PENGUMUMAN Nomor : 03/Pansel-JPT Sekda/III/2021

(1)

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

SEKRETARIS DAERAH

Sekretariat : Kantor Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Pulang Pisau Jalan : W.A.D. Duha Komplek Perkantoran Mantaren Rey IV Pulang Pisau

PENGUMUMAN

Nomor : 03/Pansel-JPT Sekda/III/2021

TENTANG

SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PULANG PISAU

TAHUN 2021

Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah

Kabupaten Pulang Pisau sesuai dengan Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014

tentang Aparatur Sipil Negara, Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2020 tentang

Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen

Pegawai Negeri Sipil dan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Sipil Negara

dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2019 tentang

Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi secara terbuka dan Kompetitif di lingkungan

Instansi Pemerintah dan Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan RB

Nomor : B/96.1/M.SM.99/2017 tentang Tata Cara Pengisian JPT Pratama Sekretaris

Daerah Kabupaten/Kota, dengan ini kami mengundang Pegawai Negeri Sipil yang

memenuhi syarat untuk mendaftarkan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka dengan

ketentuan sebagai berikut :

I. Jabatan Yang Akan Diisi

Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama yang akan diisi melalui Seleksi Terbuka yaitu

Sekretaris Daerah Kabupaten Pulang Pisau.

II. Persyaratan Pelamar :

1. Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah

Provinsi/Kabupaten/Kota di wilayah Kalimantan Tengah;

2. Memiliki kualifikasi pendidikan paling rendah sarjana (S-1) atau diploma IV;

3. Memiliki Kompetensi Teknis, Kompetensi Manajerial dan Kompetensi Sosial

Kultural serta Kualifikasi Jabatan sesuai dengan standar kompetensi

Jabatan yang ditetapkan;

4. Memiliki pengalaman Jabatan dalam bidang tugas yang terkait dengan

Jabatan yang akan diduduki secara komulatif paling kurang selama 5 (lima)

tahun;

5. Sedang menduduki Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama;

6. Memiliki rekam jejak Jabatan, integritas, dan moralitas yang baik;

7. Usia paling tinggi 56 (lima puluh enam) tahun per tanggal 11 Mei 2021;

8. Sehat jasmani, rohani dan bebas Narkoba yang dibuktikan dengan Surat

Keterangan dari Rumah Sakit Pemerintah;

9. Pangkat/Golongan Ruang serendah-rendahnya Pembina Tingkat I (IV/b);

10. Semua unsur Penilaian Prestasi Kerja (SKP) Tahun 2019 dan 2020

sekurang-kurangnya bernilai Baik;

11. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin PNS tingkat sedang atau tingkat

berat serta tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin PNS;

(2)

12. Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana dan tidak sedang dalam proses

peradilan pidana;

13. Telah mengikuti dan lulus Diklat Kepemimpinan Tingkat III;

14. Menyampaikan Surat Persetujuan/Rekomendasi untuk mengikuti Seleksi

Terbuka JPT Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Pulang Pisau yang

ditandatangani oleh PPK.

15. Berkomitmen dengan menandatangani Pakta Integritas;

16. Menyampaikan Foto Copy tanda bukti penyerahan SPT Pajak tahun 2020;

dan

17. Menyampaikan tanda bukti penyerahan LHKPN.

III. Tata Cara Pendaftaran

1. Pendaftaran dibuka mulai tanggal 24 Maret 2021 s/d 30 Maret 2021 selama

5 (lima) hari kerja.

2. Pelamar melakukan pendaftaran dengan menyampaikan dan melampirkan

persyaratan sebagai berikut :

a. Surat Lamaran yang ditujukan kepada Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan

Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Pulang Pisau, ditulis tangan

dengan tinta hitam dan ditandatangani sendiri oleh pelamar di atas materai

Rp.10.000,- (Format Lampiran I);

b. Surat Pernyataan Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang

atau tingkat berat serta tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran

disiplin yang ditanda tangani oleh Atasan langsung (Format Lampiran II);

c. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana dan tidak sedang

dalam proses peradilan pidana yang ditanda tangani oleh Yang

bersangkutan bermaterai Rp.10.000,- (Format Lampiran III);

d. Pakta Integritas yang ditanda tangani oleh Yang Bersangkutan bermaterai

Rp.10.000,- (Format Lampiran IV);

