KOP KLINIK Alamat Klinik Semarang , 15 Februari 2014
No. 001/KPS/VII/2014 Kepada Yth.
Kepala Badan Lingkungan Hidup Kota Semarang Jl. Tapak Kelurahan Tugurejo, Kecamatan Tugu Semarang , Jawa Tengah
Perihal : Rekomendasi Surat Peryataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup ( SPPL )
Sehubungan dengan kegiatan Klinik Pratama “Nama Klinik“ bersama ini kami bermaksud untuk mengajukan permohonan Rekomendasi atas Surat Peryataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk kegiatan kami tersebut diatas .
Adapun detail lain seperti pelayanan kesehatan dan perijinan lainnya kami lampirkan untuk melengkapi surat permohonan ini.
Demikian surat permohonan rekomendasi SPPL ini kami sampaikan, atas perhatian, bantuan dan kerjasamanya , kami ucapkan terimakasih.
Hormat Kami,
dr. Nama Penanggung Jawab Penanggung Jawab Klinik
KOP KLINIK Alamat Klinik
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Nomor: ………
Kami Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr Penanggung Jawab Klinik Jabatan : Dokter Penanggung Jawab Alamat : Jl.Alamat Palsu
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan hidup dari kegiatan / usaha :
Nama Kegiatan / Usaha : Klinik Pratama Alamat Kegiatan / Usaha : Alamat Klinik Jenis Kegiatan /Usaha :Klinik Umum Kapasitas Pelayanan : 100 orang/hari Penanggung jawab :dr. Penangung Jawab Perizinan yang dimiliki :
Keterangan Rencana Kota
Nomor :591.1/1994/BPPT/VI/2010
Ijin Penyelenggaraan Medik Dasar
Nomor : Ijin Mendirikan Bangunan Nomor :NO:517/469/2013
Modal :50 jt
Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar
Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan kegiatan usaha
Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan / pencemaran lingkungan yang di akibatkan oleh usaha atau kegiatan tersebut
Bersedia di pantau dampak lingkungan dari usaha dan / kegiatan oleh pejabat yang berwenang
Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan di sekitar tempat usaha
Apabila kami lalai untuk melaksanakan peryataan pada angka 1 sampai angka 5 di atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, Surat Peryataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) kegiatan Usaha Klinik Pratama “Klinikita Cabang Cangkiran “ bidang Usaha Klinik Umum, yang berlokasi di Alamat klinik , ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan / kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan / bahan penolong.
Semarang , 15 Februari 2014
Menyetujui Yang menyatakan ,
KEPALA BADAN LINGKUNGAN HIDUP Nama Klinik KOTA SEMARANG
Drs. Isdiyanto dr. Penanggung Jawab Klinik
Pembina Utama Muda Dokter Penanggung Jawab Klinik
DESKRIPSI
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Nomor: ………
Jenis Kegiatan Usaha :Klinik Pratama
Lokasi Kegiatan Usaha :Jl. Alamat Klinik Kelurahan :Cangkiran
Kecamatan :Mijen
Kota :Semarang
Batas dengan lingkungan sekitar
Sebelah Utara :Jalan Lingkungan Sebelah Timur :Jl.Raya Cangkiran Sebelah Barat :Jl.Persil milik johan Sebelah Selatan :JL. Raya Cangkiran
Penggunaan Lahan Klinik Pratama KLINIKITA
Penggunaan Lahan 60m² di atas tanah dengan status Hak Milik (HM)
Nomor: 01250, atas nama Restu Gelar Pangripto, seluas 60m² di Kelurahan Cangkiran, Kecamatan Mijen, Kota Semarang dengan perincian penggunaan ruang sebagai berikut :
No Jenis Penggunaan Ruang Jumlah (Ruang)
1. Ruang Periksa 1
2. Ruang Front Ofice 1
3. Ruang Farmasi 1
4. Ruang Tunggu 1
