SK Penetapan Indikator SKP.doc

Alamat/Address:

Jl. Pahlawan 14 Tabanan Bali Indonesia, Phone: +62. 361. 811027, Fax: +62. 361. 811202

Email:

diklat_brsu@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN

NOMOR : 2014 /SK/BRSU/ 2013

TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR MUTU RS SASARAN KESELAMATAN PASIEN

DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN

DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka implementasi Akreditasi Rumah Sakit Standar 2012

maka perlu ditetapkan Indikator Mutu Are Klinis Rumah Sakit;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a

dipandang perlu menetapkan Keputusan Direktur tentang Indikator Mutu

Rumah Sakit Area Klinis di Badan Rumah Sakit Umum Tabanan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara

Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5063);

2.

Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5072) ;

3.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan

Pasien Rumah Sakit;

4.

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/2008 tentang Standar

Pelayanan Rumah Sakit;

5.

Peraturan Bupati Tabanan Nomor 29 Tahun 2008 tentang Penetapan Badan

RSUD Kabupaten Tabanan sebagai Badan Layanan Umum (BLU) (Lembaran

Daerah Kabupaten Tabanan Tahun 2008, Nomor 30).

M E M U T U S K A N:

Menetapkan :

INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT SASARAN KESELAMATAN

PASIEN DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN.

KESATU

:

Indikator Mutu Rumah Sakit Sasaran Keselamatan Pasien terdiri dari 6 judul

indikator .

KEDUA

:

Judul Indikator dan profile indikator sebagaimana dimaksud pada diktum

KESATU (terlampir)

KETIGA

:

Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian

hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan

sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tabanan

Pada Tanggal : 2 Juli 2013

Direktur Badan RSU Tabanan

dr. I Nyoman Susila, M.Kes

Pembina Tk I/ IV b

LAMPIRAN 01 KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN

NOMOR

: 2014/SK/BRSU/ 2013

TENTANG :

PENETAPAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT SASARAN

KESELAMATAN PASIEN DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN

NO

STANDAR

JUDUL INDIKATOR

1

PMKP 3. IPSG.1 ; Mengidentifikasi

Pasien Dengan Benar

Persentase pelaksanaan Prosedur identifikasi

pasien dilaksanakan tepat dan benar

2

PMKP 3. IPSG.2 ; Peningkatan

Komunikasi yang Efektif

Persentase pelaksanaan Read Back, Write Back

oleh penerima instruksi dan ditandatangani (Sign

Here) Oleh Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1 x 24

Jam.

3

PMKP 3. IPSG.3 ; Meningkatkan

Keamanan Obat-Obatan yang harus

Diwaspadai

Insiden kesalahan pemberian obat

high alert

4

PMPK 3. IPSG 4; Memastikan Lokasi

Pembedahan Yang Benar, Prosedur

Yang Benar, Pembedahan pada Pasien

yang Benar

Insiden operasi salah sisi, salah orang, salah

prosedur operasi

5

PMPK 3. IPSG 5; Mengurangi Risiko

Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam

melakukan kebersihan tangan dengan metode

enam langkah dan lima momen

6

PMPK 3. IPSG 6; Mengurangi Risiko

Cedera Pasien Akibat Terjatuh

Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap

di rumah sakit

Ditetapkan di : Tabanan

Pada Tanggal : 2 Juli 2013

Direktur Badan RSU Tabanan

dr. I Nyoman Susila, M.Kes

Pembina Tk I/ IV b

LAMPIRAN 02 KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN

NOMOR

: 2014/SK/BRSU/ 2013

TENTANG :

PENETAPAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT SASARAN

KESELAMATAN PASIEN DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN

STANDAR

PMKP 3. IPSG.1 ; Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

JUDUL

Persentase pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien dilaksanakan tepat dan benar

TUJUAN

Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien

DEFINISI

OPERASIONA

L

Perbandingan antara jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang dilakukan tepat dan benar dengan jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang seharusnya dilakukan sesuai standar kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien.

Prosedur identifikasi harus dilakukan pada saat : 1. Memberikan obat

2. Memberikan darah dan produk darah 3. Mengambil sampel darah

4. Mengambil sampel lainnya untuk pemeriksaan 5. Melakukan tindakan dan prosedur

Identifikasi pasien dilaksanakan dengan cara menanyakan minimal dua identitas, untuk di rawat jalan menanyakan nama dan tanggal lahir sedangkan di rawat inap menanyakan nama dan cek nomor rekam medis.

