Program Pmkp

(1)

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

TAHUN 2013

RUMAH SAKIT UMUM ISLAM

“HARAPAN ANDA”

JL.Ababil No. 42 Tegal 52131 – Jawa Tengah

TELP . (0283) 58244, 55044, 55717 FAKS. (0283) 59900

(2)

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

BAB II LATAR BELAKANG

BAB III TUJUAN

BAB IV KEGIATAN POKOK DAN URAIAN KEGIATAN

BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

BAB VI SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

BAB VII EVALUASI KEGIATAN

BAB VIII PENCATATAN DAN PELAPORAN

BAB IX PENCATATAN DAN PELAPORAN

(3)

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN (PMKP) TAHUN 2013

I. PENDAHULUAN

Seiring dengan persaingan dan tuntutan perkembangan dunia perumahsakitan dewasa ini, maka Rumah Sakit Umum Islam Harapan Anda Tegal terus berupaya meningkatkan mutu pelayanan dalam semua bidang dan menjadikan safety pasien ( keamanan pasien ) sebagai fokus utama dari seluruh pelayanan yang diselenggarakan. Sebagaimana diketahui, keberhasilan program peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien sebuah rumah sakit merupakan salah satu olok ukur utama bahwa bahwa kinerja rumah sakit tersebut telah berhasil.

Sejalan dengan visi misi RSU Islam Harapan Anda , maka upaya peningkatan pelayanan/ asuhan pasien dilakukan secara profesional oleh seluruh pimpinan dan staf sebagai media dakwah dalam mewujudkan derajat kesehatan yang optimal. Untuk mewujudkan hal tersebut dibutuhkan sistem yang terpadu yang dilamnya ada perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan dan pengawasan serta evaluasi hasil.

II. LATAR BELAKANG

Dalam Undang-undang RI no 36 tahun 2009 tentang kesehatan, Pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar tereujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Untuk memelihara dan meningkatkan derajat keseahatan masyarakat diselenggarakan upaya kesehatan yang terpadu dan menyeluruh dalam bentuk keseahatan pearorangan dan upaya kesehatan masyarakat.

Rumah Sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif) yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat ( UU RI no 44 tahun 2009 tentang Rumah

(4)

Sakit). Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan , Rumah Sakit diwajibkan memberi pelayanan kesehatan yang aman (safety), bermutu (Quality) dan efektif sesuai dengan standar pelayanan di rumah sakit.

Pada tahun 1989 telah dilakukan suatu survei terhadap rumah sakit di Indonesia dari berbagai jenis dan kelas/tipe. Tujuan dari survei ini adalah mencari sebab rendahnya mutu pelayanan di rumah sakit pada saat itu. Hasil survei menemukan adanya 9 defisiensi di rumah sakit yang didapat yang menarik adalah terdapatnya defisiensi yang menyatakan bahwa staf rumah sakit belum mengenal apa itu konsep peningkatan mutu. Sebagai tindak lanjut dari hasil survei tersebut dijadikan dasar dan momentum dalam peningkatan mutu pelayanan dan keamanan pasien.

Demikian juga hasil penelitian Institute of Medicine USA tahun 2000, ditemukan tidak kurang 98.000 pasien mati di RS karena Insiden Keselamatan Pasien. Dampaknya adalah tekanan dari masyarakat , regulator dan profesional untuk redesign proses pelayanan kesehatan dan sistem yang menjadikan pelayanan kesehatan lebih bermutu dan menjamin keamanan pasien dimasa mendatang.

Dengan kemajuan ilmu dan teknologi , pendekatan peningkatan mutu dan keamanan pasien pada saat ini lebih dikaitkan dengan penilaian output/outcome dari pelayanan , terutama dikaitkan dengan kepuasan pasien, aspek klinik, efisiensi dan sebagainya.

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU Islam Harapan Anda merupakan suatu proses penerapan fungsi-fungsi manajemen dalam pelayanan/asuhan pasien yaitu ; perencanaan, pengorganisasian, ketenagaan, pengarahan dan evaluasi. Jika fungsi – fungsi ini dilaksanakan dengan baik maka kualitas pelayanan/asuhan pasien akan terus meningkat.

Berdasar hal tersebut, Komite PMKP RSU Islam Harapan Anda menyusun

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Pedoman ini diharapkan menjadi acuan bagi pimpinan dan staf RSU Isalam Harapan Anda dalam mengelola program PMKP.

(5)

III. TUJUAN Tujuan Umum :

Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSU Islam Harapan Anda secara paripurna dan berkesinambungan.

