Case Ruangan XIV DICE WULANDARY 1
OBSTRUKSI JAUNDICE
PENDAHULUAN
Ikterus (icterus) berasal dari bahasa Greek yang berarti kuning. Nama lain ikterus adalah “jaundice” yang berasal dari bahasa Perancis “jaune” yang juga berarti kuning. Dalam hal ini menunjukan peningkatan pigmen empedu pada jaringan dan serum. Jadi ikterus adalah warna kuning pada sclera, mukosa dan kulit yang disebabkan oleh akumulasi pigmen empedu di dalam darah dan jaringan (> 2 mg / 100 ml serum).
Ada 3 tipe ikterus yaitu ikterus pre hepatika (hemolitik), ikterus hepatika (parenkimatosa) dan ikterus post hepatika (obstruksi). Ikterus obstruksi (post hepatika) adalah ikterus yang disebabkan oleh gangguan aliran empedu antara hati dan duodenum yang terjadi akibat adanya sumbatan (obstruksi) pada saluran empedu ekstra hepatika. Ikterus obstruksi disebut juga ikterus kolestasis dimana terjadi stasis sebagian atau seluruh cairan empedu dan bilirubin ke dalam duodenum.
Ada 2 bentuk ikterus obstruksi yaitu obstruksi intra hepatal dan ekstra hepatal. Ikterus obstruksi intra hepatal dimana terjadi kelainan di dalam parenkim hati, kanalikuli atau kolangiola yang menyebabkan tanda-tanda stasis empedu sedangkan sedangkan ikterus obstruksi ekstra hepatal terjadi kelainan diluar parenkim hati (saluran empedu di luar hati) yang menyebabkan tanda-tanda stasis empedu . Yang merupakan kasus bedah adalah ikterus obstruksi ekstra hepatal sehingga sering juga disebut sebagai “surgical jaundice” dimana morbiditas dan mortalitas sangat tergantung dari diagnosis dini dan tepat.
Case Ruangan XIV DICE WULANDARY 2
DEFINISI
Ikterus (icterus) berasal dari bahasa Greek yang berarti kuning. Nama lain ikterus adalah “jaundice” yang berasal dari bahasa Perancis “jaune” yang juga berarti kuning. Dalam hal ini menunjukan peningkatan pigmen empedu pada jaringan dan serum. Jadi ikterus adalah warna kuning pada sclera, mukosa dan kulit yang disebabkan oleh akumulasi pigmen empedu di dalam darah dan jaringan (> 2 mg / 100 ml serum).
ETIOLOGI
Etiologi obstruksi ekstra hepatal dapat berasal dari intra luminer, intra mural dan ekstra luminer. Sumbatan intra luminer karena kelainan yang terletak dalam lumen saluran empedu . Yang paling sering menyebabkan obstruksi adalah batu empedu. Pada beberapa kepustakaan menyebutkan selain batu dapat juga sumbatan akibat cacing ascaris. Sumbatan intra mural karena kelainan terletak pada dinding saluran empedu seperti kista duktus koledokus, tumor Klatskin, stenosis atau striktur koledokus atau striktur sfingter papilla vater.
Sumbatan ekstra luminer karena kelainan terletak diluar saluran empedu yang menekan saluran tersebut dari luar sehingga menimbulkan gangguan aliran empedu. Beberapa keadaan yang dapat m,enimbulkan hal ini antara lain pankreatitis, tumor kaput pancreas, tumor vesika fellea atau metastasis tumor di daerah ligamentum hepatoduodenale. Pada beberapa kepustakaan disebutkan bahwa etiologi ikterus obstruksi terbanyak oleh keganasan. Hatfield et al, melaporkan bahwa etiologi ikterus obstruksi terbanyak adalah 70% oleh karsinoma kaput pankreas diikuti oleh 8% batu CBD (common bile duct) dan 2% karsinoma kandung empedu sedangkan Little, juga melaporkan hal yang sama dimana etiologi ikterus obstruksi 50% oleh keganasan, 17% oleh batu dan 11% oleh trauma.
