04. Instrumen Atau Ceklis Audit Internal Pkm Dobar

(1)

Instrumen Audit 1 Instrumen Audit 1

Nama

Nama unit unit yang yang diaudit diaudit : : Unit Unit pelayanan pelayanan laboratorium laboratorium UPTD. UPTD. Puskesmas Puskesmas Dompu Dompu BaratBarat Auditor

Auditor : : 1. 1. , , 2. 2. , , 3.3.

Waktu

Waktu pelaksanaan pelaksanaan :: Instrumen

Instrumen Audit Audit :: No

No Kriteria Kriteria audit audit Daftar Daftar Pertanyaan Pertanyaan Fakta lapangan Fakta lapangan Temuan Temuan audit audit RekomendasRekomendasi i auditaudit 1.

1. Standar akreditasiStandar akreditasi Puskesmas 8.1.1. ep1 Puskesmas 8.1.1. ep1

Apakah jenis-jenis pelayanan Apakah jenis-jenis pelayanan yang tersedia di labo yang tersedia di laboratoriumratorium

sesuai dengan yang ditetapkan sesuai dengan yang ditetapkan 2.

2. 8.1.1 8.1.1 ep3 ep3 Apakah Apakah petugas petugas mempunyai mempunyai SKSK penugasan

penugasan 3.

3. 8.1.1 8.1.1 ep3 ep3 Apakah Apakah tenaga tenaga yang yang memberikanmemberikan pelayanan sesuai dengan standar pelayanan sesuai dengan standar kompetensi

kompetensi 4.

4. 8.1.1 8.1.1 ep3 ep3 Apakah Apakah pelaksanaan pelaksanaan interpertasiinterpertasi dilakukan oleh petugas yang dilakukan oleh petugas yang terlatih

terlatih 5.

5. 8.1.2 8.1.2 ep7 ep7 Apakah Apakah petugas petugas tertibtertib menggunakan APD menggunakan APD 6.

6. 8.1.1 8.1.1 ep1 ep1 Apakah Apakah jam jam buka buka lab. lab. SesuaiSesuai dengan jadwal dengan jadwal 7. 7. 8.1.3.8.1.3. 8.1.4 8.1.4

Apakah penyerahan hasil lab Apakah penyerahan hasil lab sesuai dengan ketentuan yang sesuai dengan ketentuan yang berlaku

berlaku 8.

8. 8.1.3 8.1.3 ep2 ep2 Apakah Apakah laporan laporan hasil hasil lab. lab. DiDi dokumentasi

dokumentasikan dalam kan dalam RekamRekam medik pasien

medik pasien 9.

9. 8.1.3 8.1.3 ep2 ep2 Apakah Apakah pelaporan pelaporan hasil hasil lab lab yangyang kritis dilakukan sesuai dengan kritis dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan prosedur yang ditetapkan 10.

10. 8.1.5 8.1.5 Apakah Apakah penyimpanan penyimpanan reagensiareagensia memenuh

memenuhi ketentuan i ketentuan yangyang ditetapkan

ditetapkan 11.

11. Apakah semua reagensia diberiApakah semua reagensia diberi label

label 12.

12. 8.1.6 8.1.6 Apakah Apakah ada ada rentang rentang nilai nilai yangyang jadi rujukan has

(2)

13.

13. 8.1.7 8.1.7 Apakah Apakah pernah pernah peralatan peralatan didi kalibrasi dan validasi kalibrasi dan validasi 14.

14. 8.1.8 8.1.8 Apakah Apakah petugas petugas memperhatikamemperhatikann keselamatan

keselamatan/keamanan /keamanan pasienpasien (sesuai dengan KAK)

(sesuai dengan KAK) 15.

15. 8.1.2 8.1.2 Apakah Apakah petugas petugas mendapatmendapat pelatihan dan pendidikan untuk pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru,bahan berbahaya, prosedur baru,bahan berbahaya, peralatan baru

peralatan baru 16.

16. 8.1.2 8.1.2 Apakah Apakah petugas petugas menyampaikanmenyampaikan laporan bulanan sesuai dengan laporan bulanan sesuai dengan jadwal

jadwal 17.

17. 8.1.2 8.1.2 ep1 ep1 Peragakan Peragakan cara cara pengambilanpengambilan darah

darah 18.

18. 8.1.4 8.1.4 ep4 ep4 Apakah Apakah ada ada rujukan rujukan internalinternal 19.

19. 8.1.2 8.1.2 ep11 ep11 Apakah Apakah pembuangan pembuangan limbahlimbah sesuai dengan standar sesuai dengan standar 20.

20. 8.1.2 8.1.2 ep11 ep11 Apakah Apakah petugas petugas mengatur mengatur dandan menangani pembuangan bahan menangani pembuangan bahan infeksius dan berbahaya infeksius dan berbahaya 21.

21. 8.1.2 8.1.2 ep8 ep8 Apakah Apakah petugas petugas memperhatikamemperhatikann keselamatan

22. 8.1.2 8.1.2 ep8 ep8 Apakah Apakah petugas petugas mencocokkanmencocokkan identitas pasien dengan kartu identitas pasien dengan kartu rawat jalan?

rawat jalan? 23.

23. 8.1.4 8.1.4 ep3 ep3 Apakah Apakah petugas petugas melakukanmelakukan anamnesa penyakit: Keluhan anamnesa penyakit: Keluhan utama, Keluhan tambahan, utama, Keluhan tambahan, Riwayat penyakit dalam Riwayat penyakit dalam keluarga, Lamanya sakit, keluarga, Lamanya sakit, Pengobatan yang sudah didapat. Pengobatan yang sudah didapat. 24.

24. 8.1.4 8.1.4 ep3 ep3 Apakah Apakah petugas petugas melakukanmelakukan pemeriksaa

pemeriksaan n fisik:fisik: -- Inspeksi?Inspeksi? -- Palpasi?Palpasi? -- Perkusi?Perkusi? -- Auskultasi?Auskultasi?

(3)

13.

13. 8.1.7 8.1.7 Apakah Apakah pernah pernah peralatan peralatan didi kalibrasi dan validasi kalibrasi dan validasi 14.

14. 8.1.8 8.1.8 Apakah Apakah petugas petugas memperhatikamemperhatikann keselamatan

15. 8.1.2 8.1.2 Apakah Apakah petugas petugas mendapatmendapat pelatihan dan pendidikan untuk pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru,bahan berbahaya, prosedur baru,bahan berbahaya, peralatan baru

peralatan baru 16.

16. 8.1.2 8.1.2 Apakah Apakah petugas petugas menyampaikanmenyampaikan laporan bulanan sesuai dengan laporan bulanan sesuai dengan jadwal

jadwal 17.

17. 8.1.2 8.1.2 ep1 ep1 Peragakan Peragakan cara cara pengambilanpengambilan darah

darah 18.

18. 8.1.4 8.1.4 ep4 ep4 Apakah Apakah ada ada rujukan rujukan internalinternal 19.

19. 8.1.2 8.1.2 ep11 ep11 Apakah Apakah pembuangan pembuangan limbahlimbah sesuai dengan standar sesuai dengan standar 20.

