AKURASI PERSENTASE CD4 DAN ABSOLUT CD4
TIDAK BERBEDA DALAM MEMPREDIKSI
VIRALLOAD PADA IBU HAMIL TERINFEKSI
HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS
TRIMESTER II DANIII DI BALI
dr. I Gede Mega Putra, Sp.OG(K)
BAGIAN/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR
ABSTRAK
AKURASI PERSENTASE CD4 DAN ABSOLUT CD4 TIDAK BERBEDA DALAM MEMPREDIKSI VIRAL LOAD PADA IBU HAMIL TERINFEKSI
HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS TRIMESTER II DAN III DI BALI
Kehamilan dengan infeksi human immunodeficiency virus (HIV) semakin meningkat beberapa dekade terakhir. Faktor risiko utama penularan dari ibu ke bayi adalah tingginya viral load HIV di dalam darah ibu. Namun, viral load hanya dapat diperiksa dengan PCR yang biayanya sangat mahal. Rendahnya sistem imunitas berkaitan dengan semakin tingginya viral load HIV. Pemeriksaan CD4 dapat digunakan untuk menilai status imunitas dengan harga yang ekonomis. Persentase CD4 dinilai lebih baik dalam menilai status imunitas pasien dibanding absolut CD4. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan akurasi antara persentase CD4 dibandingkan absolut CD4 untuk memprediksi viral load pada ibu hamil terinfeksi HIV.
Penelitian uji diagnostik ini melibatkan 22 ibu hamil terinfeksi HIV yang datang ke Poliklinik PMTCT RSUP Sanglah, bulan September 2011 sampai dengan Agustus 2012 yang diambil secara consecutive sampling. Darah diambil untuk pemeriksaan viral load, CD4, dan DL. Pemeriksaan viral load dilakukan dengan PCR di laboratorium biologi molekuler FK Universitas Udayana. Pemeriksaan CD4 dan DL dilakukan di laboratorium RSUP Sanglah. Dilakukan analisis dengan tabel silang 2x2 menggunakan SPSS 17 for windows® version untuk menilai sensitivitas, spesifisitas, dan tingkat akurasi antara persentase CD4 dan absolut CD4 untuk menilai viral load HIV.
Hasil analisis menunjukan persentase CD4 memiliki sensitivitas sebesar 75,0%, spesifisitas sebesar 88,9%, dan akurasi sebesar 86,4% dalam menilai viral load pada ibu hamil terinfeksi HIV. Absolut CD4 yang memiliki sensitivitas 50,0%, spesifisitas 77,8%, dan akurasi sebesar 72,7%. Hasil uji Chi-Square menunjukaan tidak ada perbedaan bermakna antara akurasi persentase CD4 dan absolut CD4 (P = 0,457).
Simpulan dari penelitian ini adalah Persentase CD4 dan absolut CD4 memiliki akurasi yang tinggi untuk memprediksi viral load pada ibu hamil terinfeksi HIV. Tidak terdapat perbedaan akurasi yang bermakna antara persentase CD4 dan absolut CD4.
ABSTRACT
CD4 PERCENTAGE AND CD 4 ABSOLUT ACCURATION WAS NOT DIFERRENT IN THE PREDICTION OF VIRAL LOAD IN TRIMESTER
II AND III HIV INFECTED PREGNANT WOMEN IN BALI
Pregnancy with HIV infection keeps increasing in the last decades. The main risk factor of transmission is from the mother to the baby due to high viral load in mother circulation system. However, viral load examination with PCR method is very expensive to be conducted. The low immunity system correlates with the increasing HIV viral load. CD4 examination is done to evaluate immune system with a cost-effective method. CD4 percentage provides better information on the overall immune function compared to absolute CD4. The aim of this study was to get accurate alternative examination to predict viral load in HIV infected pregnant women.
A diagnostic study involved 22 HIV infected pregnant women who came to PMTCT Outpatient Clinic Sanglah Hospital, from September 2011 until August 2012 with consecutive sampling. Blood samples were collected to do viral load, CD4, and CBC examination. Viral load examination was done with PCR examination in the molecular biology laboratory in Faculty of Medicine Udayana University. CD4 and CBC examination was done in Sanglah Hospital Laboratory. Analysis was done with 2x2 cross tab using SPSS 17 for windows® version to get sensitivity, specificity, and accuracy range between percentage of CD4 and CD4 absolute to asses HIV viral load.
Analysis result showed that CD4 percentage had got sensitivity 75,0%, specificity 88,9%, and accuracy 86,4% in assessing viral load in HIV infected pregnant women. CD4 absolute had got sensitivity 50,0%, specificity 77,8%, and accuracy 72,7%. Chi-Square analysis showed there was no difference accuracy between CD4 percentage and CD4 absolute (P = 0,457).
Conclusion from this study was that CD4 percentage and CD4 absolute had high accuracy to predict viral load in HIV infected pregnant women. No difference accuracy between CD4 percentage and CD4 absolute.
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Kehamilan dengan infeksi human immunodeficiency virus (HIV) perlu mendapat perhatian yang serius. Penanganan yang tepat diperlukan untuk membantu ibu hamil dengan HIV positif tetap sehat selama masa kahamilannya dan menurunkan risiko transmisi HIV ke bayi yang dikandungnya. Untuk itu dikembangkan sebuah program yang dikenal dengan Prevention Mother to Child Transmission
(PMTCT), yang dinilai efektif dalam menurunkan transmisi HIV dari ibu ke bayi. Berdasarkan data UNAIDS (2009), terdapat 33,3 juta kasus HIV di seluruh dunia
dengan peningkatan sekitar 2,6 juta tiap tahunnya. Sebanyak 15,9 juta (48%) dari jumlah tersebut adalah wanita dan 2,5 juta anak berusia kurang dari 15 tahun. Lebih dari 90% dari anak-anak tersebut terinfeksi HIV melalui jalur penularan dari ibu ke bayi. Gray and Mclntyre (2007) melaporkan bahwa 8,5% dari seluruh penderita HIV adalah wanita hamil yang akan melahirkan bayinya setiap tahun. Pengalaman lapangan beberapa lembaga swadaya masyarakat dan rumah sakit menunjukkan bahwa kasus penularan HIV dari ibu ke bayi jumlahnya semakin meningkat di Indonesia (Depkes RI, 2006; Gray and Mclntyre, 2007; UNAIDS, 2009).
Risiko bayi tertular HIV dari ibunya di negara maju adalah sekitar 2% karena tersedia layanan PMTCT yang optimal. Tetapi di negara yang sedang berkembang, tanpa adanya akses intervensi, risikonya antara 25% - 45%. Salah satu hal yang dapat dilakukan untuk menurunkan angka tersebut adalah menilai
viral load (VL) HIV dan sistem imunitas ibu hamil. VL yang tinggi (≥10.000
kopi/ml) merupakan faktor risiko utama penularan tersebut baik selama kehamilan, persalinan, dan menyusui. Sedangkan bila VL < 1000 kopi/ml, risiko transmisi perinatal sangat kecil. Bila VL < 1000 kopi/ml dan pasien telah mendapatkan HAART, maka pilihan persalinan tidak harus dengan seksio caesarea, dan persalinan pervaginam dapat menjadi pilihan. Dengan demikian, VL merupakan kunci utama dalam pencegahan penularan HIV dari ibu ke bayi. Namun pemeriksaan VL memerlukan biaya yang sangat mahal dan hanya dapat diperiksa di laboratorium yang memiliki PCR. Laboratorium dengan fasilitas PCR hanya terdapat di kota besar terutama di Pulau Jawa sedangkan pasien hamil dengan HIV jumlahnya sangat banyak di pelosok Indonesia, misalnya Papua. (De Cock, et al., 2000; Depkes RI, 2006; Prieto, et al., 2011).
Cluster of differentiation 4 (CD4) T limfosit adalah sebuah
subpopulasidari limfosit (T helper) yang mengkoordinasi respon imunitas tubuh dan merupakan target utama infeksi HIV. CD4 digunakan untuk menilai status imunitas penderita HIV dengan menilai jumlah absolut CD4 dan persentase CD4. Semakin tinggi VL HIV semakin rendah CD4 di tubuh penderita. Dengan adanya kehamilan, maka terjadi perubahan hormonal yang berpengaruh terhadap sistem imunitas. Respon imun terhadap infeksi HIV pada kehamilan, belum sepenuhnya diketahui (Depkes RI, 2006; Fauci, et al., 2008).
Penilaian sistem imunitas dengan menggunakan CD4 tergolong ekonomis, cepat, dan sudah banyak tersedia di berbagai tempat di Indonesia. Dengan adanya hubungan antara rendahnya sistem imunitas dengan tingginya VL HIV, maka persentase CD4 dan absolut CD4 diduga dapat memprediksi VL HIV di dalam
tubuh ibu hamil. Dengan demikian, kita dapat menilai respon tubuh terhadap pemberian ARV dengan biaya yang lebih ekonomis, menilai risiko transmisi perinatal lebih awal dan memilih cara persalinan yang tepat sehingga risiko transmisi dapat diperkecil. Penelitian ini dilakukan untuk menilai akurasi antara persentase CD4 dan absolut CD4 dalam memprediksi VL di dalam darah ibu hamil terinfeksi HIV. Bila salah satu atau kedua alternatif pemeriksaan tersebut memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang baik untuk memprediksi VL HIV, maka pemeriksaan ini mungkin dapat menjadi alternatif untuk penilaian VL HIV saat
ante natal care (ANC) terutama di daerah dengan fasilitas yang terbatas.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian tersebut di atas, maka rumusan masalah pada penelitian ini adalah sebagai berikut:
Apakah terdapat perbedaan akurasi antara persentase CD4 dibandingkan absolut CD4 untuk memprediksi VL pada ibu hamil terinfeksi HIV?
