1
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman “nyeri” adalah bagian dari kebutuhan fisiologis menurut Hierzuki Maslow. Kebutuhan rasa nyman “nyeri” diperlukan untuk proses kehidupan. Nyeri adalah suatu mekanisme nyeri proteksi bagi penderita yang timbul bilamana jaringan sedang dirusak dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rasa nyeri.
Masalah yang mempengaruhi nyeri diantaranya arti nyeri bagi bagi seseorang yang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan, merusak, dan lain-lain. Keadaan ini mempengaruhi beberapa faktor seperti : usia, jenis kelamin, latar belakang sosial budaya, lingkungan dan pengalaman, toleransi. Nyeri juga berhubungan erat dengan intensitas nyeri yang apat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang mempengaruhi antara lain alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan, pengalihan perhatian dan kepercayaan yang kuat. Solusinya pemenuhan kebutuhan rasa nyaman ”nyeri” dalam pelayanan kesehatan keperawatan dapat di lakukan dengan pemberian obat analgesik dan sejenisnya.
1.2 Tujuan 1.2.1 Tujuan umum
Mahasiswa dapat melakukan asuhan keperawatan pada Tn. ”K” sesuai dengan manajemen keperawatan.
1.2.2 Tujuan khusus
Setelah dilakukan pengkajian terhadap Tn. “K” diharapkan mahasiswa dapat : 1. Melakukan pengkajian data
2. Intervensi data dasar
3. Merencanakan suatu tindakan yang komprehensif 4. Melakukan asuhan keperawatan sesuai rencana 5. mengevaluasi hasil pelaksanaan Asuhan keperawatan.
1.3 Manfaat Penulisan 1.3.1 Bagi klien
Memberi informasi pada klien dan masyarakat tentang nyeri di bagian perut. 1.3.2 Bagi penulis
Mendapatkan pengalaman serta dapat menerapkan apa yang di dapat dalam perkuliahan. 1.3.3 Bagi institusi pendidikan
Sebagai bahan kepustakaan tentang asuhan keperawatan pada Tn. “K” dengan gangguan rasa nyaman “nyeri”.
1.3.4 Bagi lahan praktek
Memberikan masukan terhadap tenaga kesehatan untuk mempertahankan dan menguatkan serta meningkatkan asuhan keperawatan secara profesional agar terhindar dari komplikasi yang mungkin timbul.
2
1.4.1 Wawancara
Pengumupulan data dengan tanya jawab langsung pada pasien. 1.4.2 Observasi
Pengambilan data dengan cara menilai dan memantau perkembangan klien secara langsung. 1.4.3 Study dokumentasi
Cara pengumpulan data dengan cara melihat buku rekam medik klien dan hasil pemeriksaan laboratorium seta pemeriksaan penunjang.
1.4.4 Study pustaka
Teori asuhan keperawatan dari buku-buku yang membahas masalah-masalah asuhan keperawatan. BAB II LAPORAN PENDAHULUAN NYERI 2.1 Definisi Mc. Ceffery (1979)
Mengidentifikasi nyeri sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang yang keberadaannya diketahui hanya jika orang tersebut pernah mengalaminya.
Wolf Waifsel Feusest (1974)
Mengatakan nyeri merupakan suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan yang bisa menimbulkan ketegangan.
Arthur C. Curfon (1983)
Mengatakan bahwa nyeri merupakan suatu mekanisme produksi bagi tubuh, timbul ketika jaringan sedang dirusak, dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rangsangan rasa nyeri.
Secara umum
Mengatakan nyeri sebagai suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya
rangsangan fisik maupun dari serabut syaraf dalam tubuh ke otak dan diikuti oleh reaksi fisik, fisiologi dan emosional.
2.2 Fisiologi Nyeri
Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan reseptor. Nyeri yang dimaksud adalah nocieptor , merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit atau bahkan tidak memiliki nyelin yang terbesar pada kulit dan mukosa, khusunya pada persendian dinding arteri, ahti dan kandung empedu.
2.3 Klaisifikasi Nyeri
Klasifikasi nyeri dibagi menjadi 2 yakni nyeri akut dan nyeri kronis.
1. Nyeri akut adalah nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang yang tidak memiliki atau melebihi 6 bulan dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot.