e. Menyampaikan Surat Persetujuan/Rekomendasi untuk mengikuti Seleksi

Terbuka JPT Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Pulang Pisau yang

ditanda tangani oleh PPK.(Format Lampiran V);

f. Daftar Riwayat Hidup; (Format Lampiran VI);

g. Fotocopy Ijazah terakhir (dilegalisir oleh pejabat yang berwenang);

h. Fotocopy sah SK CPNS, SK PNS dan SK Pangkat Terakhir (dilegalisir oleh

Pejabat pada OPD yang membidangi urusan kepegawaian);

i. Fotocopy sah SK Jabatan Eselon II dan Jabatan Eselon III;

j. Fotocopy sah Sertipikat Diklat Kepemimpinan Tingkat III (dilegalisir oleh

Pejabat pada OPD yang membidangi urusan kepegawaian);

k. Fotocopy sah Sertipikat Diklat Teknis maupun Fungsional (apabila ada)

(dilegalisir oleh Pejabat pada OPD yang membidangi urusan kepegawaian);

l. Fotocopy sah Penilaian Prestasi Kerja (SKP) Tahun 2019 dan 2020

(dilegalisir oleh Pejabat pada OPD yang membidangi urusan kepegawaian);

m. Fotocopy tanda bukti penyerahan SPT Pajak Tahun 2020;

n. Fotocopy tanda bukti penyerahan LHKPN;

o. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (dilegalisir oleh Pejabat pada OPD yang

membidangi urusan kependudukan);

p. Pasphoto terbaru ukuran 4x6 berlatar belakang merah sebanyak 4

(empat) lembar;

q. Asli Surat Keterangan dari Rumah Sakit Umum Pemerintah (disampaikan

(3)

a. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani;

b. Surat Keterangan bebas Narkoba yang dilengkapi dengan hasil

pemeriksaan laboratorium 1 (satu) bulan terakhir.

3. Surat Lamaran beserta lampirannya dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap dan di

susun ke dalam map snelhecter plastik warna Biru dan disampaikan secara

langsung pada Sekretariat Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama

Sekretaris Daerah Kabupaten Pulang Pisau, Alamat : Kantor Badan

Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Pulang Pisau Jalan W.A.D

Duha Komplek Perkantoran Kabupaten Pulang Pisau Mantaren Rey IV Pulang

Pisau Nomor HP 081223005091;

4. Pendaftaran dan penyampaian persyaratan ke Sekretariat Panitia Seleksi

menyesuaikan hari dan jam kerja. Batas akhir pendaftaran dan penyampaian

persyaratan selambat-lambatnya tanggal 30 Maret 2021 pukul 16.00 WIB.

IV. Tahapan Dan Jadwal Seleksi

No Kegiatan Tanggal Pelaksanaan

1 Pengumuman penerimaan pendaftaran Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah

24 Maret 2021 s.d 30 Maret 2021

2 Penerimaan berkas pendaftaran 24 Maret 2021 s.d 30

Maret 2021 3 Seleksi Administrasi dan penelusuran Rekam

Jejak peserta 24 Maret 2021 s.d 31 Maret 2021

4 Pengumuman hasil Seleksi Administrasi

1 April 2021 5 Tes Kompetensi Manajerial Sosial Kultural 5 April 2021 s.d 7 April

2021 6 Pengumuman tata cara pelaksanaan Tes

Kompetensi Bidang / Teknis 9 April 2021

7 Tes kompetensi Bidang/Teknis a. Penulisan Makalah

b. Presentasi dan Uji Makalah

12 April 2021 s.d 14 April 2021 8 Pengumuman hasil Tes Kompetensi Manajerial,

Sosial Kultural dan Kompetensi Bidang/Teknis 20 April 2021 9 Wawancara Akhir dan Penyampaian hasil Tes

Kesehatan, Tes Kejiwaan dan Tes Narkoba 23 April 2021 s.d 24 April 2021 10 Pengumuman Hasil Akhir Seleksi oleh Panitia

Seleksi 28 April 2021

Catatan : Jadwal dapat berubah sewaktu-waktu, setiap perubahan jadwal akan diberitahukan melalui papan pengumuman resmi BKPP Kabupaten Pulang Pisau atau melalui website :

bkpp.pulangpisaukab.go.id

V. Ketentuan Lainnya

1. Berkas Administrasi yang akan diproses adalah berkas yang lengkap sesuai

dengan ketentuan yang dipersyaratkan;

