Adprodi-TI (September 2016) – FSTMIK028-Pengajuan Cuti Kuliah v3.doc
Sekolah Tinggi Manajemen Informatika dan Komputer (STMIK) ASIA
Jl. Soekarno-Hatta - Rembuksari 1A Malang, Telp. (0341) 478877 (Hunting) Fax (0341) 4345225
FORMULIR PENGAJUAN CUTI KULIAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………..
NIM : ………..
Program Studi : ………..
Menyatakan pada semester ganjil/genap*) TA …………/……….mengajukan ijin cuti kuliah
selama satu semester dengan alasan :
……… ………
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.
Malang, ……….
Pemohon,
………..
Mengetahui,
Ketua Program Studi, Dosen Wali, Bagian Keuangan,
……….. ………. ………
Menyetujui, Pembantu Ketua I,
………..
Catatan :
- Semua Isian Wajib diisi dengan lengkap dan dikumpulkan ke Admin Program Studi
- Dicopy rangkap 3 (1= mahasiswa, 1 = Admin. Program Studi, 1 = dosen wali), dokumen asli ke BAA
- *) coret yang tidak perlu