1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum
Adapun tujuan umum yang ingin dicapai melalui penelitian ini adalah mendapatkan pemeriksaan alternatif yang akurat untuk memprediksi VL pada ibu hamil terinfeksi HIV.
1.3.2 Tujuan Khusus
Adapun tujuan khusus yang ingin dicapai melalui penelitian ini adalah
1. Mengetahui akurasi nilai persentase CD4 untuk memprediksi VL pada ibu hamil terinfeksi HIV.
2. Mengetahui akurasi nilai absolut CD4 untuk memprediksi VL pada ibu hamil terinfeksi HIV.
3. Mengetahui perbedaan akurasi antara persentase CD4 dibandingkan absolut CD4 untuk memprediksi VL pada ibu hamil terinfeksi HIV.
1.4 Manfaat Penelitian 1.4.1 Manfaat Akademik
Penelitian ini diharapkan dapat memperkaya pengetahuan mengenai beberapa pemeriksaan alternatif yang dapat digunakan untuk memprediksi VL pada ibu hamil terinfeksi HIV. Dengan adanya pemeriksaan alternatif baru maka VL HIV bisa diprediksi lebih cepat dengan cara yang sederhana. Penelitian ini juga diharapkan bisa menjadi masukan dan sekaligus motivasi untuk dilakukannya penelitian yang lebih besar dan mendalam.
1.4.2 Manfaat Praktis
Penelitian ini diharapkan dapat membantu mengoptimalkan pelayanan pencegahan penularan HIV dari ibu ke bayi. Dengan adanya indikator baru untuk memprediksi VL pada ibu hamil terinfeksi HIV, maka pemeriksaan VL HIV dapat dilakukan di seluruh pelosok Indonesia yang memiliki fasilitas terbatas. Indikator ini diharapkan dapat menjadi alternatif dalam pemeriksaan VL HIV yang selama ini memerlukan biaya yang mahal. Dengan demikian, pemantauan respon terapi ARV, penilaian risiko transmisi, dan pemilihan cara persalinan dapat dilakukan dengan metode yang lebih sederhana.
BAB II
KAJIAN PUSTAKA
2.1 Human Immunodeficiency Virus (HIV)
Human Immunodeficiency Virus termasuk ke dalam keluarga retroviridaedan merupakan subfamili dari lentivirus. Terdapat dua tipe HIV, yaitu HIV-1 dan HIV-2. Penyebab utama kasus HIV di seluruh dunia, termasuk USA adalah HIV-1. Baik HIV-1 maupun HIV-2 merupakan infeksi zoonosis. Salah satu spesies simpanse, Pan troglodytes troglodytes, telah ditetapkan sebagai reservoir alami dari HIV-1 dan yang paling dicurigai sebagai sumber infeksi ke manusia. HIV-2 secara filogenetik lebih dekat dengan Simian Immunodeficiency Virus (SIV) yang ditemukan pada sooty mangabeys dibanding HIV-1 (Fauci, et al., 2008). Hubungan taksonomi di antara lentivirus pada primata ditunjukan pada gambar di bawah ini.
Gambar 2.1 Pohon filogenetik berdasarkan struktur genom virusimmunodefisiensi primata (Fauci, et al., 2008)
Gambar 2.2 Struktur virus HIV (Fauci, et al., 2008)
HIV merupakan virus RNA yang dapat melakukan reverse transcription terhadap genomnya dari RNA ke DNA dengan enzim reverse transcriptase. Siklus replikasi HIV dimulai dengan penempelan yang kuat dari protein p120 terhadap reseptornya di permukaan sel host yaitu CD4. CD4 merupakan sebuah protein dengan berat 55-kDa yang ditemukan secara dominan pada bagian limfosit T yang bertanggung jawab terhadap sistem imun. CD4 juga terdapat pada permukaan monosit/makrofag dan sel dendritik/Langerhans. Sekali gp120 terikat ke CD4, maka gp120 akan mengalami perubahan untuk memfasilitasi pengikatan terhadap co-reseptor yang lain. Dua co-reseptor utama pada HIV-1 adalah CCR5 dan CXCR4. Kedua reseptor ini penting bagi virus untuk masuk ke dalam sel. Setelah pengikatan gp120 terhadap CD4, maka fusi akan terjadi melalui terpaparnya gp41 yang melakukan penetrasi ke plasma membran target sel dan kemudian menggulung dirinya sendiri untuk membawa virion dan target sel secara bersama-sama. Selanjutnya, komplek preintegrasi, yang terdiri dari virus
RNA dan enzim serta dikelilingi oleh lapisan kapsid protein, dilepaskan ke dalam sitoplasma target sel. Komplek preintegrasi ini akan melintasi sitoplasma untuk mencapai nucleus. Enzim reverse transcriptase dari virus akan menyebabkan transkripsi balik dari genom RNA menjadi DNA, dan lapisan protein akan terbuka untuk melepaskan double-stranded HIV DNA. Pada titik siklus replikasi ini, genom virus sangat rentan terhadap faktor seluler yang dapat menghambat progresivitas dari infeksi tersebut (Paul, 2008; Merati and Djauzi, 2009).
Dengan aktivasi sel, virus DNA akan masuk ke dalam nucleus, dimana virus akan diintegrasikan ke dalam kromosom host melalui aktivasi enzim
integrase. Provirus HIV (DNA) secara selektif bergabung dengan DNA nuclearke
dalam intron dari gen yang aktif. Provirus ini bisa tetap dalam keadaan transkripsional inaktif (latent) atau akan bermanifes dalam berbagai tingkat ekspresi gen sampai terjadi produksi aktif dari virus (Merati and Djauzi, 2009).
Aktivasi seluler memainkan peran penting dalam siklus replikasi HIV dan patogenesis penyakit yang ditimbulkannya. Pengikatan awal dan internalisasi virion ke sel target adalah labil dan tidak berintegrasi secara efisien ke dalam genom host jika aktivasi seluler terjadi segera setelah infeksi. Beberapa tingkat aktivasi dari sel host diperlukan untuk mengawali transkripsi dari proviral DNA terintegrasi ke RNA genom atau mRNA. Setelah terjadi transkripsi, mRNA HIV ditranslasikan menjadi protein yang mengalami modifikasi melalui proses
glycosylation, myristylation, phosphorylation, dan cleavage. Partikel virusdibentuk dengan menggabungkan protein HIV, enzim, dan RNA genom di membran plasma sel. Pembentukan virus-virus baru terjadi melalui tempat khusus
pada lapisan lipid bilayer membran sel host yang dikenal sebagai lipid raft, dimana inti membutuhkan envelopenya. Protease akan memicu pelepasan precursor gag-pol untuk menghasilkan virion yang matur. Virion yang matur ini akan menginfeksi sel-sel host yang lain dan sikus yang sama akan terjadi kembali (Paul, 2008; Fauci, et al., 2008).
Penurunan sistem imun terjadi karena defisiensi progresif sel T helper secara kuantitatif maupun kualitatif karena CD4 merupakan reseptor primer dari HIV. Penurunan jumlah CD4 sebanding dengan perburukan infeksi HIV yang sedang berlangsung. Pasien dengan level sel T CD4 di bawah batas tertentu sangat rentan terhadap berbagai penyakit oportunistik, khususnya infeksi dan neoplasia (Djoerban and Djauzi, 2009).
Gambar 2.3 Siklus replikasi HIV (Fauci,et al., 2008)
HIV ditularkan melalui kontak seksual, pertukaran cairan tubuh (darah, ASI, jarum suntik) dan secara vertikal dari ibu ke bayi. Bayi yang tertular HIV
akan mengalami gangguan tumbuh kembang dan sering mengalami infeksi baik karena virus maupun bakteri (Depkes RI, 2006).
2.2 Kehamilan dengan Infeksi HIV
Data UNAIDS tahun 2009 menunjukkan terdapat 33,3 juta kasus HIV di seluruh dunia dan 48% dari jumlah tersebut (15,9 juta) adalah wanita. Sebagian besar mereka berada dalam usia reproduksi. Gray and Mclntyre, tahun 2007, melaporkan bahwa 8,5% dari seluruh penderita HIV adalah wanita hamil yang akan melahirkan bayinya setiap tahun. Wanita dengan HIV tetap memiliki hak untuk hamil dan mempunyai anak (Gray and Mclntyre, 2007; UNAIDS, 2009).
Terdapat perdebatan dari berbagai literatur mengenai efek kehamilan terhadap progresifitas dan perjalanan penyakit pada wanita yang terinfeksi HIV. Sebuah tinjauan teori dan meta-analisis dari tujuh penelitian kohort prospektif menunjukkan bahwa di negara berkembang, perburukan infeksi HIV terjadi secara progresif dan kematian terjadi lebih awal di antara wanita hamil dibanding dengan wanita yang tidak hamil. Pada daerah dengan prevalensi HIV tinggi, infeksi telah menjadi penyebab utama kematian maternal. Penelitian lain menunjukkan bahwa kematian maternal terkait HIV dan AIDS telah menjadi penyebab kematian maternal di negara berkembang, dalam hal ini diambil contoh negara Afrika Selatan, yaitu 20,1 % dari seluruh kematian maternal, lebih tinggi dari penyebab obstetri yang lain (Moodley, 2005; Gray and Mclntyre, 2007).