2. Nyeri kronis adalah nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung dalam waktu yang lama. Yang lebih dari 6 bulan, yang termasuk nyeri psikomatis. Dan ditinjau dari sifat terjadinya, nyeri dapat dibagi ke dalam beberapa kategori, diantaranya nyeri tersusun dan nyeri terbakar.
3
3. Perbedaan nyeri akut dan kronis
No Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis
1. Pengalaman Suatu kejadian Situasi, status eksistensi 2. Sebab eksternal atau penyakit
dalam
Tidak di ketahui atau pengobatan terlalu lama
3. Serangan Mendadak Bisa mendadak, berkembang, dan terselubung 4. Waktu Sampai 6 bulan Lebih dari 6 bulan samai bertahun-tahun 5. Pertanyaan nyeri Daerah nyeri tidak di ketahui
secara pasti
Daerah nyeri sulit dibedakan intensitasnya sehingga sulit di evaluasi (perubahan perasaan) 6. Gejala klinis Pola respon yang khas dengan
gejala yang lebih terbatas
Pola respon yang bervariasi dengan sedikit gejala (adaptasi) berlangsung terus menerus 7. Perjalanan Biasanya berkurang beberapa
saat
Penderita meningkat setelah beberapa saat
1. Nyeri menghantar adalah nyeri yang terasa pda bagian tubuh yang lain. Umumnya terjadi akibat kerusakan pada bagian cidera organ.
2. Nyeri psikogenerit adalah nyeri yang tidak dapat diketahui secara fisik yang timbul akibat psikologis.
3. Nyeri phantom adalah nyeri yang disebabkan karena salah satu ekstrimitas diamputasi. 4. Nyeri neurologi adalah nyeri yang tajam karena adanya spasme di sepanjang atau di beberapa
jalur syaraf.
2.4 Stimulus Nyeri
Seseorang dapat menoloransi, menahan nyeri (poin tolerance) atau dapat mengenai jumlah stimulus nyeri sebelum merasa nyeri (point treshold).
Beberapa jenis stimulasi nyeri di antaranya :
Trauma pada jaringan tubuh, misalnya karena bedah akibat terjadinya kerusakan pada jaringan dan iritasi secara langsung pada reseptor.
Gangguan pada jaringan tubuh, misalnya, karena adanya oedem akibat terjadinya penekanan pada reseptor nyeri.
Tumor dapat juga menekan reseptor nyeri.
2.5 Teori Nyeri
Terdapat beberapa teori tentang terjadinya rangsangan nyeri di antaranya (Barbara Clang, 1989). Teori penusahan (specificity theory)
Rangsangan sakit masuk ke medulla spinalis (spinal coid) melalui corna dorsatis yang bersinaps di daerah posterior. Kemudian naik ke kontraktus dan menyilang di garis median ke sisi lainnya dan berakhirnya di konteks sensoris tempat rangsangan nyeri tersebut.
Teori pola (pattern theory)
Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke medula spinalis dan merangsang aktivitas sel.
Teori pengendalian gerbang (gate control theory)
Nyeri tergantung dari kerja serat otot saraf besar dan kecil yang keduanya berada dalam akar ganglion dorsalis. Rangsangan pada serat syaraf besar akan meningkatkan aktifitas substansia gelatinosa yang
4
mengakibatkan tertutupnya pintu mekanisme sehingga aktifitas sel terlambat dan menyebabkan hantaran rangsangan ikut terlambat.
Teori transmisi dan inhibisi
Adanya stimulasi pada noceciptor memulai transmisi impuls-impuls syarafi, sehingga transmisi impuls nyeri menjadi efektif oleh neureurotranmitter yang spesifik, kemudian inhibisi impul nyeri menjadi efektif oleh impuls-impuls pada serabut lamban dan endogen opiate sistem supresif.
2.6 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri
Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal diantaranya :
Artisi nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri tersebut merupakan arti yang negatif. Seperti membahayakan, merusak dan lain-lain. Keadaan ini mempengaruhi oleh beberapa faktor seperti : usia, jenis kelamin, latar belakang sosial budaya, lingkungan dan pengalaman.
Persis nyeri, merupakan penilaian yang sangat subyektif tempatnya pada konteks.
Toleransi nyeri, toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri.
