BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
Aneste
Anestesia epidural dihasia epidural dihasilkan dengsilkan dengan an menymenyuntikkuntikkan obat anestesi lokalan obat anestesi lokal kedalam ruang
kedalam ruang epidural. Blok epidural. Blok saraf terjadi pada saraf terjadi pada akar nervus akar nervus spinalis spinalis yang yang berasalberasal dari medu
dari medula spinalis la spinalis dan melindan melintasi ruang epidutasi ruang epidural. Tural. Tujuannyjuannya untuk memblk a untuk memblk serabut saraf spinalis (radix) dalam ruang epidural yang keluar dari dura menuju serabut saraf spinalis (radix) dalam ruang epidural yang keluar dari dura menuju for
forameamen n intinterververtertebrebralisalis. . EfeEfek k aneanestesstesi i yayang ng dihdihasiasilkalkan n leblebih lambaih lambat t dardarii anesthesia spinal dan terbentuk secara segmental.
anesthesia spinal dan terbentuk secara segmental.
Ane
Anestesstesi i epiepidurdural al dapdapat digunat digunakaakan n mumulai dari analgelai dari analgesia dengasia dengan n bloblok k motorik minimal sampai
motorik minimal sampai anesthesia dengan blok motorik penuh. anesthesia dengan blok motorik penuh. !!ariasi ini dapatariasi ini dapat diko
dikontrol dengntrol dengan an pemilpemilihan obat" konseihan obat" konsentrasi dan dosis. #engntrasi dan dosis. #engunaan analgunaan analgesiaesia post
post operasi operasi secara secara kontinu kontinu dengan dengan narkotik narkotik atau atau local local anestesi anestesi melalui melalui kateter kateter epidural
epidural semakin psemakin popular saat opular saat ini.ini. $"%$"%
BAB II
Tinjauan Pustaka
2.1 Anatomi 1,2,4
Tulang belakang manusia terdiri dari tuang vertebral dan intervertbralis fibrocartilagonous disk.terdiri dari * ruas vertebra servikalis" $ ruas vertebra thorakal" dan + ruas vertebra lumbal" sakrum adalah fusi dari + vertebra sakral dan ada kecil rudimenter coccygeal.
Tulang belakang secara keseluruhan memberikan dukungan struktural untuk tubuh dan perlindungan bagi sumsum tulang belakang dan saraf" dan memungkinkan tingkat mobilitas dalam beberapa bidang spasial.
uang epidural adalah ruang antara duramater" ligamentum dan eriosteum dari kanalis vertebra yang membantasng dari foramen magnum hingga membran sacrococygeus. uang epidural merupakan ruang potensial bertekanan negatif dengan komponen terdiri dari jaringan lemak" saluran limfatik" dan pembuluh darah tanpa ada cairan bebas dalam ruang epidural.
,ambar . Anatomi vertebra
&iameter ruang epidural memiliki perbedaan pada tiap segmennya" menurut beberapa literatur ukuran dari tiap segmen sesuai tabel .
-uas ruang epidural Tebal duramater ervikal Thorakal atas Thorakal ba/ah -umbal 0 "+ mm $"+0 % mm 1 2 + mm + 2 3 mm "+ 2 $ mm mm mm 4"%% 2 4"55 mm Tabel $. &iameter ruang dan tebal duramater tiap segmen %
Tekanan negatif tiap segmen juga memiliki perbedaan" tekanan negatif dari ruang epidural juga digunakan untuk menentukan apakah jarum epidural telah memasuki ruangan epidural.
