Instrumen Audit Internal April 3.1.4

(1)

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PURABAYA

Jalan Raya Purabaya Km 39 Sukabumi Jalan Raya Purabaya Km 39 Sukabumi e-mail : puskesmaspurabaya@gmail.com. Purabaya 43187 e-mail : puskesmaspurabaya@gmail.com. Purabaya 43187

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

No.

No. KriteriaKriteria _{pengumpulan dokumen dan data}_{pengumpulan dokumen dan data}Pertanyaan, Pengamatan, danPertanyaan, Pengamatan, dan Temuan auditTemuan audit

Fakta lapangan, Bukti dokumen/ rekaman Fakta lapangan, Bukti dokumen/ rekaman

Status Status Sesuai Tidak Sesuai Tidak sesuai sesuai 1 Proses 1 Proses pendaftaran pendaftaran pasien memenuhi pasien memenuhi kebutuhan kebutuhan pelanggan dan pelanggan dan didukung oleh didukung oleh sarana dan sarana dan lingkungan yang lingkungan yang memadai. memadai. (Kriteria (Kriteria akreditasi Bab akreditasi Bab 7.1.) 7.1.) 1.

1. Apakah ada SOP pendaftaran?Apakah ada SOP pendaftaran? 2.

2. Proses pendaftaran dilakukanProses pendaftaran dilakukan sesuai SOP?

sesuai SOP? 3.

3. Adakah saranan untukAdakah saranan untuk mengetahui keluhan mengetahui keluhan pelanggan?

pelanggan? 4.

4. Adakah ada upaya untukAdakah ada upaya untuk memenuhi keluhan pelanggan? memenuhi keluhan pelanggan? 5.

5. Apakah pelayanan berjalanApakah pelayanan berjalan baik?

baik? 6.

6. Apakah semua pasienApakah semua pasien terlayani?

terlayani?

1.

1. Ada SOP pendaftaranAda SOP pendaftaran 2.

2. Pelayanan dilakukan menurur SOP, TetapiPelayanan dilakukan menurur SOP, Tetapi ditrmukan bahwa : Alur pelayan pada SOP ditrmukan bahwa : Alur pelayan pada SOP membuat pasien menunggu lama: pasien membuat pasien menunggu lama: pasien mengambil nomor antrian

mengambil nomor antrian menyimpan nomormenyimpan nomor antrian dan kartu berobat/KTP/kartu BPJS ke antrian dan kartu berobat/KTP/kartu BPJS ke pendaftran

pendaftran RM di cari RM di cari  Rm di serahkan ke Rm di serahkan ke pendaftaran

pendaftaran  pasien dipanggil (yg RM nya pasien dipanggil (yg RM nya sudah ketemu dulu)

sudah ketemu dulu)  idrntifikasi idrntifikasi  pasien pasien mengggu di ruang periksa

mengggu di ruang periksa 3.

3. Belum adanya sarana untuk mengetahuiBelum adanya sarana untuk mengetahui keluhan pelanggan dan tindak lanjtnya

keluhan pelanggan dan tindak lanjtnya 4.

4. Ada upaya memenuhi keluhan pelanggan tetapiAda upaya memenuhi keluhan pelanggan tetapi tidak terdokumentasikan, upaya memenhi tidak terdokumentasikan, upaya memenhi keluhan pelanggan hanya dilakukan untuk keluhan pelanggan hanya dilakukan untuk

v v V V V V V V Unit

Unit : : UKPUKP

Program/layanan : Pendaftaran Program/layanan : Pendaftaran T

T l audit l audit : 4 mei : 4 mei 20172017

Auditor

(2)

saat itu, belum ada koordinasi dengan pihak manajemen untuk memperbaiki sistem dan menciptakan pelayanan yang lebih baik sehingga keluhan yang sama sering berulang 5. Pelayanan kurang berjalan baik

- Pasien menunggu lama

- Nomor urut pememanggilan pasien tidak berurutan, bergantung pada rekam medis mana yang ditemukan terlebih dahulu - Nomor urut tidak lengkap, banyak yang

hilang

6. Semua pasien yang sabar menunggu akan terlayani, tetapi pasien yang tidak sabar dia akan pulang dan tidak jadi berobat.

