BAB II
KONSEP DASAR
A. Konsep Keluarga 1. Definisi Keluarga
Keluarga adalah sekumpulan orang dengan ikatan perkawinan, kelahiran dan adopsi yang bertujuan untuk menciptakan, mempertahankan budaya, dan meningkatkan perkembangan fisik, mental, dan emosional serta sosial dari tiap anggota keluarga ( Duval dan Logan, 1986).
Keluarga adalah dua atau lebih dari dua individu yang tergabung karena hubungan darah, hubungan perkawinan atau pengangkatan, dan mereka hidup dalam suatu rumah tangga, berinteraksi satu sama lain, dan di dalam perannya masing-masing menciptakan serta mempertahankan kebudayaan (Bailon dan Maglaya, 1989).
Keluarga adalah unit terkecil dari suatu masyarakat yang terdiri atas kepala keluarga dan beberapa orang yang terkumpul dan tinggal di suatu tempat di bawah suatu atap dalam keadaan saling ketergantungan (DEPKES RI, 1998).
Dari beberapa pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa karakteristik keluarga adalah:
a. terdiri dari dua atau lebih individu yang diikat oleh hubungan darah, perkawinan, atau adopsi.
b. anggota keluarga biasanya hidup bersama (satu atap) atau jika terpisah mereka tetap memperhatikan satu sama lain.
c. anggota keluarga berinteraksi satu sama lain dan masing-masing mempunyai peran sosial sebagai suami, istri, anak, kakak dan adik. d. mempunyai tujuan: menciptakan dan mempertahankan budaya,
meningkatkan perkembangan fisik, psikologis, dan sosial anggota.
2. Tipe Keluarga
a. Tipe keluarga tradisional
1) Keluarga Inti (Nuclear Family), terdiri atas ayah, ibu, dan anak (kandung atau angkat) yang tinggal dalam satu rumah ditetapkan oleh sanksi-sanksi legal dalam suatu ikatan perkawinan, satu/keduanya dapat bekerja di luar rumah.
2) Keluarga Besar (Extended Family), terdiri atas keluarga inti ditambah dengan keluarga yang mempunyai hubungan darah, misalnya: kakek, nenek, keponakan, saudara sepupu, paman, bibi dan sebagainya.
3) Reconstituted Nuclear, adalah pembentukan baru dari keluarga inti melalui perkawinan kembali suami/istri, tinggal dalam pembentukan satu rumah dengan anak-anaknya, baik itu bawaan dari perkawinan lama maupun hasil dari perkawinan baru, satu/keduanya dapat bekerja di luar rumah.
sudah berumur dan tidak mempunyai anak, keduanya/salah satunya bekerja di luar rumah.
5) Keluarga duda/janda (Single Family), terdiri atas satu orang tua (ayah/ibu) akibat perceraian/kematian pasangannya dan anak-anaknya dapat tinggal di dalam/di luar rumah.
6) Single Adult, yaitu wanita/pria dewasa yang tinggal sendiri dengan tidak adanya keinginan untuk menikah.
b. Tipe Keluarga Non-Tradisional
1) Unmarried Parent and child, yaitu keluarga yang terdiri dari satu orang tua (biasanya ibu) dengan anak dari hubungan tanpa nikah/perkawinan yang tidak dikehendaki.
2) Commune Family, yaitu beberapa pasangan keluarga (dengan anaknya) yang tidak ada hubungan saudara, hidup bersama dalam satu rumah, sumber dan fasilitas yang sama, pengalaman yang sama: sosialisasi anak dengan melalui aktivitas kelompok atau membesarkan anak bersama.
3) The non-marital heterosexual cohibitang family, yaitu keluarga yang hidup bersama dan berganti-ganti pasangan tanpa melalui pernikahan.
4) Gay and Lesbian Family, yaitu seseorang yang mempunyai persamaan sex hidup bersama sebagaimana suami-istri (marital partness).
5) Cohibing Couple, dua orang/satu pasangan yang tinggal bersama tanpa pernikahan.
3. Struktur Keluarga
Menurut Friedman (1998) struktur keluarga terdiri atas: a. Pola dan proses komunikasi
Komunikasi dalam keluarga dikatakan fungsional apabila dilakukan secara terbuka, jujur, melibatkan emosi, menyelesaikan konflik keluarga, berpikiran positif, dan tidak mengulang isu/pendapat sendiri. b. Struktur peran
Serangkaian prilaku yang diharapkan sesuai dengan posisi social yang diberikan. Jadi, pada struktur peran bisa bersifat formal/informal. c. Struktur kekuatan dan nilai
Kemampuan dari individu untuk mengontrol, memengaruhi atau merubah prilaku orang lain ke arah positif. Tipe struktur kekuatan: hak (legitimate power); ditiru (referent power); keahlian (expert power); hadiah (reward power); paksa (coercive power); dan afektif power. d. Struktur nilai dan norma
Nilai adalah sistem ide-ide, sikap/keyakinan yang mengikat anggota keluarga dalam budaya tertentu. Sedangkan norma adalah pola prilaku yang baik/diterima pada lingkungan sosial/masyarakat.
4. Fungsi Keluarga
a. Fungsi biologis, yaitu fungsi untuk meneruskan keturunan, memelihara dan membesarkan anak, serta memenuhi kebutuhan gizi keluarga.
b. Fungsi psikologis, yaitu memberikan kasih sayang dan rasa aman bagi keluarga, memberikan perhatian di antara keluarga, memberikan kedewasaan kepribadian anggota keluarga, serta memberikan identitas pada keluarga.
c. Fungsi sosialisasi, yaitu membina sosialisasi pada anak, membentuk norma-norma tingkah laku sesuai dengan tingkat perkembangan masing-masing, dan meneruskan nilai-nilai budaya.
d. Fungsi pendidikan, yaitu menyekolahkan anak untuk memberikan pengetahuan, keterampilan, membentuk prilaku anak sesuai dengan bakat dan minat yang dimilikinya, mempersiapkan anak untuk kehidupan dewasa yang akan datang dalam memenuhi peranannya sebagai orang dewasa, serta mendidik anak sesuai dengan tingkat perkembangannya.
