Anestesi Pada Pasien Dengan Penyakit Hepar

(1)

ANESTESI PADA PASIEN DENGAN

PENYAKIT HEPAR

NADIRAH BINTI ROSLAN

(2)

(3)

PENDAHULUAN



Pasien dengan penyakit hati sering kali harus

menjalani operasi. Diperkirakan 1 di antara 700

pasien yang masuk ke rumah sakit untuk

menjalani operasi elektif memiliki gambaran

fungsi hati yang abnormal. Sekitar 10%

pasien

penyakit hati akan menjalani operasi pada dua

tahun terakhir masa hidupnya.



Manajemen perioperatif yang optimal pada

pasien dengan penyakit hati yang akan

menjalani operasi sangat penting karena dapat

menurunkan angka morbiditas dan mortalitas.

(4)

ANATOMI DAN FUNGSI HEPAR



Hepar adalah organ visera solid yang terbesar

dalam tubuh manusia. Pada orang dewasa

beratnya dapat mencapai dua kilogram

(lazimnya 1500

–

– 1800 gram pada pria

1800 gram pada pria

dan1300

–

– 1500 gram pada wanita) atau

1500 gram pada wanita) atau

sekitar 1/50 dari berat

badannya, sedangkan

pada bayi sekitar 1/18 (atau sekitar

5% dari

berat badan). Berat relatif ini berkurang 2-3%

setiap tahunnya seiring bertambahnya usia.

(5)

(6)



Setiap lobus

mengandung unit-unit

yang lebih kecil

lagi yang disebut

lobules, yang terdiri

atas vena kecil yang

dikelil

dikelilingi oleh

ingi oleh sel-sel

sel-sel

hati (hepatosit), sistem

saluran empedu

(kanalikul

(kanalikuli biliaris),

i biliaris), dan

dan

sistem saluran limfe

(ruang Disse dan

saluran limfe

interlobularis).

(7)



Peredaran darah hepar tergolong unik,

karena adanya aliran darah rangkap, arterial

dan venosa. Aliran darah arterial diterima

hepar dari arteria hepatica communis , yang

mendapat aliran darah dari arteria coeliaca

(pada perjalanannya mempercabangkan

Arteria splenica, arteria phrenica, dan arteria

gastrica sinistra), sedangkan aliran darah

venosa didapatkan dari vena porta yang

mengalirkan darah dari intestinal.

(8)

 Tiap segmen memiliki suplai vaskuler dan drainase biliernya sendiri. Pembagian ini dihasilkan 8 segmen. Bagian kanan hepar terdiri atas sektor

kanan-posterior yang meliputi segmen 6 (inferior) dan 7(superior), serta sektor kanan-anterior yang

meliputi segmen 5 (inferior) dan 8 (superior).Bagian kiri hepar terdiri atas sektor kiri-anterior yang meliputi segmen 4 (medial) dan 3(lateral), yang dipisahkan oleh fisura umbilikalis, serta sektor kiri-posterior yang memilikisatu segmen saja (segmen 2). Segmen 1 adalah lobus kaudatus,

(9)

FISIOLOGI HEPAR



Fungsi hepar sangatlah vital bagi kesehatan

seseorang. Hepar merupakan pusat dari

metabolisme seluruh tubuh, merupakan

sumber energi tubuh sebanyak 20% serta

menggunakan 20

–

25% oksigen darah. Ada

beberapa fungsi hepar yaitu :

(10)

1. Metabolisme karbohidrat



a)Menyimpan glikogen.



b)Mengubah galaktosa

dan fruktosa menjadi

glukosa,



c)Tempat proses

terjadinya glikogenesis,

glikogenolisis, dan

glukoneogenesis.



d)Membentuk senyawa

kimia penting dari

hasil usul perantara met

abolisme karbohidrat

(11)

2. Metabolisme lemak



a)Oksidasi beta asam lemak yang sangat

cepat dan pembentukan asam asetoasetat.



b)Pembentukan sebagian besar lipoprotein



c)Pembentukan sejumlah besar kolesterol

dan fosfolipid.



d)Pengubahan sejumlah besar karbohidrat

dan protein menjadi lemak.

