PPT FIX SOL

(1)

Asuhan Keperawatan pada Klien dengan

SPACE-OCCUPYING LESION

(SOL)

• Anita Welhelmina

• Chandri Bunga

• Destiana

Puspasari

• Dewi Purnamasari

• Dewi Retno S

• Dita Nur Hidayah

K

E

L

O

M

P

O

K

2

(2)

DEFINISI



Space-occupying lesion (SOL)

merupakan adanya temuan jaringan

abnormal biasanya disebabkan oleh

penyakit atau trauma. SOL

biasanya kerap disebut malignansi

atau tumor, namun bisa juga

dikarenakan oleh sebab patologi

lain seperti abses atau hematom.

Efek dari tumor ini mungkin saja

hanya bersifat lokal



Lesi yang besar pada beberapa

region intrakranial, seperti



lobus frontal mungkin akan

mengakibatkan kebisuan sesaat,



lesi pada hemisfer dominan akan

(3)

PENYEBAB



Malignansi (95%

metastase, glioma,

meningioma, adema

pituitary, dan neuroma

akustik)



Hematoma sebagai

akibat injuri kepala (usia

tua & antikoagulan)



Hidrocefalus



Abses serebral



Kista pada otak

(subarachnoid, kista

koloid, kista dermoid, dan

kista epidermoid)



Cerebral amoebiasis

(jarang terjadi)



Infeksi HIV



Granuloma dan

tuberkuloma



Stroke



Trauma kepala



Vaskulitis, termasuk

lupus, sipilis, poliarteritis

nodosa, dan arteritis sel



Multipel sklerosis



Ensefalitis, dll.

(4)

TANDA DAN GEJALA



Sakit kepala (saat pagi hari,

saat membungkuk, atau saat

melakukan valsava maneuver)



_{Muntah tidak disertai mual}



Perubahan perilaku dan status

mental (ataksia atau gangguan

gaya berjalan



Penurunan kemampuan

berbicara atau penglihatan



Kemungkinan terjadi kejang



Kebingungan

(5)

Edema Lokal Hiperemi Infiltrasi leukosit Melunaknya jaringan parenkim Sepsis

Abses otak Kista berisi pus Ruptur Infeksi meluas Proliferasi/ pertumbuhan sel

abnormal dgn cepat pd CNS Tumor

Peningkatan massa dalam tengkorak Obstruksi vena edema hidrosefalus Peningkatan TIK Herniasi serebelum Tekanan tonsil ke bawah mll foramen magnum Kompresi medulla oblongata Herniasi inkus serebral Hilang/ penurunan kesadaran Bradikardi progresif Hipertensi sistemik

Penurunan suplai darah

Nekrosis jaringan otak Gangguan suplai

darah Gangguan fungsi

otak

Disorientasi

Resiko tinggi cidera Perubahan proses pikir

Hipoksia jaringan Gangguan perfusi jaringan serebral Bicara terganggu , afasia Gangguan komunikasi verbal Kerusakan lap.meningen meningitis

Invasi jaringan otak

Kerusakan jaringan neuron

Kejang Gangguan neurologis Aspirasi sekresi Obstruksi jalan napas Dispnea pola napas tidak efektif Henti napas

(6)

PEMERIKSAAN



Pemeriksaan X-ray



CT scan atau MRI



Biopsi lesi



Foto toraks atau mamografi

(mengenali tumor primer

(7)

PENANGANAN



Tujuannya adalah mengangkat dan

memusnahkan semua tumor atau

penyebab lain agar tidak menimbulkan

komplikasi yang serius, misalkan

penurunan neurologik (paralisis,

kebutaan).



Pembedahan (craniotomy)



kemoterapi



Stereotaktik



Perawatan dan penanganan terhadap

penyebab lesi



Pencegahan tekanan intracranial



Pencegahan terhadap terjadinya

komplikasi (seperti, kolaborasi

pemberian anti konvulsan)



Kolaborasi pemberian terapi medikasi

terhadap terjadinya gejala simtomatik,

seperti sakit kepala, mual, muntah, dan

(8)

S

UMBER

:



Glanmarco, R.,

Edmeads. J., & Dodick, D. (1998).

Critical Decision in Headache Management

. India:

Jaypee Brothers Medical Publisher.

http://books.google.co.id/books?id=Q8TtBhx-x6QC&pg=PA101&dq=space+occupying+lesion&hl=en&

sa=X&ei=ZWxjUsfkOsiOrgf3qoH4Dg&redir_esc=y#v=on

epage&q&f=true

. Diakses pada tanggal 20 Oktober

2013 Pukul 12.00 WIB



Space-occupting Lesions of the Brain.

http://www.patient.co.uk/doctor/space-occupying-lesions-of-the-brain

Diakses pada tanggal 20 Oktober

2013 Pukul 12.00 WIB

NANDA, International. (2011).