V v 2 Proses pendaftaran dilakukan oleh tenaga yang kompeten dengan jumlah yang cukup

. Syarat kompetensi petugas? 2. Jumlah petugas di loket

pendaftaran?

3. Jumlah loket pendaftaran yang dibuka?

4. Terpenuhinya kebutuhan pelanggan?

1. Petugas pendaftaran berpendidikan SLTA. 2. Petugas pendaftaran ada 3 orang yang definitif,

tetapi masih bersatu antara petugas rekam medis dan petugas pendaftaran. Seing diperlukan bantuan dari tenaga laian untuk membantu di pelayan.

3. Pembagian nomor antian menjagi 3 : KIA, UMUM, GIGI, tetapi loket pelayanan hanya 2 untuk 3 nomor pendaftaran jadi

bergantian.menyebabkan pendaftaran tetap lama.

4. Pendaftaran tidak memperhatikan kondisi pendaftar, pendaftar atau pasien lansia menunggu lama, pendaftaran dengan posisi berdiri. V 3 Prosen Pendaftaran dilakukan dengan sarana dan

1. Bagaimana kondisi Ruang tunggu pasien?

2. Kecukupan Kursi yang tersedia dengan jumlah pengunjung?

1. Puskesmas purabaya belum memiliki rauang yang memadai

(3)

prasarana yang menjamin keamanan dan kenyamanan petugas dan pelanggan

3. Bagaiman keamanan dan kenyamanan pengunjung?

3. Kursi ruang tunggu jumlahnya sedikit, sehingga pasien atau pendaftar tidak kebagian duduk banyak yang berdiri baik anak anak maupun orang tua.

4. Nomor antrian ridak berurutan. Sukabumi 2017

AuditorAuditee

(4)

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PURABAYA

Jalan Raya Purabaya Km 39 Sukabumi e-mail : puskesmaspurabaya@gmail.com. Purabaya 43187

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

No. Kriteria _{dan pengumpulan dokumen}Pertanyaan, Pengamatan, dan data

Temuan audit

Fakta lapangan, Bukti dokumen/ rekaman

Status Sesuai Tidak sesuai 1 Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis 1. Bagaimana manajemen pengelolaan rekam medis? 2. Permasalahan apasaja yang

sering muncul pada pelayanan rekam medis? 3. Bagaimana data dan

informasi rekam medis dikelola?

1. Belum ada regulasi yang mengatur pengelolaan RM

2. Belum ada sop yang mengatur bagaimana proses pelayan RM

3. Catatan RM belum menyajikan informasi yang lengkap yang dibutuhkan

4. RM yang telah selesai tidak langsung dikembalikan

5. Belum terpeliharanya catatan rekam medis

- Jika pelanggan tidak membawa kartu berobat, nomor RM sulit dicari atau tidak dicari (buku bantu RM manual) 6. Banyak pasien lama di buatkan RM baru,

catatan pengobatan tidak

V V V V V V Unit : UKP

Program/layanan : Rekam Medis Tgl audit : 4 mei 2017

(5)

berkesinambungan 7. RM sulit ditemukan

- Proses pencarain yang lama - Penyimpanan RM tidak tersusun

dengan benar

- Cara penyimpanan di tumpuk

V

2 Rekam medis berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemjuan pasien, dan hasil asuhan

1. Bagaimana tempat

penyimpanan rekam medis? 2. Bagaimana keamanan

penyimpanan rekam medis? 3. Adakah prosedur yang

memandu keamanan dan kerahasian rekam medis?

1. Belum ada prosedur yang menjamin keamaan informasi RM

2. Tempat penyimpanan belum aman 3. Pencatatan register RM masih

menggunakan buku bantu manual sehingga sulit untuk mencari data RM yang sudah ada dimana pasien tidak

membawa kartu berobat

Masih boleh tetapai harus diperbaiki metoda penulisannya V V 3 Pengelolaan Rekam medis dilakukan oleh tenaga yang kompeten

4. Apakah petugas telah memenuhi kriteria

kompetensi perekam medis? 5. Apakah petugas mengetahui tugas dan fungsinya sebagai perekam medis?