Friedman (1988) mengidentifikasi lima fungsi dasar keluarga, sebagai berikut:
a. Fungsi afektif
Fungsi afektif berkaitan erat dengan fungsi internal keluarga, yang merupakan basis kekuatan keluarga. Fungsi afektif berguna untuk pemenuhan kebutuhan psikososial. Keberhasilan melaksanakan fungsi afektif tampak pada kebahagiaan dan kegembiraan dari seluruh anggota
keluarga. Tiap anggota keluarga mengembangkan iklim yang positif. Hal tersebut dapat dipelajari dan dikembangkan melalui interaksi dalam keluarga. Adanya perceraian, kenakalan anak, atau masalah lain yang sering timbul dalam keluarga dikarenakan fungsi afektif yang tidak terpenuhi. Komponen yang perlu dipenuhi oleh keluarga untuk melaksanakan fungsi afektif:
1) Memelihara saling asuh (mutual nurturance)
Saling mengasuh, cinta kasih, kehangatan, saling menerima, dan saling mendukung antar anggota. Setiap anggota yang mendapat kasih sayang dan dukungan dari anggota yang lain, maka kemampuannya untuk memberikan kasih sayang akan meningkat, sehingga tercipta hubungan yang hangat dan saling mendukung. Hubungan intim dalam keluarga merupakan modal dasar dalam membina hubungan dengan orang lain di luar keluarga/masyarakat. Prasyarat untuk mencapai saling asuh adalah komitmen dasar dari masing-masing pasangan dan hubungan perkawinan yang secara emosional memuaskan dan terpelihara.
2) Keseimbangan saling menghargai
Adanya sikap saling menghargai dengan mempertahankan iklim yang positif dimana tiap anggota diakui serta dihargai keberadaan dan haknya sebagai orang tua maupun sebagai anak, sehingga fungsi afektif akan tercapai. Keseimbangan saling menghormati dapat dicapai apabila setiap anggota keluarga menghormati hak,
kebutuhan, dan tanggung jawab anggota keluarga yang lain. Orang tua perlu menyediakan struktur yang memadai dan panduan yang konsisten sehingga batas-batas bisa dibuat dan dipahami. Namun perlu dibentuk fleksibilitas dalam sistem keluarga agar memberikan ruang gerak bagi kebebasan untuk berkembang menjadi individu. 3) Pertalian/ikatan dan identifikasi
Kekuatan yang besar dibalik persepsi dan kepuasan dari kebutuhan-kebutuhan individu dalam keluarga adalah pertalian(bonding) atau kasih sayang (attachment). Ikatan dimulai sejak pasangan sepakat untuk memulai hidup baru. Ikatan antar anggota keluarga dikembangkan melalui proses identifikasi dan penyesuaian pada berbagai aspek kehidupan anggota keluarga. Orang tua harus mengembangkan proses identifikasi yang positif sehingga anak-anak dapat meniru tingkah laku yang positif dari kedua orang tuanya.
4) Keterpisahan dan Kepaduan
Untuk merasakan dan memenuhi kebutuhan psikologis, anggota keluarga harus mencapai pola keterpisahan (separatness) dan keterpaduan (connectedness) yang memuaskan. Anggota keluarga berpadu dan berpisah satu sama lain. Setiap keluarga menghadapi isu-isu keterpisahan dan kepaduan dengan cara yang unik.
b. Fungsi Sosialisasi
individu, yang menghasilkan interaksi sosial dan belajar berperan dalam lingkungan sosial (Friedman, 1986).
Sosialisasi dimulai sejak manusia lahir. Keluarga merupakan tempat individu untuk belajar bersosialisasi, misalnya anak yang baru lahir dia akan menatap ayah, ibu, dan orang-orang yang disekitarnya. Kemudian beranjak balita dia mulai belajar bersosialisasi dengan lingkungan sekitar meskipun demikian keluarga tetap berperan penting dalam bersosialisasi. Keberhasilan perkembangan individu dan keluarga dicapai melalui interaksi atau hubungan antar anggota keluarga yang diwujudkan dalam sosialisasi. Anggota keluarga belajar didiplin, belajar norma-norma, budaya, dan prilaku melalui hubungan dan interaksi di dalam keluarga, sehingga individu mampu berperan di masyarakat. c. Fungsi Reproduksi
Dengan ikatan suatu perkawinan yang sah, selain untuk memenuhi kebutuhan biologis pada pasangan tujuan membentuk keluarga adalah untuk meneruskan keturunan, sehingga menambah sumber daya manusia.
d. Fungsi Ekonomi
Untuk memenuhi kebutuhan keluarga, seperti makanan, pakaian, dan tempat tinggal maka keluarga memerlukan sumber keuangan.
e. Fungsi Perawatan Kesehatan
Keluarga juga berperan atau berfungsi untuk melaksanakan praktek asuhan kesehatan, yaitu untuk mencegah terjadinya gangguan kesehatan
dan atau merawat anggota keluarga yang sakit. Kemampuan keluarga dalam memberikan asuhan kesehatan mempengaruhi status kesehatan keluarga. Kesanggupan keluarga melaksanakan pemeliharaan kesehatan dapat dilihat dari tugas kesehatan keluarga yang dilaksanakan. Keluarga yang dapat melaksanakan tugas kesehatan berarti sanggup/mampu menyelesaikan masalah kesehatan. Tugas kesehatan keluarga adalah sebagai berikut:
1) Mengenal masalah kesehatan keluarga
Keluarga/orang tua perlu mengenal keadaan kesehatan dan perubahan-perubahan yang dialami oleh anggota keluarganya. Perubahan sekecil apapun yang dialami anggota keluarga, secara tidak langsung akan menjadi perhatian keluarga atau orang tua. Apabila menyadari adanya perubahan, keluarga perlu mencatat kapan terjadinya, perubahan apa yang terjadi, dan seberapa besar perubahannya.
2) Membuat keputusan tindakan kesehatan yang tepat
Tugas ini merupakan upaya utama keluarga untuk mencari pertolongan yang tepat sesuai dengan keadaan keluarga, dengan pertimbangan siapa di antara anggota keluarga yang mempunyai kemampuan untuk memutuskan sebuah tindakan. Tindakan kesehatan yang dilakukan diharapkan tepat agar masalah kesehatan yang tejadi dapat dikurangi atau teratasi.