Faktor yang mempengaruhi antara lain : alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat.
Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respon seseorang terhadap nyeri seperti: nyeri tingkat persepsi, nyeri pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial kesehatan fisik dan mental.
2.7 SUMBER NYERI
1. Cutaneous / superfisial yang meliputi struktur pada kulit dan jaringan subcutan. 2. Viseral yang meliputi organ-organ yang berada dalam rangga tubuh.
3. Deep srematik yang meliputi tulang otot syaraf dan jaringan-jaringan yang menyokong.
UPAYA MENGATASI NYERI
Distraksi à mengalihkan perhatian
Misalnya : nonton TV, baca majalah, mengajak bicara pasien. 1. Relaksasi à nafas dalam, kompres, message
2. Akupuntur à tusuk jarum pada daerah nyeri 3. Hipnosa à teknik membuat orang tidak sadar diri 4. Analgesik à mengurangi persepsi tentang nyeri 5. Daya kerja à sistem syaraf sentral
TINGKAT NYERI a. Menurut Kozier 0 : tidak nyeri 1, 2, 3, 4 : ringan 5, 6 : sedang 7, 8, 9 : berat 10 : sangat berat
b. Menurut Meizak dan Rogerson (1991) 1 : tidak nyeri
5
2 : ringan 3 : tidak nyaman 4 : Distressing 5 : Novible (berat)
6 : exeros clating (sangat berat)
c. Menurut Maxwell (1989) 1 : tidak nyeri 2 : ringan 3 : sedang 4 : berat 2.8 ETIOLOGI 1. Trauma
1. Mekanik (tergesek, terpotong, terpukul, tertusuk) 2. Thermis (panas dan dingin)
3. Chemis (zat kimia bersifat asam dan baja serta iritasi dan korosif lainnya) 4. Elektris (listrik)
5. Peradangan (inflamasi)
Nyeri disebabkan oleh pembengkakan à meregang syaraf dan pelepasan mediator kimia. - Trauma Psikologis
Keluhan yang berhubungan dengan psikologis - Gangguan sirkulasi
Terjadi penyempitan / penyumbatan pada saluran tubuh - Neuplasma
Jinak à nyeri tidak ada ujung reseptor Misalnya : tumor
2.9 GEJALA KLINIS 1. Respon Simpatis
Peningkatan tekanan darah Peningkatan suhu Peningkatan respirasi 2. Respon muskular Gelisah Meraba Membatasi respirasi 3. Respon emosional Perubahan perilaku
Iritable, merintih dan menangis
Ekspresi wajah : menyeringai, masalah
ASUHAN KEPERAWATAN MASALAH NYERI
A. Pengkajian
6
Keluhan utama
Keluhan yang paling dirasakan klien Klien mengatakan nyeri
o P : Paliatif : Faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri
o Q : Qualitatif : Seperti apa, tajam, tumpul, atau tersayat
o R : Regio : Daerah perjalan nyeri
o S : Severe : Keparahan atau intensitas nyeri
o T : Time : Lama waktu serangan atau frequensi nyeri
B. Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital : Tekanan darah, nadi, pernafasan
Perilaku : Meletakkan tangan di paha, tungkai, dan paha flexi Expresi wajah
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kronik yang berhubungan dengan invasi jaringan akibat kanker abdomen I : Implementasi penatalaksanaan obat dengan fentanya transdermi
Jelaskan pada pasien dan pasangannya tentang efek samping yang diharapkan, jadwal penggantian patah, metode penanganan cara pemecahan untuk nyeri aktif.
R : Obat transdermal menghindari absorbsi gastrointestinal. Obat ini diindikasikan bagi klien yang mengalami nyeri yang konstan (Joko dkk, 1994)
I : Ajarkan pasangan klien untuk melakukan massage punggung dengan usapan lembut. R : Massage punggung dengan usapan lembut dan upaya yang mudah dilakukan, memakan aktu yang singkat dan telah terbukti menyebabkan relaksasi (Meck, 1993).
2. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan stress I : Teliti keluhan nyeri catat skala nyerinya, lokasi dan lamanya
R : Nyeri merupakan pengalaman subyektif dan harus dijelaskan oleh pasien untuk mengevaluasi keefektifan dan terapi yang diberikan.