20. 8.1.2 8.1.2 ep11 ep11 Apakah Apakah petugas petugas mengatur mengatur dandan menangani pembuangan bahan menangani pembuangan bahan infeksius dan berbahaya infeksius dan berbahaya 21.

21. 8.1.2 8.1.2 ep8 ep8 Apakah Apakah petugas petugas memperhatikamemperhatikann keselamatan

22. 8.1.2 8.1.2 ep8 ep8 Apakah Apakah petugas petugas mencocokkanmencocokkan identitas pasien dengan kartu identitas pasien dengan kartu rawat jalan?

rawat jalan? 23.

23. 8.1.4 8.1.4 ep3 ep3 Apakah Apakah petugas petugas melakukanmelakukan anamnesa penyakit: Keluhan anamnesa penyakit: Keluhan utama, Keluhan tambahan, utama, Keluhan tambahan, Riwayat penyakit dalam Riwayat penyakit dalam keluarga, Lamanya sakit, keluarga, Lamanya sakit, Pengobatan yang sudah didapat. Pengobatan yang sudah didapat. 24.

24. 8.1.4 8.1.4 ep3 ep3 Apakah Apakah petugas petugas melakukanmelakukan pemeriksaa

pemeriksaan n fisik:fisik: -- Inspeksi?Inspeksi? -- Palpasi?Palpasi? -- Perkusi?Perkusi? -- Auskultasi?Auskultasi?

(4)

25.

25. 8.1.4 8.1.4 ep4 ep4 Apakah Apakah petugas petugas dapat dapat merujukmerujuk pasien (bila ada indikasi) ke: pasien (bila ada indikasi) ke:

-- KIA?KIA?

-- Dokter spesialis?Dokter spesialis? -- Rumah Sakit?Rumah Sakit? -- Unit / rogram lainUnit / rogram lain 26.

26. 8.1.3 8.1.3 ep1 ep1 Apakah Apakah petugas petugas mencatat mencatat hasilhasil pemeriksaan pada kartu rawat pemeriksaan pada kartu rawat jalan?

jalan? 27.

27. 8.1.3 8.1.3 ep1 ep1 Apakah Apakah petugas petugas melakukanmelakukan penegakan diagnosa sesuai hasil penegakan diagnosa sesuai hasil pemeriksaan?

pemeriksaan? 28.

28. 8.1.3 8.1.3 ep3 ep3 Apakah Apakah petugas petugas mencatat mencatat terapiterapi dan tindakan yang sesuai dengan dan tindakan yang sesuai dengan diagnosa?

diagnosa? 29.

29. 8.1.3 8.1.3 ep3 ep3 Apakah Apakah petugas petugas merekap merekap jumlahjumlah pasien setiap hari ?

pasien setiap hari ? 30.

30. 8.1.3 8.1.3 ep3 ep3 Apakah Apakah petugas petugas membuatmembuat rekapan harian

rekapan harian untuk membuntuk membuatuat penyakit terbanyak ?

penyakit terbanyak ? 31.

31. 8.1.3 8.1.3 ep3 ep3 Apakah Apakah ada ada laporan laporan tahunantahunan program

program 32.

32. 8.1.1 8.1.1 ep1 ep1 Apakah Apakah ada ada papan papan jenisjenis pelayanan

pelayanan 33.

33. 8.1.1 8.1.1 ep1 ep1 Apakah Apakah ada ada papan papan penunjukpenunjuk ruangan

ruangan 34.

34. 8.1.1 8.1.1 ep1 ep1 Apaka Apaka ada ada papan papan identitasidentitas petugas+foto

(5)

Instrumen Audit 2

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan farmasi UPTD. Puskesmas Dompu Barat

Auditor : 1 2. 3.

Waktu pelaksanaan : Instrumen Audit :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

1. Standar akreditasi Puskesmas 8.2.1

Apakah jenis-jenis pelayanan yang tersedia di gudang obat dan apotik sesuai dengan yang ditetapkan

2. 8.2.2 Apakah petugas mempunyai SK

penugasan

3. 8.2.2 Apakah tenaga yang

memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi

4. 8.2.1 Apakah penyediaan obat

menjamin ketersediaan obat sesuai dengan perencanaan

5. 8.2.1 Apakah tersedia formularium

obat

6. 8.2.1 Apakah jam buka kefarmasian

Sesuai dengan jadwal

7. 8.2.2 Apakah petugas yang

memberikan resep sesuai dengan standar kompetensi

8. 8.2.2 Apakah petugas menjaga tidak

terjadinya pemberian obat kadaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, kartu stok/kendali

9. 8.2.2 Apakah ada pengawasan/

pengendalian terhadap penggunaan psikotropika dan narkotika

10. 8.2.3 Apakah petugas memberikan

(6)

efek samping obat

11. 8.2.4 Apakah petugas mencatat,

memantau dan melaporkan efek samping obat, KTD

12. 8.2.4 Apakah tepugas

menundaklanjuti kejadian efeksamping obat dan KTD

13. 8.2.5 Apakah pernah ada laporan

kesalahan pemberian obat 14. 8.2.5 Apakah ditindaklanjuti laporan

kesalahan pemberian obat

15. 8.2.5 Apakah petugas

memperhatikan

keselamatan/keamanan pasien (sesuai dengan KAK)

16. 8.2.2 Apakah petugas mendapat

pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru,obat baru, peralatan baru

17. 8.2.5 Apakah petugas menyampaikan

laporan bulanan sesuai dengan jadwal

18. 8.2.1 Apakah ada SOP yang disusun

sesuai dengan jenis kegiatan kefarmasian

19. 8.2.1 Apakah ada KAK

20. 8.2.2 Apakah petugas menyerahkan

obat sesuai dengan urutan pasien masuk

21. 8.2.3 Apakah ada aturan tentang tata cara penyimpanan obat

22. 8.2.3 Apakah ada alat pengukur

suhu penyimpanan obat

23. 8.2.3 Apakah ada laporan obat

kadaluarsa

24. 8.2.1 apakah ada pengaturan jadwal

petugas farmasi

(7)

ruangan

26. 8.2.1 Apaka ada papan identitas

(8)

Instrumen Audit 3

Nama unit yang diaudit : UNIT PELAYANAN REKAM MEDIK UPTD. PUSKESMAS Dompu Barat

Auditor : 1. , 2. , 3.

Apakah petugas mempunyai SK penugasan

2. 7.3.1 Apakah tenaga yang memberikan

pelayanan sesuai dengan standar kompetensi

3. 7.2.1 Apakah petugas mencocokkan

identitas pasien dengan kartu rawat jalan?