Studi di USA dan Eropa tidak menunjukkan bahwa kehamilan mempunyai efek terhadap progresifitas infeksi HIV. Berbagai laporan dari penelitian-
penelitian yang dilakukan di negara miskin menyatakan bahwa progresifitas infeksi dipercepat dengan adanya kehamilan tetapi sulit untuk meninterpretasikan hasil penelitian tersebut karena jumlah sampelnya kecil dan memiliki bias dalam seleksi subjek untuk penelitian tersebut (Moodley, 2005).
Baik wanita HIV positif maupun negatif akan mengalami penurunan absolut CD4 dalam kehamilannya. Hal ini disebabkan adanya hemodilusi. Sedangkan persentase CD4 relatif lebih stabil. Oleh sebab itu, persentase CD4 lebih akurat dibanding absolut CD4 dalam menilai fungsi imun pada wanita hamil dengan infeksi HIV. Karena sistem imunitas berkorelasi dengan VL HIV di dalam darah, maka persentase CD4 diduga dapat menggambarkan VL HIV di dalam darah ibu hamil HIV positif. Jika perubahan absolut CD4/persentase CD4 dibandingkan sepanjang waktu, maka tidak ada perbedaan antara wanita hamil HIV positif dan wanita yang tidak hamil. Hal ini menunjukkan bahwa kehamilan tidak mempercepat penurunan CD4. Tingkat HIV RNA (viral load) relatif tetap stabil selama kehamilan meskipun tanpa pengobatan. Penelitian lain menunjukkan bahwa kehamilan memberikan perubahan yang kecil terhadap kadar HIV pada wanita dengan HIV tipe 1 seropositif. Jadi, tidak ada peningkatan viral load atau penurunan CD4 yang berhubungan dengan kehamilan, meskipun jumlah hitung limfosit dapat menurun (Anderson, 2001; Ball, 2002; Gray and Mclntyre, 2007).
Kontroversi mengenai hasil kehamilan pada wanita yang terinfeksi HIV masih ada. Di negara maju, dilaporkan tidak ada peningkatan frekuensi terjadinya kelahiran prematur, berat badan lahir rendah, IUGR, dan lahir mati dibandingkan dengan kelompok yang sama dari wanita tanpa infeksi HIV. Tingginya mortalitas
perinatal dilaporkan terjadi pada wanita hamil dengan infeksi HIV di negara miskin, dengan parahnya infeksi HIV dihubungkan dengan tingginya angka kematian neonatal. Teori adanya sindrom malformasi terkait infeksi HIV belum dapat dibuktikan. Belum ada studi yang mengindikasikan adanya peningkatan frekuensi defek/malformasi pada bayi terkait infeksi HIV (Moodley, 2005).
2.3 Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Bayi
Penularan HIV dari ibu ke bayi merupakan akhir dari rantai penularan yang kemungkinan berasal dari seorang laki-laki HIV positif yang menularkan HIV kepada pasangan perempuannya melalui hubungan seksual tidak aman, dan selanjutnya pasangan perempuan itu menularkan HIV kepada bayi yang dikandungnya. Sepanjang usia reproduksi aktifnya, perempuan tersebut secara potensial masih memiliki risiko untuk menularkan HIV kepada bayi berikutnya jika ia hamil kembali (Depkes RI, 2006).
Transmisi perinatal merupakan penyebab infeksi HIV pada bayi dan anak di seluruh dunia. Penelitian De Cock, et al., pada tahun 2000 mendapatkan risiko penularan HIV dari ibu ke bayi adalah sekitar 25-45%. Risiko penularan ini terbagi dalam 3 tahap, yaitu selama kehamilan (5-10%), saat persalinan (10-20%), dan penularan melalui ASI (10-20%). Intervensi setiap tahap di atas sangat penting untuk dapat menurunkan risiko transmisi HIV. Pemberian ARV profilaktik merupakan salah satu intervensi yang efektif untuk mengurangi risiko transmisi. Namun demikian, ARV harus diberikan pada saat yang tepat untuk mendapatkan manfaat optimal dan mengurangi efek samping ARV. Gambar di
bawah ini merupakan estimasi risiko transmisi yang didapat dari sebuah studi kohort dari 100 anak yang lahir dari ibu dengan infeksi HIV tanpa intervensi apapun. Angka di dalam segitiga adalah jumlah anak yang berisiko mengalami infeksi (De Cock, et al., 2000; Cunningham, et al., 2010).
Gambar 2.4 Estimasi risiko transmisi HIV perinatal selama kehamilan danpersalinan pada populasi yang tidak menyusui (Cunningham, et al., 2010).
Rentang angka penularan yang lebar dimungkinkan karena perbedaan pola menyusui, VL HIV di dalam tubuh ibu, dan penanganan obstetrik. Sebagian besar transmisi terjadi dalam 2 minggu terakhir kehamilan, menjelang persalinan, dan ketika bersalin. Meskipun mekanisme pasti transmisi vertikal ini belum diketahui, tetapi alasan yang paling mungkin adalah terjadinya mikrotransfusi selama kontraksi Braxton Hicks, kontraksi selama persalinan, penyebaran virus melalui vagina dan serviks ketika mengalami pecah ketuban, dan masuknya virus melalui saluran pencernaan janin ketika persalinan sedang berlangsung. Hal ini didukung oleh penelitian yang menunjukkan bahwa transmisi dapat diturunkan melalui seksio sesarea terencana dan terjadinya peningkatan penularan dengan bertambahnya durasi pecah ketuban. Meskipun hanya terdapat sedikit bukti akan risiko prosedur antenatal seperti amniocentesis, cordocentesis dan chorionic villus
sampling, sebagian besar klinisi menyarankan perlunya terapi ARV profilaksisjika
prosedur ini akan dilakukan (Moodley, 2005).
Wanita yang terinfeksi HIV tetapi tidak mendapat ARV selama kehamilannya, dan wanita dengan VL HIV terdeteksi, untuk mengurangi penularan dari ibu ke bayi dapat dilakukan dengan seksio sesarea secara terencana. Sebuah meta-analisis dari 15 penelitian kohort prospektif, yang melibatkan 8533 ibu dan anaknya, menemukan penurunan tingkat transmisi sebesar 50% pada wanita yang menjalani seksio sesarea terencana sebelum mulainya persalinan atau pecah ketuban. Pada wanita dengan VL HIV yang tidak terdeteksi, manfaat dari seksio sesarea masih belum pasti. Persalinan dengan seksio sesarea dihubungkan dengan komplikasi anestesi, intraoperaif dan post-operatif. Laporan mengenai morbiditas dan mortalitas terkait seksio sesarea pada wanita HIV positif masih belum konsisten. Beberapa studi menemukan peningkatan kejadian sepsis pada wanita yang terinfeksi HIV dibandingkan dengan yang tidak terinfeksi, dan tingkat komplikasi berhubungan dengan tingkat penurunan sistem imunitas. Di negara miskin keadaan ini sering terjadi. Pada penelitian randomized mode of
delivery di Eropa, seksio sesarea terencana pada wanita HIV positif tidak
berhubungan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas dibandingkan dengan persalinan pervaginam (Moodley, 2005; Jamieson, et al., 2007).
Wanita yang memilih persalinan pervaginam harus mendapat penanganan obstetri yang dapat memperkecil transmisi HIV dari ibu ke bayi. Pengelolaan ini termasuk menghindari pemakaian elektrode pada kulit kepala janin, sampling
darah fetus, penggunaan ventouse pada kala II persalinan, episiotomi, dan yang penting adalah menjaga selaput ketuban tetap intak selama mungkin saat kala I persalinan. Semakin lama proses persalinan berlangsung, risiko penularan HIV dari ibu ke bayi juga semakin meningkat karena semakin lama terjadi kontak antara bayi dengan darah dan lendir ibu. Ketuban pecah dini lebih dari 4 jam sebelum persalinan akan meningkatkan risiko penularan hingga dua kali lipat dibandingkan jika ketuban pecah kurang dari 4 jam sebelum persalinan (Moodley, 2005; Depkes RI, 2006).
Faktor yang paling baik untuk memprediksi kemungkinan transmisi infeksi pada neonatus adalah VL HIV ibu. Telah diketahui bahwa pada sebagian besar wanita, VL HIV yang tinggi dalam plasma dan dihubungkan dengan CD4-T limfosit yang rendah selama ANC akan meningkatkan risiko transmisi HIV dari ibu ke bayi. Dua penelitian besar menunjukkan bahwa transmisi perinatal secara signifikan berhubungan dengan VL HIV ibu. Penelitian ini juga menunjukkan bahwa tidak ada transmisi terjadi ketika VL HIV dalam plasma < 1000 kopi/ml dan < 500 kopi/ml. Pemeriksaan viral load assay saat ini bisa mendeteksi HIV lebih baik daripada yang digunakan dalam penelitian di atas. Tetapi, sebuah meta-analisis dari tujuh studi prospektif menemukan 44 kasus transmisi perinatal di antara 1202 wanita dengan VL HIV < 1000 kopi/ml, baik saat atau menjelang persalinan. Tingkat transmisi akan meningkat signifikan pada wanita dengan VL HIV plasma ≥ 10.000 kopi/ml. Sebaliknya, tingkat transmisi rendah ketika VL HIV ibu tidak terdeteksi. Belum ada bukti yang cukup untuk mengetahui ambang batas VL HIV dimana transmisi tidak terjadi. Akan tetapi dengan pemberian
regimen ARV yang efektif, kemungkinan transmisi bisa diminimalisir (Jourdain,
et al., 2007; Depkes RI, 2006; Moodley, 2005; Ayisi, et al., 2004; Ioanidis, et al.,2001).