I : Catat kemungkinan patofisiologis yang khas, misalnya Hipertensi
R : Pemahaman terhadap keadaan penyakit yang mendasarinya membantu dalam memilih intervensi yang sesuai
I : Anjurkan pasien untuk beristirahat
R : Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat mengurangi ketegangan
3. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan penyempitan pembuluh darah. I : Lakukan pendekatan dengan klien dan keluarga
R : Klien dan keluarga kooperatif dalam tindakan keperawatan I : Kaji tingkat nyeri
R : Melakukan tingkat nyeri dan untuk menentukan tindakan selanjutnya I : Ciptakan lingkungan yang nyaman
R : Memberikan ketenangan pada pasien I : Kolaborasi dengan tim medis
R : Untuk mengurangi rangsangan nyeri
7
I : Lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarga
R : Agar pasien dan keluarganya lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan I : Kaji tingkat nyeri
R : Untuk mengetahui tingkat nyeri I : Menciptakan lingkungan yang nyaman R : Untuk memberikan ketenangan kepada pasien I : Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
R : Untuk mengurangi rasa nyeri
I : Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan analgesik R : Untuk mengurangi rasa nyeri
KRITERIA EVALUASI
Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespon rangsangan nyeri diantaranya :
Hilangnya perasaan nyeri Menurunnya intensitas nyeri Adanya respon fisiologis yang baik
Pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri BAB III TINJAUAN KASUS I. PENGKAJIAN
Tanggal MRS : 05 Mei 2014 jam 12.30 WIB Tanggal pengkajian : 05 Mei 2014 jam 11.30 WIB
1. Data Subyektif A. Identitas Pasien
Nama : Tn. ”K”
Umur : 49 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Status Marital : Menikah
Suku Bangsa : Indonesia / Sunda Alamat : Cigudeg tidak udik Pekerjaan : Swasta
B. Penanggung Jawab
Nama : Ny. ”K”
Umur : 45 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Status : Istri Pekerjaan : Swasta
8
Pasien mengatakan nyeri di bagian perut bawah sebelah kanan
- Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan sakit perut karena kurang nafsu makan, sakitnya seperti di tusuk-tusuk. Pasien sakit perut di sebelah kanan bagian bawah, skala nyeri menurut Maxwell 3, nyeri pasien bertambah, sehingga pada tanggal 24 Juli 2010 pada jam 12.30 WIB pasien dibawa ke RSUD Lw.Liang.
- Riwayat Kesehatan yang Lalu
Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menurun dan menahun. - Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu psaien mengatakan keluarganya tidak pernah menderita penyakit menurun dan menular dalam keluarga. 2. Data Obyektif K/U : Lemah Kesadaran : Composmentis TTV : TD : 130/90 mmHg N : 82 x/menit D : 36,5 oC RR : 24 x/menit
- Riwayat kesehatan sekarang
P : Banyaknya aktivitas, kurangnya istirahat Q : Tersayat
R : Kepala S : Berat (8-9) T : Lama nyeri 3 hari
- Pemeriksaan fisik (Head to too) Kepala
Inspeksi : Bentuk simetris, rambut hitam, tidak ada benjolan Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan - Mata
Inspeksi : Simetris, conjungtiva pucat, mata gawong, sklera merah - Hidung
Inspeksi : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip - Mulut
Inspeksi : Bibir kering, gigi agak kotor, mulut bau dan tidak ada gigi palsu - Telinga
Inspeksi : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada alat bantu pendengaran
- Leher
Inspeksi : Tidak ada odema, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid - Dada
Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada oedema, ada nyeri tekan bagian tengah
Auskultasi : Tidak ada wheezing dan ronchi, pernafasan vesikuler normal (24 x/menit) Perkusi : Suara dada sonar