4. 7.3.1 Apakah kebutuhan tenaga sudah

sesuai dengan kebutuhan ruangan

5. 7.1.1 APakah ada nomor antrian diloket

6. 7.1.1 Apakah nomor antrian

membedakan pasien khusus (lansia dan disabilitas)

7. 7.1.1 Apakah family folder membedakan

antara pasien khusus (lansia dan disabilitas)

8. 7.1.1 Apakah ada kartu berobat

disediakan diloket

9. 7.1.1 Apakah petugas memanggil pasien

sesuai dengan nomor antrian

10. 7.1.3 Apakah ada petugas khusus yang

mengantar family folder ke tempat tujuan pasien berobat

11. 7.6.6 Apakah petugas merekap jumlah

kunjungan pasien

(9)

sesuai dengan status pasien

13. 7.1.5 Apakah petugas memperhatikan

keselamatan pasien

14. 7.1.1 Apakah ada sop

15. 7.1.1 Apakah petugas mengerjakan

tugas sesuai dengan sop

16. 7.1.2 Peragakan cara melayani

pendaftaran pasien (baru/lama)

17. 7.1.2 Apakah petugas merekap

kunjungan pasien baru dan lama

18. 7.1.2 Apakah petugas memungut

retribusi sesuai dengan perda

19. 7.1.2 Apakah tempat untuk menyimpan

status pasien sudah sesuai dengan standar

20. 7.1.1 Apakah penyumpanan FF sudah

sesuai dengan SOP

21. 7.1.4 Apakah FF pasien yang sudah

diruangan tujuan pasien semuanya kembali sesuai dengan pengeluaran pada hari itu 22. 7.1.4 Jika FF pasien hilang apa yang

petugas lakukan

23. 7.1.2 Apakah ada data jumlah KK yang

sudah terdaftar

24. 7.1.3 Apakah ada papan data

kependudukan (jumlah pendududuk, KK)

25. 7.4.3 Apakah ada laporan tahunan

program

26. 7.14 Apakah ada papan jenis

pelayanan

27. 7.14 Apakah ada papan penunjuk

ruangan

28. 7.14 Apaka ada papan identitas

(10)

Instrumen Audit 4

Nama unit yang diaudit : UNIT PELAYANAN BP UMUM

Auditor : 1. 2. 3.

3. 7.1.1 Apakah pasien menunggu di

ruang tunggu sebelum dipanggil?

4. 7.1.1 Apakah petugas BP memanggil

pasien ke ruang periksa sesuai nomor urut (tertera pada resep)?

6. 9.4.3 Apakah petugas melakukan

anamnesa penyakit: Keluhan utama, Keluhan tambahan, Riwayat penyakit dalam keluarga, Lamanya sakit, Pengobatan yang sudah didapat.

pemeriksaan fisik TTV sesuai SOP

8. 7.1.1 Apakah petugas menulis

lengkap hasil

pemeriksaan/anamnesa pada FF

(11)

pasien (bila ada indikasi) ke: - Laboratorium? - KIA?

- Dokter spesialis? - Rumah Sakit? - Unit / rogram lain

penegakan diagnosa sesuai hasil pemeriksaan?

11. 9.2.2 Apakah petugas mencatat

terapi dan tindakan yang sesuai dengan diagnosa?

jumlah pasien setiap hari ?

13. 9.4.2 Apakah petugas membuat

rekapan harian untuk membuat penyakit terbanyak ? 14. 9.2.2 Apakah ada sop (tiap kegiatan)

kegiatan sisuai dengan SOP

16. 8.2.2 Apakah ada standar kompetensi

petugas pemberi resep ?

17. 9.1.1 Apakah Dokter piket

melakukan tanda tangan/paraf pada resep ?

18. 9.1.1 Apakah peralatan/sarana dan

prasarana diruangan sudah memenuhi standar

19. 9.2.3 Apakah ada jam buka

pelayanan dan pelayanan Sesuai dengan jadwal

20. 9.1.1 Apakah ada tersedia buku

pedoman pengobatan

21. 9.3.1 Apakah ada pengaturan jadwal

petugas

22. 9.1.1 Apakah ada data/buku

(12)

23. 9.1.1 Apakah ada data pemberian therapy yang tidak sesuai dengan diagnosa

24. 9.1.1 Apakah petugas memakai alat

APD

25. 2.3.1 Apakah ada struktur organisasi

26. 7.3.1 Apakah petugas sudah

mempunyai STR dan SIKP

27. 9.2.1 Apakah petugas kebersihan

melaksanakan tugas sesuai dengan jadwal yang direncanakan

28. 1.2.3 Apakah ada tersedia kotak

saran

29. 9.1.1 Pernahkah ada komplin dari

pasien terhadap pelayanan

30. 1.2.1 Apakah ada alur pelayanan

31. Apakah ada laporan tahunan

program

32. 1.1.1 Apakah ada papan jenis

pelayanan

33. 1.2.1 Apakah ada papan penunjuk

ruangan

petugas+foto

35. Apakah petugas selalu cuci

tangan sebelum dan sesudah melakukan kegiatan (cuci tangan sesuai SOP)

36. Apakah Dokter piket selalu

(13)

37. Apakah petugas

mengidentifikasi identitas pasien sesuai

38. Apakah jadwal piket di BP

umum

39. Apakah ruangan poli sesuai

dengan standar Akreditasi

40. Apakah rungan dokyer sendiri

41. Apabila ruangan dokter dengan

perawat masih gabung ada terpasang eksrahouse

(14)

Instrumen Audit 5

Nama unit yang diaudit : UNIT PELAYANAN IGD

Auditor : 1. 2. 3.

3. 2.3.1 Apakah ada struktur

organisasi

mempunyai STR dan SIPP

pemeriksaan fisik: - Inspeksi? - Palpasi? - Perkusi? - Auskultasi?

8. 9.4.3 Apakah petugas dapat

merujuk pasien (bila ada indikasi) ke:

(15)

- KIA?

10. 9..1.1 Melakukan persiapan alat dan kebersihan

pengecekan perlengkapan peralatan heating set ?

12. 7.1.1 Apakah petugas mencuci alat

medis yang sudah kotor

13. 7.1.1 Apakah alat medis selalu

disteri

14. 7.1.1 Apakah ada jadwal sterilisasi alat medis ?

15. 7.6.2 Apakah ada sop sterilisasi

16. 7.2.3 Apaka ada sop

penatalaksanaan kegawatdaruratan

17. 7.6.2 Apakah diruangan ada

oksigen ?

18. 7.6.2 Apakah diruangan ada alat

saction

19. 8.53 Apakah ada petugas

keamanan yang jaga di igd

20. 9.1.1 Apakah ada daftar pasien

tindakan/heating

21. 9.1.1 Apakah ada daftar kegagalan

heating

22. 8.2.1 Apakah melayani obat 24 jam

23. 8.2.1 Apakah ada daftar permintaan obat playanan 24 jam

24. 9.1.1 Peragakan cara memasang

(16)

25. 9.1.1 Peragakan cara tindakan heating

26. 7.6.2 Peragakan cara penanganan

kasus kegawatdaruratan 27. 9.2.1 Apakah ada cek lis kebersihan

?

28. 7.10.2 Apakah ada data rujukan ?

29. 1.2.3 Apakah ada tersedia kotak

saran ?