ALASAN

DAN

IMPLIKASI

Identifikasi pasien secara tepat dan benar sangat penting dilakukan untuk mencegah kesalahan

(error) yang langsung berdampak kepada keselamatan pasien. Kesalahan identifikasi pasien

membuka peluang kesalahan tindakan atau kesalahan pemberian obat.

NUMERATOR

Jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang dilakukan dengan tepat dan benar

DENOMINAT

OR

Jumlah Prosedur identifikasi pasien yang seharusnya dilakukan sesuai standar kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien

FORMULA

Jml pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yg dilakukan dgn tepat &benar (kali) x 100 Jml pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yg seharusnya dilakukan sesuai standar kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien (kali)

STANDAR

100 %

KRITERIA

INKLUSI

Seluruh kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien dengan melibatkan staf medis (dokter, perawat, fisiotherapist, petugas laboratorium, petugas gizi, petugas radiologi dll)

KRITERIA

EKSKLUSI

-

PENCATATA

N

Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien. Dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi (dilakukan dengan cross monitoring jika memungkinkan) setiap hari Senin pk. 08.00 – 10.00 WITA.

REKAPITULA

SI UNIT

Setiap bulandilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi

ANALISA &

PELAPORAN

Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi

AREA

Semua Area Klinis

PIC

Ketua Panitia KP-RS

FORMAT

PENCATATA

N

N O T AN GG A L UNIT PROFESI

JENIS KEGIATAN YANG DILAKUKAN DAN

MEMERLUKAN IDENTIFIKASI PASIEN

PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN DILAKUKAN TEPAT DAN

BENAR (ya/tidak) %

1

2

3

4

5

6

7

1 2 3 4 dst Verifikasi :

STANDAR

PMKP 3. IPSG.2 ; Peningkatan Komunikasi yang Efektif

JUDUL

Persentase pelaksanaan Read Back, Write Back oleh penerima instruksi dan ditandatangani (Sign Here) Oleh Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1 x 24 Jam.

TUJUAN

Tergambarnya proses read back, write back sampai ditandatangani oleh Pemberi Instruksi

DEFINISI

OPERASIONAL

Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi

bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi obat sound a like. Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi instruksi (sign here) tersebut paling lambat dalam 1 x 24 jam Pemberi instruksi adalah dokter DPJP yang memberikan instruksi melalui telephone (instruksi obat, instruksi perubahan terapi, instruksi rencana tindakan, dll).

NUMERATOR

Jumlah dokumentasi read back, write back yang ditandatangani dlm waktu 1 X 24 jam sejak instruksi

DENOMINATO

R

Jumlah seluruh read back, write back instruksi verbal yang terdokumentasi

FORMULA

Jml read back, write back yang ditandatangani dlm waktu 1X24 jam sejak instruksi X 100 Jumlah seluruh read back instruksi verbal yang terdokumentasi

STANDAR

Pelaksanaan read back, write back & sign here 100% ,

KRITERIA

INKLUSI

Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi

KRITERIA

EKSKLUSI

-

PENCATATAN

Pengambilan sample dapat dilakukan dengan teknik random sampling atau purposive sampling dengan data dokumentasi retrospektif ketika ada kegiatan instruksi verbal yang memerlukan read back. Monitoring dilakukan oleh kepala ruangan (dilakukan dengan cross

monitoring jika memungkinkan)

REKAPITULASI

UNIT

Setiap bulan dilakukan oleh Kepala Ruangan di Instalasi Rawat Inap

ANALISA &

PELAPORAN

Setiap bulan dilakukan oleh Kepala Instalasi Rawat Inap

AREA

Instalasi Rawat Inap

PIC

Kepala Instalasi Rawat Inap

FORMAT

PENCATATAN

NO T AN GG A L RUANGAN DPJP JUMLAH INSTRUKSI VERBAL YANG TERIDENTIFIKASI

JUMLAH INSTRUKSI VERBAL YANG TELAH DI READ BACK, WRITE BACK & SIGN HERE DENGAN TEPAT DAN BENAR

% PENCAPAIAN

1

2

3

4

5

6

7

1 2 3 4 5 6 7 dst VALIDASI :

STANDAR

PMKP 3. IPSG.3 ; Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus Diwaspadai

JUDUL

Insiden kesalahan pemberian obat high alert

TUJUAN

Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien

DEFINISI

OPERASIONA

L

Insiden kesalahan pemberian obat high alert yang dimaksud adalah ketidaktepatan pemberian obat high alert dan tidak sesuai dengan standar prosedur yang ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan pasien.

Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event)

Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut : A. Heparin injeksi B. Kontras radiologi C. Insulin injeksi D. Dextrose 40% E. KCL 7.64% F. NaCl 3% G. Natrium Bicarbonat H. Ca. Gluconas

ALASAN DAN

IMPLIKASI

Kesalahan pemberian obat High Alert sangat fatal akibatnya terhadap pasien, dapat mengakibatkan terjadinya kematian (sentinel event) maupun Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD)

NUMERATOR

Jumlah insiden kesalahan prosedur pemberian obat high alert

DENOMINATO

R

Jumlah seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan

FORMULA

Jumlah insiden kesalahan prosedur pemberian obat high alert

STANDAR

0 kejadian

KRITERIA

INKLUSI

Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan

KRITERIA

EKSKLUSI

-

PENCATATAN

Pengambilan data dapat dilakukan dengan laporan retrospektif dari setiap unit pelayanan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi, atau juga dapat berdasarkan keluhan / complaint pelanggan.

REKAPITULAS

I UNIT

Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi

ANALISA &

PELAPORAN

Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi

AREA

Semua Unit Pelayanan

PIC

Ketua Panitia KP-RS

FORMAT

PENCATATAN

N O TANGGAL KEJADIA N KESALAH AN UNIT LOKASI KEJADIAN NAMA OBAT HIGH ALERT YG SALAH DIBERIKAN

PENYEBAB KESALAHAN TINDAK LANJUT KET

1

2

3

4

5

6

7

1 2 3 4 dst Verifikasi :

STANDAR

PMPK 3. IPSG 4; Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan pada Pasien yang Benar

JUDUL

Insiden operasi salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi

TUJUAN

Tergambarnya kepedulian dan ketelitian kamar bedah terhadap keselamatan pasien

DEFINISI

OPERASIONA

L

Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya.

Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang salah. Kejadian salah prosedur pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan tindakan yang seharusnya dilakukan.

Insiden ini dapat dicegah dengan melaksanakn prosedur time out. Prosedur time out adalah suatu prosedur yang dilakukan sebelum melakukan pembedahan/incisi untuk melakukanverifikasi praoperatif meliputi memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar, dilakukan di tempat dimana tindakan akan dilakukan tepat sebelum tindakan dimulai dan melibatkan seluruh anggota tim operasi.

ALASAN DAN

IMPLIKASI

Tindakan operasi merupakan suatu tahapan pelayanan di rumah sakit yang membutuhkan tingkat ketelitian, kecermatan yang tinggi dan persiapan yang menyeluruh, oleh karena tindakan operasi merupakan tindakan risiko tinggi (high risk) terhadap keselamatan pasien.

NUMERATOR

Jumlah insiden salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi

DENOMINATO

R

Jumlah seluruh tindakan operasi

FORMULA

Jumlah insiden salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi X 100 Jumlah seluruh tindakan operasi

STANDAR

0 %

KRITERIA

INKLUSI

Seluruh tindakan operasi

KRITERIA

EKSKLUSI

-

PENCATATAN

Pencatatan register pasca bedah dilakukan setiap hari di ruang pulih (Recovery Room).

Dilakukan setiap ada sentinel event dengan total sampling ketika ada insiden salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi, dilakukan oleh patient safety officer di kamar bedah setiap bulan.