Case Ruangan XIV DICE WULANDARY 3
FISIOLOGI METABOLISME BILIRUBIN
Bilirubiin merupakan pigmen tetrapirol yang larut dalam lemak yang berasal dari pemecahan sel-sel eritrosit tua dalam sistem monosit makrofag. Masa hidup rata-rata eritrosit adalah 120 hari. Setiap hari sekitar 50 cc darah dihancurkan menghasilkan 200 – 250 mg bilirubin. Kini diketahui juga bahwa pigmen empedu sebagian juga berasal dari destruksi eritrosit matang dalam sum-sum tulang dan dari hemoprotein lain terutama hati.
Sebagian besar bilirubin berasal dari pemecahan hemoglobin di dalam sel-sel fagosit mononuclear dari sistem retikulo-endotelial terutama dalam lien. Cincin hem setelah dibebaskan dari Fe dan globin diubah menjadi biliverdin yang berwarna hijau oleh enzim heme oksigenase. Enzim reduktase akan merubah biliverdin menjadi bilirubin yang berwarna kuning. Bilirubin ini akan berikatan dengan protein sitosolik spesifik membentuk kompleks protein-pigmen dan ditransportasikan melalui darah ke dalam sel hati. Bilirubin ini dikenal sebagai bilirubin yang belum dikonyugasi (bilirubin I) atau bilirubin indirek berdasarkan reaksi diazo Van den Berg. Bilirubin indirek ini tidak larut dalam air dan tidak diekskresi melalui urine.
Di dalam sel hati albumin dipisahkan dan bilirubin dikonyugasi dengan asam glukoronik dan dikeluarkan ke saluran empedu. Bilirubin ini disebut bilirubin terkonyugasi (bilirubin II) yang larut dalam air atau bilirubin direk yang memberikan reaksi langsung dengan diazo Van den Berg. Didalam hati kira-kira 80% bilirubin terdapat dalam bentuk bilirubin direk (terkonyugasi atau bilirubin II).
Melalui saluran empedu, bilirubin direk akan masuk ke usus halus sampai ke kolon. Oleh aktivitas enzim-enzim bakteri dalam kolon glukoronid akan pecah dan bilirubin dirubah menjadi mesobilirubinogen, stercobilinogen dan urobilinogen yang sebagian besar
Case Ruangan XIV DICE WULANDARY 4 diekskresikan ke dalam feses. Urobilinogen akan dioksidasi menjadi urobilin yang memberi warna feses. Bila terjadi obstruksi total saluran empedu maka tidak akan terjadi pembentukan urobilinogen dalam kolon sehingga warna feses seperti dempul (acholic). Urobilinogen yang terbentuk akan direabsorbsi dari usus , dikembalikan ke hepar yang kemudian langsung diekskresikan ke dalam empedu. Sejumlah kecil yang terlepas dari ekskresi hepar mencapai ginjal dan diekskresi melalui urine.
PATOGENESIS
Hiperbilirubinemia adalah tanda nyata dari ikterus. Kadar normal bilirubin dalam serum berkisar antara 0,3 – 1,0 mg/dl dan dipertahankan dalam batasan ini oleh keseimbangan antara produksi bilirubin dengan penyerapan oleh hepar, konyugasi dan ekskresi empedu.
Bila kadar bilirubin sudah mencapai 2 – 2,5 mg/dl maka sudah telihat warna kuning pada sklera dan mukosa sedangkan bila sudah mencapai > 5 mg/dl maka kulit tampak berwarna kuning .
Ikterus obstruksi terjadi bila :
1. Terjadinya gangguan ekskresi bilirubin dari sel-sel parenkim hepar ke sinusoid. Hal ini disebut ikterus obstruksi intra hepatal. Biasanya tidak disertai dengandilatasi saluran empedu. Obstruksi ini bukan merupakan kasus bedah. 2. Terjadi sumbatan pada saluran empedu ekstra hepatal. Hal ini disebut sebagai
ikterus obstruksi ekstra hepatal. Oleh karena adanya sumbatan maka akan terjadi dilatasi pada saluran empedu . Karena adanya obstruksi pada saluran empedu maka terjadi refluks bilirubin direk (bilirubin terkonyugasi atau bilirubi II) dari saluran empedu ke dalam darah sehingga
Case Ruangan XIV DICE WULANDARY 5 menyebabkan terjadinya peningkatan kadar bilirubin direk dalam darah. Bilirubin direk larut dalam air, tidak toksik dan hanya terikat lemah pada albumin. Oleh karena kelarutan dan ikatan yang lemah pada albumin maka bilirubin direk dapat diekskresikan melalui ginjal ke dalam urine yang menyebabkan warna urine gelap seperti teh pekat. Urobilin feses berkurang sehingga feses berwarna pucat seperti dempul (akholis) . Karena terjadi peningkatan kadar garam-garam empedu maka kulit terasa gatal-gatal (pruritus).