Strategi untuk mencegah penularan HIV dari ibu hamil HIV positif ke bayi yang telah diterapkan antara lain (Depkes RI, 2006):
Pelayanan kesehatan ibu dan anak yang komprehensif
Layanan konseling dan tes HIV sukarela
Pemberian obat antiretroviral
Konseling tentang HIV dan makanan bayi serta pemberian makanan bayi
Persalinan yang aman
Tatalaksana pasien hamil dengan HIV berdasarkan Panel Ahli tahun 2013 (Putra, 2013):
Perempuan dewasa dengan HIV yang sudah mendapat ARV, saat hamil ARV diteruskan dengan regimen yang sama
Perempuan dengan HIV yang diketahui statusnya pada saat kehamilannya, segera mulai ARV sedini mungkin tanpa memandang usia kehamilan,
stadium klinis, dan jumlah CD4 (Panel Ahli tahun 2013)
Penatalaksanaan persalinan:
Seksio caesarea elektif merupakan cara persalinan yang memiliki risiko transmisi terkecil. Seksio caesarea mengurangi risiko penularan HIV dari
Persalinan pervaginam. Persyaratan persalinan pervaginam adalah ibu minum ARV teratur lebih dari 6 bulan dan atau viral load HIV tidak
terdeteksi
Laktasi: Bayi dapat diberikan susu formula eksklusif. Pilihan lain adalah ASI eksklusif (maksimal 6 bulan) dengan pemberian ARV bagi ibu dan bayi.
Tidak boleh diberikan campuan susu formula dan ASI.
2.4 Alur Tatalaksana Pasien di Klinik PMTCT “Nigraha” RSUP Sanglah
Pasien hamil yang dicurigai terinfeksi HIV yang dirujuk dari LSM, RSUD, RS atau klinik swasta dan yang datang sendiri ke klinik PMTCT RSUP Sanglah akan dilakukan anamnesis secara menyeluruh dan digali faktor-faktor risiko terkait. Selanjutnya pasien akan diberikan konseling untuk pemeriksaan antibodi HIV dan absolut CD4. Selanjutnya pasien akan mendapatkan penanganan secara komprehensif untuk mencegah penularan HIV dari ibu ke bayi serta membuat ibu hamil dengan HIV tetap sehat selama kehamilannya. Pasien yang dirujuk dari poli VCT RSUP Sanglah, klinik VCT luar RSUP Sanglah, team CST RSUP Sanglah dan program rumatan metadon, dengan diagnosis HIV yang sudah tegak, akan menjalani pemeriksaan absolut CD4 untuk mengetahui status imunitas saat ini (Protap PMTCT RSUP Sanglah).
Pasien hamil terinfeksi HIV yang melakukan kunjungan antenatal di klinik PMTCT RSUP Sanglah akan mendapatkan terapi ARV profilaksis untuk mencegah penularan HIV dari ibu ke bayi. ARV profilaksis diberikan tanpa memandang usia kehamilan dan jumlah hitung absolut CD4. Berbeda dengan
sebelumnya, dimana ARV profilaksis akan diberikan bila absolut CD4 < 350 sel/mm3 pada usia kehamilan kurang dari 32 minggu. Bila absolut CD4 masih tinggi yaitu lebih dari 350 sel/mm3, maka ARV profilaksis baru akan diberikan saat usia kehamilan genap 32 minggu. Sebelum pemberian ARV, fungsi hati dan fungsi ginjal akan dinilai lebih dahulu dan dipantau secara berkala (Protap PMTCT RSUP Sanglah).
Regimen ARV profilaksis yang diberikan adalah lamivudine (3TC) 150 mg dan zidovudine (AZT) 300 mg dengan pemberian 2 kali sehari satu tablet. Dapat diberikan sebelum atau sesudah makan. Respon pemberian ARV akan dimonitor secara berkala, terbaik dengan menggunakan PCR untuk memantau VL HIV di darah ibu. Namun pemeriksaan ini tergolong mahal dan sebagai pengganti biasanya digunakan pemeriksaan absolut CD4 untuk memantau perbaikan sistem imunitas ibu. Bila VL HIV rendah maka risiko transmisi vertikal juga rendah. Bila persentase CD4 terbukti bisa memprediksi VL HIV dengan baik, maka persentase CD4 dapat diusulkan menjadi pemeriksaan alternatif sebagai pengganti VL dalam memantau respon terapi pemberian ARV profilaksis tersebut (Depkes RI, 2006).
Gambar 2.5 Alur pelaksanaan ProgramPMTCT “Nigraha” RSUP Sanglah – Denpasar (Protap PMTCT RSUP Sanglah)
2.4 Hubungan antara VL HIV dengan CD4
Absolut CD4 Count (Helper T-cell Count) adalah penghitungan jumlah sel-T helper yang secara teknis disebut CD4 limfosit yang dimungkinkan sebagai pemeriksaan yang penting untuk mengetahui status sistem imunitas wanita dengan HIV. Sel-T helper bertanggung jawab terhadap signaling sel-sel sistem imun lain
untuk melawan infeksi di dalam tubuh. Pemeriksaan jumlah hitung CD4 mencerminkan jumlah sel CD4 dalam millimeter kubik (sel/mm3) atau mikroliter (sel/µL) dalam darah. Dalam paper ilmiah kadang ditulis sebagai sel x 106/L. Jumlah hitung normal absolut CD4 adalah pada laki-laki dewasa tanpa infeksi HIV adalah 400 – 1200 sel/mm3, sedangkan pada wanita dewasa tanpa infeksi HIV adalah 500 – 1600 sel/mm3. CDC dalam buku panduan laboratorium manual tahun 2004, menetapkan nilai normal untuk absolut CD4 475 – 1616 sel/mm3. Tanpa terapi ARV, rata-rata pasien dengan infeksi HIV mengalami penurunan jumlah hitung sel-T helper sekitar 50 – 100 sel per millimeter kubik setiap tahunnya (Horn, 2004; AIDSmap, 2004; CDC, 2004).
Jumlah hitung CD4 tunggal tidak mencerminkan hal yang banyak. Pasien harus memiliki beberapa hasil secara berkala untuk melihat polanya (trend). Jumlah hitung absolut CD4 dapat naik dan turun tergantung waktu tiap hari. Banyak hal yang mempengaruhi jumlah hitung absolut CD4, di antaranya adalah karena malnutrisi, luka bakar atau adanya stres psikososial. Splenektomi pun dapat meningkatkan jumlah absolut CD4 secara palsu. Selain itu CD4 juga dipengaruhi oleh variasi diurnal yang menyebabkan CD4 lebih rendah pada waktu-waktu tertentu. Pada kehamilan juga terjadi hemodilusi yang menyebabkan penurunan jumlah hitung CD4. Hal ini akan menyebabkan jumlah CD4 menjadi bervariasi dan kurang optimal dalam menilai status imunitas ibu hamil dengan infeksi HIV (Irwin, 2001; Depkes RI, 2009; Hoffmann, 2009).
Hal ini menyebabkan penilaian status sistem imun harus berdasarkan beberapa hasil pemeriksaan CD4 secara berkala untuk melihat polanya, apakah
naik, turun, ataukah tetap stabil. Hal ini tentu menyebabkan pemeriksaan absolut CD4 menjadi kurang praktis dan kurang akurat.
CD4 % (CD4 percentage) adalah persentase dari total limfosit yang merupakan sel CD4. Pada orang sehat, jumlah sel-T helper sekitar 31 % dan 65 % dari total jumlah limfosit (termasuk sel-B dan tipe-tipe sel-T yang lain). Persentase CD4 merupakan pengukuran yang lebih stabil dibanding jumlah CD4 karena hasil pengukurannya tidak terlalu bervariasi. Sebagai contoh, seorang pasien dengan jumlah CD4 bervariasi antara 160 dan 240 selama beberapa kali pemeriksaan dalam beberapa bulan, sementara persentase CD4 tetap konstan yaitu 15 %. Kadang-kadang jumlah hitung CD4 dapat relatif tinggi sementara persentase CD4-nya rendah (kurang dari 21 %). Dalam situasi ini, banyak praktisi kesehatan akan mempertimbangkan bahwa sistem imun secara signifikan memburuk berdasarkan persentase CD4 (Horn, 2004; CDC, 2004).
a. CD4 % 13 % adalah sebanding dengan jumlah hitung CD4 200 sel/mm3 b. CD4 % 31 % adalah sebanding dengan jumlah hitung CD4 475 sel/mm3,
tetapi ada rentang yang luas untuk nilai yang lebih tinggi. c. Pasien HIV negatif biasanya memiliki CD4 % sekitar 40 %
Untuk lebih memudahkan pemahaman, maka dibuatlah skema sebagai berikut:
Gambar 2.6 Pola penurunan jumlah hitung CD4 yang didapat dari pemeriksaanAbsolut CD4 secara berkala.
Gambar di atas menunjukkan penurunan sistem imunitas yang ditandai dengan penurunan jumlah hitung CD4. Setiap titik menggambarkan jumlah absolut CD4. Garis lurus menunjukkan rata-rata hasilnya. Pada contoh di atas, menunjukkan bahwa pola absolut CD4 cenderung turun setiap waktu, tetapi hasilnya naik-turun, tidak konsisten. Karena jumlah hitung absolut CD4 bervariasi, maka jumlah hitung yang tidak diharapkan misalnya tinggi atau rendah sebaiknya diikuti dengan pemeriksaan ulangan jika memungkinkan.