3) Memberi perawatan pada anggota keluarga yang sakit
Sering kali keluarga telah mengambil tindakan yang tepat, tetapi jika keluarga masih merasa mengalami keterbatasan, maka anggota keluarga yang mengalami gangguan kesahatan perlu memperoleh tindakan lanjutan atau perawatan agar masalah yang lebih parah tidak terjadi. Perawatan dapat dilakukan di institusi pelayanan kesehatan atau di rumah apabila keluarga telah memiliki kemampuan melakukan tindakan untuk pertolongan pertama.
4) Mempertahankan suasana rumah yang sehat
Rumah merupakan tempat berteduh, berlindung, dan bersosialisasi bagi anggota keluarga. Sehingga anggota keluarga akan memiliki waktu lebih banyak berhubungan dengan lingkungan tempat tinggal. Oleh karena itu, kondisi rumah haruslah dapat menjadikan lambang ketenangan, keindahan, ketentraman, dan dapat menunjang derajat kesehatan bagi anggota keluarga.
5) Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat
Apabila mengalami gangguan kesehatan, keluarga harus dapat memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada di sekitarnya, sebagai contoh: keluarga dapat berkonsultasi kepada tenaga keperawatan untuk memecahkan masalah yang dialami anggota keluarganya, sehingga keluarga dapat bebas dari segala macam penyakit.
5. Tahap Perkembangan Keluarga
Perkembangan keluarga adalah proses perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu, meliputi perubahan pola interaksi dan hubungan antar anggota keluarga. Duvall membagi 8 tahap perkembangan keluarga dengan anak tertua sebagai tonggak untuk interval siklus kehidupan. Siklus perkembangan keluarga merupakan komponen kunci dalam setiap kerangka kerja dan setiap tahapnya keluaraga memiliki tugas perkembangan yang harus dipenuhi agar tahapan tersebut dapat dilalui dengan sukses. Berikut tahap-tahap perkembangan keluarga:
a. Tahap I: Keluarga baru/pasangan baru b. Tahap II: Keluarga dengan “child bearing” c. Tahap III: Keluarga dengan anak pra sekolah d. Tahap IV: Keluarga dengan anak usia sekolah e. Tahap V: Keluarga dengan anak remaja
f. Tahap VI: Keluarga dengan anak dewasa/pelepasan g. Tahap VII: Keluarga usia pertengahan
h. Tahap VIII: keluarga usia lanjut
6. Keperawatan Kesehatan Keluarga a. Definisi
Perawatan kesehatan keluarga adalah tingkat perawatan kesehatan masyarakat yang ditujukan atau dipusatkan pada keluarga sebagai unit atau kesatuan yang dirawat, dengan sehat sebagai tujuan melalui
perawatan sebagai saran/penyalur (Murwani, 2007). b. Alasan Keluarga sebagai Unit Pelayanan
1) Keluarga sebagai unit utama masyarakat dan merupakan lembaga yang menyangkut kehidupan masyarakat
2) Keluarga sebagai kelompok dapat menimbulkan, mencegah, mengabaikan atau memperbaiki masalah-masalah kesehatan dalam kelompoknya
3) Masalah-masalah kesehatan dalam keluarga saling berkaitan, dan apabila salah satu anggota keluarga mempunyai masalah kesehatan akan berpengaruh terhadap anggota keluarga lainnya.
4) Dalam memelihara kesehatan anggota keluarga sebagai individu (pasien), keluarga tetap berperan sebagai pengambil keputusan dalam memelihara kesehatan para anggotanya.
5) Keluarga merupakan perantara yang efektif dan mudah untuk berbagai upaya kesehatan masyarakat.
B. Konsep Penyakit 1. Pengertian Anemia
Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar hemoglobin (Hb) dibawah 11 gr% pada trisemester I dan III atau kadar < 10,5 gr% pada trisemester II (Saifudun, 2002). Pada daerah dengan ketinggian tertentu, misalnya pada ketinggian 1500m di atas permukaan laut, kadar Hb < 14 gr/dl mengindikasikan anemia (Bobak, 2004).
Umumnya anemia dalam kehamilan disebabkan karena kekurangan zat gizi/defisiensi zat besi. Anemia defisiensi besi adalah anemia yang disebabkan kekurangan zat besi (Fe) sebagai pembentuk sel darah merah, sehingga kapasitas daya angkut oksigen dan sari-sari makanan untuk kebutuhan organ-organ vital pada ibu dan janin menjadi berkurang.
Nilai ambang batas yang digunakan untuk menentukan status anemia ibu hamil, didasarkan pada kriteria WHO (1972) yang ditetapkan dalam 3 kategori, yaitu: normal (≥11 gr/dl), anemia ringan (8-11 g/dl), dan anemia berat (kurang dari 8 g/dl).
2. Anatomi fisiologi kehamilan dan eritrosit a. Perubahan pada sistem reproduksi dan payudara
1) Uterus
Rahim yang besarnya sejempol atau beratnya 30 gram akan mengalami hiperplasi (produksi serabut otot dan jaringan fibroelastis baru) dan hipertropi (pembesaran serabut otot dan jaringan fibroelastis yang sudah ada) sehingga menjadi 1000 gram saat akhir kehamilan. Selama bulan-bulan pertama kehamilan, terjadi peningkatan ukuran pembuluh darah dan pembuluh limfe uterus. Akibatnya terjadi vaskularisasi, kongesti, dan edema. Ketiga hal ini kemungkinan besar menyebabkan pelunakan uterus secara keselurahan dan bila dikombinasikan dengan hipertrofi kelenjar serviks, menyebabkan munculnya tanda Chadwick (warna kebiruan/keunguan pada vulva dan mukosa vagina termasuk
lubang vagina pada serviks), tanda Goodel (pelunakan serviks dari yang tadinya sekeras ujung hidung, pada kondisi tidak hamil melunak menjadi seperti bibir pada kondisi hamil), dan tanda Hegar (kondisi istmus menjadi lunak dan mudah tertekan (Varney, 2006). Peningkatan stimulasi estrogen dan progesteron pada serviks menghasilkan cairan mukoid berlebihan, sehingga membentuk sumbatan mukus (operkulum). Operkulum bekerja sebagai barier terhadap invasi bakteri selama masa hamil.