Tekanan negatif ruang epidural ervikal Thorakal -umbal atas -umbal ba/ah 1cm h$o 2 % cm h$o cm h$o 4"+ cm h$o
Tabel $.$ 6ilai tekanan negatif ruangan epidural $
2.2 Anestesia Epidura
Anestesi epidural merupakan salah satu bentuk teknik blok neuroaksial" dimana penggunaannya lebih luas dari pada anestesia spinal. Epidural blok dapat dilakukan melalui pendekatan lumbal" torak" servikal atau sacral (yang la7im disebut blok caudal). Teknik epidural sangat luas penggunaannya pada anestesia operatif" analgesia untuk kasus0kasus obstetri" analgesia post operatif dan untuk penanggulangan nyeri kronis.+
uang epidural berada diuar selaput dura. adiks saraf berjalan di dalam ruang epidural ini setelah keluar dari bagian lateral medula spinalis" dan selanjutnya menuju kearah luar.+
8nset dari epidural anestesia (40$4 menit) lebih lambat dibandingkan dengan anestesi spinal. &engan menggunakan konsentrasi obat anestesi lokal yang relatif lebih encer dan dikombinasi dengan obat0obat golongan opioid" serat simpatis dan serat motorik lebih sedikit diblok" sehingga menghasilkan analgesia tanpa blok motorik. 9al ini banyak dimanfaatkan untuk analgesia pada persalinan dan analgesia post operasi.+
2.2.1 Lum!a epidura
-umbal epidural merupakan daerah anatomis yang paling sering menjadi tempat insersi atau tempat memasukan epidural anestesia dan analgesia. #endekatan median atau paramedian dapat dikerjakan pada tempat ini. Anestesia lumbal epidural dapat dikerjakan untuk tindakan0tindakan diba/ah diafragma. 8leh karena medula spinalis berakhir pada level -" keamanan blok epidural pada
daerah lumbal dapat dikatan aman" terutama apabila secara tidak sengaja sampai menembus dura.+"3
2.2.2 Toraka epidura
ecara teknik lebih sulit dibandingkan teknik lumbal epidural" demikian juga risiko cedera pada medula spinalis lebih besar. #endekatan median dan paramedian dapat dipergunakan. Teknik torakal epidural lebih banyak digunakan
untuk intra atau post operatif analgesia.+"3
2.2.". #er$ika epidura
Teknik ini biasanya dikerjakan dengan posisi pasien duduk" leher ditekuk dan menggunakan pendekatan median. ecara klinis digunakan terutama untuk penanganan nyeri.+"3
2." Teknik Anestesi Epidura
#engenalan ruang epidural lebih sulit dibanding dengan ruang subarakhnoid.5
. #osisi pasien saat tusukan seperti pada analgesia spinal.
$. Tusukan jarum epidural biasanya dilakukan pada ketinggian -%01. %. :arum yang digunakan ada $ macam" yaitu;
a) jarum ujung tajam (<ra/ford) b) jarum ujung khusus (Touhy)
,ambar $. :arum epidural anestesi
1. =ntuk mengenal ruang epidural digunakan banyak teknik. 6amun
yang paling populer adalah teknik “loss of resistance” dan “hanging drop”. +"*
,ambar %. -okasi epidural anestesi
Teknik >loss of resistance? lebih banyak dipilih oleh para klinisi. :arum epidural dimasukkan menembus jaringan subkutan dengan stilet masih terpasang sampai mencapai ligamentum interspinosum yang ditandai dengan meningkatnya resistensi jaringan. 'emudian stilet atau introducer dilepaskan dan spuit gelas yang terisi $ cc cairan disambungkan ke jarum epidural tadi. Bila ujung jarum masih berada pada ligamentum" suntikan secara lembut akan mengalami hambatan dan suntikan tidak bisa dilakukan. :arum kemudian ditusukan secara perlahan" milimeter demi milimeter sambil terus atau secara kontinyu melakukan suntikan. Apabila ujung jarum telah mesuk ke ruang epidural" secara tiba0tiba akan terasa adanya loss of resistance dan injeksi akan mudah dilakukan.+"*
2.4 Akti%asi Epidura
:umlah (volume dan konsentrasi) dari obat anestesi lokal yang dibutuhkan untuk anestesi epidural relatif lebih banyak bila dibandingkan dengan anestesi spinal. 'eracunan akan terjadi bila jumlah obat sebesar itu masuk intratekal atau
intravaskuler. =ntuk mencegah timbulnya hal tersebut" dilakukan tes dose epidural . 9al ini dibenarkan dengan menggunakan jarum ataupun melalui kateter epidural yang telah terpasang. +"3
Test dose dilakukan untuk mendeteksi adanya kemungkinan injeksi ke ruang subaraknoid atau intravaskuler. Test dose klasik dengan menggunakan kombinasi obat anestesi lokal dan epineprin" % ml lidokain "+ @ dengan 4"44+ mgm- epineprin ;$44.444. Apabila 1+ mg lidokain disuntikan kedalam ruang subaraknoid akan timbul anestesi spinal secara cepat. + µg epineprin bila disuntikan intravaskuler akan menimbulkan kenaikan nadi $4@ atau lebih. Beberapa menyarankan untuk menggunakan obat anestesi lokal yang lebih sedikit suntikan 1+ mg lidokain intratekal akan menimbulkan kesulitan penanganan pada tempat tertentu" misalnya di ruang persalinan. &emikian juga" epineprin sebagai marker injeksi intravena tidaklah ideal. alse positif dapat terjadi (kontraksi uterus sehingga menimbulkan nyeri yang berakibat meningkatnya nadi) demikian juga false negatif (pada pasien yang mendapat β bloker). entanil telah dianjurkan untuk digunakan sebagai test dose intravena" yang mempunyai efek analgesia yang besar tanpa epineprin. Cang lain menyarankan untuk melakukan tes aspirasi sebelum injeksi dapat dilakukan untuk mencegah injeksi obat anestesi lokal secara intravena.+"3
2.& Penempatan 'ateter
'ateter epidural digunakan untuk injeksi ulang anestesi local pada operasi yang lama dan pemberian analgesia post operasi.D
(). 'ateter radiopa ukuran $4 disusupkan melalui jarum epidural" ketika bevel diposisikan kearah cephalad. :ika kateter berisi stylet ka/at" harus
ditarik kembali0$ cm untuk menurunkan insiden parestesia dan pungsi dural atau vena.