KLASIFIKASI
Menurut Benjamin IS 1988, klasifikasi ikterus obstruksi terbagi atas 4 tipe yaitu :
Tipe I : Obstruksi komplit.
Obstruksi ini memberikan gambaran ikterus. Biasanya terjadi karena tumor kaput pancreas, ligasi duktus biliaris komunis, kolangiokarsinoma, tumor parenkim hati primer atau sekunder.
Tipe II : Obstruksi intermiten.
Obstruksi ini memberikan gejala-gejala dan perubahan biokimia yang khas serta dapat disertai atau tidak dengan serangan ikterus secara klinik. Obstruksi dapat disebabkan oleh karena koledokolitiasis, tumor periampularis, divertikel duodeni, papiloma duktus biliaris, kista koledokus, penyakit hati polikistik, parasit intra bilier, hemobilia.
Tipe III : Obstruksi inkomplit kronis.
Dapat disertai atau tidak dengan gejala-gejala klasik atau perubahan biokimia yang pada akhirnya menyebabkan terjadinya perobahan patologi pada duktus bilier atau
Case Ruangan XIV DICE WULANDARY 6 hepar. Obstruksi ini dapat disebabkan oleh karena striktur duktus biliaris komunis ( kongenital, traumatik, kolangitis sklerosing atau post radiotherapy ), stenosis anastomosis bilio-enterik, stenosis sfingter Oddi, pankreatitis kronis, fibrosis kistik, diskinesia.
Tipe IV : Obstruksi segmental.
Obstruksi ini terjadi bila satu atau lebih segmen anatomis cabang biliaris mengalami obstruksi. Obstruksi segmentalini dapat berbentuk obstruksi komplit, obstruksi intermiten atau obstruksi inkomplit kronis. Dapat disebabkan oleh trauma (termasuk iatrogenik), hepatodokolitiasis, kolangitis sklerosing, kolangiokarsinoma.
GAMBARAN KLINIS
1. ANAMNESIS
Mata, badan menjadi kuning, kencing berwarna pekat seperti air teh, badan terasa gatal (pruritus), disertai atau tanpa kenaikan suhu badan, disertai atau tanpa kolik diperut kanan atas. Kadang-kadang feses berwarna keputih-putihan seperti dempul. Tergantung kausa ikterus obstruksi yaitu :
A. Bila kausa oleh karena batu.
Penderita mengalami kolik hebat secara tiba-tiba tanpa sebab yang jelas. Keluhan nyeri perut di kanan atas dan menusuk ke belakang. Penderita tampak gelisah dan kemudian ada ikterus disertai pruritus. Riwayat ikterus biasanya berulang. Riwayat mual ada, perut kembung, gangguan nafsu makan disertai diare. Warna feses seperti dempul dan urine pekat seperti air teh.
Case Ruangan XIV DICE WULANDARY 7 B. Bila kausa oleh karena tumor.
Gejalanya antara lain : penderita mengalami ikterus secara tiba-tiba, tidak ada keluhan sebelumnya, Biasa penderita berusia diatas 40 tahun. Terjadi penurunan berat badan, kaheksia berat, anoreksia dan anemis memberi kesan adanya proses keganasan.
2. PEMERIKSAAN FISIS
Ikterus pada sklera atau kulit, , terdapat bekas garukan di badan, febris / afebril. Bila obstruksi karena batu, penderita tampak gelisah, nyeri tekan perut kanan atas, kadang-kadang disertai defans muscular dan “Murphy Sign” positif, hepatomegali disertai / tanpa disertai terabanya kandung empedu.
Bila ikterus obstruksi karena tumor maka tidak ada rasa nyeri tekan. Ditemukan “Courvoisier sign” positif , splenomegali, “occult blood” (biasanya ditemukan pada karsinoma ampula dan karsinoma pankreas).