Tujuan Khusus :

1. Meningkatkan kerja Tim PMKP dan berkoordinasi dengan Tim/komite lainnya

2. Meningkatkan peran Manajemen dan seluruh staf Rumah Sakit dalam mendukung program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

3. Tersusunnya program PMKP RS

4. Tersusunnya kebijakan dan Standar Prosedur Operasional tentang PMKP 5. Bersama dengan Tim Diklat RS menyelenggarakan pelatihan-pelatihan

tentang PMKP

6. Tersusunnya pencatatan dan pelaporan indikator, validasi dan analisis data serta PDSA sebagai metode melaksanakan kegiatan PMKP

7. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan rumah sakit melalui beberapa indikator mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

8. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur RS dalam rangka pengambilan kebijakan terkait PMKP

(6)

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

1 Menyusun program kerja PMKP 2013 oleh Tim

1. Rapat kerja Tim PMKP dihadiri Direktur dalam menyusun program kerja.

2. Ketua Tim PMKP menyampaikan laporan

tertulis program PMKP 2013 kepada Direktur 3. Sosialisasi program PMKP ke semua unit kerja

2 Menetapkan prioritas Rumah

Sakit dalam kegiatan dan evaluasi PMKP

1. Direktur dan ketua Tim PMKP menetapkan Prioritas RS di tahun 2013: “Pembangunan Gedung baru terutama untuk peningkatan Pelayanan Poly Klinik “

2. Ketua Tim dan Direktur menyampaikan laporan kepada Yayasan

3 Menyusun Panduan dan Standar Prosedur Operasional (SPO)

1. Bersama Sub Komite Mutu RS , Tim PMKP Menyusun ; Panduan Praktek Klinik (PPK), Clinical Pathway (CP) dan SPO lainnya

2. Sosialisasi dan monitoring penerapan Panduan dan SPO yang telah disusun dalam catatan rekam medik .

3. Audit Clinical Pathway 4 Menetapkan indikator terpilih dan

Menyusun sistem pencatatan dan pelaporan Indikator Mutu RS yang meliputi:

Indikator area klinis (IAK), Indikator area manajerial (IAM), Indikator sasaran Keselamatan pasien Indikator library measure (ILM)

1. Ketua Tim menetapkan indikator terpilih dengan kriteria : volume tinggi, resiko tinggi, biaya tinggi dan cenderung bermasalah.

Ada 11 indikator di Area klinis yaitu: 1. Asesmen pasien:

Visite pre anestesi 2. Pelayanan laboratorium :

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 3. Pelayanan Radiologi diagnostic imaging : Waktu tunggu pemeriksaan rontgen thorax 4. Prosedur bedah:

Kepatuhan melakukan “surgicel check list” 5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya: Penggunaan aspirin pada pasien dengan Serangan ACS

6. Kesalahan medikasi dan KNC : Kesalahan penulisan resep 7. Penggunaan anestesi dan sedasi : Kelengkapan laporan anestesi 8. Penggunaan darah dan produk darah: Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap tranfusi darah

(7)

9. Waktu penyediaan dokumen rekam medis Rawat jalan

10.Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan :

Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di RS

Ada 9 indikator di Area manajemen yaitu; 1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan Obat penting untuk memenuhi kebutuhan Pasien :

Ketersediaan obat di RS

2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan Peraturan UU :

Ketepatan waktu laporan kematian ibu dan bayi

3. Manajemen resiko:

Kesalahan penulisan resep

4. Manajemen penggunaan sumber daya: Utilisasi ruang VIP

5. Harapan kepuasan pasien dan keluarga ; Tingkat kepuasan pasien

6. Harapan dan kepuasan stafn : Tingkat kepuasan karyawan

7. Demografi pasien dan diagnosa klinis ; Populasi pasien berhubungan dengan wilayah

8. Manajemen keuangan : Cost recoveri rate

9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan kasalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf :

Tersedianya alat pelindung diri (APD)

Ada 6 indikator Sasaran Keselamatan Pasien; 1. Ketepatan Identifikasi pasien :

Kepatuhan memasang gelang identitas 2. Peningkatan komunikasi yang efektif : Ketepatan melakukan Tulis lengkap Baca ulang dan Konfirmasi saat menerima intruksi lisan melalui telpon 3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai :

Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat 4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi ;

Kepatuhan site marking oleh DPJP 5. Pengurangan resiko infeksi terkait Pelayanan kesehatan :

(8)

6. Pengurangan resiko pasien jatuh : Angka pasien jatuh di ruang rawat inap

2. Tim menyusun profil/ kamus indikator

3. Tim menyusun panduan pencatatan pelaporan, Analisa data dan publikasi data

5 Menyusun sistem pencatatan dan

pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

1. Menyusun panduan keselamatan pasien 2. memonitor pencatatan pelaporan IKP

3. Menganalisa data dan menyusun RCA FMEA 4. Mengambil tindakan segera terhadap kejadian

emergensi 6 Menyusun sistem penilaian kinerja

Pimpinan dan staf

1. Menyusun panduan penilaian kinerja staf dan Pimpinan

2. Monitoring dan evaluasi 7 Evaluasi kontrak dan perjanjian

lainnya 1. Menyusun panduan kontrak dan perjanjian Lainnya 2. Monitoring dan evaluasi