($). 'ateter dimasukkan $0+ cm ke dalam ruang epidural. #asien dapat mengalami parasthesia yang tiba0tiba dan biasanya terjadi dalam /aktu yang singkat. :ika kateter tertahan" kateter harus direposisikan. :ika kateter harus ditarik kembali" maka kateter dan jarum dikeluarkan bersama0sama. (%). :arak dari permukaan belakang pasien diberi tanda pada pengukuran kateter.
(1). :arum ditarik kembali secara hati0hati melalui kateter dan jarak dari bagian belakang pasien yang diberi tanda pada kateter diukur lagi. :ika
kateter telah masuk" kateter ditarik kembali $0% cm dari ruang epidural. (+). Bila kateter sudah sesuai kemudian dihubungkan dengan spoit. Aspirasi dapat dilakukan untuk mengecek adanya darah atau cairan serebrospinal" dan kemudian kateter diplester dengan kuat pada bagian belakang pasien dengan ukuran yang besar" bersih dan diperkuat dengan pembalutan.
2.( )!at*o!at anestesi epidura1+ Anestetik oka.
#ilihan obat anestetik lokal untuk anestesi epidural ditentukan oleh lamanya prosedur operasi dan intensitas blok motoris yang dikehendaki. kloroprokain adalah kerja singkat" mevipakain adalah kerja sedang" buvipakain dan etidokain adalah kerja lama. Buvipakain konsentrasi rendah tidak cocok digunakan pada prosedur yang membutuhkan blok motoris untuk setiap blok sensorik dibandingkan dengan obat lainnya. Ada pun obat yang sering di pakai di indonesia yaitu prokain" lidokain" bupivakain.
8bat 'onsentrasi -ama onset
digabungkan epinefrin <hloroprokain -idokain Fepivakain Bupivakain Etidokain $ 2 % @ "+ @ "+ @ 4"+ @ "4 @ 34 menit 34 2 D4 menit D4 2 $4 menit G 54 menit G +4 menit Tabel $.% 'onsentrasi obat dan onset+.
Epine%rin.
#enambahan epinefrin (+ mgml) kedalam anestesi lokal yang disuntikkan kedalam ruang epidural tidak hanya memperpanjang efeknya dengan cara menekan absorbsi" menurunkan konsentrasi obat dalam darah dan juga mengurangi keracunan sitemik. Epinefrin juga mengurangi suatu kelainan akibat penyuntikan intravaskuler. ejumlah kecil epinefrin diabsorbsi dari ruang epidural yang akan membentuk efek beta adrenergik" peningkatan tahanan pembuluh darah sistemik dan peningkatan denyut jantung.
Dosis anestesi.
#enyebaran obat anestesi lokal dalam ruang epidural hanya tergantung pada volume yang dinjeksikan . sedang konsentrasi anestesi lokal dalam larutan hanya berpengaruh pada derajat dan densitas dari blok. 8nset anestesi epidural labih lambat /alaupun ditambahkan sodium bikarbonat kedalam anestesi lokal untuk mempercepat onsetnya.
!olume larutan anestetik yang tepat untuk anestesi epidural lumbal berkisar dari + 2 $+ ml. tudi pada sukarela/an muda menunjukkan kebutuhan rata0rata adala "3 ml per segemen spinal yang di anestesi. #ada ruang epidural thorakal yang sempit kurang lebih dibutuhkan setengahnya. #asien yang tua" pasien hamil" dan pasien dengan tekanan intra abdominal yang meningkat diperlukan volume anestesi lokal lebih sedikit untuk mencapai distribusi yang diberikan.