6. Apakah petugas dapat melaksanakan tugas dan fungsinya?

1. Petugas RM masih bersatu dengan petugas pendaftaran, belum ada petugas yang berlatar belakang pendidikan

perekam medis. Ke 3 petugas pendaftaran belum ada yang terlatih pengelolaan RM 2. Petugas belum memahami denganbaik

seluruh tugas dan fungsi perekam medis, belum pernah ada yang membaca

peraturan pelaksana perekam medis (PMK no. 55 th 2013 tetang

penyelenggaraan pekerjaan perekam medis)

3. Tidak semua tugas dan fungsi perekam medis dapat dilaksanakan

V

(6)

4 Pengelolaan rekam medis dilakukan dengan memenuhi standar sarana dan prasarana yang ditentukan 1. Bagaimana kondisi ruangan tempat menyimpan RM? 2. Apakah peralatan

penunjang rekam medis memadai untuk menjamin keamanan RM?

1. Ruangan rekam medis masih bersatu dengan raung pendaftaran, tanpa sekat 2. Rak penyimpanan RM terbuka, denagn

tempat terbuka maka tidak ada pembatasan akses ke RM V V Sukabumi 2017 Auditor Auditee (... ...) (...) (...)

(7)

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS

PURABAYA

No. Kriteria Pertanyaan, Pengamatan, dan pengumpulan dokumen dan data

Temuan audit

Status Sesuai Tidak sesuai 1 Proses kajian awal dilakukan secara paripurna,

1. Ruangan periksa umum terdiri dari dua ruangan ruang periksa satu hanya untuk dokter, ruang periksa dua untuk dokter

Unit : UKP

Program/layanan : Ruang Periksa Umum T l audit : 5 mei 2017

(8)

mencakup berbagai kebutuhan dan harapan

pasien/keluarga.

dan administrasi dan pencatatan yang dilakukan oleh perawat

2. Ruang periksa dua tampak penuh dan tidak rapih

3. Ruang periksa dua tampak ramai dan berisik karena petugas yang ada sangat banyak

4. Pemanggilan pasien dilakukan sendiri oleh dokter

5. Kajian awal dilakukan bersamaan a.Pengkajian Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan . (Kriteria akreditasi Bab 7.2)

1. Apakah ada kajian awal? 2. Bagaimana proses kajian awal

dilakukan?

3. Adakah formulir khusus kajian awal?

4. Apa saja isi kajian awal? 5. Bagaiman pendokumentasian kajian awal? b. Kajian awal dilakukan oleh petugas yang kompeten

1. Siapa yang melakukan kajian awal?

2. Bagaimana kompetensi yang melakukan kajian awal? 3. Bagaiman ketrampilan petugas

kajian awal? c.Kajian awal dilakuakn dengan sarana dan prasaranan yang memadai

1. Dimanakah kajian awal dilaksanakan?

2. Bagaimana kondisi alat alat medis yang digunakan untuk kajian awal?

3. Bagaimana kondisi ruangan untuk kajian awal?

2 Rencana Layanan Klinis

(9)

(Kriteria akreditasi Bab 7.4) a. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan

1. Adakah prosedur yang baku untuk melakukan rencana layanan?

2. Siapa yang melakukan rencana layanan?

3. Apakah rencana layanan melibatkan pasien? 4. Apakah rencana layanan

dilaksanakan dengan baik? 5. Apakah rencana layanan

didokumentasikan dengan baik?

6. Apakah petugas mengisi rekam medis dengan lengkap?

7. Bagaimana format penulisan recana layanan pada rekam medis? b. Persetujua n tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik

1. Adakah prosedur tetap untuk meminta persetujuan tindakan? 2. Adakah formulir khusus

tindakan medis?

3. Siapakah yang meminta persetujuan tindakan? 4. Bagaimana persetujuan di

lakukan oleh pasien?

5. Bagaimana jika pasien/keluarga menolak tindakan yang akan dilakukan?

6. Adakah formulir penolakan tindakan?

(10)

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PURABAYA

7. Bagaimana pendokumentasian persetujuan dilakukan?

Sukabumi 2017

Auditor Auditee

Temuan audit

Status Sesuai Tidak

sesuai

1 Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan Pembedahan (Kriteria akreditasi Bab 7.7) a. Pelayanan tindakan gigi di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta

1. Apakah ada prosedur tindakan gigi yang telah ditetapkan? 2. Adakah daftar tindakan gigi apa

saja yang dapat dilakukan? 3. Bagaimana sarana dan

prasarana yang dibutuhkan

Unit : UKP

Program/layanan : Ruang Periksa Gigi Tgl audit : 8 mei 2017

(11)

standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

untuk pelayanan gigi? Apakah memenuhi standar?