3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM A. PEMERIKSAAN RUTIN
- Darah
Perlu diperhatikan jumlah leukosit, bila ada leukositosis berarti ada Infeksi.
- Urine
Urobilin positif satu, bilirubin positif dua. - Feses
Case Ruangan XIV DICE WULANDARY 8 B. TES FAAL HATI
Serum bilirubin meninggi terutama bilirubin direk (terkonyugasi). Alkali fosfatase meningkat 2 – 3 kali diatas nilai normal. Serum transaminase ( SGOT, SGPT), Gamma GT sedikit meninggi. Kadar kolesterol meninggi.
4. PEMERIKSAAN USG
Pemeriksaan USG perlu dilakukan untuk menentukan penyebab obstruksi. Yang perlu diperhatikan adalah :
A. Besar, bentuk dan ketebalan dinding kandung empedu. Bentuk kandung empedu yang normal adalah lonjong dengan ukuran 2 – 3 X 6 cm, dengan ketebalan sekitar 3 mm.
B. Saluran empedu yang normal mempunyai diameter 3 mm. Bila diameter saluran empedu lebih dari 5 mm berarti ada dilatasi. Bila ditemukan dilatasi duktus koledokus dan saluran empedu intra hepatal disertai pembesaran kandung empedu menunjukan ikterus obstrusi ekstra hepatal bagian distal. Sedangkan bila hanya ditemukan pelebaran saluran empedu intra hepatal saja tanpa disertai pembesaran kandung empedu menunjukan ikterus obstruksi ekstra hepatal bagian proksimal artinya kelainan tersebut di bagian proksimal duktus sistikus.
C. Ada tidaknya massa padat di dalam lumen yang mempunyai densitas tinggi disertai bayangan akustik (acustic shadow), dan ikut bergerak pada perubahan posisi, hal ini menunjukan adanya batu empedu. Pada tumor akan terlihat massa padat pada ujung saluran empedu dengan densitas rendah dan heterogen.
Case Ruangan XIV DICE WULANDARY 9 D. Bila tidak ditemukan tanda-tanda dilatasi saluran empedu berarti
menunjukan adanya ikterus obstruksi intra hepatal.
5. PEMERIKSAAN CT – SCAN
Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat adanya dilatasi duktus intra hepatic yang disebabkan oleh oklusi ekstra hepatic dan duktus koledokus akibat kolelitiasis atau tumor pankreas.
6. PTC (PERCUTANEUS TRANSHEPATIC CHOLANGIOGRAPHY)
Tujuan pemeriksaan PTC ini untuk melihat saluran bilier serta untuk menentukan letak penyebab sumbatan. Dengan pemeriksaan ini dapat diperoleh gambaran saluran empedu di proksimal sumbatan.
Bila kolestasis karena batu akan memperlihatkan pelebaran pada duktus koledokus dengan di dalamnya tampak batu radiolusen. Bila kolestasis karena tumor akan tampak pelebaran saluran empedu utama (common bile duct) dan saluran intra hepatal dan dibagian distal duktus koledokus terlihat ireguler oleh tumor.
7. DUODENOGRAPHY HIPOTONIK (DH )
Pada pemeriksaan ini dapat terlihat pendesakan duodenum ke medial oleh karena pembesaran duodenum. Atau bila terlihat pembesaran papilla Vater yang ireguler atau dinding medial duodenum yang ireguler (gambaran gigi gergaji / duri mawar) menunjukan keganasan pada ampula Vater atau kaput pancreas sebagai penyebab ikterus obstruksi.
Case Ruangan XIV DICE WULANDARY 10 8. PEMERIKSAAN ENDOSKOPI
Endoskopi saluran makan bagian atas (gastrointestinal endoskopi) untuk melihat :
a. Ada tidaknya kelainan di ampula Vateri, misalnya :
Karsinoma di ampula Vater akan tampak membesar ireguler. Batu akan tampak edema di ampula Vater.
Tanda pendesakan di antrum, bulbus duodeni dinding posterior didapatkan pada tumor pankreas. Sebaiknya pemeriksaan endoskopi dilanjutkan dengan pemeriksaan ERCP.