30. 9.1.1 Apakah proses kegiatan sesuai dengan SOP yang disusun

operan sesuai jadwal

34. 9.2.2 Apakah peralatan/sarana dan

prasarana sesuai dengan standar

35. 9.2.2 Apakah alat pernah di

kalibrasi

36. 9.2.2 Apakah ada daftar alat yang perlu di kalibrasi

37. 9.2.2 Apakah ada jadwal kalibrasi alat

38. 9.2.2 Apakah ada arsip surat

permintaan untuk di kalibrasi 39. 9.2.2 Apakah ada daftar infentaris

peralatan

40. 9.2.1 Apakah ada pengaturan

jadwal petugas

41. 7.10.3 Apakah ada data/buku

dokumen komunikasi internal

42. 9.3.1 Apakah petugas Mempunyai

sertifikat pelatihan kegawatdaruratan (PPGD, ACLS)

(17)

organisasi

45. 9.4.2 Apakah ada laporan tahunan program

pelayanan

47. 1.2.1 Apakah ada papan penunjuk ruangan

48. 1.2.1 Apaka ada papan identitas petugas+foto

(18)

Instrumen Audit 6

Nama unit yang diaudit : UNIT PELAYANAN POLI GIGI

Auditor : 1. 2. 3.

1.

8.7.4 ep2 Apakah petugas mempunyai SK penugasan

2.

9.2.2

Apakah jenis-jenis pelayanan yang tersedia di poli Gigi sesuai dengan yang ditetapkan

3.

9.2.2

Apa bila ada jenis pelayanan yang ditetapkan tapi tidak dilakukan apa alasannya ?

4.

8.7.4

Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi

5.

7.1.1 Apakah pasien menunggu di ruang tunggu sebelum dipanggil? 6.

7.1.1

Apakah petugas memanggil pasien ke ruang periksa sesuai nomor urut (tertera pada resep)? 7.

9.1.1

Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu rawat jalan?

8.

9.4.3

Apakah petugas melakukan anamnesa penyakit: Keluhan utama, Keluhan tambahan, Riwayat penyakit dalam keluarga, Lamanya sakit, Pengobatan yang sudah didapat.

9.

9.4.3

Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik:

- Inspeksi? - Palpasi? - Perkusi? - Auskultasi?

(19)

10.

7.10.3

Apakah petugas dapat merujuk pasien (bila ada indikasi) ke:

- Laboratorium? - KIA?

11. Apakah petugas melakukan

ekstraksi gigi sulung

pencabutan gigi permanen 13.

9.2.2 Apakah ada data kegagalan ekstraksi

penambalan gigi permanen 15. Apakah peralatan poli gigi sudah

lengkap 16.

8.6.2 Apakah petugas melakukan sterilisasi alat

17. 2.1.5 Apakah alat gigi pernah dikalibrasi 18. 9.1.1 Apakah petugas memakai alat APD 19. Apakah ada data kekeluruan gigi

yang di ekstraksi 20.

9.1.1 Apakah ada data pasien alergi/syok

21. 9.4.2 Apakah petugas membuat laporan 22.

9.4.2 Apakah petugas membuat data penyakit

23.

5.2.1 Apakah petugas melakukan kegiatan UKGS/UKGM

24.

5.2.1 Apakah ada jadwal pembagian tugas tiap pegawai

25.

9.1.1 Apakah ada SOP Pelayanan gigi dan Program UKGM/UKGS 26. 9.1.1 Apakah ada KAK kegiatan 27.

9.1.1 Apakah petugas melaksanakan kegiatan pelayanan sesuai dengan

(20)

SOP 28.

5.2.1 Apakah ada pengaturan jadwal tugas tiap petugas

29. Apakah ada data/buku dokumen

komunikasi internal

30. 2.3.1 Apakah ada struktur organisasi 31. 7.1.4 Apakah ada alur pelayanan 32.

1.1.1 Apakah ada jadwal buka pelayanan

33.

2.1.5 Apakah ada daftar infentaris barang/alat

34. 9.4.2 Apakah ada grafik data penyakit 35.

5.2.1 Apakah ada poa kegiatan program kes. gigi

36.

5.2.1

Apakah petugas membuat data jumlah sasaran kegiatan

UKGS/UKGM 37.

5.2.2 Apakah petugas membuat hasil kegiatan Program

38.

9.4.1

Apakah pada saat kegiatan UKGS dilakukan juga pencabutan gigi sulung

39.

9.4.1 Peragakan cara pencabutan gigi sulung dan gigi permanen

40.

9.4.2 Apakah ada laporan tahunan program

41. 1.1.1 Apakah ada papan jenis pelayanan 42.

1.1.1

Apaka ada papan identitas petugas+foto

(21)

Instrumen Audit 7

Nama unit yang diaudit : Pogram TB UPTD. Puskesmas Dompu Barat

Auditor : 1. 2. 3

2.

8.7.1 Apakah tenaga yang

memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi 3.

1.1.1

Apakah ada jam buka pelayanan dan pelayanan Sesuai dengan jadwal

4. 9.2.2 Apakah ada sop program

5.

9.2.2

Apakah petugas

melaksanakan kegiatan sesuai dengan SOP

6. 9.2.2 Apakah ada kerangka acuan

7.

7.1.1

8.

9.4.3

9.

9.4.3

Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik:

- Inspeksi? - Palpasi? - Perkusi? - Auskultasi?

(22)

merujuk pasien (bila ada indikasi) ke: - Laboratorium? - KIA? - Dokter spesialis? - Rumah Sakit? - Unit / rogram lain 11.

8.2.1

Apakah obat paket selalu tersedia sesuai dengan kebutuhan program 12.

9.2.2

Apakah petugas melakukan penegakan diagnosa sesuai dengan prosedur

13.

9.2.2 Apakah ada data penyakit dalam 3 tahun terakhir 14.

9.1.1 Apakah ada data kematian akibat penyakit TB 15.

8.2.3 Apakah ada daftar pasien gagal minum obat paket

16. 9.1.1 Apakah petugas memakai APD

17.

1.2.2 Apakah petugas melakukan penyuluhan

18. Apakah ada data/bukti

melakukan CBA 19.

9.2.2

Apakah ruangan pelayanan sesuai standar pelayanan penyakit menular 20.

7.5.1 Apakah ada data pasien yang dirujuk

21.

7.10.3 Apakah ada data komunikasi internal

22.

2.3.1 Apakah ada struktur organisasi

24.

25.

9.4.1 Apakah ada grafik data penyakit

(23)

26.

9.4.1 Apakah ada poa kegiatan program

27.

9.4.2

Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan Program

28.

8.2.1

Apakah setiap pasien yang positif TB mempunyai kartu berobat

29.

8.2.1 Apakah petugas memberikan obat digratiskan pada pasien

pemeriksaan kontak

31. Apakah ada data kontak

32. 9.2.2 Apakah ada SOP program

33.

9.2.2

Apakah petugas

melaksanakan kegiatan sesuai dengan SOP

34. 9.2.2 Apakah ada KAK kegiatan

35.

9.2.2 Apakah ada buku register pasien TB

36.

37.

1.1.1 Apakah ada papan jenis pelayanan

38.

1.2.1 Apakah ada papan penunjuk ruangan

39. 4.1.1 Apakah ada jenis-jenis

kegiatan yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat?