8 Menyelenggarakan Diklat PMKP Berkoordinasi Diklat RS

1. Menyusun program diklat PMKP 2. Pelaksanaan program diklat untuk

Jajaran Pimpinan dan semua staf 3. Evaluasi

9 Program

PMKP unit pelayanan

1. Memonitor pelaksanaan program di tiap unit pelayanan

(9)

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Dengan menggunakan metode siklus PDSA

VI. SASARAN

1.PLAN

- menetapkan tujuan dan sasaran - menetapkan metode - menyelenggarakan diklat

3. CHECK

Memeriksa akibat pelaksanaan

4. ACT

- Mengambil tindakan yang tepat - Membuat rencana tindak lanjut - Evaluasi

2 .

DO

Melaksanaan Pekerjaan

(10)

Ada tiga sasaran program PMKP antara lain: 1. Sasaran area klinis

2. Sasaran keselamatan pasien

3. Sasaran kinerja staf dan kinerja unit

Target yang hendak dicapai komite PMKP dari semua indikator terpilih adalah :

INDIKATOR TARGET PENCAPAIAN

INDIKATOR KLINIS 1. Asesmen pasien: Visite pre anestesi 2. Pelayanan laboratorium :

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 3. Pelayanan Radiologi

Waktu tunggu pemeriksaan rontgen thorax 4. Prosedur bedah:

Kepatuhan melakukan “surgicel check list” 5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya: Penggunaan aspirin pada pasien dengan Serangan ACS

6. Kesalahan medikasi dan KNC : Kesalahan penulisan resep 7. Penggunaan anestesi dan sedasi : Kelengkapan laporan anestesi

8. Penggunaan darah dan produk darah:

Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap tranfusi darah 9. Waktu penyediaan dokumen :

rekam medis Rawat jalan 10.Pencegahan dan pengendalian

infeksi surveilans dan pelaporan : Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di RS

INDIKATOR MAJEMEN

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan

Obat penting untuk memenuhi kebutuhanPasien : Ketersediaan obat di RS

2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan Peraturan UU : Ketepatan waktu laporan kematian ibu dan bayi 3. Manajemen resiko:Kesalahan penulisan resep 4. Manajemen penggunaan sumber daya:

Utilisasi ruang VIP

6. Harapan dan kepuasan staf : Tingkat kepuasan karyawan

7. Demografi pasien dan diagnosa klinis ; Populasi pasien berhubungan dengan wilayah 8. Manajemen keuangan : Cost recoveri rate

9. Pencegahan dan pengendalian infeksi dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf :

100% >90% >90% 100% >90% 0% 100% >90% >80% >90% 100% 100% 0% >80% >90% >90% >90% >80% >90%

(11)

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1. Ketepatan Identifikasi pasien :

Kepatuhan memasang gelang identitas 2. Peningkatan komunikasi yang efektif :

Ketepatan melakukan Tulis lengkap Baca ulang dan Konfirmasi saat menerima intruksi lisan melalui telpon 3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai : Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi ;Kepatuhan site marking oleh DPJP

5. Pengurangan resiko infeksi terkait Pelayanan kesehatan : Kepatuhan cuci tangan (hand hygiene)

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN 1. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan ) 2. KNC (Kejadian Nyaris Cidera) 3. KTC (Kejadian Tidak Cidera ) 4. KPC (Kondisi Potensial Cidera ) 5. KS ( Kaejadian Sentinel) 100% 100% 100% 100% 100% 1% 0 0 0 0

VII. SKEDUL ( JADWAL ) PELAKSANAAN KEGIATAN NO JENIS KEGIATAN BULAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Rapat koordinasi 3 Penyusunan program 4 Diklat PMKP 5 Pengumpulan data indikator mutu, manajerial dan IKP 6 Analisa data

7 Monitoring dan evaluasi 8 Penyusunan laporan

(12)

VIII. EVALUASI PELAKSAAN KEGIATAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan secara berkala dalam rapat Koordinasi tiap 1 (satu) bulan sekali yang dihadiri oleh Direktur, komite PMKP RS, dan semua komite-komite lainnya juga semua pimpinan unit kerja.