9. ERCP ( ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIO PANCREATOGRAPHY )
Pemeriksaan ERCP dilakukan untuk menentukan penyebab dan letak sumbatan antara lain :
a. Koledokolitiasis, akan terlihat defek pengisian (filling defect) dengan batas tegas pada duktus koledokus disertai dilatasi saluran empedu.
b. Striktur atau stenosis dapat disebabkan oleh kelainan di luar saluran empedu (ekstra duktal) yang menekan misalnya oleh kelainan jinak atau ganas. Striktur atau stenosis umumnya disebabkan oleh fibrosis akibat peradangan lama , infeksi kronis, iritasi oleh parasit, iritasi oleh batu maupun trauma operasi. Contoh yang ekstrim pada kolangitis oriental atau kolangitis piogenik rekuren dimana pada saluran-saluran empedu intra hepatic dan ekstra hepatic ada bagian-bagian yang striktur dan ada bagian-bagian yang dilatasi atau ekstasia akibat obstruksi kronis disertai timbulnya batu, batu empedu akibat kolestasis dan infeksi bakteri. Striktur akibat keganasan
Case Ruangan XIV DICE WULANDARY 11 saluran empedu seperti adenokarsinoma dan kolangio-karsinoma bersifat progresif sampai menimbulkan obstruksi total. Kelainan jinak ekstra duktal akan terlihat gambaran kompresi duktus koledokus yang berbentuk simetris. Tumor ganas akan mengadakan kompresi pada duktus koledokus yang berbentuk ireguler.
c. Tumor ganas intra duktal akan terlihat penyumbatan lengkap berbentuk ireguler dan dan menyebabkan pelebaran saluran empedu bagian proksimal. Gambaran semacam ini akan tampak lebih jelas pada PTC, sedangkan pada ERCP akan tampak penyempitan saluran empedu sebelah distal tumor.
d. Tumor kaput pankreas akan terlihat pelebaran saluran pankreas . Pada daerah obstruksi tampak dinding yang ireguler.
Pada ikterus obstruksi ekstra hepatal dimana dari hasil ERCP sudah dapat memastikan penyebab obstruksi dimana bila :
o Penyebabnya adalah batu (koledokolitiasis) sebaiknya dilakukan papilotomi untuk mengeluarkan batunya.
o Penyebabya adalah tumor, perlu dilakukan tindakan pembedahan. Bila pada pemeriksaan USG tidak ditemukan dilatasi saluran empedu dan hasil pemeriksaan ERCP tidak menunjang kelainan ekstra hepatal maka ini merupakan ikterus obstruksi intra hepatal.
DIAGNOSIS
Diagnosis ikerus obstruksi beserta penyebabnya dapat ditegakan berdasarkan anamnesis, gambaran klinis, pemeriksaan fisis, laboratorium dan pemeriksaan penunjang diagnostik invasive maupun non invasive.
Case Ruangan XIV DICE WULANDARY 12
PENATALAKSANAAN
Pada dasarnya penatalaksanaan penderita ikterus obstruksi bertujuan untuk menghilangkan penyebab obstruksi atau mengalihkan aliran empedu. Bila penyebabnya adalah batu, dilakukan tindakan pengangkatan batu dengan cara operasi laparotomi atau papilotomi dengan endoskopi / laparoskopi.
Bila penyebabnya adalah tumor dan tindakan bedah tidak dapat menghilangkan penyebab obstruksi karena tumor tersebut maka dilakukan tindakan drainase untuk mengalihkan aliran empedu tersebut.
Ada 2 macam tindakan drainase yaitu :
1. Drainase ke luar tubuh (drainase eksterna)
Drainase eksterna dilakukan dengan mengalihkan aliran empedu ke luar tubuh misalnya dengan pemasangan pipa naso bilier atau pipa T pada duktus koledokus atau kolesistostomi.
2. Drainase interna (pintasan bilio-digestif).
Drainase interna dapat dilakukan dengan membuat pintasan bilio-digestif antara lain hepatiko-jejunostomi, koledoko-duodenostomi atau kolesisto-jejunostomi. Drainase interna pertama kali dilaporkan oleh Pareiras et al dan Burchart pada tahun 1978, dan presentase munculnya kembali ikterus obstruksi setelah dilakukan pintasan adalah 0 – 15 % tergantung dari tehnik operasi yang digunakan.