#enambahan anestetik local yang dibutuhkan ditentukan oleh pilihan ahli anestesiologi pada observasi klinik. Bila anestesi dihabiskan untuk dua dermatom " penambahan sepertiga sampai setengah dari jumlah anestesi lokal semula akan diperoleh anestesi yang adekuat. Bilamana menggunakan anestesi epidural dan anestesi umum bersama0sama" penambahan dosis diberikan pada interval /aktu yang sesuai dengan karakteristik obat anestesi lokal.
2. 'e-a-aan Bok Epidura
Tidak seperti anestesi spinal" yang mana hasil akhirnya sangat jelas" dan secara teknis tingkat keberhasilannya tinggi" anestesi epidural sangat tergantung pada subyektifitas deteksi dari loss of resistance (atau hanging drop). :uga" lebih bervariasinya anatomi dari ruang epidural dan kurang terprediksinya penyebaran obat anestesi lokal" karenanya membuat anestesia epidural kurang dapat diprediksi.+
'esalahan tempat penyuntikan obat anestesi lokal dapat terjadi dalam sejumlah situasi. #ada beberapa de/asa muda" ligamentum spinalis lembut dan perubahan resistensi yang baik tidak bisa dirasakan" dengan kata lain kekeliruan dari loss of resistance tidak bisa dipungkiri. &emikian juga bila masuk ke muskulus paraspinosus dapat menimbulkan kekeliruan loss of resistance. #enyebab lain kegagalan anestesi epidural seperti injeksi intratekal" subdural" dan
injeksi intravena. Halaupun dengan konsentrasi dan volume yang adekuat dari obat anestesi lokal telah dimasukkan kedalam ruang epidural" dan /aktu yang dibutuhkan telah mencukupi" beberapa blok epidural tidak berhasil.+
Blok unilateral dapat terjadi bila obat diberikan le/at kateter yang keluar dari ruang epidural. Bila blok unilateral terjadi" masalah tersebut dapat diatasi dengan menarik kateter 0$ cm dan disuntikan ulang dimana pasien diposisikan dengan bagian yang belum terblok berada disisi ba/ah. Bisa juga pasien mengeluh akibat nyeri viseral pada blok epidural yang bagus. #ada beberapa kasus (tarikan pada ligamentum inguinale dan tarikan spermatic cord )" yang lainnya seperti tarikan peritoneum. #ada keadaan ini diperlukan pemberian suplementasi opioid intravena. erat aferen visceral yang berjalan bersama nervus vagus mengakibatkan semua hal ini.+
2. Indikasi anestesi epidura
$.5. Bedah daerah panggul dan lutut
Anestesi epidural untuk pembedahan daerah panggul dan lutut berhubungan dengan rendahnya kejadian trombosis vena dalam. #erdarahan juga minimal apabila dilakukan pembedahan dengan teknik anestesi epidural.+
$.5.$ evaskularisasi ekstremitas ba/ah
9asil penelitian menunjukkan bah/a pada pasien dengan penyakit pembuluh darah perifer yang dioperasi dengan teknik anestesi epidural aliran darah ke distal lebih besar dan oklusi pembuluh darah post operatif juga menunjukkan angka yang lebih kecil dibandingkan dengan anestesi
umum.+
$.5.% #ersalinan
#ada proses persalinan yang sulit" apabila dilakukan dengan teknik epidural anestesi menyebabkan stress peripartum berkurang. 9al ini berhubungan dengan menurunnya produksi katekolamin.+
$.5.1 #ost operatif manajemen
#asien dengan gangguan cadangan paru" misalnya ##8' menunjukkan maintenance fungsi paru lebih bagus dengan teknik epidural
anestesi dibandingkan dengan general anestesi. #ost operatif pun" pasien lebih kooperatif dan lebih cepat dipindahkan dari recovery room.+
2./ 'ontra indikasi
Ta!e 2.4 'ontra indikasi anestesi epidura+"5
No 'ontra indikasi reati% 'ontra indikasi a!sout
6europati perifer epsis
$ >mini0dose? heparin Bakteremia
% &emensia atau psikosis Infeksi kulit pada lokasi injeksi 1 Aspirin atau pengobatan anti
platelet lainnya
9ipovolemia berat
+ #enyakit demielisasi system saraf pusat
'oagulopati
3 tenosis aorta &alam pengobatan dengan antikoagulan
* #asien tidak kooperatif #eningkatan tekanan intra cranial
2.1+ 'ompikasi Anestesi Epidura2*4,11,12
2.1+.1 Intra operati% a. Pun-si dura
#ungsi dural yang tidak disengaja terjadi pada @ injeksi epidural. :ika hal ini terjadi" ahli anestesi mempunyai sejumlah pilihan tergantung pada kasusnya. #erubahan keanestesi spinal dapat terjadi oleh injeksi sejumlah anestesi kedalam aliran cairan serebrospinal. 'emudian anestesi spinal dapat dikerjakan dengan menyuntikkan sejumlah anestesi lokal keruang subarachnoid melalui jarum. :ika anestesi epidural diperlukan (misalnya untuk analgesia post0operasi)" kateter akan direposisikan kedalam interspace diatas pungsi dengan demikian ujung dari kateter epidural berada jauh dari tempat pungsi dural. 'emungkinan anestesi spinal dengan injeksi kateter epidural dapat dipertimbangkan.