(12)

3. Metabolisme protein



a)Deaminasi asam amino.



b)Pembentukan ureum untuk mengeluarkan

amonia dari cairan tubuh.



c)Pembentukan plasma protein.



d)Interkonversi diantara asam amino yang

berbeda dan ikatan yang pentinglainnya

untuk metabolisme tubuh

(13)

(14)

5. Fungsi hati sehubungan

dengan pembekuan darah



Hepar membentuk sebagian besar zat

– zat

darah yang di pakai untuk proses koagulasi. Zat

–

zat tersebut antara lain adalah fibrinogen,

protrombin, akselerator globulin, faktor VII, dan

beberapa faktor koagulasi lainnya. Vitamin K

dibutuhkan oleh proses metabolisme hati untuk

membentuk protrombin, faktor VII, IX, dan X.

Bila tidak terdapat vitamin K maka konsentrasi

zat

– zat tersebut akan turun sangatrendah

sehingga dapat menghambat proses koagulasi

darah

(15)

6. Fungsi hati pada

penyerapan dan penyimpanan

vitamin A, D, Fe dan B12 dan

asam folat.



Hepar merupakan tempat penyimpanan vitamin

dan merupakan sumber vitamin yang baik.

Vitamin yang terbanyak disimpan dalam hepar

adalah vitamin A, tapi sejumlah besar vitamin

D dan vitamin B12 dalam keadaan normal juga

disimpan.



Besi disimpan dalam tubuh antara lain dalam

hemoglobin darah, sebagian besar lainnya

(16)

7. Fungsi hati sebagai

detoksikasi



Detoksifikasi obat dan racun melalui reaksi

biotransformasi tahap I dan tahap II dan ekskresi

dalam empedu. Medium kimia yang sangat

aktif dari hati dikenal kemampuannya dalam

detoksifikasi atau ekskresi berbagai

obat-obatan ke dalam empedu. Proses

detoksifikasi ini juga dilakukan pada hormon

–

hormon yang disekresi oleh kelenjar endokrin

diekskresi atau diubah secara kimia oleh hati,

meliputi tiroksin dan hormon

– hormon steroid

seperti estrogen, kortisol, aldosteron, dan lain

–

lain.

(17)

8. Fungsi hati sebagai

fagositosis dan imunitas



Sel kupfer merupakan saringan penting

bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui

proses fagositosis. Selain itu sel kupfer juga

ikut memproduksi ∂

- globulin sebagai imun

livers mechanism.

(18)

9. Fungsi hemodinamik



Hati menerima 25% dari cardiac output, aliran

darah hati yang normal 1500 cc/ menit atau 1000

–

1800 cc/ menit. Darah yang mengalir di dalam

a.hepatica 25% dan di dalam v.porta 75% dari

seluruh aliran darah ke hati. Aliran darah

ke hepar dipengaruhi oleh faktor mekanis,

pengaruh persarafan dan hormonal, aliran ini

berubah cepat pada waktu senam, terik

matahari, syok. Hepar merupakan organ penting

untuk mempertahankan aliran darah.

(19)

(20)

TES FUNGSI HATI



1) kerusakan sel-sel hepar



2) obstruksi pada sistem bilier



3) fungsi sintesis dari hepar

(21)

(22)

OBAT-OBAT DALAM ANESTESI

OBAT ANESTESI INTRAVENA



1.Barbiturat



2.Benzodiazepine



3.Anestesi analgesic opioid



4.Propofol



5.Etomidat

(23)

OBAT ANESTESI INHALASI



Anestetik inhalasi Nitrogen oksida (NO2) yang

stabil pada tekanan dan suhu kamar merupakan

salah satu anestetik gas yang banyak dipakai

karena dapat digunakan dalam bentuk

kombinasi dengan anestetik lainnya. Halotan,

enfluran, isofluran, desfluran dan metoksifluran

merupakan zat cair yang mudah menguap.

Anestesi inhalasi konvensional seperti eter,

siklopropan, dan kloroform pemakaiannya sudah

dibatasi karena eter dan siklopropan mudah

terbakar sedangkan kloroform toksik terhadap

hati.

(24)

Mekanisme kerja



Kerja neurofisiologik yang penting pada obat

anestesi umum adalah dengan meningkatkan

ambang rangsang sel. Dengan meningkatnya

ambang rangsang, akan terjadi penurunan

aktivitas neuronal.

Efek terhadap hati



Efek terhadap hati



Semua obat anestetik inhalasi akan menurunkan

aliran darah ke hati dan umumnya berkisar

antara 15 sampai 45% dari aliran darah sebelum

anestesi dilakukan.