1. PEMBEDAHAN TERHADAP BATU
Setiap penderita dengan kolestasis ekstra hepatal merupakan indikasi pembedahan. Sewaktu melakukan pembedahan sebaiknya dibuat kolangiografi intra
Case Ruangan XIV DICE WULANDARY 13 operatif pada saat awal pembedahan untuk lebih memastikan letak batu. Lebih baik lagi bila sebelum operasi telah dilakukan pemeriksaan ERCP.
Pembedahan terhadap batu sebagai penyebab obstruksi, yang dapat dilakukan antara lain :
a. KOLESISTEKTOMI
Adalah mengangkat kandung empedu beserta seluruh batu. Bila ditemukan dilatasi duktus koledokus lebih dari 5 mm dilakukan eksplorasi duktus koledokus. Eksplorasi ke saluran empedu dapat menggunakan “probe”, forseps batu atau “skoop”, selain itu kalau memungkinkan dibantu dengan alat endoskop saluran empedu yang rigid atau fleksibel. Semua batu dibuang sebersih mungkin. Kalau ada rongga abses dibuka dan dibersihkan. Usaha selanjutnya ialah mencegah batu rekuren dengan menghilangkan sumber pembentuk batu antara lain dengan cara diet rendah kolesterol menghindari penggunaan obat-obatan yang meningkatkan kolesterol, mencegah infeksi saluran empedu.
b. SFINGTEROTOMI / PAPILOTOMI
Bila letak batu sudah pasti hanya dalam duktus koledokus, dapat dilakukan sfingterotomi / papilotomi untuk mengeluarkan batunya. Cara ini dapat digunakan setelah ERCP kemudian dilanjutkan dengan papilotomi. Tindakan ini digolongkan sebagai “Surgical Endoscopy Treatment “ (SET).
2. PEMBEDAHAN TERHADAP STRIKTUR / STENOSIS
Striktur atau stenosis dapat terjadi dimana saja dalam sistem saluran empedu, apakah itu intra hepatik atau ekstra hepatik. Tindakan yang dilakukan yaitu :
Case Ruangan XIV DICE WULANDARY 14 b. Dapat juga dilakukan tindakan dilatasi secara endoskopi (Endoscopic
Treatment) setelah dilakukan ERCP.
c. Bila cara-cara di atas tidak dapat dilaksanakan maka dapat dilakukan tindakan untuk memperbaiki drainase misalnya dengan melakukan operasi rekonstruksi atau operasi bilio-digestif (by-pass).
3. PEMBEDAHAN TERHADAP TUMOR
Bila tumor sebagai penyebab obstruksi maka perlu dievaluasi lebih dahulu apakah tumor tersebut dapat atau tidak dapat direseksi.
1. Bila tumor tersebut dapat direseksi perlu dilakukan reseksi kuratif. Hasil reseksi perlu dilakukan pemeriksaan PA.
2. Bila tumor tersebut tidak dapat direseksi maka perlu dilakukan pembedahan paliatif saja yaitu terutama untuk memperbaiki drainase saluran empedu misalnya dengan anastomosis bilo-digestif atau operasi “by-pass”.
PROGNOSIS
Bahaya akut dari ikterus obstruksi adalah terjadinya infeksi saluran empedu (kolangitis akut), terutama apabila terdapat nanah di dalam saluran empedu dengan tekanan tinggi seperti kolangitis piogenik akut atau kolangitis supuratifa. Kematian terjadi akibat syok septic dan kegagalan berbagai organ. Selain itu sebagai akibat obstruksi kronis dan atau kolangitis kronis yang berlarut-larut pada akhirnya akan terjadi kegagalan faal hati akibat sirosis biliaris. Ikterus obstruksi yang tidak dapat dikoreksi baik secara medis kuratif maupun tindakan pembedahan mempumnyai prognosis yang jelek diantaranya akan timbul sirosis biliaris.