2) Vagina dan vulva
Terjadi hipervaskularisasi karena pengaruh estrogen dan progesteron, sehingga tampak makin merah dan kebiru-biruan (tanda Chadwicks). Selama masa hamil, pH sekresi vagina menjadi lebih asam. Peningkatan pH ini membuat wanita hamil lebih rentan tehadap infeksi vagina, khususnya infeksi jamur. Struktur eksterna vulva membesar akibat peningkatan vaskulator, hipertrofi badan perineum dan deposisi lemak.
3) Ovarium
Sejak kehamilan 16 minggu, fungsi diambil alih oleh plasenta, terutama fungsi produksi progesteron dan estrogen. Selama kehamilan ovarium tenang/beristirahat. Tidak terjadi pembentukan dan pematangan folikel baru, tidak terjadi ovulasi, dan tidak terjadi siklus hormonal menstruasi
4) Payudara
Payudara mengalami pertumbuhan dan perkembangan sebagai persiapan memberikan ASI pada saat laktasi. Perkembangan payudara dipengaruhi oleh hormon estrogen, progesteron, dan somatomammotropin. Putting susu dan areola menjadi lebih berpigmen dan dikelilingi oleh kelenjar-kelenjar sebasea yang menonjol (tuberkel montgomery).
b. Perubahan pada sistem kardiovaskuler/sirkulasi 1) Volume dan komposisi darah
Volume darah selama kehamilan akan meningkat kurang lebih 40-50% untuk memenuhi kebutuhan plasenta (Farrer, 1999). Volume darah meningkat sekitar 1500 mL (primigravida: 1250 mL, multigravida : 1500 mL, kehamilan kembar: 2000 mL). Nilai normal volume darah: 8% dari berat badan normal dan berjumlah sekitar 4 liter pada wanita (Muttaqin, 2009). Peningkatan volume merupakan mekanisme protektif. Keadaan ini sangat penting untuk: (1) sistem vaskuler yang mengalami hipertrofi akibat pembesaran uterus, (2) hidrasi jaringan janin dan ibu yang adekuat saat ibu berdiri atau telentang, dan (3) cadangan cairan untuk mengganti darah yang hilang selama proses melahirkan dan puerperium (nifas). Vasodilatasi perifer mempertahankan tekanan darah tetap normal walaupun volume darah ibu hamil meningkat (Bobak, 2004).
Selama hamil terjadi percepatan produksi sel darah merah, untuk mengimbangi pertumbuhan janin. Jika ibu mengkonsumsi suplemen besi, sel darah merah meningkat sekitar 30% (normal 4-5,5 juta/mm3) pada kehamilan aterm. Apabila tidak mengonsumsi suplemen besi, sel darah merah hanya meningkat 17% pada beberapa wanita (Bobak, 2004). Peningkatan sel darah merah tidak seimbang dengan peningkatan volume darah, sehingga terjadi pengenceran darah (hemodilusi) yang disertai anemia fisiologis, yaitu nilai Hb dan Ht turun dari normal (Hb:12-16 g/dL; Ht:37-47%). Apabila nilai Hb ≤ 10 gr/dL atau bila Ht ≤ 35%, wanita dalam keadaan anemik.
Leukosit meningkat sampai 15.000/mm3, akibat reaksi antigen-antibodi fisiologik yang terjadi pada kehamilan. Infeksi dicurigai bila leukosit melebihi 15.000/mm3. Trombosit meningkat sampai 300.000-600.000/mm3, tromboplastin penting untuk hemostasis yang baik pada kehamilan dan persalinan. Fibrinogen juga meningkat 350-750 mg/dl (normal 250-350 mg/dl). Laju endap darah meningkat. Protein total meningkat, namun rasio albumin-globulin menururn karena terjadi penurunan albumin alfa-1, alfa-2 dan beta diikuti peningkatan globulin alfa-1, alfa-2 dan beta. Faktor-faktor pembekuan meningkat (www.artanto.com).
2) Tekanan darah
Curah jantung meningkat dari 30-50%. Peningkatan curah jantung akibat peningkatan volume darah. Jantung harus memompa dengan
kekuatan yang lebih besar, khususnya pada saat menjelang aterm/persalinan. Progesteron akan menimbulkan relaksasi otot-otot polos dan menyebabkan dilatasi dinding pembuluh darah yang akan mengimbangi peningkatan kekuatan dari jantung. Dengan demikian, tekanan darah harus tetap atau mendekati nilai pada keadaan tidak hamil. Walaupun demikian, seorang wanita hamil cenderung mengalami hipotensi supinasio kalau berbaring telentang, karena vena kava inferior akan tertekan oleh isi uterus yang berat.
c. Perubahan pada sistem pernapasan
Kebutuhan oksigen ibu meningkat sebagai respon terhadap percepatan laju metabolik dan peningkatan kebutuhan oksigen jaringan uterus dan payudara. Selain itu terjadi desakan diafragma karena dorongan uterus. Ibu hamil akan bernapas lebih dalam sekitar 20-25 % dari biasanya. Sesak napas dan pernapasan yang cepat akan membuat ibu hamil merasa lelah, hal ini dikarenakan saat kehamilan kerja jantung dan paru-paru lebih berat.
d. Perubahan pada sistem pencernaan
Selama hamil akan terjadi peningkatan metabolisme, dimana kebutuhan nutrisi makin tinggi untuk pertumbuhan janin dan persiapan memberikan ASI. Perubahan metabolisme kehamilan antara lain:
terutama trisemester ketiga.
2) Keseimbangan asam basa mengalami penurunan dari 155 mEq/L menjadi 145 mEq/L karena hemodilusi darah dan kebutuhan mineral yang diperlukan janin.
3) Kebutuhan protein, kalori, dan zat mineral meningkat untuk pertumbuhan dan perkembangan janin, perkembangan organ kehamilan, serta persiapan laktasi.
4) Berat badan ibu hamil bertambah.
Selain perubahan metabolisme, juga terjadi perubahan pada sistem pencernaan, antara lain:
1) Terjadi refluks asam lambung (heart burn). Peningkatan progesteron yang menyebabkan relaksasi sfingter kardiak, sehingga terjadi regurgitasi isi lambung ke dalam esofagus bagian bawah.
2) Terjadi mual dan sakit kepala, terutama pagi hari (morning sickness) sering ditemui pada bulan awal kehamilan. Hal ini akibat perubahan pada saluran cerna dan peningkatan hCG dalam darah (Bobak,2004). 3) Karene sering muntah dan hygiene gigi yang kurang menyebabkan
masalah pada gigi.