2. Bagi pelamar yang tidak memenuhi syarat seleksi administrasi, berkas

lamaran tidak dikembalikan dan menjadi arsip Panitia Seleksi;

(4)

3. Apabila di kemudian hari terbukti pelamar memberikan data/keterangan

yang tidak benar, Panitia Seleksi berhak membatalkan hasil seleksi;

4. Dalam seleksi ini tidak dikenakan biaya atau pungutan dalam bentuk

apapun;

5. Biaya akomodasi dan transportasi selama kegiatan seleksi ditanggung oleh

peserta;

6. Biaya pelaksanaan tes kesehatan, tes kejiwaan serta tes bebas narkoba

ditanggung oleh peserta;

7. Kepada peserta untuk berhati-hati, Panitia Seleksi tidak bertanggung jawab

terhadap segala upaya penyalahgunaan pihak lain dalam proses seleksi ini;

8. Peserta seleksi diharapkan mengikuti seluruh perkembangan pelaksanaan

seleksi yang dapat dilihat pada papan pengumuman resmi BKPP Kabupaten

Pulang Pisau atau melalui website : bkpp.pulangpisaukab.go.id

9. Kelalaian tidak mengikuti perkembangan informasi menjadi tanggung jawab

pelamar;

10. Keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.

Pulang Pisau, 24 Maret 2021

(5)

Lampiran I : Pengumuman Ketua Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Pulang Pisau

Nomor : 03/Pansel-JPT Sekda/III/2021 Tanggal : 24 Maret 2021

...….., ………… 2021 Kepada

Perihal : Lamaran mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Pulang Pisau

Yth. Ketua Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Pulang Pisau di-

Pulang Pisau Dengan hormat,

Sehubungan dengan Pengumuman Ketua Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Pulang Pisau Nomor : 03/Pansel-JPT Sekda/III/2021, tanggal 24 Maret 2021, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ……….……….. NIP : ……….……….. Pangkat/Gol.Ruang : ……….……….. Jabatan : ……….……….. Unit Organisasi : ……….……….. Instansi : ...

bermaksud untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Pulang Pisau

Sebagai kelengkapan berikut ini saya lampirkan : 1. Fotocopy sah Ijazah terakhir;

2. Fotocopy sah SK CPNS, SK PNS dan SK Pangkat Terakhir; 3. Fotocopy sah SK Pengangkatan dalam Jabatan;

4. Fotocopy Sertifikat Diklat Kepemimpinan Tingkat III; 5. Fotocopy sah SKP tahun 2019 dan 2020;

6. Fotocopy penyerahan SPT Pajak tahun 2020; 7. Fotocopy penyerahan LHKPN;

8. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; 9. Daftar Riwayat Hidup;

10. Surat Persetujuan/Rekomendasi untuk mengikuti Seleksi Terbuka JPT Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Pulang Pisau;

11. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat serta tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin;

12. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana atau tidak sedang dalam proses peradilan pidana;

13. Pakta Integritas;

14. Pas Photo ukuran 4x6 sebanyak 4 (empat) lembar.

Demikian surat lamaran ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Pulang Pisau.

Hormat Saya, ttd Nama Terang Pangkat NIP. Materai Rp. 10.000,-

(6)

Lampiran II : Pengumuman Ketua Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Pulang Pisau

Nomor : 03/Pansel-JPT Sekda /III/2021 Tanggal : 24 Maret 2021

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU TINGKAT BERAT SERTA TIDAK SEDANG DALAM PROSES

PEMERIKSAAN PELANGGARAN DISIPLIN

Nomor : ...

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………... NIP : ………... Pangkat/Gol : ………... Jabatan : ………... Unit Organisasi : ………... Instansi : ...

menerangkan dengan sebenarnya bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini :

berdasarkan data kepegawaian yang ada, yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat serta tidak sedang dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai kelengkapan dalam mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Pulang Pisau Tahun 2021.

Atasan Langsung, ttd

Nama Terang Pangkat NIP.

(7)

Lampiran III : Pengumuman Ketua Panitia Seleksi

Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama

Sekretaris Daerah Kabupaten Pulang Pisau Nomor : 03/Pansel-JPT Sekda/III/2021 Tanggal : 24 Maret 2021

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA DAN TIDAK SEDANG DALAM PROSES PERADILAN PIDANA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa tidak pernah dijatuhi hukuman pidana dan tidak sedang dalam proses peradilan pidana.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.