Persentase CD4 secara umum dipertimbangkan sebagai indikator yang lebih akurat untuk menilai integritas sistem imunitas karena hasilnya tidak terlalu berfluktuasi akibat penyakit penyerta atau faktor-faktor lain yang tidak terkait HIV misalnya variasi diurnal (Frascino, 2010). Pada pemantauan terapi ARV pada pasien yang mengalami splenektomi dan wanita hamil, persentase CD4 memberikan hasil prognosis yang lebih signifikan. Pada sebuah penelitian kohort terhadap wanita hamil yang diakukan di Abidjan tahun 2007, menyimpulkan
bahwa di antara sebelum kehamilan dan periode setelah melahirkan, jumlah hitung CD4 secara signifikan mengalami peningkatan, dimana persentase CD4 tetap tidak berubah. Untuk menentukan waktu yang akurat kapan memulai terapi ARV, persentase CD4 dapat lebih reliabel daripada jumlah hitung absolut pada wanita hamil di sub-Sahara Afrika (Ekouevi, et al., 2007). Namun penelitian yang dilakukan oleh Toumala, et al., 1997, menyimpulkan bahwa absolut CD4 dalam kehamilan tidak banyak mengalami perubahan dan cukup konsisten. Peneliti lain juga menyatakan bahwa CD4 absolut lebih penting dalam menilai status imunitas dibanding persentase CD4 dan lebih bermanfaat sebagai dasar pengambilan keputusan untuk terapi pada pasien terinfeksi HIV (Gebo, et al., 2004). Dengan demikian masih terdapat kontroversi mengenai keakuratan persentase CD4 dan absolut CD4 dalam menilai sistem imunitas yang sebenarnya.
VL HIV secara tidak langsung berhubungan dengan CD4. Makin tinggi VL, makin rendah sistem imunitas (baik persentase CD4 maupun absolut CD4). Berdasarkan hubungan tersebut, sebenarnya VL di dalam darah dapat diprediksi. Dengan kelebihannya, akan tetapi masih terdapat kontroversi, persentase CD4 diduga dapat memberi prediksi VL lebih baik dibanding absolut CD4 di dalam darah ibu hamil terinfeksi HIV. Bila hal ini terbukti, maka VL HIV bisa diprediksi dengan menggunakan pemeriksaan laboratorium yang ekonomis. Dengan demikian risiko transmisi perinatal bisa diramalkan dan dapat dicegah melalui pemberian ARV di saat yang tepat dan respon terapi ARV ini pun dapat dimonitor secara berkala dengan lebih baik.
2.6 Metode Pemeriksaan VL HIV, Persentase CD4, dan Absolut CD4
Pemeriksaan viral load HIV pada penelitian ini akan menggunakan metode PCR (Polymerase Chain Reactions) yang memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi. Metode pemeriksaan ini menggunakan reagen the
RocheAmplicor HIV-1 Monitor Test (version 1,5; Roche Molecular Systems,
Basel,Switzerland). Rentang viral load yang didapat dari reagen versi 1,5 ini adalah antara 400 sampai 750.000 kopi HIV-1 RNA per mililiter dengan menggunakan prosedur pengolahan spesimen standar (200 µL sampel). Pemeriksaan dengan reagen ini memiliki sensitivitas 100 % dan spesifisitas 97,4 %. Metode PCR dalam pemeriksaan viral load HIV akan menjadi gold standar dalam penelitian ini (Barletta, et al., 2004).
Pemeriksaan absolut CD4 akan menggunakan flowcytometer sedangkan pemeriksaan persentase CD4 dapat dilakukan dengan dua cara yaitu secara langsung dengan menggunakan single platform assay dengan BD Facscaliburas sebagai gold standar dan secara tidak langsung dengan perhitungan. Seperti yang diketahui bahwa persentase CD4 merupakan persentase dari total limfosit yang merupakan sel CD4, sehingga perhitungan dilakukan berdasarkan perbandingan jumlah absolut CD4 dan jumlah limfosit total. Hasil dinyatakan dalam persentase. Rumus yang digunakan adalah sebagai berikut:
Penelitian yang dilakukan oleh Kihembo, et al., tahun 2010, menunjukkan bahwa hasil perhitungan persentase CD4 yang didapat dari kedua cara tersebut
tidak berbeda bermakna. Perhitungan persentase CD4 secara manual memiliki sensitivitas 100 % dan spesifisitas 97,3 %. Hal ini akan membuat persentase CD4 mudah diaplikasikan untuk daerah-daerah yang belum memiliki fasilitas laboratorium memadai (Kihembo, et al., 2010).
BAB III
KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS PENELITIAN 3.1 Kerangka Berpikir
Tingginya VL HIV di dalam darah ibu hamil HIV positif, merupakan faktor risiko utama transmisi HIV dari ibu ke bayi. Risiko penularan HIV sangat kecil jika VL HIV < 1000 kopi/ml dan akan menjadi tinggi bila VL HIV ≥ 10.000 kopi/ml. Selain itu VL juga bermanfaat dalam menilai respon terapi ARV dan dapat digunakan untuk menilai hasil jangka panjang. Sistem imunitas juga memiliki peran penting sehingga harus selalu dievaluasi secara berkala. Hal ini dikarenakan makin tinggi VL HIV berarti sistem imunitas juga makin lemah. Jika sistem imunitas melemah, maka ibu hamil sangat rentan dengan timbulnya berbagai infeksi oportunistik.
Sistem imunitas dapat dinilai dengan jumlah hitung CD4 baik absolut CD4 maupun persentase CD4. Absolut CD4 memiliki beberapa keterbatasan karena dipengaruhi oleh variasi diurnal, hemodilusi, malnutrisi, splenektomi, luka bakar, stres psikososial, dan lain-lain, serta memerlukan pemeriksaan berkali-kali (lebih dari satu kali) untuk mengetahui pola imunitas yang sebenarnya. Sedangkan persentase CD4 dinilai lebih stabil dan aktual dalam menilai keadaan imunitas yang sebenarnya, akan tetapi masih terdapat kontroversial. Dengan diketahuinya keadaan imunitas ibu, maka dimungkinkan untuk memprediksi VL HIV di dalam tubuh ibu tersebut. Karena persentase CD4 dinilai lebih konsisten dibandingkan absolut CD4, maka persentase CD4 diduga dapat memberikan gambaran VL HIV yang lebih baik. Penelitian ini dilakukan untuk membuktikan hal tersebut.
3.2 Konsep Penelitian
Gambar 3.1 Konsep Penelitian
3.3 Hipotesis Penelitian
Terdapat perbedaan akurasi antara persentase CD4 dibandingkan absolut CD4 dalam memprediksi VL pada ibu hamil terinfeksi HIV.
BAB IV
METODE PENELITIAN 4.1 Rancangan Penelitian
Penelitian ini adalah uji diagnostik (observasional analitik potong lintang). Penelitian ini menggunakan Polymerase Chain Reactions (PCR) sebagai baku emas untuk pemeriksaan VL pada ibu hamil terinfeksi HIV.
Ibu Hamil HIV Positif
Viral Load Persentase CD4 Absolut CD4
HIV (CD4/TLC)
≥ 10.000 < 10.000 ≤ 13% > 13% ≤ 200 > 200
kopi/ml kopi/ml sel/ml sel/ml
Gambar 4.1 Rancangan Penelitian
4.2 Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan di poliklinik Kebidanan dan Penyakit Kandungan, khususnya di klinik PMTCT RSUP Sanglah Denpasar dan dimulai 1 September 2011 – 31 Agustus 2012.
4.3 Populasi Penelitian
Populasi target penelitian adalah wanita hamil terinfeksi HIV yang datang ke Poliklinik PMTCT RSUP Sanglah. Populasi terjangkau pada penelitian ini adalah wanita hamil terinfeksi HIV yang datang ke Poliklinik PMTCT RSUP Sanglah pada periode 1 September 2011 – 31 Agustus 2012.
4.4 Sampel Penelitian
Sampel pada penelitian ini adalah seluruh wanita hamil terinfeksi HIV yang datang ke Poliklinik PMTCT RSUP Sanglah pada periode 1 September 2011 – 31 Agustus 2012 yang memenuhi kriteria inklusi dan bersedia ikut dalam penelitian.
4.4.1 Kriteria Inklusi
Kriteria inklusi dari penelitian adalah sebagai berikut :
1. Diagnosis HIV/AIDS pada ibu hamil telah ditegakkan dengan pasti melalui pemeriksaan antibodi HIV dengan metode standar di RSUP Sanglah 2. Kehamilan trimester II dan III
3. Bersedia datang ke klinik PMTCT pada pagi hari 4. Bersedia ikut serta dalam penelitian
4.4.2 Kriteria Eksklusi
Kriteria eksklusi dari penelitian adalah sebagai berikut : 1. Menderita malnutrisi (BMI < 18,5)
2. Menderita luka bakar
4.4.3. Perhitungan besar sampel penelitian
Besar sampel pada penelitian ini dihitung dengan menggunakan rumus sebagai berikut (Lameshow, 1997):
Keterangan :
n : Jumlah sampel
Zα : standar deviasi normal berdasarkan nilai alfa (α = 5%, maka Zα = 1,96) p : proporsi yang terpapar dengan penyakit/ibu hamil dengan HIV (8,5 %) q : proporsi yang tidak terpapar dengan penyakit (91,5 %)
d : presisi penelitian, ditentukan sebesar 12,5
Dari perhitungan berdasarkan rumus di atas, maka didapat jumlah sampel sebanyak 20 sampel, setelah dikoreksi maka menjadi 22 sampel.