4) Progesteron yang meningkat menyebabkan gerak usus makin berkurang dan dapat menyebabkan obstipasi.
e. Perubahan pada sistem perkemihan
bertambahnya usia kehamilan menyebababkan kandung kemih tertekan sehingga terjadi gangguan miksi dalam bentuk sering berkemih.
f. Perubahan pada sistem integumen
Kelenjar hipofise anterior yang dirangsang oleh kadar estrogen yang tinggi akan meningkatkan sekresi hormon MSH (melanophore stimulating hormon) yang menyebabkan hiperpigmentasi pada putting dan areola mamae, juga bisa muncul “kloasma”-topeng kehamilan pada wajah, dan muncul linea nigra (garis tengah abdomen). Selain itu terjadi bekas-bekas regangan kehamilan (striae gravidarum) pada perut, payudara, dan pantat (Farrer, 1999).
f. Sel darah merah
Sel darah merah atau eritrosit berbentuk cakram bikonkaf yang tidak berinti dan berdiameter sekitar 8 µm. namun sangat fleksible, sehingga mampu melewati kapiler yang diamternya 4 µm. Tebal bagian tepi 2 µm, pada bagian tengah tebalnya hanya 1 µm atau kurang. Membran sel darah merah sangat tipis, sehingga gas seperti oksigen dan karbondioksida dapat dengan mudah berdifusi melaluinya. Sel darah merah dewasa terdiri atas hemoglobin yang menyusun sampai 95% masaa sel. Hemoglobin ini berfungsi sebagai alat pengangkut oksigen antara paru dan jaringan. Untuk produksi eritrosit normal, sumsum tulang memerlukan besi, vitamin B12, asam folat, piridoksin (vitamin
B6) dan faktor lainnya. Defisiensi faktor-faktor tersebut selama eritropoesis mengakibatkan penurunan produksi sel darah merah dan
anemia (Muttaqin, 2009).
3. Etiologi
a. Kurang asupan gizi (malnutrisi) b. Kurang zat besi dalam diit
c. Mal-absorbsi (gangguan penyerapan), karena gangguan pencernaan atau konsumsi substansi penghambat zat besi seperti kopi, teh.
d. Penyakit-penyakit kronis, seperti: TB Paru, infeksi cacing tambang dan malaria.
e. Kehilangan banyak darah akibat persalinan yang lalu atau ibu sering melahirkan dengan jarak kelahiran yang dekat dan mengandung janin kembar juga bisa menyebabkan ibu hamil berisiko tinggi kena anemia.
4. Patofisiologi
Anemia merupakan penyakit kurang darah yang ditandai rendahnya kadar hemoglobin (Hb) dan sel darah merah (eritrosit). Fungsi darah adalah membawa sari makanan dan oksigen ke seluruh organ tubuh, baik ibu maupun janin. Pada waktu hamil jumlah darah akan meningkat, sehingga kebutuhan ibu hamil terhadap zat besi dan juga zat-zat lain pembentuk darah akan sangat tinggi. Itulah sebabnya ibu hamil sangat dianjurkan banyak mengkonsumsi makanan yang bergizi. Jika gizi pada waktu hamil kurang,
akan berakibat pada kesehatan ibu begitu juga pertumbuhan dan perkembangan janin, karena suplai nutrient ke janin terganggu/kurang.
Penderita anemia biasanya ditandai dengan mudah lemah, letih, lesu, nafas pendek, muka pucat, susah berkonsentrasi serta fatique atau rasa lelah yang berlebihan. Hal ini disebabkan karena otak, jantung, dan organ tubuh lainnya mengalami kekurangan distribusi oksigen dan nutrisi dari dalam darah. Denyut jantung penderita anemia biasanya lebih cepat karena berusaha mengkompensasi kekurangan oksigen dengan memompa darah lebih cepat. Akibatnya kemampuan kerja dan kebugaran tubuh menurun, menyebabkan menurunnya daya tahan tubuh sehingga tubuh mudah terinfeksi. Jika kondisi ini berlangsung lama dan menyertai komplikasi lain (misalnya, preeklampsia) maka kerja jantung menjadi berat dan bisa menyebabkan gagal jantung kongestif.
5. Manifestasi klinis
a. 4 L (Letih, Lemah, Lesu, Loyo) b. Mata berkunang-kunang
c. Sering pusing, mual, tidak nafsu makan d. Kelopak mata, kuku, dan bibir dalam pucat
e. Denyut nadi cepat dan lemah (lebih dari 100x/menit) f. Napas pendek (pada anemia berat)
6. Penatalaksanaan
a. Mengkonsumsi makanan yang tinggi zat besi, asam folat, juga vitamin B. Misal: hati, daging, telur, ikan, susu, buncis, sayuran berwarna hijau tua, dan kacang-kacangan seperti tempe, kacang ijo, susu kedelai.
b. Mengkonsumsi buah-buahan yang banyak mengandung vitamin C, seperti: jeruk, jambu biji, tomat, mangga, apel hijau.
c. Menghindari konsumsi minuman yang menghambat penyerapan zat besi di dalam tubuh, misal: kopi dan teh.
d. Mengkonsumsi tablet besi sesuai program nasional yaitu 60 mg/hari dan 50 nanogram asam folat untuk profilaksis anemia. Jika penderita tidak dapat menoleransi besi oral maka pemberian dapat dilakukan dengan terapi besi parenteral. Pemberian preparat parenteral dengan ferum dextran sebanyak 1000 mg (20 mg)/ IV atau 2 x 10 ml/ IM pada gluteus, dapat meningkatkan Hb lebih cepat yaitu 2 gr% (Saifudin, 2002).
7. Komplikasi Anemia
a. Akibat anemia pada ibu hamil 1) Mudah pingsan
2) Keguguran
3) Proses persalinan yang lama 4) Kematian pada ibu
5) Mudah terkena infeksi
b. Akibat anemia pada janin
1) Lahir prematur/berat badan rendah 2) Resiko tinggi terkena penyakit 3) IQ rendah, cacat lahir/bawaan 4) Kematian janin
C. Konsep Asuhan Keperawatan Keluarga dengan Anemia Bumil 1. Pengkajian Keperawatan Keluarga
Friedman (1998) membagi proses pengkajian keperawatan keluarga ke dalam tahap-tahap meliputi identifikasi data, tahap dan riwayat perkembangan, data lingkungan, struktur keluarga, fungsi keluarga dan koping keluarga.
a. Identifikasi data
1) Data kepala keluarga
Data kepala keluarga yang meliputi nama kepala keluarga, pekerjaan, pendidikan kepala keluarga serta alamat tinggal keluarga.