Case Ruangan XIV DICE WULANDARY 15 Bila penyebabnya adalah tumor ganas mempunyai prognosis jelek. Penyebab morbiditas dan mortalitas adalah :
a. Sepsis khususnya kolangitis yang menghancurkan parenkim hati. b. “Hepatic failure” akibat obstruksi kronis saluran empedu.
c. “Renal failure”.
Case Ruangan XIV DICE WULANDARY 16
DAFTAR PUSTAKA
1. Adeyinka, Adisa Charles. JAUNDICE. Associated professor of Surgery.Abia State University Teaching Hospital. ABA Nigeria
2. Lesmana L.A, Batu Empedu. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I, Edisi III, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 1996, hal. 380-90
3. Price S.A, Wilson L.M,Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, EGC, Jakarta, 1994, Hal. 453.
4. Podolsky D.K, Issel B.K, Penyakit Kandung Empedu dan Duktus Biliaris, Harrison; Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Volume 4, Edisi 13, EGC, Jakarta, 2000, Hal. 1688-1693
Case Ruangan XIV DICE WULANDARY 17
S
S
T
T
A
A
T
T
U
U
S
S
O
O
R
R
A
A
N
N
G
G
S
S
A
A
K
K
I
I
T
T
ANAMNESIS PRIBADI
Nama : Salamah Nasution Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Batak
Agama : Islam
Alamat : Jl. Bajak II no. 61-H Lk 111, Medan Tgl. Masuk : 23 Februari 2012
MR : 82.95.82
ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas
Telaah : Hal ini dialami os sejak ± 7 hari ini, dan memberat dalam 2 hari ini, nyeri seperti ditusuk-tusuk. Riwayat trauma (-), mual (+), muntah (+) frekuensi > 5kali/hari, isi apa yang dimakan. Demam (+) sejak 3 hari iini, demam bersifat terus menurus, turun dengan obat penurun panas. Riwayat mata kuning (+) ± sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat sakit kuning sebelumnya (-). Riwayat miinum
jamuan-Case Ruangan XIV DICE WULANDARY 18 jamuan (-). BAB menurut pasien warnanya kuning biasa dengan fkekuensi BAB 1 kali/hari. BAK kuning pekat seperti teh pekat. Nafsu makan menurun sejak 1 minggu ini.
RPT : Tidak jelas RPO : Tidaj jelas
STATUS PRESENS
Sensorium : CM Anemi [+] Pancaran wajah : lemah
Tekanan darah
: 140/90 mmHg Ikterus [+] Sikap paksa : (-)
Nadi : 72 x/menit Dispnoe [-] Refleks fisiologis
: (+) N
Pernapasan : 24x/menit Edema [ -] Refleks patologis : (-) Temperatur : 37,7 Cyanosi s [-] BB kg, TB cm, RBW = % KU/KP/KG : : Sedang/Seda ng/Normowei ght KEPALA :
Mata : Conjunctiva palpebra inferior pucat (+), sklera ikterik (+), pupil : isokor, Refleks cahaya kiri=kanan (+/+), kesan normal
T/H/M : Tidak dijumpai kelainan
Leher : TVJ R- 2 cmH2O , trachea medial , pembesaran KGB [-] , pembesaran kel.tiroid [-]
Case Ruangan XIV DICE WULANDARY 19
TORAKS DEPAN:
Inspeksi : Simetris fusiformis Palpasi : SF ki=ka, iktus [+] ICR V Perkusi : sonor pada kedua paru
BPH R/A : ICR V/VI, peranjakan 1cm. BJR atas : ICR III kiri
Kanan : ICR V
Kiri : ICR V 1 cm medial LMCS Auskultasi : Suara pernafasan : vesiculer
Suara tambahan : (-)
TORAKS BELAKANG
Inspeksi : Simetris Palpasi : SF ki=ka
Perkusi : Sonor pada kedua paru. Auskultasi : Suara Pernafasan :vesikuler
Suara Tambahan : (-)
ABDOMEN
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel , H/L/R/ : Hepar + 3 cm dibawah arcus costae, nyeri tekan ulu hati (-), balotement (-)
Case Ruangan XIV DICE WULANDARY 20 Auskultasi : Peristaltik [+] normal.