4.4.4 Cara pengambilan sampel
Pengambilan sampel dilakukan dengan consecutive sampling terhadap ibu hamil terinfeksi HIV yang datang ke klinik PMTCT RSUP Sanglah pada periode 1 September 2011 – 31 Agustus 2012 atau hingga jumlah sampel terpenuhi.
4.5 Variabel Penelitian 4.5.1 Identifikasi variabel
Identifikasi variabel adalah sebagai berikut:
4.5.1.1 Variabel bebas : jumlah hitung absolut CD4, persentase CD4 4.5.1.2 Variabel tergantung : viral load HIV
4.5.1.4 Variabel perancu : hemodilusi, stres psikologis 4.5.2 Definisi operasional variabel
Adapun definisi operasional variabel penelitian adalah sebagai berikut:
1. Infeksi HIV/AIDS pada ibu hamil adalah ibu hamil telah terdiagnosis HIV/AIDS berdasarkan pemeriksaan laboratorium (pemeriksaan antibodi HIV) dengan metode standar di RSUP Sanglah Denpasar.
2. Absolut CD4 adalah jumlah absolut CD4 yang dihitung dengan menggunakan
flowcytometer BD FACSCount dan reagen kit BD FACSCount dari
BDBioscience sesuai dengan prosedur di laboratorium Patologi Klinik sub-lab imunologi RSUP Sanglah
3. Persentase CD4 adalah persentase dari total limfosit yang merupakan sel CD4, yang dihitung secara manual berdasarkan perbandingan CD4 absolut dan total limfosit count, dalam satuan persen (%).
4. Viral load HIV adalah jumlah virus HIV dalam darah tepi yang diambil darivena cubiti dalam satuan kopi/ml darah yang diukur dengan metode PCR (Polymerase chain reaction) menggunakan reagen Amplicor 1.5 (Roche) sesuai dengan prosedur di laboratorium biologi molekuler FK Universitas Udayana.
5. Malnutrisi adalah BMI (Body Mass Index) < 18,5 dimana penilaian status gizi berdasarkan perbandingan berat badan (kg) dengan kuadrat dari tinggi badan (m). Normal: 18,5 – 22,9.
6. Luka bakar adalah luka bakar lebih dari 25% yang didiagnosis oleh bagian bedah FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar.
7. Splenektomi adalah pernah menjalani operasi pengangkatan limpa dengan sebab apapun, sebelum ibu dengan HIV (+) mengalami kehamilan.
8. Hemodilusi adalah peningkatan volume plasma darah pada ibu hamil sehingga seolah-olah terjadi pengenceran darah dengan puncaknya pada usia kehamilan 32-34 minggu.
9. Stres psikososial adalah stres yang disebabkan oleh tekanan dari segi hubungan dengan kondisi sosial di sekitar pasien, yang ditegakkan berdasarkan kriteria PPDGJ (Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa).
10. Variasi diurnal adalah jumlah hitung absolut CD4 pada pagi dan malam hari. 11. Sensitivitas adalah kemampuan suatu tes untuk memberikan hasil positif pada
orang yang menderita suatu penyakit, diperoleh dengan rumus: a/a+c.
12. Spesifisitas adalah kemampuan suatu tes untuk memberikan hasil negatif pada orang yang tidak menderita penyakit, diperoleh dengan rumus: d/b+d. 13. Nilai duga positif adalah probabilitas seseorang menderita penyakit di antara
orang yang menunjukkan hasil tes positif, diperoleh dengan rumus: a/a+b. 14. Nilai duga negatif adalah probabilitas seseorang untuk tidak menderita
penyakit di antara kasus-kasus dengan hasil tes negatif, diperoleh dengan rumus: d/c+d.
15. Rasio kemungkinan positif adalah perbandingan antara proporsi subyek yang sakit yang memberi hasil positif dengan proporsi subyek yang sehat yang
memberi hasil uji positif, diperoleh dengan rumus: a/a+c : b/b+d atau sensitivitas / (1-spesifisitas).
16. Rasio kemungkinan negatif adalah perbandingan antara proporsi subyek yang sakit yang memberi hasil negatif dengan proporsi subyek yang sehat yang memberi hasil uji negatif, diperoleh dengan rumus: c/a+c : d/b+d atau (1-sensitivitas) : spesifisitas.
17. Akurasi adalah sensitivitas dan spesifisitas suatu tes, dimanapun dilakukan pasti memberikan hasil yang sama.
4.6 Bahan Sampel Penelitian
Bahan sampel penelitian berupa darah vena perifer dari ibu hamil dengan infeksi HIV sebanyak 6 cc yang ditempatkan dalam tabung yang mengandung EDTA dan tabung tanpa EDTA, masing-masing sebanyak 3 cc. Bahan sampel diambil dengan menggunakan spuit 5 cc.
4.7 Alat dan Instrument Penelitian 1. Lembar informed consent 2. Spuit 5 cc
3. Tabung penampung darah yang mengandung EDTA dan tanpa EDTA 4. Kapas alkohol
5. Sarung tangan semisteril 4.8 Prosedur Penelitian
1. Ibu hamil HIV (+) yang terpilih menjadi sampel akan diberikan penjelasan tentang penelitian ini, begitu juga dengan keluarganya. Setelah mengerti
dan bersedia menjadi sampel, penderita diminta menandatangani informed
consent.
2. Identitas dan hasil pemeriksaan fisik dicatat pada formulir pengumpulan data
3. Pengambilan sampel darah :
a. Pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan CD4, CBC dan kadar HIV akan dilakukan setelah ibu hamil terdiagnosis pasti HIV.
b. Pengambilan darah dilakukan di poliklinik PMTCT RSUP Sanglah. Darah diambil sebanyak 6 cc dan dimasukkan ke tabung penampung darah yang mengandung EDTA untuk pemeriksaan CD4 dan CBC, dan ke tabung tanpa EDTA untuk pemeriksaan viral load HIV dengan PCR.
c. Sediaan dikirim ke Laboratorium Patologi Klinik RSUP Sanglah untuk pemeriksaan CD4 dan CBC, dan ke Laboratorium Biologi Molekuler FK Udayana untuk pemeriksaan PCR.
4.9 Alur penelitian
Gambar 4.2 Alur Penelitian 4.10 Analisis Data
Data yang diperoleh dianalisis dengan program SPSS 17.0 for windows dan ditampilkan dalam bentuk tabel dan narasi.
Analisis deskriptif untuk menilai karakteristik ibu: usia, pendidikan, pekerjaan, paritas, umur kehamilan, dan IMT
Data ditampilkan dalam tabel 2 x 2 kemudian dihitung nilai sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif, nilai duga negatif, rasio kemungkinan positif, rasio kemungkinan negatif, dan akurasi
BAB V
HASIL PENELITIAN
Studi observasional analitik potong lintang (uji diagnostik) pada 22 ibu hamil terinfeksi HIV yang datang ke Poliklinik PMTCT RSUP Sanglah, dilakukan pada bulan September 2011 sampai dengan Agustus 2012. Hasil penelitian disajikan sebagai berikut.
5.1 Distribusi Karakteristik Umur, Paritas, Usia Kehamilan, dan IMT
Distribusi Karakteristik Umur, Paritas, Usia Kehamilan, dan IMT disajikan pada Tabel 5.1.
Tabel 5.1
Distribusi Karakteristik Umur, Paritas, Usia Kehamilan, dan IMT
Variabel Rerata SB Rentangan
Umur (tahun) 24,73 3,87 19-34
Gravida 1,73 0,88 1-4
Usia kehamilan (minggu) 28,73 4,86 18-36
IMT 23,40 3,84 19,10-34,20
Seperti terlihat pada Table 5.1 di atas, rerata umur pasien adalah 24,73 ±3,87 dengan rentangan 19-34 tahun. Rerata gravida adalah 1,73±0,88 dengan rentangan 1-4. Rerata Usia kehamilan adalah 28,73±4,86 dengan rentangan 18-36 minggu. Rerata IMT adalah 23,40±3,84 dengan rentangan 19,10-34,20.
5.2 Uji Diagnostik Absolut CD4 terhadap Viral Load HIV
Untuk mengetahui prediksi absolut CD4 terhadap viral load pada ibu hamil terinfeksi HIV digunakan tabulasi silang 2 x 2. Hasil disajikan pada Tabel 5.2.
Tabel 5.2
Uji Diagnostik Absolut CD4 terhadap Viral Load HIV
Viral Load N ≥ 10.000 < 10.000 200 2 4 6 Absolut CD4 >200 2 14 16 N 4 18 22
Tabel 5.2 di atas menunjukkan bahwa nilai sensitivitas absolut CD 4 terhadap viral load HIV adalah 50,0%, nilai spesifisitas adalah 77,8%, nilai duga positif adalah 50,0%, nilai duga negatif 87,5%, rasio kemungkinan positif adalah 2,3%, rasio kemungkinan negatif adalah 0,64%, dan akurasi sebesar 72,7%.
5.3 Uji Diagnostik Persentase CD4 terhadap Viral Load HIV
Untuk mengetahui prediksi persentase CD4 terhadap viral load HIV pada ibu hamil terinfeksi HIV digunakan tabulasi silang 2 x 2. Hasil disajikan pada Tabel 5.3.