2) Komposisi keluarga
Meliputi daftar anggota keluarga, termasuk: nama, umur, pendidikan, status imunisasi anggota keluarga.
a) Umur ibu hamil
Umur seorang ibu berkaitan dengan alat-alat reproduksi wanita. Umur reproduksi yang sehat dan aman adalah umur
20-35 tahun. Kehamilan di usia kurang dari 20 tahun secara biologis belum optimal, emosinya cenderung labil, mentalnya belum matang sehingga mudah mengalami keguncangan yang mengakibatkan kurangnya perhatian terhadap pemenuhan zat-zat gizi selama kehamilannya, sedangkan pada usia lebih dari 35 tahun terkait dengan kemunduran dan penurunan daya tahan tubuh serta berbagai penyakit yang sering menimpa di usia ini. Wintrobe (1987) menyatakan bahwa usia ibu dapat mempengaruhi timbulnya anemia, yaitu semakin rendah usia ibu hamil maka semakin rendah kadar hemoglobinnya. Muhilal et al (1991) dalam penelitiannya menyatakan bahwa terdapat kecendrungan semakin tua umur ibu hamil maka presentasi anemia semakin besar.
WHO melaporkan bahwa setengah ibu hamil mengalami anemia, secara global 55% dimana secara bermakna trimester III lebih tinggi mengalami anemia dibandingkan dengan trimester I dan II. Masalah ini disebabkan kurangnya defesiensi zat besi dengan defisiensi zat gizi lainnya (Mc Carthy dan Maine, 1992). b) Jenis kelamin
Pada umumya anemia lebih sering pada wanita daripada pria. Karena wanita sangat menjaga bentuk tubuhnya, sehingga memperhatikan apa yang dikonsumsi. Terlebih lagi ibu hamil yang mengalami hemodilusi pada saat hamil, sehingga ibu hamil
lebih rentan mengalami anemia. 3) Status sosial ekonomi
Keadaan status ekonomi yang rendah mempengaruhi dalam kecukupan pemenuhan gizi keluarga.
4) Pendidikan
Keadaan ekonomi yang rendah juga sangat berkaitan dengan masalah penggunaan fasilitas pendidikan. kurangnya pengetahuan tentang masalah anemia membuat keluarga tidak mampu merawat penderita dengan baik.
5) Budaya
Budaya/kebiasaan yang mendukung terjadinya anemia antara lain kebiasaan “bapak makan dulu, ibu dan anak makan terakhir”, sebagai penghormatan terhadap bapak. Hal ini menyebabkan gizi ibu dan anak tidak terpenuhi secara optimal. Kebiasaan ibu hamil dilarang keluar rumah, juga merupakan faktor predisposisi kejadian anemia, dimana ibu mengalami kekurangan informasi/pelayanan kesehatan tentang perawatan saat kehamilan.
6) Aktivitas rekreasi keluarga
Aktivitas yang dilakukan secara bersama-sama dengan keluarga, frekuensi aktivitas anggota keluarga dan penggunaan waktu senggang secara bersama-sama.
b. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga
1) Tahap perkembangan keluarga yang berisiko mengalami masalah anemia adalah tahap perkembangan keluarga pasangan baru, karena belum mengetahui tentang diet bagi ibu hamil,karena merupakan kehamilan yang pertama baginya. Adapun tugas perkembangan keluarga dengan pasangan baru/pemula (Friedman, 1998): membangun perkawinan yang saling memuaskan; menghubungkan jaringan persaudaraan secara harmonis; keluarga berencana (keputusan tentang kedudukan sebagai orang tua), dimana kehamilan berencana masuk didalamnya.
2) Riwayat keluarga inti
Keluarga yang mempunyai riwayat TB paru pada anggota keluarganya, memungkinkan resiko anemia pada ibu hamil yang menderita TB paru.
c. Data lingkungan 1) Karakteristik rumah
Kondisi rumah yang kurang sinar matahari, perabotan rumah yang berantakan, keadaan rumah yang kotor, dan sanitasi yang jelek memperparah kondisi anemia pada ibu hamil. Sehingga resiko komplikasi dari anemia memungkinkan terjadi, misalkan sang ibu mudah mengalami sakit infeksi.
2) Karakteristik lingkungan dan komunitas tempat tinggal
Keluarga yang hidup di suatu komunitas yang mempunyai kebudayaan/keyakinan tertentu, misal “bapak makan dulu, ibu dan anak makan terakhir” atau berpantang makan-makanan tertentu selama hamil dapat mempengaruhi kondisi ibu hamil.
3) Mobilitas geografis keluarga
Status rumah yang dihuni keluarga apakah rumah sendiri atau menyewa, sudah berapa lama tinggal di daerah tersebut dan pindah dari daerah mana.
4) Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat a) Fasilitas sosial dan kesehatan
Fasilitas kesehatan yang tidak memadai dan tidak terjangkau menjadi kendala dalam kelangsungan pengobatan penderita anemia.
b) Fasilitas transportasi
Transportasi merupakan sarana yang penting dan sangat diperlukan agar penderita mendapatkan pelayanan kesehatan dengan segera. Ketiadaan sarana transportasi menjadikan penderita enggan untuk datang ke pusat pelayanan kesehatan sehingga memperburuk keadaan.
5) Sistem pendukung keluarga
Dalam keberhasilan penanganan anemia pada ibu hamil di suatu keluarga diperlukan dukungan dari suami dan anggota keluarga
lainnya.
d. Struktur keluarga 1) Pola komunikasi
Menjelaskan cara berkomunikasi antar anggota keluarga, bahasa yang digunakan, dan efektif tidaknya (keberhasilan) komunikasi dalam keluarga.
2) Struktur peran
Apakah anggota keluarga sudah menjalankan perannya dalam keluarga dengan baik sesuai dengan fungsinya. Seorang penderita anemia akan mengalami penurunan aktivitas fisik dalam melaksanakan peran.