(25)



Toksisitas

Hepatotoksisitas(halotan). Biasanya hepatitis

pascabedah selalu dikaitkan dengan factor lain

seperti transfuse darah, syok hipovolemik, atau

stress bedah lainnya dibandingkan dengan

toksisitas obat anestetik. Akan tetapi, obat

halocarbon dapat menyebabkan kerusakan hati

sedangkan kloroform telah dikenal sebagai

anestetik hepatotoksik pada dasawarsa abad ini.

Halotan telah diperkenalkan mulai tahun 1956

dan sampai tahun 1963 telah banyak dilaporkan

berbagai kasus ikterus pascabedah dan nekrosis

hati yang berhubungan dengan pemakaian

(26)



OBAT LOKAL ANELGESIA

1. Golongan ester



procain



chlorprocain



Tetracain

2. Golongan amida

3. Derivat dari quinolon



cinchocain



lidocain



mepivacain



bupivacain



etidocain



ropivacain

(27)

Mekanisme kerja obat local analgesia



Anestetik local mencegah pembentukan dan

konduksi impuls saraf. Tempat kerjanya terutama di

membran sel. Obat anestetik local menghambat

permeabilitas membrane terhadap Na+. Hal ini

disebabkan adanya interaksi langsung antara zat

anestetik local dengan kanal Na+. Semakin

bertambah efek anestesi local di dalam saraf, maka

ambang rangsang membrane akan meningkat

secara bertahap. Kecepatan potensial aksi menurun.

Konduksi impuls melamabat dan factor pengaman

konduksi saraf menurun. Factor-faktor ini akan

mengakibatkan penurunan menjalarnya potensial

aksi dan dengan demikina mengakibatkan

(28)

Biotransformasi



Anestetik local golongan amida 55-95% diikat

protein plasma terutama á1-glikoprotein. Kadar

protein ini dapat meningkat karsinoma, trauma.

Infark miokard, merokok dan uremia atau dapat

menurun pada penggunaan pil kontrasepsi.

Perubahan kadar protein ini dapat

mengakibatkan perubahan jumlah zat anestetik

local yang dibawa ke hati untuk metabolisme.



Anestesi lokal diubah dalam hati dan plasma

menjadi metabolit yang mudah larut dalam air

dan kemudian diekskresikan ke dalam urin.

(29)

PENYAKIT HEPAR DAN

PENANGANAN ANESTESI

Epidemiologi



Prevalensi penyakit hepar meningkat di Amerika

Serikat. Sirosis merupakan terminal patologi

pada mayoritas penyakit hepar, didapatkan + 5%

pada otopsi pada seluruh insidens. Sirosis

merupakan penyebab utama kematian pada

laki-laki dekade ke 4 dan ke 5, serta mortality ratenya

meningkat. Pasien dengan penyakit

hepar, + 10% nya mendapatkan operasi dalam

kurun waktu 2 tahun terakhir kehidupannya.

(30)

Definisi



Penyakit hepar adalah setiap gangguan fungsi hati

yang menyebabkan penyakit. Hepar bertanggung

jawab untuk fungsi-fungsi kritis dalam tubuh dan

saat ia menjadi sakit atau terluka, dapat

menyebabkan hilangnya fungsi-fungsi dan

kerusakan yang signifikan pada tubuh. Penyakit

hepar adalah istilah yang luas yang mencakup

semua masalah potensial yang menyebabkan hepar

gagal untuk berfungsi dengan baik. Biasanya, lebih

dari 75% atau tiga perempat dari jaringan hati perlu

mengalami kerusakkan sebelum terjadi penurunan

fungsi.

(31)

Untuk tujuan klinis, ahli anestesi dapat

membagi pasien dengan penyakit hati

menjadi dua kelompok besar yang berbeda:



1) mereka dengan penyakit hati parenkim,

termasuk hepatitis virus akut dan kronis,

sirosis hati (dengan atau tanpa hipertensi

portal), dan beberapa gangguan lain;



2) mereka dengan kolestasis, termasuk

obstruksi dari jalur bilier ekstrahepatik

(32)

Pengaruh operasi dan

anestesi pada hepar



Pada pasien yang tidak memiliki gangguan

fungsi hati, pemberian obat anestesi,

analgetik, sedatif, dan tindakan pembedahan

dapat meningkatkan kadar transaminase,

alkali fosfatase, dan kadar bilirubin, namun

umumnya bersifat sementara. Sebaliknya

pasien dengan penyakit hati penurunan

pasokan darah ke hati akibat tindakan

operasi maupun anestesi dapat memicu

dekompensasi hati.