Tabel 5.3
Uji Diagnostik Persentase CD4 terhadap Viral Load HIV
Viral Load N ≥ 10.000 < 10.000 Persentase 13 3 2 5 CD4 >13 1 16 17 N 4 18 22
Tabel 5.3 di atas menunjukkan bahwa nilai sensitivitas persentase CD4 terhadap viral load HIV adalah 75,0%, nilai spesifisitas adalah 88,9%, nilai duga positif adalah 60,0%, nilai duga negatif 94,1%, rasio kemungkinan positif adalah 6,76%, rasio kemungkinan negatif adalah 0,28%, dan akurasi sebesar 86,4%. 5.4 Perbedaan Akurasi antara Absolut CD4 dan Persentase CD4 terhadap Viral Load HIV
Untuk mengetahui perbedaan akurasi antara absolut CD4 dan persentase CD4 digunakan Uji Chi-Square. Hasil disajikan pada Tabel 5.4.
Tabel 5.4
Uji Chi-Square Akurasi Absolut CD4 dan Persentase CD4 terhadap
ViralLoad HIV
Pemeriksaan Akurasi N % P
Akurat Tidak Akurat
Absolut CD4 16 6 22 72,7
0,457
Tabel 5.4 di atas menunjukkan bahwa baik absolut CD4 maupun persentase CD4 memiliki akurasi yang cukup tinggi. Akurasi absolut CD4 untuk memprediksi viral load HIV adalah 72,7%, sedangkan persentase CD4 memiliki akurasi sebesar 86,4%. Berdasarkan uji Chi-Square, tidak didapatkan perbedaan bermakna antara akurasi absolut CD4 dan persentase CD4 (P = 0,457).
BAB VI PEMBAHASAN
Penelitian ini merupakan studi pendahuluan yang menilai viral load pada wanita hamil terinfeksi HIV berdasarkan status imunitasnya. Belum ditemukan penelitian yang sama sebelumnya ataupun di tempat lain, sehingga belum bisa dilakukan perbandingan dengan penelitian yang lain. Semakin banyaknya kasus kehamilan dengan HIV dan belum tersedianya sarana laboratorium lengkap di seluruh wilayah Indonesia, maka diperlukan alternatif pemeriksaan yang lebih sederhana sehingga dapat dilakukan di seluruh pelosok tanah air. Dengan demikian, kualitas ante natal care pasien hamil dengan HIV akan lebih baik.
Risiko penularan dari ibu ke bayi ditentukan oleh tingginya VL dan rendahnya CD4 di dalam tubuh ibu hamil terinfeksi HIV. CD4 digunakan untuk menilai status imunitas penderita HIV dengan menilai jumlah absolut CD4 dan persentase CD4. Semakin tinggi VL HIV, semakin rendah pula CD4 di tubuh penderita (Aidsmap, 2014). VL merupakan kunci utama untuk mencegah transmisi HIV dari ibu ke bayi. Dengan demikian, CD4 diduga dapat memprediksi VL di dalam tubuh ibu hamil terinfeksi HIV.
Penelitian ini melibatkan 22 ibu hamil terinfeksi HIV yang telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi di poliklinik PMTCT RSUP Sanglah. Rerata umur pasien adalah 24,73 tahun dengan usia paling muda 19 tahun dan paling tua 34 tahun. Paritas didominasi oleh hamil pertama sebanyak 11 pasien (50%), hamil ke dua 7 pasien (32%), hamil ke tiga 3 pasien (14%), dan hamil ke empat 1 pasien (4%). Rerata usia kehamilan pasien yang terlibat dalam penelitian
adalah 28,73 minggu dengan rentangan 18 – 36 minggu. Usia kehamilan didominasi oleh trimester III sebanyak 13 pasien (59%), sedangkan trimester II sebanyak 9 pasien (41%). Rerata indeks massa tubuh (IMT) adalah 23,4 kg/m2 dengan IMT paling kecil 19,1 kg/m2 dan paling besar 34,2 kg/m2. Pendidikan didominasi oleh SLTP 9 pasien (41%), SLTA 7 pasien (32%), dan sisanya adalah SD sebanyak 6 pasien (27%). Sedangkan untuk pekerjaan didominasi oleh ibu rumah tangga sebanyak 10 pasien (45%), pedagang 5 pasien (23%), karyawan 3 pasien (14%), petani 2 pasien (9%), sisanya merupakan NAPI 1 pasien (4,5%), dan PSK (4,5%).
Umur, paritas, usia kehamilan, index massa tubuh, pendidikan dan pekerjaan merupakan data penting yang menunjukkan karakteristik sampel pada pada penelitian ini yaitu di wilayah Bali. Penelitian yang dilakukan di populasi dengan karekateristik berbeda, dapat memberikan memberikan hasil yang berbeda pula. Mengingat penelitian ini merupakan studi pendahuluan, tentu sangat perlu dilakukan penelitian lanjutan dengan melibatkan masyarakat di berbagai daerah, pulau, dan negara atau dengan melibatkan beberapa senter penelitian. Dengan demikian, sampel yang diperoleh akan mewakili populasi dan akan meningkatkan nilai uji diagnostik ini.
6.1 Akurasi Absolut CD4 untuk Memprediksi Viral Load (VL) pada Ibu Hamil Terinfeksi HIV
Hasil uji statistik terhadap absolut CD4 terhadap VL HIV pada tubuh wanita hamil didapatkan sensitivitas 50%, spesifisitas 78%, nilai duga positif 50,0%, dan nilai duga negatif 87,5%, rasio kemungkinan positif 2,3%, dan rasio
kemungkinan negatif 0,64%. Cut of point absolut CD4 yang digunakan adalah 200 sel/ml. CD4 kurang dari 200 akan meningkatkan transmisi HIV secara bermakna dan memiliki risiko tinggi terjadi infeksi oportunistik (Money, et al., 2013; Ayisi, et al., 2004). Rendahnya CD4 dan tingginya VL merupakan faktor risiko terjadinya transmisi dari ibu ke bayi.
6.2 Akurasi Persentase CD4 untuk Memprediksi Viral Load (VL) pada Ibu Hamil Terinfeksi HIV
Hasil uji statistik terhadap persentase CD4 dan VL HIV pada tubuh wanita hamil didapatkan sensitivitas 75,0%, spesifisitas 88,9%, nilai duga positif 60,0%, dan nilai duga negatif 94,1%, rasio kemungkinan positif 6,76%, dan rasio kemungkinan negatif 0,28%. Cut of point VL yang digunakan adalah 10.000 kopi/ml karena HIV dengan VL tersebut atau lebih akan meningkatkan risiko penularan dari ibu ke bayi secara bermakna (Ahir, et al., 2013; Jourdain, et al., 2007; Ayisi, et al., 2004). Cut of point persentase CD4 yang digunakan adalah 13% karena setara dengan absolut CD4 200. Sensitivitas dan spesifisitas yang cukup tinggi menunjukkan kemampuan persentase CD4 untuk memprediksi viral load HIV di dalam tubuh ibu hamil dengan cukup baik. Hal tersebut dapat digunakan untuk memantau efektivitas pemberian ARV dan menilai risiko penularan HIV dari ibu ke bayi.
6.3 Perbedaan Akurasi antara Persentase CD4 dan Absolut CD4 untuk Memprediksi VL pada Ibu Hamil Terinfeksi HIV
Hasil penelitian ini menunjukan bahwa persentase CD4 memiliki tingkat akurasi yang tinggi yaitu 86,4% sedangkan absolut CD4 memiliki akurasi yang
sedikit lebih rendah yaitu 72,7%. Tingkat akurasi tersebut dinilai dari sensitivitas dan spesifisitas persentase CD4 yang lebih tinggi untuk memprediksi viral load pada ibu hamil terinfeksi HIV. Sensitivitas persentase CD4 adalah 75%, lebih tinggi jika dibandingkan dengan absolut CD4 yang memiliki sensitivitas 50%. Sedangkan spesifisitas kedua pemeriksaan ini tidak berbeda jauh. Persentase CD4 memiliki spesifisitas 88,9%, sedangkan absolut CD4 memiliki spesifisitas 77,8%. Berdasarkan analisis Chi-Square, juga tidak didapatkan perbedaan yang bermakna antara akurasi persentase CD4 dan absolut CD4 (P = 0,457). Hal ini menunjukkan bahwa baik persentase CD4 dan absolut CD4 memiliki tingkat akurasi yang sama-sama tinggi untuk memprediksi viral load di dalam tubuh ibu hamil terinfeksi HIV.
Penelitian ini menunjukkan bahwa CD4, baik persentase CD4 maupun absolut CD4, cukup akurat untuk menggambarkan keadaan viral load pada ibu hamil terinfeksi HIV. Semakin rendah CD4 maka semakin lemah sistem imunitas pasien, dan dengan demikian semakin tinggi VL HIV di tubuh penderita. Hal ini dimungkinkan karena sel yang memiliki CD4 merupakan target utama infeksi HIV. Sel yang mempunyai reseptor CD4 yaitu limfosit (sel T helper), monosit/makrofag, dendritic/sel Langerhans merupakan sel yang bertanggung jawab untuk menjaga imunitas manusia, dan sel-sel inilah yang menjadi target infeksi HIV. HIV berikatan dengan target sel melalui CD4. Bersamaan dengan replikasi virus, terjadi kehancuran pada sistem imunitas terutama Limfosit T Helper. Semakin banyak sel imun yang hancur, maka semakin tinggi viral load di dalam tubuh penderita (Fauci and Lane, 2012).