9
- Abdomen
Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi (luka) Auskultasi : Bising usus normal (30 x/menit)
Palpasi : Turgor kulit, abdomen lunak, ada nyeri tekan Perkusi : ± ympani
- Genetalia
Inspeksi : Tidak terpasang kateter, bersih - Integumen
Inspeksi : Warna sawo matang, kering, kurang bersih Palpasi : Tidak ada odema, turgor kulit normal - Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Inspeksi : Simetris, tidak ada odema, terpasang infus di tangan kanan (infus Rl dengan 7 tetes/menit)
Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Simetris, tidak ada odema, tidak ada kelumpuhan Perkusi : Reflek patella (+/+)
Kekuatan Otot AKA 5 AKI 5 5 BKA 5 BKI Keterangan :
AKA : Atas Kanan, BKA : Bawah Kanan AKI : Atas Kiri, BKI : Bawah Kiri
1. Tidak dapat mengangkat sama sekali 2. Dapat mengangkat, tapi tidak begitu tinggi
3. Dapat mengangkat, tetapi tidak dapat menahan beban 4. Dapat mengangkat, dapat menahan beban harus di sanggah 5. Dapat mengangkat dan dapat menahan beban yang ada
Pola fungsi kesehatan
Persepsi terhadap kesehatan - Pemakai rokok / tembakau
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah merokok - Pemakai alkohol
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang - Pola makan yang di sukai, pantangan, dan tidak di sukai pasien
a. Pola aktifitas dan latihan
AKTIVITAS
Di rumah Di rumah sakit
skor skor
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
10
Berpakaian Ö Ö
Berdandan Ö Ö
Mobilisasi ditempat tidur Ö Ö
Pindah Ö Ö
Merapikan tempat tidur Ö Ö
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian 2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan alat 4 : bergantung dan tidak mampu
b. Pola istirahat dan tidur
Di rumah : Siang + 2 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak Malam + 6-7 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak.
Di rumah sakit : Tidak tentu, karena pasien di rumah sakit merasa nyeri perut bagian bawah sebelah kanan, sehingga pasien di rumah sakit merasa teranggu, kualitas tidur berkurang dari pada di rumah
c. Pola nutrisi
Di rumah : Makan 3 x/hari, porsi sedang (nasi, lauk, sayur) Minum 6 – 7 gelas/hari (air putih)
Di rumah sakit : Makan 2 semdok sering mungkin selama 1 hari (bubur halus, sayur, daging) Minum 6 – 7 gelas/hari air putih
d. Pola eliminasi
Di rumah : BAK : 5 – 6 x/hari, warna kuning, agak keruh dan bau khas BAB : 3 x/hari, warna kuning, lembek dan bau khas
Di rumah sakit : BAK : 4 x/hari (warna kuning dan bau khas) BAB : 3 x/hari (warna kuning, lembek dan bau khas)
e. Personal Hygiene
Di rumah : Mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, keramas 1 x/3 hari, ganti baju dalam dan pakaian 1 x 2 hari
Di rumah sakit : Belum pernah mandi, hanya diseka pagi dan sore hari (hanya bagian luar) sampai dengan (kaki dan wajah) belum pernah gosok gigi dan keramas, ganti pakaian 1 x/hari f. Keadaan Spiritual
Pasien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh g. Keadaan Psikososial
Pasien mengatakan merasa gelisah dengan keadaan sekarang h. Keadaan Sosial dan Budaya
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangga baik
Data Penunjang
11
HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL
CELL DYN - Hemoglobin - Leukosit - Hematokrit - Eritrosit - Trombosit LED KIMIA KLINIK - Glukosa sewaktu - Billirubin T - Billrubin D - SGOT - SGPT - Kreatinin serum - Urea - Asam urat IMUNOLOGI - HBS Ag (RPHA) - Anti HBS (RPHA) - - 10,4 - 7.000 - 34,8 - 4.260.000 - 466.000 - 29/53 - 116 - 0,93 - 0,37 - 68 - 29 - 1,17 - 16,5 - 5,37 - Positif - Negatif - 11,4 – 17,7 g/dl - 4.700 – 10.300 /cmm - 37 – 48 % - L : 4,5 – 5,5 / P : 4 -5 jt/ul - 150.000 – 350.000 / cmm - 0 – 20 /jam - < 140 mg/dl - 0,3 – 1,0 mg/dl - < 0,25 ng/dl - < 38 u/l - 40 u/l - L < 1,5; P < 1,2 mg/dl - 10 – 50 mg/dl - 3,6 – 7,0 mg/dl * Terapi pengobatan
