LAMPIRAN
JUDUL: GAMBARAN TINGKAT PENGETAHUAN TENTANG
OBSTRUCTIVE SLEEP APNOE ( OSA ) PADA GURU SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 MEDAN
Sayaadalah peneliti dari Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mendapatkan gambaran tingkat pengetahuan
Untuk mendukung penelitian ini, saya menyebarkan kuisioner ini untuk mendapatkan data – data yang dibutuhkan untuk melakukan analisis. Oleh itu saya berharap kesedian setiap guru untuk menjawab pertanyaan yang diberikan.
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan baik dan benar.Anda bebas memilih jawaban.Kerjasama guru-guru sangat dihargai.
DATA RESPONDAN
NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
Lampiran Kuesioner
1. Menurut anda Obstructive sleep apnea (OSA) adalah A. nyenyak tidur
2. Dikatakan Obstructive sleep apnea (OSA) A. Cepat menimbulkan efek
B. Lambat menimbulkan efek
C. Tidak menimbulkan efek pada penderita
3.Sumbatan jalan nafas paling sering terjadi pada
A. Nasopharynx dan oropharyx B. Laring
C. Trackea
4. Apakah gejala pada waktu malam yang dapat dilihat pada penderita Obstructive sleep apnea (OSA)?
A. mendengkur B. Mengigil C. Deman tinggi
5. Apakah gejala pagi hari yang dapat dilihat pada penderita Obstructive sleep apnea(OSA)?
A. rasa segar saat bangun B. mengantuk saat beraktivitas C. lapar
6. Usia yang paling beresiko untuk mendapat Obstructive sleep apnea (OSA)? A. 20 – 30 tahun
B. 30– 40 tahun C. 40 – 60 tahun
A. pria B. wanita
C. kedua - duanya
8. Siapa yang beresiko untuk mendapat Obstructive sleep apnea (OSA)? A. Orang yang besar lehernya
B. Orang yang tidak suka makan C. Orang yang kurang beraktivitas fisik
9. Apakah kegemukan dapat menyebabkan Obstructive sleep apnea (OSA)? A. Ya
B. Tidak C. Mungkin
10. Apakah merokok dapat menyebabkan Obstructive sleep apnea (OSA)? A. Ya
B. Tidak C. Mungkin
11. Siapa sajakah yang mempunyai resiko untuk menderita Obstructive sleep apnea(OSA)?
A. Orang yang suka minum alkohol B. Orang yang gizi seimbang C. Orang yang suka berolahraga
12. Yang mempunyai resiko untuk menderita Obstructive sleep apnea (OSA)? A. Orang yang mepunyai kelainan pada langit-langit lunak
B. Orang yang kurus
C. Orang yang sering beraktivitas
(OSA)?
A. orang yang mengalami peradangan pada lambung ( Gastroesophageal reflux disease)
B. orang yang suka minum air hangat C. orang yang berotot besar
14.Masalah sleep apnoe yang kronis adalah? A.kemungkinan tertidur jarang
B. kemungkinan tertidur sering C.kemungkinan tertidur sebentar
15. Apakah Obstructive sleep apnea (OSA) dapat dicegah? A. Ya
B. Tidak C. Mungkin
16. Yang manakah dapat membantu untuk mencegah Obstructive sleep apnea (OSA)?
A. Sentiasa duduk
B. Orang yang kurang mengkonsumi makanan C. Tidak penggunaan alkohol dan obat-obatan
17. Adakah penderita Obstructive sleep apnea (OSA) dapat disembuhkan? A. Ya
B. Tidak C. Mungkin
(OSA)?
A. pola makan yang tidak sehat B. menghindari tidur terlentang C. menghindari beraktivitas berat
19. Menurut anda apakah dengan berolahraga dan menjaga berat badan dapat
mencegahObstructive sleep apnea (OSA)? A. Ya
B. Tidak C. Mungkin
20. Menurut anda apakah ada terapi bedah untuk Obstructive sleep apnea (OSA)? A. Ya
B. Tidak C. Mungkin
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
NAMA :ESTHER LOURDES A/P LURDU SAMI
TEMPAT : JOHOR, MALAYSIA
TANGGAL LAHIR : 5 SEPTEMBER 1992
AGAMA : KRISTIAN
ALAMAT : A&W REST, JLN. DR. MANSYUR NO 3/3A
SIMPANG PINTU 1 KAMPUS USU MEDAN
RIWAYAT PENDIDIKAN : S.K. (1) SUBANG JAYA (1999-2004)
: S.M.K.USJ 13 (2005-2009)
: PRESIDENT COLLEGE (JAN-JUL 2010)
: UNIVERSITAS SUMATERA UTARA (AUG 10)
RIWAYAT ORGANISASI : AHLI PERSATUAN KEBANGSAAN PELAJAR-
PELAJAR MALAYSIA DI INDONESIA(PKPMI)
LEMBAR PENJELASAN
Saya yang bernama Esther Lourdes adalah Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara akan melakukan penelitian yang berjudul “Gambaran Tingkat Pengetahuan Tentang Obstructive Sleep Apnoe (OSA) Pada Guru Sekolah Menengah Atas Negeri 1 Medan. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam rangka menyelesaikan proses belajar dan mengajar pada semester ketujuh.
akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk penelitian ini. Jika guru bersedia menjadi responden, silahkan menandatangani lembar persetujuan.
Atas perhatian dan kesediaan guru menjadi responden dalam penelitian ini saya ucapkan terimakasih.
Medan, 2013
Peneliti,
(Esther Lourdes)
LEMBAR PERSETUJUAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bersedia untuk
menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh Esther Lourdes mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang bernama, dengan judul “Gambaran Tingkat Pengetahuan Tentang Obstructive Sleep Apnoe (OSA) Pada Guru Sekolah Menengah Atas Negeri 1 Medan”.
Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak akan berakibat buruk terhadap saya dan keluarga saya. Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga oleh peneliti dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.
Responden,
RINCIAN BIAYA PENELITIAN
1. Perbanyak lembar penjelasan (52 x @ Rp 100,00) :Rp 5.200,00
2. Perbanyak lembar persetujuan (52 x @ Rp 100,00) :Rp 5.200,00
3. Perbanyak kuesioner (52 x @ Rp 100,00) :Rp 5.200,00
4. Reward untuk responden penelitian (52 x @ Rp 5000,00) :Rp 260.000,00 5. Transportasi :Rp 60.000,00
6. Mencetak proposal dan hasil penelitian(kertas dan tinta printer) :Rp 250.000,00
7. Jilid biasa (10 x @ Rp 2.000,00) :Rp 20.000,00
8. Jilid lux ( 5 x @ Rp 15.000,00) :Rp 75.000,00