PINGGANG : Nyeri ketok sudut costo vertebra [-]
INGUINAL : Pembesaran kel.getah bening [-]
GENITALIA : Perempuan, tak ada kelainan
EKSTREMITAS : Tidak dijumpai kelainan
LABORATORIUM Darah rutin Hb : 10,1 gr/dl Hematokrit : 30 % Lekosit : 18200 /mm3 Trombosit direct :121.000/mm3 LFT Bilirubin Total : 7,47 Bilirubin Direct : 5,17 SGOT : 37 SGPT : 29 Alkali phospatase : 213 Urinalisa ruangan
Warna : kuning pekat Protein : (-)
Case Ruangan XIV DICE WULANDARY 21 Bilirubin : (+)
Urobilinogen : (+)
RESUME :
Anamnesis : Nyeri hipokondrium kanan (+), nyeri seperti ditusuk-tusuk (+). Nausea (+),
vomitus (+) > 5x/hari isi apa yang dimakan, anoreksia (+). Demam (+) bersifat remitten dan turun dengan obat penurun panas. BAK seperti teh pekat sejak 1 minggu ini.
Status present: Pancaran wajah tampak lemah, Anemia (+), ikterik (+).
Pemeriksaan fisik
Kepala/leher : Tidak dijumpai kelainan Abdomen : Nyeri hipokondrium kanan (+)
Ekstermitas : Superior dan Inferior : Tidak dijumpai kelainan.
DIAGNOSIS BANDING
- Obstruksi Jaundice ec - CBD Stone
- Choledocolithiasis - Ca. Ampula Vateri - Tumor Caput Pankreas
DIAGNOSIS SEMENTARA
Obstruksi Jaundice ec CBD Stone
PENATALAKSANAAN
Case Ruangan XIV DICE WULANDARY 22 2. Diet MB
3. IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/menit 4. Metronidazole drip 500mg/8jam 5. Inj. Metoclopamid 1 amp/12 jam 6. Tab Paracetamol 3x500mg
RENCANA PENJAJAKAN DIAGNOSTIK/ TINDAKAN LANJUT
1. U/D/F rutin 2. RFT 3. LFT 4. KGD ad random 5. Elektrolit 6. Alfa feto
7. Viral marker (HbsAg, Anti HCV) 8. USG Abdomen
Follow up tgl. 24 Februari 2012
KU : Nyeri perut kanan atas
St. praesens
Sensorium : Compos mentis TD : 120/80 mmHg Pols : 88 x/i
RR : 22 x /i T : 38,1 0 C
Pemeriksaan fisik :
Abdomen : Murphy sign (+)
DS : Obstruksi Jaundice ec CBD Stone Terapi :
Case Ruangan XIV DICE WULANDARY 23 1. Tirah Baring
2. Diet MB
3. IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/menit 4. Metronidazole drip 500mg/8jam 5. Inj. Metoclopamid 1 amp/12 jam 6. Tab Paracetamol 3x500mg Hasil Laboratorium Elektrolit : Natrium : 139 mmol/dl Kalium : 2,2 mmol/dl Chloride : 104 mmol/dl Viral maker :
HBsAg : Non Reactive 1,49 S/N Anti HCV : Non Reactive
AFP : 4,18 mg/ml (N <10 )
Follow up : 25 Februari 2012 KU : demam St. praesens :
Sensorium : Compos mentis TD : 130/80 mmHg HR : 80 x/i
RR : 20 x/i T : 37,5 0 C
Case Ruangan XIV DICE WULANDARY 24 Sama seperti hari sebelumnya
DS/ : Obstruksi Jaundice ec CBD Stone
Terapi :
1. Tirah Baring 2. Diet MB
3. IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/menit 4. Metronidazole drip 500mg/8jam 5. Inj. Metoclopamid 1 amp/12 jam 6. Tab Paracetamol 3x500mg
Case Ruangan XIV DICE WULANDARY 25
Permasalahan :
1. Apakah diagnosis kami di ruangan sudah benar ?
2. Apakah penatalaksanaan yang telah dilakukan terhadap OS di Ruangan sudah benar ? 3. Bagaimanakah prognosis pasien ini ?
Presentator : Dice Wulandary Ahmad Firdaus Hendri Berdjusi
Dokter Ruangan : dr. Faizal dr. Iin dr. Diana dr. Ade dr. Guntur dr. Bayu dr. Jarmila