3) Struktur kekuatan keluarga
Sejauh mana keluarga mampu mengambil keputusan dengan tepat dalam mengatasi masalah anemia yang ada di keluarga.
4) Nilai dan norma keluarga
Menjelaskan mengenai nilai dan norma yang dianut oleh keluarga, yang berhubungan dengan kesehatan. Kebudayaan/keyakinan tertentu, misal “bapak makan dulu, ibu dan anak makan terakhir” dapat mempengaruhi kondisi ibu hamil.
e. Fungsi Keluarga 1) Fungsi afektif
Komunikasi yang tidak efektif di dalam keluarga dapat mempengaruhi ketidakharmonisan/kehangatan di dalam suatu keluarga. Sikap saling menghargai dan saling pengertian antar anggota keluarga diperlukan di dalam anggota keluarga yang mengalami anemia.
2) Fungsi sosialisasi
Keluarga dikaji bagaimana interaksi atau hubungan dalam keluarga, sejauhmana anggota keluarga belajar disiplin, norma, budaya dan perilaku.
3) Fungsi reproduksi
Seorang ibu yang sering melahirkan mempunyai resiko mengalami anemia pada kehamilan berikutnya, apabila tidak memperhatikan kebutuhan nutrisi karena selama hamil zat-zat gizi akan terbagi untuk ibu dan untuk yang di kandungnya. Jarak kelahiran yang terlalu dekat juga dapat menyebabkan anemia. Hal ini dikerenakan kondisi ibu yang belum pulih dan pemenuhan zat-zat gizi belum optimal, sudah harus memenuhi kebutuhan nutrisi janin yang di kandungnya lagi.
4) Fungsi ekonomi
Pendapatan keluarga yang rendah mempengaruhi keterbatasan pemenuhan kebutuhan pangan/gizi, dan penggunaan fasilitas
keluarga lainnya.
5) Fungsi perawatan keluarga
Kesanggupan keluarga di dalam melaksanakan perawatan kesehatan dapat dilihat dari kemampuan keluarga melaksanakan lima tugas kesehatan keluarga, yaitu keluarga mampu mengenal masalah kesehatan, mengambil keputusan yang tepat untuk melakukan tindakan, melakukan perawatan terhadap anggota yang sakit, memodifikasi dan memelihara lingkungan yang dapat meningkatkan kesehatan dan keluarga mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan yang terdapat di lingkungan tempat tinggalnya.
f. Stres dan koping keluarga
1) Stresor jangka pendek dan jangka panjang
a) Stresor jangka pendek yaitu stressor yang dialami keluarga yang memerlukan penyelesaian dalam waktu ± 6 bulan
b) Stresor jangka panjang yaitu stresor yang dialami keluarga yang memerlukan penyelesaian dalam waktu lebih dari 6 bulan 2) Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor
3) Strategi koping yang digunakan
2. Pathways Keperawatan Keluarga (halaman berikutnya)
3. Diagnosa Keperawatan Keluarga Diagnosa yang dapat ditegakkan adalah:
a. Gangguan zat nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga dengan masalah kurang zat gizi. b. Kurang pengetahuan keluarga b/d ketidakmampuan keluarga merawat
2. Pathways
Volume darah selama kehamilan ↑ (40-50%) peningkatan eritrosit tidak seimbang dengan peningkatan volume darah
pengenceran darah (hemodilusi) anemia fisiologis
Hb ↓; Ht ↓ (Normal Hb: 12-16 gr/dL; Ht: 37-47%) Gizi kurang selama hamil Hb ≤ 10gr/dL; Ht ≤ 35%
Anemia patologis Eritrosit/Hb menurun
Kapasitas angkut Oksigen dan nutrisi menurun Hipoksia jaringan
- Ketidakmampuan keluarga mengenal masalah kesehatan - Ketidakmampuan keluarga mengambil keputusan yang tepat - Ketidakmampuan keluarga dalam merawat anggota yang sakit - Ketidakmampuan keluarga memodifikasi lingkungan
- Ketidakmampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan
(Bobak, 2004) Risiko gg. Tumbuh kembang bayi gg. perfusi jaringan Intoleransi aktivitas
3. Intervensi Keperawatan Keluarga
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Evaluasi
Intervensi Umum Tujuan khusus Kriteria Standar
1 Gangguan perfusi jaringan b/d ketidakmampu an keluarga merawat anggota keluarga yang mengalami anemia kehamilan pemenuhan nutrisi bagi ibu hamil adekuat keluarga mampu : 1.Mengenal anemia pada
ibu hamil dengan : a. Menjelaskan pengertian anemia kehamilan b. Menyebutkan penyebab anemia kehamilan Respon Verbal Respon Verbal
Anemia adalah penyakit kurang darah yang ditandai rendahnya kadar hemoglobin (Hb) dan sel darah merah (eritrosit). Hb<11 gr/dl pada ibu hamil
Penyebab anemia pada bumil: 1. Kurang makan makanan bergizi 2. Mengalami suatu penyakit kronis, seperti: TB paru, cacingan, malaria 3. Gangguan penyerapan (malabsorbsi)
4. ibu sering melahirkan dgn jarak kelahiran
1..1 Diskusikan dengan keluarga tentang pengertian anemia 1..2 Anjurkan keluarga untuk mengungkapkan kembali pengertian anemia
1..3 Beri reinforcement positif atas jawaban yang diberikan keluarga.
1.2.2Diskusikan dengan keluarga penyebab anemia.
1.2.3Anjurkan keluarga untuk menyebutkan kembali penyebab anemia.
1.2.4Jelaskan kembali penyebab anemia dengan bahasa yang lebih sederhana jika keluarga belum mencapai standar yang ditentukan.
1.2.5Beri reinforcement positif atas jawaban yang diberikan kel.
c. Menyebutkan tanda dan gejala anemia pada ibu hamil 2. Keluarga mampu mengambil keputusan untuk mengatasi anemia pada anggota keluarga : a.Menjelaskan akibat terjadi bila anemia tidak diatasi Respon Verbal Respon verbal dekat
Tanda dan gejala anemia: 1. Lemah, letih, loyo,
lesu
2. mata berkunang-kunang.