Diagnosis keperawatan: definisi

dan klasifikasi 2009-2011

. Jakarta : EGC.

Smelzer, S.C., Bare B.G. (2002).

Buku ajar keperawatan medical

bedah Brunner & Suddart

, Edisi 8. Vol.2. Jakarta : EGC

(9)

Pengkajian Sistem

Neuroligis

1. Tingkat

kesadaran

2. Fungsi

serebral

3. Saraf

kranial

4.Sistem

motorik

5.Sistem

sensorik

6.Respons

reflex

(10)

1. T

INGKAT

KESADARAN

Menguji Tingkat kesadaran secara kualitatif:



Compos Mentis, yaitu kesadaran normal,

sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua

pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.



Apatis, yaitu kesadaran yang segan untuk

berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya

acuh tak acuh



Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang,

tempat, waktu) memberontak,

berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berkhayal



Somnolen, yaitu kesadaran menurun, respon

psikomotor yang lambat, mudah tertidur,

namun kesadaran dapat pulih bila

dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi

jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban

verbal



_{Stupor (Soporo Koma), yaitu keadaan}

seperti tertidur lelap, tetapi ada respon

terhadap nyeri



Coma, yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak

ada respon terhadap rangsangan apapun

(tidak ada respon kornea maupun reflek

muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil

terhadap cahaya)

Tingkat kesadaran secara kuantitatif, yaitu

menggunakan GCS

(Glasgow Coma Scale):

Setelah dilakukan scoring, maka dapat

diambil kesimpulan:



Compos mentis : GCS 15-14



Apatis

: GCS 13-12



Somnolen

: GCS 11-10



Delirium

: GCS 9-7



Soporo coma

: GCS 6-4



_Coma

_{: GCS 3}

(11)

2. Fungsi serebral

Pemeriksaan fungsi

serebral secara

ringkas meliputi

pemeriksaan status

mental, fungsi

intelektual, daya pikir,

status emosional,

kemampuan bahasa

dan tanda

rangsangan otak

(Kernig’s sign dan

Brudzinksi ).

(12)

(13)

4.S

ISTEM

MOTORIK



Inspeksi: Gaya berjalan dan tingkah laku, Simetri tubuh dan

ekstremitas, Kelumpuhan badan dan anggota gerak



Gerakan: Anterofleksi dan dorsofleksi kepala, Elevasi dan

abduksi dari scapula, Ekstensi di sendi siku, Fleksi di sendi

siku, Depresi dan adduksi dari scapula, Fleksi di sendi

pergelangan dll

5.Sistem sensorik



Menguji sensasi nyeri



Menguji sensasi panas dan dingin



Sentuhan ringan

(14)

6.R

ESPONS

REFLEX

Refleks fisiologis



Refleks bisep



Refleks Triceps



Refleks Brachiradialis



Refleks Patella



Refleks Achiles

Reflek Patologis



Reflek Babinski



Reflek Chaddok



Reflek Schaeffer



Reflek Oppenheim



Reflek Gordon



Reflek Gonda

(15)

G

AMBAR

PEMERIKSAAN

R

EFLEK



Reflek bisep



Reflek trisep



Reflek Patella

(16)

K

ASUS



Klien bernama Ny. DK berumur 58 tahun masuk ke ruang

IGD RSF pada tanggal 30 Oktober 2013 dalam keadaan

tidak sadarkan diri dengan keluhan tiba-tiba terjatuh saat

menjemur pakaian. Saat ini klien telah dipindahkan di

ruang HCU lt.IV dengan diagnosa medis SOL lobus frontal

temporal. Saat ini klien mengalami afasia, penurunan

kesadaran dan tirah baring di tempat tidur. Klien terpasang

DC, NGT serta nasal kanul.

(17)

A

NALISA

D

ATA

No

Data fokus

Masalah

keperawatan

1 DS: -

_DO:

Kesadaran klien somnolen, keadaan klien seperti tertidur lelap, namun ada respon terhadap

nyeri

Hasil pengukuran

Glasgow Coma Scale

(GCS) yaitu E2M3V1

Ukuran pupil kanan dan kiri tidak sama (anisokor)

Pupil kiri tidak beraksi terhadap cahaya sedangkan pupil kanan bereaksi kuat terhadap

cahaya.