!. 'ompikasi kateter
(). 'egagalan pemasangan kateter epidural adalah kesulitan yang la7im.. hal ini lebih sering ditemukan apabila jarum epidural diinsersikan pada bagian lateral dibandingkan apabila jarum diinsersikan pada median atau ketika bevel dari jarum secara cepat ditusukkan kedalam ruang epidural. 9al tersebut dapat juga terjadi apabila bevel dari jarum hanya sebagian yang mele/ati ligamentum flavum se/aktu penurunan resistensi terjadi. #ada kasus terakhir " pergerakan yang hati0hati dari jarum sejauh mm kedalam ruang epidural dapat memudahkan insersi kateter. 'ateter dan jarum sebaiknya ditarik dan direposisikan bersama0sama jika terjadi tahanan.
($). 'ateter dapat terinsersi masuk kedalam pembuluh darah epidural sehingga darah teraspirasi oleh kateter atau takikardia ditemukan dengan tes dosis. 'ateter seharusnya ditarik secara perlahan0lahan sampai darah tidak ditemukan pada aspirasi dari pengetesan. #enarikan penting agar dapat segera dipindahkan
dan diinsersikan kembali.
(%). 'eteter dapat rusak atau menjadi terikat dalam ruang epidural. :ika tidak terjadi infeksi" tetap memakai kateter tidak lebih banyak memberikan reaksi dibandingkan dengan pembedahan. #asien seharusnya dinformasikan dan diterangkan mengenai masalah yang terjadi. 'omplikasi dari eksplorasi bedah
serta pengeluaran kateter lebih besar dibandingkan dengan komplikasi dari penanganan secara konservatif.
0. Injeksi su!ara0noid an- tidak disen-aja .
Injeksi dengan sejumlah besar volume anestesi lokal kedalam ruang subarachnoid dapat menghasilkan anestesi spinal yang total.
d. Injeksi intra$askuer anestesi o0a kedaam $ena epidura.
Fenyebabkan toksisitas pada sistim saraf pusat dan kardiovaskuler yang menyebabkan konvulsi dan cardiopulmonary arrest .
e. )$erdosis anestesi oka.
Toksisitas anestesi local secara sistemik kemungkinan disebabkan oleh adanya penggunaan obat yang jumlahnya relatif basar pada anestesi epidural. %. 'erusakan spina 0ord.
&apat terjadi jika injeksi epidural diatas lumbal $. 8nset parestesia unilateral menandakan insersi jarum secara lateral masuk kedalam ruang epidural. elanjutnya injeksi atau insersi kateter pada bagian ini dapat menyebabkan trauma pada serabut saraf. aluran kecil arteri pada arteri spinal anterior juga masuk kedalam area ini dimana mele/ati celah pada foramen intervertebral. Trauma pada arteri tersebut dapat menyebabkan iskemia kornu anterior atau hematoma epidural.
-. Perdaraan per%orasi pada $ena oe jarum
&apat menyebabkan suatu perdarahan yang emergensi dan mematikan. :arum seharusnya dipindahkan dan direposisikan. -ebih baik mereposisikan jarum pada ruang yang berbeda" dimana jika terdapat perdarahan pada tempat itu maka
dapat meyebabkan kesulitan dalam penempatan jarum secara tepat. 2.1+.2 Post*)perasi
a. 3akit kepaa post pun-si dura.