40. 4.2.1 Apakah ada jadwal kegiatan program?

41. 4.2.1 Apakah ada bukti kegiatan pelaksaan program

42. 4.3.1 Apakah ada perubahan jadwal

terhadap kegiatan yang di lakukan

(24)

43. 5.2.1 Apakah ada rencana usulan kegiatan

44. 5.2.1 Apakah ada kerangka acuan rencana kegiatan

45. 5.3.1 Apakah ada dokumen uraian tugas?

46. 5.3.2 Apakah capaian kinerja yang rendah sebutkan?

47. 6.1.2 Apakah rencana perbaikan

(25)

Instrumen Audit 8

Nama unit yang diaudit : Pogram kusta UPTD. Puskesmas Dompu Barat

Auditor : 1. 2. 3.

2.

8.7.1

Apakah tenaga yang

memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi 3.

8.2.1 Apakah tersedia formularium obat

4.

1.1.1

Apakah ada jam buka pelayanan dan pelayanan Sesuai dengan jadwal

5. 9.2.2 Apakah ada sop program

7.

7.1.1

8.

9.4.3

9.

9.4.3

Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik: - Inspeksi? - Palpasi? - Perkusi? - Auskultasi? 10.

7.10.3 Apakah petugas dapat merujuk pasien (bila ada indikasi) ke:

(26)

- Dokter spesialis? - Rumah Sakit? - Unit / rogram lain 11.

8.2.1

Apakah obat paket selalu tersedia sesuai dengan kebutuhan program 12.

9.2.2

Apakah petugas melakukan penegakan diagnosa sesuai dengan prosedur

13.

9.2.2 Apakah ada data penyakit dalam 3 tahun terakhir 14.

9.1.1 Apakah ada data kematian akibat penyakit kusta 15.

8.2.3 Apakah ada daftar pasien gagal minum obat paket

17.

1.2.2 Apakah petugas melakukan penyuluhan

18.

9.2.2

Apakah ruangan pelayanan sesuai standar pelayanan penyakit menular 19.

7.5.1 Apakah ada data pasien yang dirujuk

20.

7.10.3 Apakah ada data komunikasi internal

23.

24.

25.

26.

9.4.1 Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan Program

(27)

positif TB mempunyai kartu berobat

28.

8.2.1 Apakah petugas memberikan obat digratiskan pada pasien

pemeriksaan kontak

30. Apakah ada data kontak

31. Apakah ruangan pelayanan

sesuai standar pelayanan penyakit menular

32. Apakah ada data pasien yang

dirujuk

35.

36.

37.

38.

9.4.2 Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan Program 39.

9.2.2 Apakah ada buku register pasien

40.

9.4.3

Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik untuk mencegah kecacatan

41.

9.4.3

Apakah petugas mengisi lembaran POD setiap pasien/ bulan

42.

9.4.3 Apakah ada data pasien cacat tingkat 2

43.

44.

1.2.1 Apakah ada papan penunjuk ruangan

45. 4.1.1 Apakah ada jenis-jenis kegiatan yang disusun berdasarkan

(28)

analisis kebutuhan serta harapan masyarakat?

46. 4.2.1 Apakah ada jadwal kegiatan

program?

47. 4.2.1 Apakah ada bukti kegiatan

pelaksaan program

48. 4.3.1 Apakah ada perubahan jadwal terhadap kegiatan yang di lakukan

49. 5.2.1 Apakah ada rencana usulan

kegiatan

rencana kegiatan

51. 5.3.1 Apakah ada dokumen uraian

tugas?

(29)

Instrumen Audit 9

Nama unit yang diaudit : program Sanitasi/kesling

Auditor : 1. 2. 3.

1. Standar akreditasi Puskesmas

Apakah jenis-jenis pelayanan yang tersedia di poli sesuai

dengan yang ditetapkan 2. 1.1.1 Apa bila ada jenis pelayanan

yang ditetapkan tapi tidak dilakukan apa alasannya ?

memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi 4. 7.10.3 Apakah petugas dapat merujuk

- Dokter spesialis? - Rumah Sakit? - Unit / rogram lain 5. 9.1.1 Apakah petugas memakai alat

APD

laporan

7. 9.4.2 Apakah petugas membuat data kegiatan

8. 9.2.1 Apakah ada jadwal pembagian

tugas tiap pegawai

9. 9.2.2 Apakah petugas bembuat

rencana kegiatan

10. 9.4.3 Apakah petugas melaksanakan

pemeriksaan pasien pada klinik sanitasi

11. 9.4.2 Apakah ada data pasien yang ditangani di klinik sanitasi 3

(30)

bulan terakhir

12. Apakah ada tindak lanjut dari

klinik sanitasi terhadap pasien yang berkunjung

13. 9.2.2 Apakah ada poa kegiatan

14. 9.2.2 Apakah ada SOP program HS

kegiatan sesuai dengan SOP yang tersusun

16. 9.2.2 Apah ada KAK program

17. 2.3.7 Apakah ada sruktur organisasi prog.

19. 8.7.1 Apakah sudah ada standar

pemenuhan kebutuhan tenaga

20. 8.7.1 Apakah kesesuaian tenaga

dengan kebutuhan sudah memenuhi standar

21. 1.1.1 Apakah ada jadwal buka

pelayanan

22. 1.1.1 Apakah jam buka klinik Sesuai dengan jadwal

23. 9.4.2 Apakah petugas menyampaikan

laporan bulanan sesuai dengan jadwal

24. 7.10.3 Apakah ada rujukan internal dan apakah ada datanya

25. 9.2.2 Peragakan tata cara

penanganan pasien di klinik HS

26. 2.1.4 Apakah ruangan pelayanan

sesuai standar pelayanan penyakit menular

27. 7.10.3 Apakah ada data pasien yang dirujuk

28. 7.10.3 Apakah ada data komunikasi

internal

(31)

31. 2.6.1 Apakah ada daftar infentaris barang/alat

32. 9.1.4 Apakah ada grafik data

penyakit

program

laporan hasil kegiatan Program

program

pelayanan

ruangan

38. 4.1.1 Apakah ada jenis-jenis kegiatan yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat?

program?

pelaksaan program

kegiatan

rencana kegiatan

tugas?

(32)

Instrumen Audit 10

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan Rawat Inap UPTD. Puskesmas Dompu Barat

Auditor : 1. 2. 3.

memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi 3. 2.3.7 Apakah ada struktur organisasi

mempunyai STR dan SIKP

5. 9.3.1 Apakah ada jadwal petugas

piket

6. 9.3.1 Apakah petugas masuk sesuai

dengan jadwal piket

7. 9.1.1 Apakah petugas tertib

menggunakan APD

8. 9.1.1 Apakah petugas memakai

pakaian dinas pada saat tugas

9. 9.1.1 Apakah ada standar

keselamatan pasien yang disusun

10. 9.1.1 Apakah petugas

memperhatikan

keselamatan/keamanan pasien (sesuai dengan KAK)

11. 9.1.1 Apakah petugas dapat merujuk pasien (bila ada indikasi) ke:

- Dokter spesialis? - Rumah Sakit?

