LAMPIRAN
1. Personil Penelitian
1. Ketua Penelitian
Nama : dr. Supriadi
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM
2. Anggota Penelitian
1. Prof. dr. H. Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K) 2. dr. Hj. Lily Irsa, Sp.A(K)
2. dr. H. Emil Azlin,MKed(Ped), Sp.A(K) 3. dr. Pertin Sianturi, MKed(Ped), Sp.A(K)
2. Biaya Penelitian
1. Bahan / perlengkapan : Rp. 12.000.000 2. Transportasi / Akomodasi : Rp. 2.000.000 3. Penyusunan / penggandaan : Rp. 2.000.000 4. Seminar hasil penelitian : Rp. 6.000.000
Jumlah : Rp. 22. 000.000
Seluruh biaya penelitian ditanggung oleh peneliti.
3. Jadwal Penelitian
WAKTU
KEGIATAN
DESEMBER 2014 S/D JANUARI 2015
PEBRUARI S/D
APRIL 2015
JUNI 2015
Persiapan
Pelaksanaan
4.LEMBAR PENJELASAN MENGIKUTI PENELITIAN
Yth. Bapak / Ibu ……….
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter
Supriadi dan kawan-kawan bertugas di divisi Perinatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik. Saat ini, kami sedang melaksanakan penelitian dengan judul “Hubungan anemia dengan kadar VEGF pada neonatus” dengan tujuan untuk mengetahui adanya kekurangan oksigen pada tubuh bayi baru lahir yang menderita anemia (kurang darah) dengan memeriksa kadar hormon yang berfungsi untuk pertumbuhan pembuluh darah atau yang biasa disebut VEGF dalam darah. Kami memohon izin kepada Bapak/Ibu sebagai orangtua dari ...agar membantu kami dalam pendataan kondisi kesehatan dan mengambil darah dari bayi Bapak/Ibu. Pengambilan darah dilakukan oleh petugas Laboratorium Patologi Klinik RSU H Adam Malik yang terlatih dan berpengalaman di bidangnya, darah yang diambil dari pembuluh darah di lengan sebanyak satu sendok obat (5cc) untuk pemeriksaan kadar sel darah merah dan hormon pertumbuhan pembuluh darah, lalu darah akan dikirim dan diperiksa ke Laboratorium Patologi Klinik RSU H Adam Malik. Hasil dari pemeriksaan ini untuk mengetahui apakah telah terjadi kekurangan oksigen pada tubuh bayi (hipoksia jaringan) sebagai akibat kurang darah pada bayi baru lahir. Berdasarkan penelitian sebelumnya pemeriksaan ini dapat menimbulkan efek samping seperti memar pada bekas pengambilan darah, tetapi akan hilang dengan sendirinya dalam 2 hari. Dan jika ada hal yang ingin ditanyakan terkait akibat pemeriksaan hormon pertumbuhan pembuluh darah ini, Bapak/Ibu dapat menghubungi peneliti melalui nomor
handphone 081365926030. Data dari pasien saya jamin kerahasiaannya dan biaya pemeriksaan akan sepenuhnya ditanggung oleh peneliti.
Jika Bapak / Ibu bersedia untuk dilakukan pemeriksaan hormone pertumbuhan pembuluh darah pada anak Bapak / Ibu , maka kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP).
Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami, Tim Peneliti
5. LEMBAR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Umur ... tahun L / P Alamat : ... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pemeriksaan darah terhadap anak saya :
Nama : ... Umur : ...hari L / P
Alamat Rumah : ...
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
... , ... 2015
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan
6. KUESIONER PENELITIAN
Jenis persalinan : Spontan /SC/Ekstraksi Vakum
Caput succadenum : +/-
Cephalohematom : +/-
Perdarahan : +/-
Kelainan Jantung : +/- Ekokardiografi………..
Kelainan Kongenital : +/-
Kelainan Hematologi : +/-
Ikterus : +/-
Laboratorium : Hb………….g/dl, Ht……….%
RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : Supriadi
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 10 Oktober 1976
Alamat : Jl. Kenanga Sari No.12 Tanjung Sari Medan, Indonesia
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar : SD Negeri 064015 Medan, tamat tahun 1989
Sekolah Menengah Pertama : SMP Negeri 22 Medan, tamat tahun 1992
Sekolah Menengah Atas : SMA Negeri 3 Medan, tamat tahun 1995
Pendidikan Dokter : Fakultas kedokteran USU Medan, tamat tahun 2001
Magister Kedokteran Klinik : Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat tahun 2015
PEKERJAAN
2002 - 2004 : Dokter PTT Kabupaten Rokan Hulu Propinsi Riau
2005 - 2009 : PNS Kota Dumai Propinsi Riau
2009 - 2010 : Ka. Puskesmas Sungai Sembilan Kota Dumai Propinsi Riau
PERTEMUAN ILMIAH/ PELATIHAN
1. Advanced Pediatric Resuscitation Course. Indonesian Pediatric Society (PP IDAI). Tahun 2012
2. Stabilization of the critically children. Indonesian Pediatric Society (PP IDAI). Tahun 2014
3. Update tatalaksana kejang dan perdarahan pada bayi dan anak. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan VI. IDAI Cabang Sumatera Utara. Tahun 2013
4. An integrated approach for prevention and optimal treatment of cow’s milk protein allergy. Seminar dan workshop. IDAI Cabang Sumatera Utara Tahun 2015
PENELITIAN
1. Hubungan anemia dan kadar vascular endothelial growth factor A (VEGFA) pada neonatus
ORGANISASI