Refleks bisep, trisep, patella baik

Refleks babinski, chaddok tidak ditemukan pada ekstremitas klien.

Tanda-tanda vital:

TD: 139/93 mmHg

HR: 90x/menit

RR: 23x/menit

Suhu: 37,2

o

_C

Hasil CT scan kepala menunjukkan:

Sol pada lobus frontal temporal

Gangguan perfusi

jaringan serebral

Berhubungan

dengan:

penghentian aliran

darah oleh SOL

(Space-Occupying

Lession)

dibuktikan

dengan perubahan

tingkat kesadaran,

kehilangan memori,

perubaan respon

motorik / sensori,

gelisah dan

perubahan tanda vital

2 DS: -

_DO:

Klien mengalami penurunan kesadaran kesadaran klien somnolen, keadaan klien seperti

tertidur lelap, namun ada respon terhadap nyeri

Klien terlihat lemah dan takipnea, dengan RR mencapai 32 namun setelah diberikan inhalasi

turun menjadi 24

Klien terlihat kesulitan bernapas saat masker oksigen diganti dengan masker inhalasi (selang

waktu pergantian masker)

Klien mengalami kehilangan kontrol dan kekuatan otot karena penurunan kesadaran

Klien mengalami diaphoresis

Kuku dan konjungtiva klien sedikit pucat

Pola napas tidak

efektif

Berhubungn dengan

ketidakseimbangan

perfusi, infeksi

bakteri pneumonia

dibuktikan dengan

suara napas ronchi,

kuku dan konjungtiva

sedikit pucat,

(18)

C

ONT

..

No

Data fokus

Masalah keperawatan

1 DS:-

_{Do :}

Klien nampak lemas, bedrest

Tubuh klien tampak kurang bersih, tercium bau badan

Terdapat karies dan plak hitam pada gigi

Daun telinga kotor, terdapat serumen

Rambut tampak kusam dan kurang rapi, beberapa bagian kulit

kering

Klien menggunakan kateter dan underpad.

Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan

kelemahan

(19)

PENGKAJIAN TERFOKUS NEUROLOGIS

I. Tingkat Kesadaran: Somnolen, dengan nilai GCS E3M4V1

II. Fungsi Serebral:

a) Status mental: Pasien terlihat tenang dan lemah

b) Fungsi intelektual: Tidak terkaji (pasien afasia), namun klien

sedikit mengerti perintah dan berespon menggunakan

kedipan mata

c) Daya pikir: Tidak terkaji

d) Status emosional: Pasien tenang, mata terlihat menerawang /

tidak fokus, kemampuan bahasa: Afasia, ekspresif

e) Tanda rangsangan otak:

Kaku kuduk (-)

Mual, muntah (-)

Kernig’s Sign (-)

Brudzinski (-)

III. Fungsi Saraf Kranial

(20)



Optikus dan Okulomotorius (II dan III): Pupil anisokor, ka: refleks cahaya, ki:

midriasis



Throclearis (IV): Strabismus (-), gerak bola mata lemah



Thrigeminus (V): Tidak terkaji



Abdusen (VI): Gerakan bola mata lateral lemah



Fasialis (VII): mimik wajah pasien datar, hanya sedikit mengerutkan wajah jika nyeri,



Auditorius (VIII): Lemah (harus dipanggil dengan suara sedikit keras)



Glossopharingeal dan vagus (IX dan X): Terpasang NGT, reflek menelan minimal,

lidah tidak bergerak, mulut membuka lemah



Accesorius (XI): Tidak terkaji

(21)

IV. Fungsi motorik: Ekstremitas terlihat lemah dan

terkadang bergerak-gerak sendiri selama

beberapa menit

V: Fungsi Sensorik: Pasien merasakan sensasi nyeri

dan sensasi sentuhan saat dikaji reflek babinski

dan chaddok

VI. Pemeriksaan Reflek:

a)

Reflek Bisep: (+)

b)

Reflek Trisep: (+)

c)

Reflek Patella (+)

d)

Reflek Babinski (-)

e)

Reflek Chaddock (-)

(22)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa 1:

Gangguan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah oleh SOL

(Space-Occupying Lession)

dibuktikan dengan perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubaan respon motorik / sensori,

gelisah dan perubahan tanda vital

Tujuan

Setelah dilakukan perawatan selama 5x8 jam, pasien akan dapat:



Meningkatkan status kesadaran dari stupor menjadi somnolen atau bahkan compos mentis.