(33)

Unit / rogram lain

rencana perawatan sesuai diagnosa

16. 9.4.3 Apakah petugas melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana perawatan yang disusun

17. 9.2.2 Apakah petugas mencatat

terapi dan tindakan yang sesuai dengan diagnosa?

jumlah pasien setiap hari ?

rekapan penyakit terbanyak tiap bulanya

20. 9.2.2 Apakah ada semua sop

pelayanan diruangan

21. 9.2.2 Apakah proses kegiatan sesuai dengan SOP yang disusun

(34)

23. 9.1.1 Apakah penempatan pasien yang dirawat sesuai dengan JK,

status pasien

24. 2.1.4 Apakah sarana dan prasarana

di diruangan sudah memenuhi standar

25.

26. 9.2.1 Apakah jadwal fisite dokter sesuai dengan jadwal

27. 9.2.1 Apakah ada cek liss kebersihan

28. 9.2.1 Apakah petugas kebersihan

29. 1.2.3 Apakah ada tersedia kotak saran

31. 7.4.3 Apakah ada pedoman standar

susunan rekam medik pasien rawat inap

32. 7.4.4 Apakah ada informed konsen

33. 7.4.4 Apakah ada persetujuan

perawatan

34. 7.4.4 Apakah ada tersetujuan

tindakan medis/perawatan

35. 7.4.3 Apakah petugas mengisi

lengkap status pasien 36. 7.4.4 Apakah ada formulit sebab

kematian

37. 7.4.4 Apakah tersedia formulir pulang paksa

evaluasi perawatan

40. 9.4.2 Apakah ada laporan tahunan program

(35)

pelayanan

42. 1.2.1 Apakah ada papan penunjuk ruangan

43. 1.2.1 Apaka ada papan identitas petugas+foto

(36)

Instrumen Audit 11

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan KIA dan KB UPTD. Puskesmas Barat

Auditor : 1. , 2. ,3.

1. Standar akreditasi Puskesmas 8.7.4 ep2

Tidak ada SK tugas pegawai bidan

Dibuatkan SK tugas oleh Kepala Puskesmas

2. Sebagai PKM rujukan Poned

Apakah ruangan KIA/KB mempunyai SK Poned

3. 7.3.1 ep1 & 8.7.4 ep3 Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi

4. 7.3.1 ep1 & 8.7.4 ep3 Apakah petugas mempunyai sertifikat pelatihan Kegawat Daruratan (PPGD, PONED, APN, PKD, MTBS)

5. 2.3.1 ep1 Apakah ada struktur organisasi

6. 9.3.1 ep1 Apakah petugas sudah

mempunyai STR dan SIKB 7. 9.3.1 ep1 Apakah ada jadwal petugas piket 8. 9.3.1 ep1 Apakah petugas masuk sesuai

dengan jadwal piket 9. 9.1.1 ep1 Apakah petugas tertib

menggunakan APD 10. 9.1.1 ep1 Apakah petugas memakai

pakaian dinas pada saat tugas 11. 9.1.1 ep2 Apakah ada standar keselamatan

pasien yang disusun

12. 9.1.1 ep2 Apakah petugas memperhatikan keselamatan/keamanan pasien (sesuai dengan KAK)

(37)

- Dokter spesialis? - Rumah Sakit? - Unit / rogram lain 14. 9.4.3 ep1 Apakah petugas melakukan

anamnesa penyakit: Keluhan utama, Keluhan tambahan, Riwayat penyakit dalam keluarga, Lamanya sakit, Pengobatan yang sudah didapat. 15. 9.4.3 ep1 Apakah petugas melakukan

16. 9.4.3 ep1 Apakah petugas melakukan penegakan diagnosa sesuai hasil pemeriksaan?

17. 9.2.2 ep1 Apakah petugas membuat

rencana perawatan sesuai diagnosa

18. 9.2.2 ep1 Apakah petugas melaksanakan tindakan kebidanan sesuai dengan rencana yang disusun 19. 9.2.2 ep5 Apakah petugas mencatat terapi

dan tindakan yang sesuai dengan diagnosa?

20. 9.2.2 ep5 Apakah petugas merekap jumlah pasien setiap hari ?

21. 9.2.2 ep5 Apakah petugas membuat rekapan penyakit terbanyak bedasarkan diagnosa tiap bulanya

22. 9.2.2 ep1 Apakah ada semua sop pelayanan diruangan

(38)

23. 9.2.2 ep2 Apakah proses kegiatan sesuai dengan SOP yang disusun 24. 9.2.3 ep1 Apakah petugas melakukan

operan sesuai jadwal

25. 9.2.2 ep1 Apakah sarana dan prasarana di diruangan sudah memenuhi standar

26. 9.2.1 ep3 Apakah jadwal fisite dokter sesuai dengan jadwal

27. 9.2.1 ep3 Apakah ada cek liss kebersihan 28. 9.2.1 ep3 Apakah petugas kebersihan

29. 1.2.3 ep6 Apakah ada tersedia kotak saran 30. 1.2.5 ep7 Pernahkah ada komplin/keluhan dari pasien terhadap pelayanan 31. 1.2.1 ep2 & 7.1.4 ep2 Apakah ada alur pelayanan 32. 7.4.3 ep Apakah penempatan pasien yang

dirawat sesuai dengan keadaan pasien, status pasien dll 33. 8.6.2 ep3 Apakah petugas melakukan

sterilisasi alat

34. 9.4.2 ep1 Apakah ada laporan tahunan program/laporan layanan klinis 35. 1.1.1 ep2 dan 7.1.4 ep3 Apakah ada papan jenis

pelayanan

36. 1.2.1 ep2 Apakah ada papan penunjuk ruangan

program?

(39)

kegiatan

rencana kegiatan

tugas?

(40)

Instrumen Audit 12

Nama unit yang diaudit : Pogram IMUNISASI UPTD. Puskesmas Dompu Barat

Auditor :

2. 7.3.1 Apakah tenaga yang memberikan

3. 9.3.1 Apakah petugas memiliki

STR/SIK

4. 9.2.3 Apakah ada jam buka pelayanan

dan pelayanan Sesuai dengan jadwal

pemeriksaan fisik: - Inspeksi? - Palpasi? - Perkusi? - Auskultasi? Sebelum bayi/pasein di Imunisasi

6. 7.10.3 Apakah petugas dapat merujuk pasien (bila ada indikasi) ke:

Dokter spesialis? - Rumah Sakit? - Unit / rogram lain 7. 8.2.1 Apakah faksin selalu tersedia

sesuai dengan kebutuhan 8. 9.4.2 Apakah ada data penyakit dalam

3 tahun terakhir

(41)

salah suntik atau akibat imunisasi

10. 9.1.1 Apakah ada daftar

pasien/bayi/bumil efek samping dari tindakan imunisasi

11. 9.1.1 Apakah ada daftar KIPY

penyuluhan

14. 2.1.4 Apakah ruangan pelayanan

sesuai standar pelayanan 15. 7.10.3 Apakah ada data pasien yang

dirujuk

16. 9.1.1 Apakah ada data komunikasi

internal

19. 2.6.1 Apakah ada daftar infentaris barang/alat

20. 9.4.1 Apakah ada grafik data imunisasi

program

23. 9.2.2 Apakah setiap bayi yang

mendapatkan imunisasi diregister

24. 9.2.2 Apakah setelah bayi di imunisasi petugas mengisi buku KMS

25. 9.2.2 Apakah ada SOP program

26. 9.2.2 Apakah petugas melaksanakan

kegiatan sesuai dengan SOP

27. 9.2.2 Apakah ada KAK kegiatan

28. 9.2.2 Apakah ada grafik data program

program

(42)

31. Apakah petugas mengumpulkan jarum bekas inj. Pada bok

32. Apakah jumlah petugas jurim

sudah mencukupi untuk kegiatan posyandu

33. Apakah petugas memperhatikan

suhu lemari es tempat fasksin

34. Apakah setiap bulan sasaran

yang terdaftar semua mendapatkan imunisasi sesuai dengan umur

35. 1.1.1 Apakah jam mulai pelayanan di posyandu sesuai dengan jadwal

program

pelayanan

ruangan

petugas+foto

program?

pelaksaan program

kegiatan

rencana kegiatan

(43)

program?

pelaksaan program

kegiatan

rencana kegiatan

tugas?

(44)

Instrumen Audit 13

Nama unit yang diaudit : Pogram PROMKES UPTD. Puskesmas Dompu Barat

Auditor : 1. 2. 3.

2. Apakah tenaga yang memberikan

3. Apakah semua petugas

mempunyai STR/SIK

4. Apakah semua petugas memiliki

sertifikat Jafung Penyuluh

5. Apakah ada jam buka pelayanan

6. Apakah ada jadwal posyandu

7. Apakah ada data tim posyandu

8. Apakah petugas dapat merujuk

penyuluhan teratur sesuai dengan POA program

bukti melakukan penyuluhan

11. Apakah tema penyuluhan sudah

disesuaikan dengan kondisi/keadaan dilapangan

(45)

program

13. Apakah ada data komunikasi

internal

14. Apakah ada struktur organisasi

15. Apakah ada alur pelayanan

16. Apakah ada daftar infentaris

barang/alat

17. Apakah ada grafik data program

18. Apakah ada poa kegiatan

program

19. Apakah petugas membuat

20. Apakah ada SOP program

21. Apakah petugas melaksanakan

22. Apakah ada KAK kegiatan

program

25. Apakah petugas mengisi SIP

posyandu setiap hari sesuai dengan jadwal posyandu

26. Apakah petugas

27. Apakah kebutuhan tenaga sudah

mencukupi dalam pelaksanaan kegiatan

28. Apakah ada jadwal pembinaan

Sekolah sehat tersusun

29. Apakah ada tim Pembinaan

sekolah sehat

30. Apakah ada instrumen PHBS

31. Apakah kegiatan PHBS sesuai

dengan POA dan jadwal nasional

32. Apakah pendatataan sekolah

sehat dilaksanakan setiap tahun

33. Apakah ada tindak lanjut dari

(46)

34. Apakah petugas hadir diposyandu tepat waktu

kegiatan program

36. Apakah petugas pernah

melakukan penyuluhan lintas program

37. Apakah petugas mendapatkan

fasilitas kendaraan dinas untuk mendukung kegiatan

38. Apakah sarana dan prasarana

pendukung progran sudah sesuai standar

penyuluhan dalam gedung

41. Apakah prosur/lifleat/poster

sudah mencukupi

program

43. Apakah ada papan jenis

pelayanan

44. Apakah ada papan penunjuk

ruangan

45. Apaka ada papan identitas

petugas+foto

program?

pelaksaan program

(47)

50. 5.2.1 Apakah ada rencana usulan kegiatan

rencana kegiatan

tugas?

(48)

Instrumen Audit 14

Nama unit yang diaudit : TU UPTD. Puskesmas Dompu Barat

Auditor : 1. 2. 3.

3. Apakah semua petugas

mempunyai STR/SIK

4. Apakah semua petugas memiliki

sertifikat pelatitahan Administrasi

sesuai standar pelayanan.

barang/alat

11. Apakah ada SOP

14. Apakah ada jadwal pembinaan

pegawai

15. Apakah ada tim Pembinaan

pembina pegawai

(49)

kegiatan

pendukung sudah sesuai standar

pelayanan

disposisi surat masuk

21. Apakah petugas menyampaikan

surat tugas/surat pertemuan didikes/pertemuan lintas sektoral peda petugas yang bersangkutan

22. Apakah ada buku arsip tanda

penyerahan disposisi pada petugas yang bersangkutan

23. Apakah absensi pegawai

ditandatangani oleh pegawai setiap hari

24. Apakah ada ketetapan jam

masuk/pulang yang dibuat oleh kasubak TU

25. Apakah ada buku catatan

pembinaan pegawai

26. Apakah ada ketentuan/aturan

disiplin pegawai disusun

27. Apakah ada pengaturan tugas

tiap pegawai

28. Apakah tugas tiap pegawai yang

ditunjuk melaksanakan tugas sesuai dengan SOP

29. Apakah ada buku tamu

30. Apakah ada agenda surat

31. Apakah ada pengaturan retribusi

/ ketentuan tarif ( loket, IGD, R.perawatan, VIP. KBR, Laboratorium, Rontgen, TU )

(50)

32. Apakah ada buku rapat puskesmas

33. Apakah arsip laporan semua

layanan dan program disimpan di TU

34. Apakah ada lemari arsip semua

laporan

ruangan

36. Apaka ada papan identitas

(51)

Instrumen Audit 15

Nama unit yang diaudit : Pogram LANSIA UPTD. Puskesmas Dompu Barat

Auditor : 1. 2. 3.

3. Apakah ada sop program

4. Apakah ada kerangka acuan

penegakan diagnosa sesuai dengan prosedur

(52)

3 tahun terakhir

10. Apakah ada khusus ruangan

pelayanan program lansia

ruangan

internal

barang/alat

16. Apakah ada grafik data penyakit

program

19. Apakah petugas memberikan

obat digratiskan pada pasien pada saat kunjungan ke pos lansia

internal

26. Apakah ada buku register pasien

27. Apakah ada data sasaran

program

pelayanan

30. 4.1.1 Apakah ada jenis-jenis kegiatan yang disusun berdasarkan

(53)

analisis kebutuhan serta harapan masyarakat?

program?

pelaksaan program

kegiatan

rencana kegiatan

tugas?

(54)

Instrumen Audit 16

Nama unit yang diaudit : Pogram UKK UPTD. Puskesmas Dompu Barat

Auditor : 1. 2. 3.

pemeriksaan fisik: - Inspeksi? - Palpasi? - Perkusi? - Auskultasi? Pada kelompok kerja

(55)

dengan prosedur

9. Apakah ada data penyakit dalam

3 tahun terakhir

10. Apakah ada khusus ruangan

pelayanan program UKK

ruangan

internal

barang/alat

16. Apakah ada grafik data penyakit

17. Apakah ada data kelompok UKK

yang dibentuk

program

24. Apakah ada buku register pasien

25. Apakah ada data sasaran

program

pelayanan

(56)

program?

pelaksaan program

kegiatan

rencana kegiatan

tugas?