Tabel 1. Penggunaan Ruang Klinik Pratama “ Nama Klinik “
No Jenis Penggunaan Lahan Luas
1. Ruang Periksa ± 6 m²
2. Ruang Front Ofice ± 10 m²
3. Ruang Farmasi ± 5 m²
4. Ruang Tunggu ± 20 m²
5. Kamar mandi ± 2 m²
TOTAL ± 43 m²
Sumber : data primer Klinik Pratama …
Skala Usaha Kegiatan
Jenis dan Kapasitas Kegiatan Usaha
Tabel 2. Jenis dan Kapasitas Kegiatan Usaha
No Jenis Kegiatan Usaha Kapasitas
1. Pelayanan Umum 100 orang / hari
Jenis Jasa Pelayanan
Jenis Pelayanan adalah Kesehatan Umum, dengan alur kegiatan sebagai berikut
KOP KLINIK Alamat Klinik
Uraian Kegiatan Usaha :
Kesehatan Umum
Pasien datang berobat dengan melakukan pendaftaran
dilakukan pemeriksaan serta tindakan oleh dokter, diberi resep pengambilan obat
Kesehatan Gigi
Pasien datang berobat dengan melakukan pendaftaran
dilakukan pemeriksaan serta tindakan oleh dokter, diberi resep pengambilan obat
Bagan alur Rawat Jalan
Tenaga Kerja Klinik Pratama Nama Klinik Tabel 3. Tenaga Kerja
Klasifikasi Pekerja Total Pendidikan Dokter 4 orang S1 Kedokteran
Perawat 3 orang D3 perawat /
Bidan
Apoteker 1 orang Sfarm, Apt
Sumber : Data Primer …
Jam Kerja Karyawan
Tabel 4. Jam Kerja Karyawan
Bagian Hari kerja Jam kerja Sistem kerja Dokter 7 hari Jam 07.00 -
22.00 Sif 1. 07.00 s/d 14.30, sif 2. 14.30 – 22. 00
Perawat 7 hari Jam 07.00 -
22.00 Sif 1 07.00- 14.00Sif 2. 14.00 – 20.00
Sif 3. 16.00- 22.00
DAFTAR INVENTARIS Lokasi : Alamat Klinik
Ruang : Ruang Tunggu Bawah
Tanggal Laporan : 1 Feb 2014
No NAMA INVENTARIS JUMLAH KONDISI
1 Sofa 1 Baik
2 Kursi kayu 2 Baik
3 Meja kecil 1 Baik
4 Papan info 1 Baik
5 Buket 2 Baik
6 Bunga / Pot 1 Baik
7 Sapu 1 Baik
8 engkrak 3 Baik
9 Ember kecil 1 Baik
10 Baskom plastik 1 Baik
11 Pel 1 Baik
12 AC 1 Baik
13 Pengharum ruangan 1 Baik
14 Jam dinding 2 Baik
15 Kursi bundar 2 Baik
16 Kulkas sosro 1 cukup
17 Lampu jari 3 Baik
18 TV 1 Baik
19 Rak Tv 1 Baik
20 Hiasan dinding 1 Baik
21 Tempat sampah 1 Baik
22 Tmpt sampah besar 1 Baik
23 Kursi panjang 1 Baik
DAFTAR INVENTARIS
Lokasi : Alamat Klinik
Ruang : Ruang Pelayanan + Ruang Obat Tanggal Laporan : 1 Feb 2014
N
O NAMA INVENTARIS JUMLAH KONDISI
1 Meja Front Line 1 Baik
2 Kursi bundar 1 Baik
3 Kursi muter 1 Rusak
3 Monitor 1 Baik
4 CPU 1 Baik
5 Stabilizer 1 baik
5 Telp 1 Baik
6 Print 1 Baik
7 Almari Arsip 1 Baik
8 Almari Obat 1 Baik
9 Almari obat OCT 1 Baik
10 Kulkas 1 Baik
11 Alamari Obat OWA 1 Baik
12 Jam Meja 1 Baik
13 Meja Tulis 1 Baik
14 Wastafel 2 Baik
15 Dispenser 2 Baik
16 Rice cooker 1 cukup
17 Rak ( gelas/ piring) 3 Baik
18 Kipas 1 Baik
19 kaca 1 Baik
20 Mesin BCA 1 Baik
21 Emergency lamp KCl 1 Baik
22 Tempat sampah 1 Baik
23 kalender 1 Baik 24 Piring 6 Baik 25 Gelas 6 Baik 26 Garpu 1 Baik 27 Sendok 5 Baik 28 Kalkulator 1 Baik
Lokasi : Alamat Klinik
Ruang : Ruang Praktek Dokter Umum Tanggal Laporan : 1 Feb 2014
N
O NAMA INVENTARIS JUMLAH KONDISI
1 Bed pasien 1 Baik
2 Tempat duduk pasien 2 Baik
3 Meja periksa 1 Baik
4 Tempat duduk dokter 1 Baik
5 Troli 1 Baik
6 MejaTimbangan anak 1 Baik
7 Timbangan anak 1 Baik
8 Timbangan dewasa 1 Baik
9 Temapt sampah 1 Baik
10 Bunga plastik 1 Baik
11 O2 1 Baik
12 Lampu tindakan 1 Baik
13 Tensi 1 Baik
14 Stetoskop 1 Baik
15 Tangga pasien 1 Baik
16 Sanyo 1 Baik
17 Lampu jari 1 Baik
18 GDS + Asam urat 1 Baik
19 Bak instrument 1 Baik
DAFTAR INVENTARIS Lokasi : Alamat Klinik
Ruang : Ruang Tunggu Bawah
Tanggal laporan : 1 Februari 2014
N NO NAMA INVENTARIS JUMLAH KONDISI
1 Sofa 1 Baik
2 Kursi kayu 2 Baik
