Nama Lengkap : ………. NIM : ……… Reguler/Eksekutif *
Dosen Pembimbing : ………. Tanggal Ujian : ……….
No Jumlah Penerima Tanggal
1 Bebas Tanggungan Perpustakaan Petugas Perpus
2 Bebas Tanggungan Laboratorium
Mahasiswa STIE : a. Lab. Ekonomi Kaprodi Akuntansi
b. Lab. Komputer UPT
Mahasiswa STMIK : a. Lab. Komputer UPT
b. Lab. Otomasi UPT
3 Tanda Terima Penyerahan Laporan Skripsi/Tugas Akhir (admin prodi) 1 lembar BAA
4 Form Data Alumni - form A2 2 lembar BAA & Staf PK 3 4a 4b
5 Foto : Hitam putih : cetak doff ukuran 4 x 6 (Background Cerah) 4 lembar BAA Berwarna : cetak doff ukuran 3 x 4 (Background Merah) 3 lembar BAA Ket : Putri : pakaian nasional
u/ yang berjilbab harus menyertakan surat pernyataan 1 lembar BAA Putra : pakaian jas dan berdasi
6 Softcopy Foto Berwarna 1 file BAA
7 Fotocopy Ijazah SLTA/SMK/MA 1 lembar BAA
8 Fotocopy Akta Kelahiran 1 lembar BAA
9 Surat Pernyataan Bila Data Di Ijazah SMA & Akta Kelahiran Tidak Sama 1 lembar BAA
10 Fotocopy Lembar Pengesahan Skripsi / Tugas Akhir 1 lembar BAA
11 Fotocopy Abstraksi (Bahasa Indonesia & Inggris) 1 lembar BAA
12 Softcopy Abstraksi (Bahasa Indonesia & Inggris) 1 file BAA
13 Transkrip Nilai Validasi 1 lembar BAA
14 Printout Isian SKPI (Surat Keterangan Pendamping Ijazah) 1 lembar BAA 15 Softcopy Isian SKPI (Surat Keterangan Pendamping Ijazah) 1 file BAA
12 13 14 15 6 7 8 9
10 11 2a
2b 2a
2b
3
5
Form A1
SYARAT YUDISIUM
Syarat Yang Harus Dikumpulkan & Disetujui TTD Petugas