REKAPITULAS

I UNIT

ANALISA &

PELAPORAN

Setiap bulan, oleh kepala ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Sentral (IBS)

AREA

Instalasi Bedah Sentral (IBS)

PIC

Ka. Instalasi Bedah Sentral

FORMAT

PENCATATAN

Register kamar bedah (

elemen kolom dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan

)

N O T AN GG A L NAMA PASIE N NO RM TINDAKAN OPERASI PROSEDUR TIME OUT CEK DOKUMEN (ya/tidak) SALAH SISI (ya/tidak) SALAH ORANG (ya/tidak) SALAH PROSEDUR (ya/tidak) KE T

1

2

3

4

5

6

7

1 2 3 dst Verifikasi :

STANDAR

PMPK 3. IPSG 5; Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

JUDUL

Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen

TUJUAN

Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien

DEFINISI

OPERASIONAL

Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 lanngkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah : 1. Sebelum kontak dengan pasien

2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic 3. Setelh kontak dengan pasien

4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien

5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitaar pasien

ALASAN DAN

IMPLIKASI

Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen adalah cara yang paling efisien dan efektif untuk mencegah infeksi nosokomial, sehingga berdampak positif terhadap proses penyembuhan penyakit dan merupakan upaya positif dalam program keselamatan pasien

NUMERATOR

Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen

DENOMINATO

R

Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen

FORMULA

Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen (kali) : Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen (kali) x 100% =___%

STANDAR

Minimal 60%

KRITERIA

INKLUSI

Seluruh tenaga kesehatan yang langsung terlibat dalam pelayanan pasien

KRITERIA

EKSKLUSI

-

PENCATATAN

Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen. Dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi (dilakukan dengan cross monitoring jika memungkinkan) setiap hari Senin pk. 08.00 – 10.00 WITA.

REKAPITULAS

I UNIT

Setiap bulandilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi

ANALISA &

PELAPORAN

Setiap bulandilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi

AREA

Semua unit pelayanan

PIC

Ketua Panitia KP-RS

FORMAT

PENCATATAN

Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima

momen sesuai format PPI-RS

FORMAT

PENCATATAN

NO T AN GG AL UNIT NAMA PETUGAS YANG DIMONITORING AKTIFITAS PETUGAS YG DIMONITORING % KEPATUHAN CUCI TANGAN PADA 5 MOMENT (YA / TDK) % KEPATUHAN 6 LANGKAH CUCI TANGAN (YA / TDK) RERATA % PENCAPAIAN PETUGAS MONITORING KET

1

2

3

4

5

6

7

1 2 3 dst Verifikasi :

STANDAR

PMPK 3. IPSG 6; Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

JUDUL

Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit

TUJUAN

Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien.

DEFINISI

OPERASIONAL

Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.

ALASAN DAN

IMPLIKASI

Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan pasien.

NUMERATOR

Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender

ENOMINATOR

-

FORMULA

Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender (orang) X 100 Jumlah pasien yang dirawat dalam 1 bulan kalender

STANDAR

0 %

KRITERIA

INKLUSI

 Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit perawatan  Klasifikasi Perlukaan;

oNone – pasien tidak mengalami perlukaan

oMinor – menyebabkan perawatan luka, pembersihan luka, penggunaan obat topical, memar atau lecet

oModerate – menyebabkan luka robek yang perlu dijahit, splinting, dan keseleo pada sendi atau otot

oMajor – menyebabkan pembedahan, insisi, traksi, terjadi patah tulang, atau membutuhkan konsultasi untuk neurological atau luka internal

oDeath – pasien meninggal karena luka akibat jatuh

oUTD – ’Unable to Determine’ Tidak dapat ditentukan dari dokumentasi yang ada

KRITERIA

EKSKLUSI

Kejadian jatuh oleh: Pengunjung, Siswa, Staf rumah sakit, Pasien saat sedang tidak berada pada unit perawatan pasien tersebut (mis. Pasien jatuh di unit radiologi), Pasien yang jatuh dengan kategori level luka 1 ’none’

PENCATATAN

Setiap ada insiden dengan pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format pelaporan yang ditetapkan rumah sakit

REKAPITULAS

I UNIT

Setiap bulan, oleh Kepala Ruangan Rawat Inap

ANALISA &

PELAPORAN

Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap

AREA

Ruang Rawat Inap

PIC

Ketua Panitia KP-RS

FORMAT

PENCATATAN

Khusus Pasien Jatuh

NO T AN GG A L M R S NAMA PASIEN / UMUR NO. RM TANGGAL / JAM INSIDEN PASIEN JATUH

KLASIFIKASI PERLUKAAAN TINDAK LANJUT PELAPORAN Insiden KPRS (ya/tidak) KET

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1 2 3 dst Verifikasi :

Ditetapkan di : Tabanan

Pada Tanggal : 2 Juli 2013

Direktur Badan RSU Tabanan

dr. I Nyoman Susila, M.Kes

Pembina Tk I/ IV b