(33)



Kerusakan hati yang berat (pada sirosis hati

atau hepatitis fulminan) dapat menimbulkan

hipoalbuminemia, trombositopenia,

koagulopati, menurunnya imunitas,

intoksikasi, perubahan hemodinamik,

ensefalopati dan sindrom hepatorenal.

Keadaan tersebut menjadi faktor penyulit

pada saat tindakan operasi dan anestesi.

(34)



Hipoalbuminemia



menghambat proses

penyembuhan luka



Penurunan sintesis globulin di hati



rentan

terhadap infeksi



Gangguan metabolisme glukosa



intoleransi

glukosa



Penurunan produksi faktor pembekuan darah

yang diproduksi di hati mengalami

penurunan pada pasien yang mengalami

disfungsi hati. Koagulopati dan

trombositopenia (akibat hipertensi portal)

meningkatkan risiko perdarahan baik pre

maupun pasca-operasi.

(35)



Penurunan sintesis faktor prokoagulan dan

antikoagulan, terganggunya pembersihan

factor koagulasi yang teraktifasi, defisiensi

nutrisi (vitamin K, asam folat), splenomegali,

defek kualitatif trombosit dan akibat

penekanan trombopoiesis sumsum

(36)



Pasien sirosis, umumnya mengalami perubahan

pola hemodinamik yang bersifat hiperdinamik

berupa peningkatan curah jantung, menurunnya

resistensi vascular sistemik dan meningkatnya

volume intravaskular.



Diafragma yang mengalami elevasi karena

desakan asites menyebabkan timbulnya

mismatch rasio ventilasi terhadap aliran darah,

hipoksemia dan hipoventilasi



Aliran darah ke ginjal juga cenderung menurun

sehingga risiko terjadinya sindrom hepatorenal

meningkat

(37)



Metabolisme obat pada pasien dengan disfungs

iberat akan terganggu karena menurunnya

jumlah hepatosit dan pasokan aliran darah hati.

Waktu paruh beberapa obat menjadi meningkat

dan eliminasi menurun



Risiko intoksikasi obat

meningkat.



Pada operasi abdomen, aliran darah hati

regional menurun karena oklusi struktur

vaskular, terutama apabila arteri hepatika atau

vena porta diklem untuk mengurangi aliran

darah selama reseksi hati



Pada seseorang yang mengalami gangguan

fungsi hati, mekanisme autoregulasi terganggu

sehingga penurunan aliran ke hati sedikit saja

(38)

Penyakit hepar

HEPATITIS



AKUT



1) virus

2) obat-obatan



KRONIS

SIROSIS HEPATIS

(39)

 Hepatitis virus

Hepatitis virus seringkali disebabkan oleh virus hepatitis A, B, atau C ( sebelumnya dinamakan enteric non A, non B). Akhirnya telah ditemukan juga 2 virus hepatitis lainnya : hepatitis D (delta virus) dan hepatitis E (enteric non A, non B). Hepatitis tipe A dan E ditansmisikan melalui rute feco-oral, sedangkan tipe B dan C ditransmisikan utamanya

dengan cara perkutaneus dan melalui kontak dengan cairan tubuh. Hepatitis D sendiri unik karena dapat ditransmisikan oleh salah satu rute dan memerlukan virus hepatitis B

dalam host untuk jadi tidak efektif. Virus lainnya, termasuk Epstein-Barr, herpes simpleks, cytomegalovirus, dan

(40)



Hepatitis karena obat-obatan dapat disebabkan oleh

ketergantungan terhadap racun obat-obatan secara

langsung atau metabolit, atau oleh reaksi khusus

obat-obatan , atau oleh kombinasi dari keduanya



Penggunaan asetaminofen 25 gr atau lebih

menyebabkan hepatitis fulminan yang fatal.

Beberapa jenis obat seperti Chlorpromazine dan

kontrasepsi oral menyebabkan reaksi type

cholestatic .Ingesti hepatoksin kuat, seperti carbon

tetrachlorida dan jenis jamur tertentu (amanita,

galerina) seringkali berhubungan dengan kegagalan

hepatic akut. Anestesi cair, terutama halotan,

(41)

Pertimbangan Preoperatif

(



Operasi harus ditunda sampai hepatitis

akutnya sembuh, yang diindikasikan dengan

normalnya tes fungsi hepar.