(57)

Instrumen Audit 17

Nama unit yang diaudit : UNIT PELAYANAN GIZI

Auditor : 1. 2. 3.

1. Apakah petugas mempunyai SK

penugasan

2. Apakah jenis-jenis pelayanan yang

tersedia di poli/program Gizi sesuai dengan yang ditetapkan

3. Apa bila ada jenis pelayanan yang

ditetapkan tapi tidak dilakukan apa alasannya ?

5. Apakah pasien menunggu di

ruang tunggu sebelum dipanggil?

6. Apakah petugas memanggil

pasien ke ruang periksa sesuai nomor urut antrian

7. Apakah petugas mencocokkan

8. Apakah petugas selalu menimbang

BB/TB setiap pasien yang berkunjung

9. Apakah ada buku register

kunjungan pasien

anamnesa penyakit: Keluhan utama, Keluhan tambahan, Riwayat penyakit dalam keluarga, Lamanya sakit, Pengobatan yang sudah didapat pada penderita gizi kurang/buruk

(58)

11. Apakah petugas mempunyai standar penentuan status gizi

14. Apakah petugas mengikuti visite

pada pasien Rawat inap

15. Apakah petugas mempunyai buku

catatan diet pasien rawat inap

16. Apakah makanan yang diberikan

pada pasien sesuai dengan diit tharapi

17. Apakah pengolahan makanan

pasien dilakukan oleh petugas gizi

18. Apakah semua pasien rawat inap

diberikan makanan

19. Apakah ruangan pengolahan

makanan ada dan sudah sesuai dengan standar pengolahan gizi

20. Apakah penyajian makanan tepat

pada waktu/jam sesuai dengan SOP

21. Apakah saat makanan diantar

memakai bak atau kereta khusus

22. Apakah

peralatan/sarana/prasarana poli gizi sudah lengkap

(59)

23. Apakah petugas melakukan sterilisasi alat

24. Apakah alat (timbangan) pernah di

kalibrasi/kir

25. Apakah ada data pasien gizi

kurang/gizi buruk

26. Apakah petugas membuat laporan

bulanan

27. Apakah petugas membuat papan

data program

28. Apakah ada jadwal pembagian

tugas tiap pegawai

29. Apakah ada KAK (kerangka acuan

kegiatan)

kegiatan pelayanan sesuai dengan SOP

31. Apakah ada pengaturan jadwal

tugas tiap petugas

komunikasi internal

35. Apakah ada jadwal buka

pelayanan

barang/alat

37. Apakah ada poa kegiatan program

38. Apakah petugas membuat hasil

kegiatan Program

39. Peragakan cara pencabutan

penimbangan bayi sesuai dengan SOP

program

41. Apakah ada papan jenis pelayanan

(60)

43. Apaka ada papan identitas petugas+foto

(61)

Instrumen Audit 18

Nama unit yang diaudit : Pogram ISPA/DIARE UPTD. Puskesmas Dompu Barat

Auditor : 1. 2. 3.

3. Apakah petugas mempunyai

STR/SIK

4. apakah petugas memiliki

sertifikat pelatihan PPGD, MTBS

5. Apakah petugas memiliki

sertifikat Jafung Penyuluh

7. Apakah Petugas masuk dalam

tim posyandu

8. Apakah petugas mempunyai

dokumen/register pasien ispa/diare tiap pos posyandu

pemeriksaan fisik: - Inspeksi? - Palpasi? - Perkusi? - Auskultasi? Pada saat posyandu

(62)

- Rumah Sakit? - Unit / rogram lain

penyuluhan/pengobatan teratur sesuai dengan POA program

bukti melakukan penyuluhan

sesuai standar pelayanan program

internal

barang/alat

18. Apakah ada standar tingkat diare

19. Apakah ada standar pengobatan

diare(spesifik dan non spesifik

20. Apakah ada standar pengobatan

ispa(spesifik dan non spesifik)

21. Apakah ada grafik data program

program

28. Apakah ada data peningkatan

kasus perbulan yang buat

29. Apakah petugas hadir

diposyandu tepat waktu

(63)

kegiatan program

31. Apakah petugas pernah

melakukan penyuluhan lintas program

32. Apakah petugas mendapatkan

fasilitas kendaraan dinas untuk mendukung kegiatan

pendukung progran sudah sesuai standar

penyuluhan dalam gedung

36. Apakah prosur/lifleat/poster

sudah mencukupi

pelayanan

ruangan

program?

pelaksaan program

kegiatan

rencana kegiatan

(64)

(65)

Instrumen Audit 19

Nama unit yang diaudit : Pogram MALARIA UPTD. Puskesmas Dompu Barat

Auditor : 1. 2. 3.

6. Apakah petugas mencocokkan

(66)

-- Rumah Sakit?Rumah Sakit? -- Unit / rogram lainUnit / rogram lain 10.

10. Apakah Apakah petugas petugas melakukanmelakukan pengambilan sampel pada setiap pengambilan sampel pada setiap pasien suspek malaria

pasien suspek malaria 11.

11. Apakah obat Apakah obat selalu tersselalu tersediaedia sesuai dengan kebutuhan sesuai dengan kebutuhan program

program 12.

12. Apakah petugas melakukanApakah petugas melakukan penegakan diagnosa sesuai penegakan diagnosa sesuai dengan prosedur

dengan prosedur 13.

13. Apakah ada data penyakit dalamApakah ada data penyakit dalam 3 tahun terakhir

3 tahun terakhir 14.

14. Apakah ada data kematian akibatApakah ada data kematian akibat penyakit malaria

penyakit malaria 15.

15. Apakah Apakah distri busi distri busi kelambukelambu malaria sudah memenuhi target malaria sudah memenuhi target 16.

16. Apakah petugas melakukanApakah petugas melakukan penyuluhan

penyuluhan 17.

17. Apakah ada ruangan Apakah ada ruangan khususkhusus program P2 malaria

program P2 malaria 18.

18. Apakah ruangan pelayananApakah ruangan pelayanan sesuai standar pelayanan sesuai standar pelayanan penyakit menular penyakit menular 19.

19. Apakah ada data pasien yangApakah ada data pasien yang dirujuk

dirujuk 20.

20. Apakah ada data Apakah ada data komunikasikomunikasi internal

internal 21.

21. Apakah ada struktur organisasiApakah ada struktur organisasi 22.

22. Apakah ada alur pelayananApakah ada alur pelayanan 23.

23. Apakah ada daftar infentarisApakah ada daftar infentaris barang/alat

barang/alat 24.

24. Apakah ada grafik data penyakitApakah ada grafik data penyakit 25.

25. Apakah Apakah ada ada poa poa kegiatankegiatan program

program 26.

26. Apakah Apakah petugas petugas membuatmembuat laporan hasil kegiatan Program laporan hasil kegiatan Program 27.