Variabel yang dapat dikontrol pada penelitian ini adalah malnutrisi, variasi diurnal, luka bakar, dan riwayat splenektomi. Sedangkan variabel yang belum sepenuhnya dapat dikontrol adalah hemodilusi dan stress psikososial. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa hemodilusi tidak terlalu berpengaruh terhadap hasil absolut CD4. Meskipun hemodilusi dapat membuat nilai hitung absolut CD4 bervariasi, tetapi besarnya variasi tersebut tidak mengurangi kemampuannya untuk menggambarkan keadaan imunitas penderita HIV. Dengan demikian, absolut CD4 tetap memiliki akurasi yang tinggi untuk memprediksi VL HIV.
Persentase CD4 diketahui lebih stabil dan nilainya tidak banyak dipengaruhi oleh variabel lain. Hal ini dimungkinkan karena persentase CD4 merupakan semua fungsional limfosit yang merupakan CD4. Persentase CD4 mempertimbangkan jumlah hitung total limfosit untuk menilai sistem imunitas. Hasil penelitian ini juga menunjukkan bahwa persentase CD4 memiliki kemampuan yang baik untuk memprediksi VL pada ibu hamil terinfeksi HIV dengan akurasi yang tinggi yaitu 86,4%. Pada beberapa keadaan yang ekstrim, misalnya malnutrisi, luka bakar, dan riwayat splenektomi, persentase CD4 lebih diunggulkan pada keadaan ini (Cichocki, 2014).
Pemeriksaan persentase CD4 bukanlah pemeriksaan yang rumit dan mahal. Persentase CD4 dapat dihitung secara manual berdasarkan perbandingan absolut CD4 dan total limfosit count, dalam satuan persen (%). Total limfositcount didapatkan dari pemeriksaan DL yang rutin dilakukan pada saat ANC. Jadi,persentase CD4 dapat dihitung pada tiap pasien yang ANC di poliklinik. Dengan demikian, VL HIV juga dapat dinilai pada saat pasien ANC berdasarkan nilai
persentase CD4-nya. Dengan menggunakan cut of point 13%, maka bila didapatkan persentase CD4 kurang dari 13%, maka dapat diperkirakan bahwa VL HIV di dalam tubuh ibu hamil melebihi 10.000 kopi/ml dengan akurasi 86,4%.
Pemeriksaan persentase CD4 diharapkan dapat menjadi alternatif pemeriksaan selain PCR untuk menilai viral load pada wanita hamil terinfeksi HIV. Pemeriksaan ini sederhana, lebih murah dan diharapkan dapat dilakukan di seluruh RS rujukan HIV di pelosok Indonesia. Petugas laboratorium pun tidak perlu mendapatkan pelatihan khusus karena pemeriksaan ini tergolong sederhana. 6.4 Kelemahan Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian pendahuluan untuk menilai VL HIV berdasarkan status imunitas pada kehamilan. Status imunitas diwakili oleh persentase CD4 dan absolut CD4. Penelitian ini melibatkan ibu hamil terinfeksi HIV dengan usia kehamilan trimester II dan trimester III. Nilai informatif akan lebih tinggi bila penelitian melibatkan semua trimester kehamilan, dari mulai trimester I, II, dan III.
Pengaruh lama pemberian ARV juga belum dapat dikontrol penuh pada penelitian ini. Meskipun semua sampel penelitian ini telah mendapatkan ARV, kemungkinan akan lebih baik bila sampel dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok yang belum pernah mendapat ARV dan kelompok yang telah mendapat ARV. Pada kelompok yang telah mendapat ARV dapat dibagi lagi menjadi beberapa kelompok berdasarkan lamanya penggunaan ARV.
BAB VII
SIMPULAN DAN SARAN
7.1 Simpulan
Persentase CD4 dan absolut CD4 memiliki akurasi yang tinggi untuk memprediksi viral load pada ibu hamil terinfeksi HIV (86,4% dan 72,7%). Tidak terdapat perbedaan akurasi yang bermakna antara persentase CD4 dan absolut CD4.
7.2 Saran
Penelitian lanjutan dengan jumlah sampel yang lebih besar dan melibatkan beberapa senter (multisenter) perlu dilakukan untuk meningkatkan nilai uji diagnostik.
DAFTAR PUSTAKA
AIDSmap. 2004. Medical Monitoring: CD4 Cell Count. (cited 2011, July 7). Available from: www.aidsmap.com/hatip.
Aidsmap. 2014. The Basics CD4 and Viral Load. (cited 2014, Oct 3). Available from: www.aidsmap.com.
Ahir, S.P., Chavan, V., Kerkar, S., Samant-Mavani, P., Nanavati, R., Mehta, P.R., Mania-Pramanik, J. 2013. Antiretroviral Treatment, Viral Load of Mother & Perinatal HIV Transmission in Mumbai, India. (cited 2014, Oct 3). Available from: http://www.ijmr.org.in/temp/IndianJMedRes1382201-295151_081155.pdf.
Anderson, J.R. 2001. A Guide to the Clinical Care of Women with HIV: 2001 First Edition. (cited 2011, July 7). Available from:
http://www.reproline.jhu.edu/video/hiv/tutorials/English/tutorials/Women_ Care_Guide/A_GUIDE_TO_THE_CLINICAL_CARE_OF_WOMEN_WIT H_HIV.HTM.
Ayisi, J.G., Van Eijk, A.M., Newman, R.D., ter Kuile, F.O., Shi, Y.P., Yang, C., Kolczak, M.S., Otieno, J.A., Misore, A.O., Kager, P.A., Lal, R.B., Steketee, R.W., Nahlen, B.L. 2004. Maternal Malaria and Perinatal HIV Transmission, Western Kenya. (cited 2014, Oct 3). Available from: http://dare.uva.nl/document/2/45140.
Ball, S.C. 2002. Quescion about HIV and Pregnancy. (cited 2011, April 6). Medscape. Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/ 439182_4.
Barletta, J.M., Edelman, D.C., Constantine, N.T. 2004. Lowering the Detection Limits of HIV-1 Viral Load Using Real-Time Immuno-PCR for HIV-1 p24 Antigen. (cited 2011, April 6). American Journal of Clinical pathology. Available from: http://ajcp.ascpjournals.org/content/122/1/20.long.
CDC. 2004. Laboratory Procedure Manual. (cited 2011, April 6). Available from: www.cdc.gov/nchs/data/nhanes/nhanes_03.../l03_c_met_CD4+_ CD8+.pdf. Cichocki, M., 2014. Understanding Absolute CD4 Count and CD4 Percentage.
(cited 2014, Oct 3). Available from: http://aids.about.com/od/ aidsfactsheets/a/cd4percent.htm.
Cunningham, F.G., Leveno, K.J., Bloom, S.L., Haut, J.C., Rouse, D.J., Spong, C.Y. 2010. William Obstetric. 23rd Ed. New York: McGraw-Hill.
De Cock, K.M., Fowler, M.G., Mercier, E., Vincenzi, I., Saba, J., Hoff, E., Alnwick, D.J., Rogers, M., Shaffer, N. 2000. Prevention of Mother-to-Child
HIV Transmission in Resource-Poor Countries. (Cited 2011, April 25). JAMA. Available from: www.jama.com.
Depkes RI. 2006. Pedoman Nasional Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Bayi. Jakarta: Departemen Kesehatan RI.
Depkes RI. 2009. Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral. Jakarta: Dirjen P2PL. Djoerban, Z. and Djauzi, S. 2009. HIV/AIDS di Indonesia. In: Sudoyo, A.W.,
Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M., Setiati, S. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam III. 5th Ed. Jakarta: InternaPublishing.
Ekouevi, D.K., Inwoley, A., Tonwe-Gold, B., Danel, C., Becquet, R., Viho, I., Rouet, F., Dabis, F., Anglaret, X., Leroy, V. 2007. Variation of CD4 Count and Percentage during Pregnancy and after Delivery: Implications for HAART Initiation in Resource-Limited Settings. (cited 2011, April 2). AIDS Research and Human Retrovirus. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/.
Fauci, A.S., Kasper, D.L., Longo, D.L., Braunwald, E., Hauser, S.L., Jameson, J.L., Loscalso, J. 2008. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Ed. New York: McGraw-Hill.
Fauci, A.A., Lane, C. 2012. Human Immunodeficiency Virus Disease: AIDS and Related Disorders. In: Longo, D.L., Kasper, D.L., Jameson, J.L., Fauci, A.S., Haurer, S.L., Loscalzo, J. 2012. Horrison’s Principles of Internal Medicine. 18th Ed. New York: McGraw-Hill Companies.
Frascino, R.J. 2010. CD4 count vs CD4% Count (absolute CD4 Count versus CD4%, 2010) (When to Start Treatment, 2010). The Body: The Complete HIV/AIDS Resource. (cited 2011, April 16). Available from: http://www.thebody.com/Forums/AIDS/Fatigue/Q209768.html.
Gebo, K.A., Gallant, J.E., Keruly, J.C., Moore, R.D. 2004. Absolute CD4 vs. CD4 Percentage for Predicting the Risk of Opportunistic Illness in HIV Infection. Medscape. (cited 2011, April 16). Available from: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15247555.
Gray, G.E. and Mclntyre, J.A. 2007. Pregnancy Plus: HIV and Pregnancy. (cited 2011, April 20). British Medical Journals. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1865425/pdf/bmj-334-7600-prac-00950.pdf.
Hoffmann, C.J. 2009. Pregnancy and Perinatal Transmission (Zambia Specific). (cited 2011, April 16). Zambia HIV National Guideline. Available from: http://www.zambiahivguide.org/index.html.