…………., …… 2021 Yang membuat pernyataan,

ttd Nama terang Pangkat NIP Materai Rp. 10.000,-

(8)

Lampiran IV : Pengumuman Ketua Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Pulang Pisau

Nomor : 03/Pansel-JPT Sekda/III/2021 Tanggal : 24 Maret 2021

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...………

NIP : ...………

Pangkat / Gol. Ruang : ...………

Tempat, tanggal lahir : ...………

Jabatan : ...………

Unit organisasi : ...………

Instansi : ...

Alamat rumah : ...………

Dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Pulang Pisau, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).

2. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).

3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).

4. Tidak memberi sesuatu yang berkaitan dengan Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Pulang Pisau, yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

…………., …… 2021 Yang membuat pernyataan,

ttd Nama terang Pangkat NIP Materai Rp. 10.000,-

(9)

Lampiran V : Pengumuman Ketua Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Pulang Pisau

Nomor : 03/Pansel-JPT-Sekda/III/2021 Tanggal : 24 Maret 2021

KOP INSTANSI

SURAT REKOMENDASI

MENGIKUTI SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PULANG PISAU

Nomor : ...

Saya selaku PPK menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil dibawah ini :

Nama : ………..……….. NIP : ………..……….. Pangkat/Gol. : ………..……….. Jabatan : ………..……….. Unit Organisasi : ………..……….. Instansi : ...

Memenuhi syarat untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Pulang Pisau Tahun 2021 dan menyetujui yang bersangkutan untuk mengikuti kegiatan dimaksud.

………, ……… 2021

ttd Nama Terang

(10)

Lampiran VI : Pengumuman Ketua Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Pulang Pisau

Nomor : 03 /Pansel-JPT Sekda/III/2021 Tanggal : 24 Maret 2021

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama lengkap :

2. NIP :

3. Pangkat dan golongan ruang : 4. Tempat Lahir/Tgl. Lahir (Tuliskan Nama Kab/Kota

tempat kelahiran)

:

5. Jenis kelamin : Pria/Wanita *)

6. Agama :

7. Status perkawinan : Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)

8. Alamat _Rumah a. Jalan : b. Kelurahan/Desa : c. Kecamatan : d. Kabupaten/Kota : e. Propinsi : 9. Keterangan _Badan a. Tinggi (cm) : b. Berat Badan(kg) : c. Rambut : d. Bentuk muka : e. Warna kulit : f. Ciri-ciri khas : g. Cacat tubuh : 10. Kegemaran (Hobby) :

*). Coret yang tidak perlu

Pas Foto 3 x 4 cm

(11)

II. PENDIDIKAN

1.

Pendidikan di dalam dan di luar negeri

NO TINGKAT PENDIDIKANAMA

N JURUSAN STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN TEMPAT NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN/PROMO TOR 1 2 3 4 5 6 7 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. DI 5. DII 6. DIII/ AKADEMI 7. DIV 8. S1 9. S2 10. S3 11. SPESIALIS I 12. SPESIALIS _II 13. PROFESI

2.

Kursus/latihan di dalam dan di luar negeri

NO NAMA/KURSUS/ _LATIHAN LAMANYA TGL/BLN/THN S/D TGL/BLN/THN IJAZAH/ TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN TEMPAT KETERANGAN 1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

NO PANGKAT _PENGGAJIANGOL. RUANG TERHITUNG MULAI TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN PERATUR AN YANG DIJADIKA

N DASAR PEJABAT NOMOR TGL

(12)

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaaan NO _PEKERJAANJABATAN/ MULAI DAN

SAMPAI GOL. RUANG PENGGAJIAN GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR TGL 1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG/SATYA LENCANA _PENGHARGAAN _PEROLEHANTAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI _{YANG MEMBERI}

1 2 3 4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA _KUNJUNGANTUJUAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami

NO NAMA TEMPAT _LAHIR TANGGAL _LAHIR TANGGAL _NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

NO NAMA _KELAMINJENIS TEMPAT _LAHIR TANGGAL _LAHIR SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN

(13)

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu mertua

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

NO NAMA _KELAMINJENIS _LAHIR/UMURTANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM

ORGANISASI DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM

(14)

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL

PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK 2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

..., ... 2021 Yang membuat,

...

Perhatian :