IX. PENCATATAN DAN PELAPORAN

 Dilakukan sensus harian indikator mutu oleh tiap unit kerja dan pelaporan tiap bulan

 Pencatatan dan pelaporan IKP unit kerja

Tim PMKP

RSU Islam Harapan Anda Tegal

dr. Hj. Silvia KETUA

(13)

(14)

PROFIL INDIKATOR

JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL

FREK. PENGUMPULAN DATA 1 bulan

PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA Survey STANDAR PJ PENGUMPUL DATA

(15)

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1 Menyusun program kerja PMKP 2013 oleh Tim

1. Rapat kerja Tim PMKP dihadiri Direktur dalam menyusun program kerja.

2. Ketua Tim PMKP menyampaikan laporan

tertulis program PMKP 2013 kepada Direktur 3. Sosialisasi program PMKP ke semua unit kerja

(16)

2 Menetapkan prioritas Rumah Sakit dalam kegiatan dan evaluasi PMKP

1. Direktur dan ketua Tim PMKP menetapkan Prioritas RS di tahun 2013: “Pembangunan Gedung baru terutama untuk peningkatan Pelayanan Poly Klinik “

3. Ketua Tim dan Direktur menyampaikan laporan kepada Yayasan

3 Menyusun Panduan dan Standar Prosedur Operasional (SPO)

1. Bersama Sub Komite Mutu RS , Tim PMKP Menyusun ; Panduan Praktek Klinik (PPK), Clinical Pathway (CP) dan SPO lainnya

4. Sosialisasi dan monitoring penerapan Panduan dan SPO yang telah disusun dalam catatan rekam medik .

5. Audit Clinical Pathway 4 Menetapkan indikator terpilih dan

Menyusun sistem pencatatan dan pelaporan Indikator Mutu RS yang meliputi:

Indikator area klinis (IAK), Indikator area manajerial (IAM), Indikator sasaran Keselamatan pasien Indikator library measure (ILM)

1. Ketua Tim menetapkan indikator terpilih dengan kriteria : volume tinggi, resiko tinggi, biaya tinggi dan cenderung bermasalah.

Ada 11 indikator di Area klinis yaitu: 1. Asesmen pasien:

Visite pre anestesi 2. Pelayanan laboratorium :

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 3. Pelayanan Radiologi diagnostic imaging : Waktu tunggu pemeriksaan rontgen thorax 4. Prosedur bedah:

Ketidaklengkapan imformed concent pada tindakan bedah

5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya: Penggunaan antibiotika di ICU sesuai dengan resistensi test

6. Kesalahan medikasi dan KNC : Kesalahan penulisan resep 7. Penggunaan anestesi dan sedasi :

Kelengkapan informed concent pre anestesi 8. Penggunaan darah dan produk darah: Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap tranfusi darah

9. Ketersediaan isi dan penggunaan rekam medis pasien

1. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan :

Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di RS

2. Riset klinis

Ada 9 indikator di Area manajemen yaitu; 1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan Obat penting untuk memenuhi kebutuhan Pasien :

(17)

2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan Peraturan UU :

Ketepatan waktu laporan insiden Keselamatan pasien

3. Manajemen resiko:

Kesalahan penulisan resep

4. Manajemen penggunaan sumber daya: Utilisasi ruang VIP

6. Harapan dan kepuasan stafn : Tingkat kepuasan karyawan

7. Demografi pasien dan diagnosa klinis ; Laporan 10 besar penyakit

8. Manajemen keuangan : Cost recoveri rate

9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan kasalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf :

Ada 6 indikator Sasaran Keselamatan Pasien; 1. Ketepatan Identifikasi pasien :

Kepatuhan memasang gelang identitas 2. Peningkatan komunikasi yang efektif : Ketepatan melakukan Tulis lengkap Baca ulang dan Konfirmasi saat menerima intruksi lisan melalui telpon 3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai :

Kepatuhan elektrolit pekat

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi ;

Tidak adanya salah orang

5. Pengurangan resiko infeksi terkait Pelayanan kesehatan :

Kepatuhan cuci tangan (hand hygiene)

2. Tim menyusun profil/ kamus indikator

3. Tim menyusun panduan pencatatan pelaporan, Analisa data dan publikasi data

5 Menyusun sistem pencatatan dan

pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

5. Menyusun panduan keselamatan pasien 6. memonitor pencatatan pelaporan IKP

7. Menganalisa data dan menyusun RCA FMEA 8. Mengambil tindakan segera terhadap kejadian

emergensi 6 Menyusun sistem penilaian kinerja

Pimpinan dan staf

1. Menyusun panduan penilaian kinerja staf dan Pimpinan

(18)

2. Monitoring dan evaluasi 7 Evaluasi kontrak dan perjanjian

lainnya 3. Menyusun panduan kontrak dan perjanjian Lainnya 4. Monitoring dan evaluasi

8 Menyelenggarakan Diklat PMKP Berkoordinasi Diklat RS

3. Menyusun program diklat PMKP 4. Pelaksanaan program diklat untuk

Jajaran Pimpinan dan semua staf 3. Evaluasi

9 Program

PMKP unit pelayanan

3. Memonitor pelaksanaan program di tiap unit pelayanan