4. Bagaimana dengan proses pemeliharaan peralatan tindakan gigi?

5. Bagaimana kepatuhan petugas dalam menggunakan APD?

. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik

tindakan medis?

lakukan oleh pasien?

5. Bagaimana jika pasien/keluarga menolak tindakan yang akan dilakukan?

6. Adakah formulir penolakan tindakan? 7. Bagaimana pendokumentasian persetujuan dilakukan? Sukabumi 2017 Auditor Auditee (...) (...)

(12)

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PURABAYA

Temuan audit

Status Sesuai Tidak sesuai 1 Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan Pembedahan (Kriteria akreditasi Bab 7.7) a. Pelayanan bedah dan tindakan medis di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan

1. Apakah ada daftar kasus yang dapat ditangani di UGD? 2. Adakah prosedur tetap kasus

pembedahan yang dapat dilakukan di IGD?

3. Bagaiman kondisi peralatan yang ada di IGD?

Unit : UKP

Program/layanan : Ruang IGD

Tgl audit : 9 mei 2017

(13)

memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien 4. Bagaimana pemeliharaan peralatan di IGD?

5. Bagaimana kepatuhan petugas dalam penggunaan APD? 6. Bagaimana pendokumentasian

semua tindakan di IGD? 7. Bagaimana ketersedian obat di

IGD?

8. Apakah ruangan IGD sesuai standar? b. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik

tindakan medis?

lakukan oleh pasien? 5. Bagaimana jika

pasien/keluarga menolak tindakan yang akan dilakukan? 6. Adakah formulir penolakan

tindakan? 7. Bagaimana pendokumentasian persetujuan dilakukan? Sukabumi 2017 Auditor Auditee (...) (...)

(14)

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PURABAYA

Temuan audit

Status Sesuai Tidak

sesuai

1 Obat yang tersedia

dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.(Kriteria akreditasi Bab 8.2) - Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaa n obat kedaluwarsa/ru 1. Adakah perencanaan pengadaan obat? 2. Bagaimana pencatatan pemakaian obat?

3. Bagaimana penyimpanan obat? 4. Bagaimana proses

pendistribusian obat ke unit pelayan?

5. Apakah petugas farmasi sesuai kompetensi?

6. Apakah peresepan dilakukan dengan baik?

7. Apakah oabta yang diberikan sesuai dengan persepan? 8. Apakah disampaian informasi

mengenai obat di loket? 9. Bagaimana cara obat

disajikan/diberikan kepada pasien? Pelabelan?

Unit : UKP

Program/layanan : Ruang Farmasi Tgl audit : 13 April 2017

(15)

sak 10. Bagaiman pendokumentasian pelayanan obat? Sukabumi 2017 Auditor Auditee (...) (...)

(16)

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PURABAYA

Temuan audit

Fakta lapangan, Bukti dokumen/ rekaman Status Sesuai Tidak sesuai 1 Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga(Kriteria akreditasi Bab 7.8) - Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami

1. Setiap pasien dilakukan pelayanan sesuai standar?

2. Setiap pasien memperoleh informasi yang lengkap mengenai kondisinya? 3. Setiap pasien mendapatkan

penyuluhan sesuai kebutuhannya? 4. Petugas mendokumentasikan

penyuluan dalam RM? Unit : UKP

Program/layanan : Ruang KIA Tgl audit : 6 mei 2017

(17)

2 Rencana Layanan Klinis (Kriteria akreditasi Bab 7.4)

- prosedur efektif untuk

menyusun rencana layanan baik

1. Pemeriksaan dilakukan oleh tenaga yang kompeten?

2. Pemeriksaan dilakukan dengan memperhatikan privasi pasien? 3. Setiap layanan direncanakan sesuai

kebutuhan pasien?

4. Setiap perencanaan dilaksanakan sesuai perencanaan?

5. Setiap perencanaan disokumentasikan dengan baik?

Sukabumi 2017

Auditor Auditee