Pasien akan menunjukkan tanda-tanda perbaikan kondisi dan fungsi motorik dan atau sensorik



Penurunan frekuensi gelisah



Tanda-tanda vital stabil



Tidak ada tanda-tanda terjadi peningkatan intrakranial

Intervensi



Kaji penyebab penurunan perfusi jaringan



Pantau status neurologis menggunakan GCS secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar GCS

sebelumnya.



Pantau Tanda-tanda vital



Kaji adanya reflek (batuk, menelan, dll)



Auskultasi suara napas, perhatikan adanya perubahan dalam pola napas (hipoventilasi, hiperventilasi, atau suara

tambahan yang abnormal)



Kolaborasi analisa gas darah



Kolaborasi pemberian medikasi sesuai indikasi, misalnya; diuretik, antikonvulsan, steroid, dll



Kolaborasi pemberian terapi oksigenasi

(23)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa 2:

Pola napas tidak efektif b.d ketidakseimbangan perfusi, infeksi bakteri

pneumonia dibuktikan dengan suara napas ronchi, kuku dan

konjunctiva sedikit pucat, diaforesis

Tujuan

Setelah dilakukan perawatan selama 5x8 jam, pasien akan mengalami:



Irama dan frekuensi napas normal



TD normal



Kulit tidak terlihat pucat



Suara napas normal

Intervensi



Posisikan klien dengan posisi semifowler



Kolaborasi pemberian terapi oksigen



Observasi tanda-tanda vital secara rutin

(24)

Diagnosa 3



Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan.



Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 8 jam klien bersih dan nyaman,

diharapkan:

1. Keluarga mampu menjelaskan kembali perawatan diri yang benar

2. Klien tidak menolak perawatan diri yang dilakukan saat diruangan

3. Klien mampu melakukan perawatan diri secara mandiri

4. Badan klien bersih, gigi klien bersih,telinga bersih, kulit lembab



Intervensi:

1. Jelaskan pada klien dan keluarga perawatan diri yang benar.

2. Tingkatkan harga diri klien dan penentuan diri klien.

3. Hilangkan dan bersihkan bau, kurangi kekeringan serta sel yang

mati denagn cara perawatan kulit.

4. Rangsang sirkulasi darah, kendorkan otot, buat rasa nyaman

dengan cara mandikan klien.

5. Kurangi nyeri dapat dilakukan dengan cara rawat gigi dan mulut

secara teratur apabila pasien mengalami nyeri pada gigi.

6. Cegah infeksi daerah kepala dengan cara perawatan rambut

seperti mencuci, menyisir atau mencukur rambut

7. Cegah terjadi infeksi dan pertahankan kebersihan daerah vulva

(25)

C

ATATAN

P

ERKEMBANGAN

22 O

KTOBER

2013

Diagnosa keperawatan

_Implementasi

_Evaluasi

Gangguan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah oleh SOL

(Space-Occupying Lession)

dibuktikan dengan perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubaan respon motorik / sensori, gelisah dan perubahan tanda vital

a) Memantau GCS

b) Mengobservasi TTV tiap jam

S: - (Klien mengalami afasia) O:

Klien terlihat mengalami penurunan kesadaran dengan nilai GCS: E2M3V1

Klien tampak lemah dan hanya memberikan respon melalui kedipan mata

Klien kesulitan menjalankan perintah dan hanya mampu melakukan perintah sederhana dan telah diulang-ulang

Tanda-tanda vital Klien: TD: 139/93 mmHg HR: 90x/menit RR: 23x/menit S: 37, 2C A:

Masalah belum teratasi ditandai dengan nilai GCS klien yang rendah

P:

Memberikan posisi elevasi kepala 30-60

Memantau lembar observasi tiap jam dan catat adanya perubahan (TTV, GCS, I/O, pupil, dll)

Membantu klien memenuhi nutrisi melalui NGT

(26)

C

ATATAN

P

ERKEMBAGAN

23 O

KTOBER

2013

_Implementasi

_Evaluasi

Pola napas tidak

efektif b.d

ketidakseimbangan

perfusi, infeksi

bakteri pneumonia

dibuktikan dengan

suara napas ronchi,

kuku dan

konjunctiva sedikit

pucat, diaforesis

a) Memberikan terapi

oksigen pada klien

menggunakan

Rebreathing Mask

b) Memberikan terapi

inhalasi kepada klien

c) Memberikan posisi

semifowler

d) Memantau lembar

observasi tiap jam

S: -

O:

Klien terlihat pasrah saat diberikan positioning, terapi

oksigen dan inhalasi

Klien terlihat kesulitan bernapas saat masker oksigen

diganti dengan masker inhalasi

Klien terlihat lemah dan takipnea

Namun seteah diberikan terapi inhalasi TTV klien beragsur

normal

TD: 150 mmHg

HR: 100x/menit

RR: 24x/menit

S: 37,5



C

A:

Masalah teratasi sebagian ditandai dengan penurunan RR

P:

Memantau GCS dan TTV tiap jam

Ajak klien berkomunikasi sambil berusaha menanyakan

keluhan klien

Kolaborasi pemantauan AGD (jika perlu)

Pertahankan kondisi monitoring agar tetap bekerja dengan

baik

Pertahankan posisi semifowler pada klien

Pertahankan keadekuatan

terapi oksigen Berikan terapi inhalasi

(27)

C

ATATAN

P

ERKEMBANGAN

24 O

KTOBER

2013

_Implementasi

_Evaluasi

Gangguan perfusi

jaringan serebral b.d

penghentian aliran

darah oleh SOL

(Space-Occupying

Lession)

dibuktikan

dengan perubahan

tingkat kesadaran,

kehilangan memori,

perubaan respon

motorik / sensori,

gelisah dan perubahan

tanda vital

a)

Pantau Lembar observasi tiap jam

b)

Terus usahakan mengajak komunikasi

dengan klien untuk mempertahankan

status kesadaran dan menghindari

penurunan GCS

c)

Latih ROM

d)

Berikan positioning pada pasien tirah

baring. Selain pemberian posisi

elevasi kepala, dilakukan pula

positioning pada badan pasien,

awalnya klien diposisikan miring ke

kiri dengan kaki menekuk dan di beri

bantal di pertemuan kaki dan diberi

bantal pula di bagian belakang

punggung. Setelah kurang lebih 2

jam, posisi klien diubah menjadi

supine dengan kaki dialasi dengan

bantal.

e)

Kolaborasi pemberian medikasi

antibiotik

S: -

O:

Klien tidak merasa kesulitan bernapas

lagi saat sebelum pemberian inhalasi

karena dengan penggunaan nasal

kanul, maka waktu selang penggantian

oksigen-inhalasi tidak terlalu lama

TTV klien terlihat baik, dengan rincian:

TD: 140 mmHg

HR: 100x /menit

RR: 27x/menit

S: 37,2 C

A: Masalah teratasi sebagian ditandai

dengan TTV yang baik

(28)

C

ATATAN

P

ERKEMBANGAN

25 O

KTOBER

2013

_Implementasi

_Evaluasi

Gangguan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah oleh SOL

(Space-Occupying Lession)

dibuktikan dengan perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubaan respon motorik / sensori, gelisah dan perubahan tanda vital

a) Memberikan posisi elevasi kepala untuk mengurangi kemungkinan terjadi peningkatan intrakranial b) Memantau lembar observasi tiap

jam dan catat adanya perubahan (TTV, GCS, I/O, pupil, dll)

c) Mencoba mengajak berkomunikasi dengan klien untuk

mempertahankan status kesadaran

d) Memandikan klien di tempat tidur e) Melakukan perineal hygine

sekaligus memantau hasil ekskresi klien (Urine dan feses) serta menginspeksi kondisi area genital klien

f) Membantu klien memberikan makanan melalui selang NGT. Makanan klien berupa blender protein sebanyak 250 cc

S: - O:

Klien mengalami perubahan GCS dalam 8 jam, dengan GCS terakhir E₃M₄V₁

Klien tampak lemah dan pasrah ketika diberikan posisi maupun saat dimandikan dan bed making.

TTV klien tidak terlalu mengalami perubahan, hanya RR yang sdikit naik

TD: 145 mmHg HR: 88 x/menit RR: 36 x/menit S: 37,5 C

Saat klien diajak bicara, klien hanya membuka mata, berkedip dan menggerakkan tangan dan kaki namun terlihat tidak mengerti apa yang diucapkan oleh perawat.

Saat dimandikan, klien tercium bau kurang sedap akibat diaphoresis dan tubuh klien yang kotor

BAB klien jumlahnya lumayan banyak, warna kuning kecoklatan, sangat lembek, sedangkan urin klien hanya sedikit yaitu 200-300 cc

A:

Masalah teratasi sebagian ditandai dengan peningkatan nilai GCS, tidak terlihat adanya tanda-tanda gelisah dan TTV terakhir cukup normal

P:

Pantau Lembar observasi tiap jam

Terus usahakan mengajak komunikasi dengan klien untuk mempertahankan status kesadaran dan menghindari penurunan GCS