3 Meja kecil 1 Baik
4 Papan info 1 Baik
5 Buket 2 Baik
6 Bunga / Pot 1 Baik
7 Sapu 1 Baik
8 engkrak 3 Baik
9 Ember kecil 1 Baik
10 Baskom plastik 1 Baik
11 Pel 1 Baik
12 AC 1 Baik
13 Pengharum ruangan 1 Baik
14 Jam dinding 2 Baik
15 Kursi bundar 2 Baik
16 Kulkas sosro 1 cukup
17 Lampu jari 3 Baik
18 TV 1 Baik
19 Rak Tv 1 Baik
20 Hiasan dinding 1 Baik
21 Tempat sampah 1 Baik
22 Tmpt sampah besar 1 Baik
23 Kursi panjang 1 Baik
DAFTAR INVENTARIS Lokasi : Alamat Klinik
Ruang : Ruang Pelayanan + Ruang Obat Tanggal laporan : 1 Februari 2014
N
o NAMA INVENTARIS JUMLAH KONDISI
1 Meja Front Line 1 Baik
2 Kursi bundar 1 Baik
3 Kursi muter 1 Rusak
3 Monitor 1 Baik
4 CPU 1 Baik
5 Stabilizer 1 baik
5 Telp 1 Baik
6 Print 1 Baik
7 Almari Arsip 1 Baik
8 Almari Obat 1 Baik
9 Almari obat OCT 1 Baik
10 Kulkas 1 Baik
11 Alamari Obat OWA 1 Baik
12 Jam Meja 1 Baik
13 Meja Tulis 1 Baik
14 Wastafel 2 Baik
15 Dispenser 2 Baik
16 Rice cooker 1 cukup
17 Rak ( gelas/ piring) 3 Baik
18 Kipas 1 Baik
19 kaca 1 Baik
20 Mesin BCA 1 Baik
21 Emergency lamp KCl 1 Baik
22 Tempat sampah 1 Baik
23 kalender 1 Baik 24 Piring 6 Baik 25 Gelas 6 Baik 26 Garpu 1 Baik 27 Sendok 5 Baik 28 Kalkulator 1 Baik 29 kalender 1 Baik 30 Piring 6 Baik 31 Gelas 6 Baik
DAFTAR INVENTARIS Lokasi : Alamat Klinik
Ruang : Ruang praktek dokter umum Tanggal laporan : 1 Februari 2014
No NAMA INVENTARIS JUMLAH KONDISI
1 Bed pasien 1 Baik
2 Tempat duduk pasien 2 Baik
3 Meja periksa 1 Baik
4 Tempat duduk dokter 1 Baik
5 Troli 1 Baik
6 MejaTimbangan anak 1 Baik
7 Timbangan anak 1 Baik
8 Timbangan dewasa 1 Baik
9 Temapt sampah 1 Baik
10 Bunga plastik 1 Baik
11 O2 1 Baik
12 Lampu tindakan 1 Baik
13 Tensi 1 Baik
14 Stetoskop 1 Baik
15 Tangga pasien 1 Baik
16 Mesin pompa air 1 Baik
17 Lampu jari 1 Baik
18 GDS + Asam urat 1 Baik
19 Bak instrument 1 Baik
20 Nibulizer 1 Baik
Penggunaan Energi
Tabel 6. Penggunaan Energi adalah sebagai berikut : Jenis Energi Kapasitas Terpasang
Listrik PLN 3500 watt
Sumber: Data Primer …
Penggunaan Air PDAM Tabel 7. Penggunaan Air
Jenis Air Kapasitas Penggunaan
Air PDAM 0.5 m³
Sumber: Data Primer …
Peralatan Pemadam Kebakaran Tabel 8.Penggunaan APAR
KAJIAN KEGIATAN USAHA TERHADAP DAMPAK LINGKUNGAN HIDUP YANG TERJADI
Kajian Evaluasi dampak lingkungan hidup yang terjadi terhadap dampak dampak komponen lingkungan hidup oleh kegiatan klinik Pratama klinikita dapat diuraikan sebagai berikut :
Lingkungan Fisik Kimia
Kualitas air ( PDAM )
Jenis dampak :Penurunan kualitas air permukaan Sumber dampak : Penggunaan air bersih untuk kegiatan pelayanan (MCK)
Keterangan : Tidak Signifikan
Kuantitas air
Jenis dampak : Penurunan kuantitas air dibawah tanah, Peningkatan
kuantitas air limbah
Sumber dampak : Penggunaan air bersih untuk kegiatan pelayanan MCK
Besaran dampak :Penggunaan air bersih untuk kegiatan pelayanan 0.5 m³/hari, septictank 0,05m / hari , drainase 0,4 m³/ hari
Keterangan :Dapat menyebabkan terjadinya penurunan kualitas air tanah dan peningkatan kuantitas air permukaan serta pencemaran di daerah sekitar klinik pratama “Nama Klinik ” sebagai dampak yang berlangsung terus menerus setiap hari selama operasional kegiatan usaha.
Limbah Padat
Jenis dampak : Timbunan sampah
Sumber dampak :Limbah padat dari aktivitas kegiatan usaha sampah medis non medis
Keterangan :Dapat menyebabkan pencemaran lingkungan sebagai dampak klinik pratama “ nama klinik“ yang berlangsung terus menerus selama operasional kegiatan