- Infus Rl di tangan kiri (7 tetes/menit) - Ranitidin 2 x 1 (1 ampul) - Acran 3 x 1 (1 ampul) - Hepa Q 3 x sehari - Cefotaximo 3 x 1 (1 ampul) - Myamit 3 x 1 tablet/oral
II. ANALISIS DATA
12
Ds : Pasien mengatakan nyeri bagian bawah sebelah kanan
Do : kesadaran composmentis K/U lemah TTV : TD : 120/80 mmHg : N : 85 x/menit S : 37,3 oC RR : 24 x/menit Pemeriksaan fisik
Mata : conjungtiva pucat Cornea : bintik-bintik
Mulut : mukosa bibir kering
- Terpasang infus Rl di tangan kanan - Pola nutrisi
Makan : ± 2 sendok/sehari Minum : 6-7 gelas/sehari
- Hasil laboratorium Hemoglobin 10,4
Pembesaran hepar yang mendesak organ lain
Gangguan rasa nyaman ”nyeri”
III. RENCANA KEPERAWATAN Nama : Tn. ”K” Dx Keperawatan PERENCANAAN RASIONAL TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
Gangguan rasa nyaman “nyeri” ditandai dengan Dx : pasien megatakan nyeri pada perut bawah bagian kanan
Do : K/U lemah - Wajah pasien menyeringai
- Ada nyeri tekan pada perut bagian kanan bawah - Sklera kuning - Abdomen kembung - Perut bagian kanan sedikit membesar - Skala nyeri 3 maxwell - Kuku kuning - Pasien memgangi perutnya TTV : TD : 120/80 mmHg : N : 85 x/menit RR : 20 x/menit S : 37,5 oC Setelah di lakukan tindakan 3 x 24 jam diharapkan gangguan rasa nyaman (nyeri) dapat berkurang dengan kriteria - pasien mengatakan nyerinya berkurang - ekspresi wajah pasien tenang tidak meringis kesakitan - skala nyeri 1 (maxwell) - pasien dalam keadaan tenang - keadaan umum pasien membaik 1. HE (health education) - lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarganya
- jelaskan tentang penyakit yang diderita pasien
1. Tindakan mandiri - Ajarkan keluarga pasien dikompres perutnya dengan air hangat
- Ajarkan pasien untuk latihan dengan teknik distraksi
- Memposisikan pasien senyaman mungkin
1. Observasi - Observasi TTV - Skala nyeri
1. kolaborasi dengan tim medis
1. Respon pasien lebih terbuka dan menerima dengan baik - Pasien lebih tenang dengan penjelasan perawat
1. Mengurangi rasa nyeri yang dialami pasien
- Pasien perhatiannya tidak terfokus pada nyeri yang dialami pasien - Memberi kenyamanan bagi pasien untuk beristirahat
1. - mengetahui perkembangan setiap harinya
- Mengetahui seberapa nyeri yang dialami pasien
1. pemberian obat yang tepat diharapkan dapat mengurangi rasa nyeri yang dialami pasien
2. Menjaga kebersihan tubuh pasien
3. meningkatkan pengetahuan dan membuat pasien kooperatif
13 IV. IMPLEMENTASI
Nama : Tn. ”K”
Masalah : gangguan rasa nyaman ”nyeri” pada perut bagian bawah sebelah kanan
Tanggal Jam No Action Respon
26 Juli 2010 14.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien dan keluarga dengan cara 3S (senyum, sapa, sentuh)
1. keluarga pasien dan pasien ramah serta kooperatif
14.30 2 Melakukan tindakan TTV dengan hasil : TD : 120/80 mmHg
N : 75 x/menit S : 36,5 oC RR : 24 x/menit
2. pasien bersedia untuk diperika dan kooperatif
14.40 3 Melakukan monitoring terhadap nutrisi yang dibutuhkan oleh pasien
3. pasien memperhatikan dan mau bekerja sama dengan perawat
14.45 4 Membantu pasien dalam kebersihan badan, mulut, rambut dan kuku
4. keluarga pasien bersedia menceritakan makanan yang dikonsumsi oleh pasien baik di rumah maupun di rumah sakit 15.00 5 Membantu pasien makan dalam jumlah
sedikit tapi sering
5. pasien bersedia dan memperhatikan perawat 15.15 6 Memberitahu pasien untuk istirahat yang