:ika dural dipungsi dengan jarum epidural ukuran *" menyebabkan sebanyak *+ @ dari pasien muda untuk menderita sakit kepala post pungsi dural . !. In%eksi A!ses epidura
uatu komplikasi yang sangat jarang timbul akibat anestesi epidural. umber infeksi dari sebagian besar kasus berasal dari penyebaran secara
hematogen pada ruang epidural dari suatu infeksi pada bagian yang lain . Infeksi dapat juga timbul dari kontaminasi se/aktu insersi" kontaminasi kateter yang dipergunakan untuk pertolongan nyeri post0operasi atau melalui suatu infeksi kulit pada tempat insersi. #asien akan mengalami demam" nyeri punggung yang hebat dan lemah punggung secara lokal. elanjutnya dapat terjadi nyeri serabut saraf dan paralisis. #ada a/alnya pemeriksaan laboratorium ditemukan suatu lekosit dari lumbal pungsi. &iagnosa pasti ditegakkan dengan pemeriksaan Myelography atau Magnetic Resonance Imaging (MRI). #enanganan yang dianggap penting adalah dekompresi laminektomi dan pemberian antibiotik. #enyembuhan neurologik yang baik adalah berhubungan dengan cepatnya penegakan diagnosis dan penanganan.
0. Hematoma epidura
suatu komplikasi yang sangat jarang dari anestesi epidural. Trauma pada vena epidural menimbulkan coagulophaty yang dapat menyebabkan suatu hematoma epidural yang besar. #asien akan merasakan nyeri punggung yang hebat dan defisit neurologi yang persisten setelah anestesi epidural. &iagnosis dapat segera ditegakkan dengan computered tomography atau FI. &ekompresi laminektomi penting dilakukan untuk memelihara fungsi neurologi.
BAB III 'E3IPULAN
#enggunaan tehnik epidural anatesi baik untuk oengelolaan nyeri" post operasi dan nyeri kronis merupakan pilihan ideal. 'ateter mengalami perkembangan yang pesat hampir memnuhi kebutuhan untuk membantu proses
manajemen nyeri.
Ada pun beberapa komplikasi yang di timbulkan oleh tehnik ini namun hal ini dapat di cegah dengan prosedur yang ketat" ataupun pera/atan.
#ersiapan untuk melakukan tindakan anatesi harus selalu mempersiapkan perlengkapan dan obat untuk general anestesi. #enggunaan hemodinamik
DA5TA6 PU3TA'A
. ,aiser . Spinal !pidural and "audal anesthesia . In ; Introducton to anesthesia. <alifornia; HB aunders <ompany" DD*.
$. Folnar . pinal" aepidural and "audal anesthesia . In ; "linical #nesthesia $rocedures of the Massachusetts %eneral &ospital .-ondon; -ittle bro/n and
<ompany" DD%$44
%. Tetlaff :E. Spinal !pidural and "audal 'loc . In ; "lynical #nestesiolgy. =A ; Appleton J -ange" DD3%44
1. Fulroy F. !pidural #nesthesia. In ; Regional anesthesia.=A; -ittle" Bro/n and <ompany" DD3 5
+. Forgan E" Fikhail F. <linical Aesthesiology. 1th ed. Elm t. Appleton
Jlange tamford $443.
3. !isser -. Epidural anesthesia. Horld ederation of ocieties of Anesthesiologists. $44(1 #t). Available from;
http;///.nda.ox.ac.uk/fsahtmlu%u%K4.htm.
*. -atief A" uryadi 'A" &achlan F. #etunjuk praktis anestesiologi. $nd ed.
:akarta. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif akultas 'edokteran =niversitas Indonesia $44$.
5. -unn :6. <atatan 'uliah Anestesi. $44+. :akarta ; E,<. p1%0+*
D. &alens B and 'hand/ala " Thoracic and "ervical !pidural #nesthesia . In ; Regional #nesthesia in Infants "hildren and #dolescents. =A; Hilliams
Heverly Europe" DD+ %44
4. 'at7 :" Spinal and !pidural . In ; #tlas of Regional #neasthesia. <alifornia" =A; Appleton J -ange" DD1 4
. <onachie I" ,eachie :. Reginal anaesthetic Techniue. In # $ractice of #nesthesi" -ondon; Ed/ard Arnold" DD+ 5
$. Bernards <F" !pidural and Spinal #nesthesia. In ; &andboo of "linical #nsthesia" =A; -ippincott Hilliams and Hilkins" $44 *