3. sering pusing, mual, tidak nafsu makan 4. kelopak mata, kuku,
dan bibir pucat 5. denyut nadi cepat dan
lemah
Akibat lanjut anemia dari ibu hamil:
* bagi ibu: 1. mudah pingsan 2. keguguran
3. mudah terkena infeksi 4. proses persalinan yang lama
*bagi janin:
1. lahir prematur/BBLR
1.3.1Diskusikan dengan keluarga tentang tanda & gejala anemia 1.3.2Motivasi keluarga untuk
mengulang kembali tanda dan gejala anemia
1.3.3Bersama-sama keluarga identifikasi tanda & gejala anemia yang dialami anggota keluarga.
1.3.4Yakinkan keluarga tentang tanda-tanda anemia membandingkannya sesuai standar normal.
1.3.5Beri reinforcement positif atas kemampuan keluarga.
2.1.1Beri penjelasan kepada keluarga tentang akibat lanjut dari anemia
2.1.2Beri kesempatan keluarga bertanya.
2.1.3 Motivasi keluarga mengungkapkan kembali akibat jika anemia tidak ditangani segera.
b. Mengambil keputusan mencegah anemia kehamilan menjadi bertambah berat 3. Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami anemia dengan : a. Menjelaskan cara perawatan anggota keluarga Respon verbal Respon verbal dan demonstra si
2. IQ rendah, cacat lahir 3. resti terkena penyakit 4. kematian janin Keluarga
mengungkapkan
keinginan untuk merawat anggota keluarga dengan anemia.
Cara perawatan anggota keluarga dengan anemia: 1. mengkonsumsi
makanan yang tinggi zat besi, asam folat, juga vitamin B misal telur, sayuran hijau, hati, ikan, kacang ijo
jawaban keluarga.
2.2.1Gali pendapat keluarga bagaimana cara mengatasi anemia pada anggota keluarga yang sudah dilakukan.
2.2.2Kaji pencapaian hasil dari cara yang sudah diterapkan.
2.2.3Bimbing dan motivasi keluarga untuk memutuskan mengatasi anemia pada anggota keluarga dengan tepat.
2.2.4Beri reinforcement positif atas keputusan yang telah diambil oleh keluarga
3.1.1Kaji makanan yang dikonsumsi ibu hamil 3.1.2Diskusikan dengan keluarga
tentang cara perawatan anggota keluarga dengan anemia
3.1.3informasikan keluarga zat-zat gizi yang diperlukan saat
dengan anemia kehamilan b. Mendemonstrasikan cara mengolah makanan dengan benar Redemon- strasi (respon psikomoto r) serta banyak konsumsi buah-buahan (vitamin C). Ex: jeruk, jambu biji,dll
2. mengkonsumsi tablet besi dan asam folat sesuai program nasional, 60mg/hari
Cara mengolah
makanan/memasak sayur dengan benar (sayur dicuci dulu baru kemudian dipotong)
hamil
3.1.4anjurkan keluarga untuk konsumsi makanan seimbang dan porsi diperbanyak pada ibu hamil dan anjurkan ibu hamil untuk komsumsi tablet besi dan asam folat
3.1.5Anjurkan keluarga untuk menyebutkan kembali apa yang telah disampaikan. 3.1.6Jelaskan kembali kepada
keluarga jika keluarga belum mampu mengungkapkan sesuai dengan standar.
3.1.7 Beri pujian atas jawaban yang diberikan keluarga.
3.2.1Kaji keluarga dalam mengolah makanan/memasak sayur 3.2.2Demonstrasikan cara
mengolah makanan/memasak sayur dengan benar
3.2.2Motivasi keluarga untuk mendemonstrasikan kembali apa yang telah diajarkan. 3.2.3Ulangi redemonstrasi jika
keluarga masih memerlukanya 3.2.4Beri reinforcement positif atas
4. Keluarga mampu memodifikasi lingkungan untuk merawat anemia kehamilan: a. Melakukan modifikasi lingkungan sehingga gizi ibu hamil tercukupi. b. Menjaga kebersihan rumah dan lingkunan tempat tinggal 5. Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan untuk mengatasi gizi kurang. a. Menyebutkan fasilitas kesehatan yang tersedia. Respon verbal Respon verbal Keluarga mengungkapkan keinginan untuk memodifikasi lingkungan dan menjaga kebersihan rumah dan lingkungan
Fasilitas kesehatan yang dapat digunakan keluarga untuk mengatasi gizi kurang/anemia pada anggota keluarga 1. Puskesmas 2. Rumah Sakit 3. Dokter/bidan praktik upaya keluarga.
4.2.1kaji kemampuan keluarga memodifikasi lingkungan guna mengatasi gizi
kurang/anemia pada anggota keluarga.
4.2.2Kenali kepada keluarga bahan makanan penukar yang mampu dijangkau keluarga. 4.2.3Anjurkan keluarga untuk
menanam sayuran di pekarangan dan memelihara ayam
4.2.4Anjurkan keluarga untuk menjaga kesehatan dan kebersihan lingkungan
4.2.5Beri reinforcement positif atas upaya keluarga.
5.1.1 Diskusikan jenis-jenis pelayanan kesehatan yang dapat digunakan keluarga dalam mengatasi gizi kurang(anemia) pada anggota keluarga. 5.1.2 Bantu keluarga memilih
b. Menyebutkan manfaat fasilitas kesehatan. c. Memanfaatkan fasilitas kesehatan Respon Verbal Respon verbal Manfaat fasilitas kesehatan: 1.Memberi informasi/ tentang cara perawatan gizi kurang(anemia). 2.Memberi pengobatan
terhadap anemia yang dialami anggota keluarga.
3.screening kehamilan
Kunjungan keluarga ke fasilitas kesehatan untuk membawa anggota keluarga periksa atau berobat
digunakan.
5.1.3 Beri pujian atas pilihan keluarga.
5.2.1 Klarifikasi pengetahuan keluarga tentang manfaat fasilitas kesehatan.
5.2.2 Diskusikan dengan keluarga manfaat dan fasilitas
kesehatan.
5.2.3 Tanyakan kembali pada keluarga manfaat fasilitas kesehatan.
5.2.4 Beri pujian atas jawaban yang diberikan keluarga.
5.3.1 Motivasi keluarga untuk memanfaatkan fasilitas kes. 5.3.2 Evaluasi penggunaan
fasilitas kesehatan oleh keluarga.
5.3.3 Beri reinforcement positif jika keluarga telah
memanfaatkan fasilitas kesehatan