cukup
6. pasien kooperatif dan memenuhi permintaan perawat 15.30 7 Memberikan dan menyiapkan terapi obat
sesuai advis dokter / tim medis - Ranitidin 1×1 gr(Inj.) 1 ampul - Acran 1×1 gr(Inj.) 1 ampul - Infus Rl 7 tetes/menit
- Cefotaxime 3×1 gr tablet oral - Caprob 2×1 ampul/IV drip - Tomit 2×1 ampul/IV drip
7. pasien merasa tenang dan kooperatif
Tanggal Jam No Action Respon
27 Juli 2010 07.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien dan keluarga dengan cara 3S
1. pasien dan keluarga kooperatif 08.00 2 Melakukan observasi TTV : TD : 130/90 mmHg S : 37 oC N : 82 x/menit RR : 24 x/menit
2. pasien bersedia diperika dan kooperatif
08.15 3 Melakukan dan merapikan tempat tidur pasien
3. pasien merasa nyaman dan rileks
08.30 4 Menyajikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering
4. pasien bersedia dan bekerja sama dengan baik serta
14
keluarga 09.00 5 Menyiapkan dan memberi obat sesuai
tetapi tim medis yaitu
Acran 1×1 gram (inj) 1 ampul Ranitidin 1×1 gram (inj) 1 ampul
5. pasien kooperatif dan merasa nyaman
09.30 6 Memberitahu pasien untuk istirahat yang cukup
6. pasien kooperatif
V. CATATAN PERKEMBANGAN Nama : Tn. “K”
No Tanggal Dx keperawatan Perkembangan
1 26-07-2010
Gangguan rasa nyaman “nyeri”
S : pasien mengatakan nyeri pada perut O : K/U lemah Kesadaran komposmentis TTV : TD : 120/90 mmHg N : 79 x/menit RR : 24 x/menit S : 36,5 oC
Terpasang infus Rl dan transfusi porsi makan : 2 sendok sesering mungkin
A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan - Mengkaji skala nyeri - Observasi TTV
- Laksankan program pengobatan - Acran 3×1 gr
- Ranitidin 2×1 gram (1 inj) 2
27-07-2010
Gangguan rasa nyaman “nyeri”
S : pasien mengatakan nyeri berkurang O : K/U lemah Kesadaran komposmentis TTV : TD : 110/80 mmHg N : 80 x/menit S : 36 oC RR : 22 x/menit
A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan - Mengkaji skala nyeri - Observasi TTV
- Laksankan program pengobatan - Ranitidin 3×1 gram (1 inj) - Acran 3×1 gr
- terpasang infus Rl saja porsi makan 2 sendok tapi sering
15
3 28-07-2010
Gangguan rasa nyaman “nyeri”
S : pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu makan bertambah sedikit O : K/U lemah Kesadaran komposmentis TTV : TD : 130/90 mmHg S : 37 oC N : 80 x/menit RR : 20 x/menit
A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan - Mengkaji skala nyeri - Observasi TTV - Laksankan pengobatan - Acran 3×1 gram (injk) - Ranitidin 2×1 gram (injk) - Deksal 2×1 gram (injk)
4 29-07-2010
Gangguan rasa nyaman “nyeri”
S : pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu makan bertambah sedikit O : K/U membaik Kesadaran komposmentis TTV : TD : 120/90 mmHg N : 78 x/menit S : 37 oC RR : 24 x/menit
Terpasang infus RL porsi makan sudah banyak A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan - Mengkaji status nyeri - Observasi TTV - Laksankan pengobatan - Acran 3×1 gram (injk) - Ranitidin 2×1 gram (injk)
16 VI. EVALUASI
No Tanggal / Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi
1 29 Juli 2010
Gangguan rasa nyaman “nyeri” S : Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang
O : Keadaan umum : lemah Kesadaran composmentis GCS : 4, 5, 6 Tanda-Tanda Vital TD : 130/90 mmHg S : 37 oC N : 80 x/menit RR : 24 x/menit A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan pasien pulang
DAFTAR PUSTAKA Aziz, Alimul Hidayat , S.Kep., 2006 : 218
Aziz, Alimul Hidayat, 2008 : 1
Sudoyo WA, Setyo Hadi B, Alwi I, dkk. Ilmu Penyakit dalam Edisi Ke-5, Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam 2009
Djojobiroto Dr. Respirologi Jakarta DE, 2007 : 64 – 68)