Pasien hepatitis mempunyai resiko

penurunan fungsi hepar dan berkembangnya

komplikasi kegagalan hepar, seperti

encephalopathy, coagulopathy, atau

hepatorenal syndrom.

(42)



Operasi emergensi, evaluasi praanastesi

harus difokuskan untuk menentukan jenis

dan tingkat kerusakan hepar.

Pertimbangan intraoperatif



Tujuan penanganan intraoperatif adalah

untuk mengembalikan fungsi hepar dan

menghindari factor-faktor yang dapat

merugikannya

(43)



Anestesi inhalasi biasanya lebih disukai untuk

agent intravenous karena kebanyakan yang

lain bergantung pada hepar untuk

metabolisme dan eliminasi.



Isofluran adalah anastesi inhalasi yang dipilih

karena mempunyai efek yang paling sedikit

pada aliran darah hepar.



Anastesi regional dapat digunakan pada tidak

terdapatnya koagulopati, hipotensi, yang ada

harus dicegah

(44)

HEPATITIS KRONIS



Hepatitis Kronik didefinisikan sebagai radang

hepar yang terjadi lebih dari 6 bulan, yang

dibuktikan dengan meningkatnya serum

aminotransferase



Penanganan anestesi Pasien dengan hepatitis

kronik persisten atau hepatitis kronik lobuler

harus diobati dengan cara yang sama terhadap

pasien hepatitis akut. Sebaliknya mereka dengan

hepatitis kronik aktif dapat diperkirakan telah

menderita sirosis dan diobati sesuai dengan

penyakit tersebut.

(45)

SIROSIS HEPATIS



Sirosis adalah penyakit yang serius dan progresif

yang disebabkan oleh kegagalan hepar. Penyebab

sirosis yang paling umum di Amerika adalah alcohol

(

Lachnac’s

cirrhosis).



Tiga komplikasi utama sirosis hepatis, yaitu ; (1)

perdarahan varises, akibat hipertensi portal, (2)

retensi cairan, dalam bentuk asites dan sindrom

hepatorenal, (3) encephalopathy hepatic atau

koma. + 10% pasien juga mengalami setidaknya satu

rangkaian peritonitis bakteri spontan, dan beberapa

akan mengalami carcinoma hepatoseluler pada

(46)

Pertimbangan preoperatif

 Pasien dengan sirosis memiliki resiko tinggi mengalami penurunan fungsi hepar karena terbatasnya reservasi fungsional

 Manifestasi gastrointestinalhipertensi portalvarices esofagusperdarahan

 Penanganan perdarahan varises umumnya secara suportif. Darah yang hilang harus digantikan dengan cairan

intravena. Penanganan non bedah termasuk didalamnya vasopressin (0,1-0,9 u/min. secara intravena), propanolol, balloon tamponade (dengan tube Sengstaken Blakorhore), somatostatin (250 ug diikuti dengan 250 ug/jam), dan

(47)



Manifestasi hematologi



anemia,

trombositopenia, koagulopati, dll.



Transfusi darah, Faktor-faktor pembekuan

harus digantikan dengan produk darah yang

tepat misalnya FFP dan kriopresipitat.

Transfusi platelet harus dipertimbangkan

segera dan utama untuk pembedahan

(48)



Manifestasi respiratory



foto thorax dan

pengukuran gas darah arteri



Manifestasi Renal dan Keseimbangan

Cairan



Terapi cairan preoperative,diuresis

pre operasi yang sangat berlebihan harus

dihindari, dan deficit cairan intravaskuler akut

harus dikoreksi denagn infuse koloid

(49)



Manifestasi Sistem Saraf Pusat



perubahan

pada status mental dengan tanda-tanda

neurologist yang tidak tetap (asterixis,

hiperfleksi, atau refleks plantar yang abnormal)

dan perubahan electroencephalographie khusus

( tekanan tinggi-simetris, aktivitas gelombang

yang lemah), TIK meningkat.



Laktulosa oral 30-50 ml 98h atau neomycin 500

mg 96h berguna untuk menurunkan penyerapan

ammonia intestinal. Laktulosa berperan sebagai

osmotic laxative dan seperti neomycin mungkin

menghalangi produksi ammonia dan bakteri

intestinal. Pencegahan sedative pada pasien

(50)

Pertimbangan intraoperatif

A. Respon Obat



Respon terhadap obat anestesi tidak dapat

ditebak pada pasien dengan sirosis. Perubahan

pada kepekaan system saraf pusat, volume

distribusi, ikatan protein, metabolisme obat, dan

eliminasi obat sudah umum.



