Form berkas yudisium A2

(1)

Form A2

NB : Difotocopy rangkap 2, untuk BAA dan staf PK3

Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi ASIA Malang

Kampus Pusat : Jl. Soekarno Hatta - Rembuksari 1A Malang Telp. (0341) 478877 (Hunting) Fax (0341) 4345225

Kampus II : Jl. Borobudur 21 Malang Telp. (0341) 478494 Fax. (0341) 472305

Data Pribadi

Nama Lengkap : ……… NIM : ……… Jurusan : ……… Jenis Kelamin : Pria/Wanita

Tempat & Tanggal Lahir : ……… Alamat Rumah : ………

………

Alamat Email : ……… No Telp. / HP : ……… Agama : ……… Kewarganegaraan : ……… Status Perkawinan : Menikah / Belum Menikah

Data Pekerjaan

Nama Tempat Kerja : ……… Alamat Tempat Kerja : ………

………

No Telp. / HP Tempat Kerja : ……… Posisi / Jabatan : ………

Data Orang Tua / Wali

Nama Ayah : ……… Nama Ibu : ……… Alamat Orang Tua : ………

………

No Telp. / HP : ………

Malang, ……….

Tanda Tangan & Nama Terang

(2)