Peningkatan volume distribusi untuk

obat-obatan dengan ion tinggi, misalnya

neuromuscular blocking agent (disebut juga

muscle relaxan), disebabkan oleh meluasnya

tempat cairan ekstraseluler

(51)

B. Teknik Anestesi



Aliran darah vena porta berkurang pada kasus

sirosis. Hepar menjadi sangat bergantung pada

perfusi arteri hepatic. Pemeliharaan aliran darah

arteri hepatic dan pencegahan terhadap agen

yang memiliki kemungkinan memberikan efek

yang merugikan fungsi hepar harus kritis.



Anestesi regional bisa dilakukan pada pasien

tanpa trombositopenia atau koagulopati, tapi

perawatan yang lebih diatas normal harus

(52)



Induksi barbiturate diikuti dengan isofluran

dalam oksigen atau campuran oksigen-nitrous

oxide adalah yang paling umum digunakan

dalam anestesi pada umumnya



Mual sebelum operasi, muntah, perdarahan

gastrointestinal atas, distensi abdomen yang

diakibatkan oleh asites yang sangat banyak,

membutuhkan induksi yang terencanakan

dengan baik



Preoksigenasi dan rangkaian induksi yang sering

dengan tekanan cricoid sangat sering dijalankan.



Untuk pasien yang tidak stabil dan mereka

dengan perdarahan aktif sangat disarankan,

intubasi sadar atau induksi yang sering dengan

tekanan cricoid menggunakan ketamine

(53)

C. Monitoring



Monitoring yang teliti terhadap system

respirasi dan kardiovaskular penting bagi

pasien yang menjalani prosedur abdominal.



Oksimetri denyut nadi harus ditambahkan

dengan pengukuran gas darah arteri untuk

mengevaluasi status asam basa



Urinary output juga harus diawasi dengan

cermat

(54)

D. Pemberian cairan



Sebelum operasi, sebagian besar pasien

mengalami retriksi natrium, namun pada

intraoperatif, perawatan terhadap volume

intravascular dan urinary output lebih

diprioritaskan. Penggunaan cairan koloid

intravena lebih dipilih untuk menghindari

berlebihnya muatan natrium dan untuk

meningkatkan tekanan onkotik

(55)



Karena sebagian besar pasien mengalami

anemia dan koagulopati sebelum operasi,

transfusi merupakan hal yang sering

(56)

PENYAKIT HEPATOBILIER

(10)



Penyakit hepatobilier ditandai dengan

kolestasis, terhambatnya bahkan terhentinya

aliran empedu. Penyebab utama terjadinya

kolestasis adalah obstruksi saluran empedu

ekstrahepatik (ikterus obstruktif). Obstruksi

bilier ini bisa disebabkan oleh batu empedu,

striktur, atau tumor pada duktus hepatis

(57)

Pertimbangan Preoperatif



Kebanyakan pasien dengan kolesistitis akut

harus distabilkan dulu sebelum menjalani

kolesistektomi. Terapi medis yang dapat

diberikan adalah suction nasogastric, pemberian

cairan infus, antibiotik, dan analgetik opiat.



Pasien yang mengalami obstruksi saluran

empedu ekstrahepatik apapun penyebabnya

biasanya menderita defisiensi vitamin K.

Sebaiknya diberikan vitamin K parenteral yang

mungkin bekerja optimal setelah 24 jam. Bila

sebelum operasi nilai PT belum optimal (tidak

dalam batas normal), maka mungkin harus

(58)

Pertimbangan intraoperatif



Pada pasien dengan obstruksi saluran

empedu, pemanjangan durasi obat-obat

yang tergantung pada ekskresi empedu harus

diantisipasi. Plihlah obat-obat yang

dieliminasi di ginjal. Produksi urin harus terus

dipantau dengan kateter

(59)

OPERASI HEPAR



Prosedur operasi hepar yang lazim dilakukan adalah

reparasi laserasi, drainase abses, dan reseksi tumor

(primer atau metastase). Pada kebanyakan pasien,

hepar bisa diangkat sampai 80-85%



Pemasangan jalur intravena , Pemberian

antifibrinolitik seperti aprotinin, asam

ε

-aminokaproik, atau asam traneksamat dapat

mencegah kehilangan banyak darah intraoperatif

