Lp Askep Gadar Dengan Krisis Hipertensi

ASUHAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN KRISIS HIPERTENSI KLIEN DENGAN KRISIS HIPERTENSI

DEFINISI DEFINISI

Krisis hipertensi atau hipertensi darurat adalah suatu kondisi dimana diperlukan penurunan Krisis hipertensi atau hipertensi darurat adalah suatu kondisi dimana diperlukan penurunan tekanan darah dengan segera (tidak selalu diturunkan dalam batas normal), untuk mencegah atau tekanan darah dengan segera (tidak selalu diturunkan dalam batas normal), untuk mencegah atau membatasi kerusakan organ. ( Mansjoer:522 ).

membatasi kerusakan organ. ( Mansjoer:522 ).

Kedaruratan hipertesi terjadi pada penderita dengan hipertensi yang tidak terkontrol atau mereka Kedaruratan hipertesi terjadi pada penderita dengan hipertensi yang tidak terkontrol atau mereka yang tiba-tiba menghentikan penobatan. (runner ! "uddarth:#$%).

yang tiba-tiba menghentikan penobatan. (runner ! "uddarth:#$%).

Kega&atan hipertensi (hypertensi'e emergencies) adalah hipertensi berat yang disertai disungsi Kega&atan hipertensi (hypertensi'e emergencies) adalah hipertensi berat yang disertai disungsi akut organ target.

akut organ target.

ada pasien krisis hipertensi terjadi peningkatan tekanan darah yang mencolok tinggi, umumnya ada pasien krisis hipertensi terjadi peningkatan tekanan darah yang mencolok tinggi, umumnya tekanan darah sistolik lebih dari 22$ mm*g dan atau tekanan darah diastolik lebih dari +2$-+$ tekanan darah sistolik lebih dari 22$ mm*g dan atau tekanan darah diastolik lebih dari +2$-+$ mm*g, dan peningkatannya terjadi dalam &aktu yang relati'e pendek.

mm*g, dan peningkatannya terjadi dalam &aktu yang relati'e pendek.

adi kedaruratan hipertensi adalah kondisi penderita hipertensi yang tidak terkontrol sehingga adi kedaruratan hipertensi adalah kondisi penderita hipertensi yang tidak terkontrol sehingga diperlukan penurunan tekanan darah dengan segera.

diperlukan penurunan tekanan darah dengan segera.

ETIOLOGI ETIOLOGI

+.

+. MemMeminuinum obat antm obat antihiihiperpertentensi tisi tidak terdak teratuatur r  2

2.. ""ttrreessss .

. asasien mien mengkengkonsonsumsumsi koni kontratrasepsepsi orsi oralal 

.. //bbeessiittaass 5

5.. MMeerrookkook k  0.

0. Minum alkMinum alkohol (httohol (http:11 mirp:11 mirastoastoryry.com3.com3KrisKrisis*iis*ipertepertensi.htnsi.html)ml)

MANIFESTA

MANIFESTASI SI KLINISKLINIS

+.

+. "a"akikit Kt Kepepalala *a *ebebatat 2.

2. nyenyeri dri dada ada penipeningkangkatan tan tektekanan anan 'en'enaa .

4anda umum adalah: +. "akit kepala hebat 2. nyeri dada . pingsan . tachikardia  +$$1menit 5. tachipnoe  2$1menit 0. Muka pucat PATOFISIOLOGI

enyebab krisis hipertensi yaitu adanya ketidak teraturan minum obat antihipertensi, stress, mengkonsumsi kontrasepsi oral, obesitas, merokok dan minum alkohol. Karena ketidak  teraturan atau ketidak patuhan minum obat antihipertensi menybabkan kondisi akan semakin  buruk, sehingga memungkinkan seseorang terserang hipertensi yang semakin berat ( Krisis

hipertensi ).

"tres juga dapat merangsang sara simpatik sehingga dapat menyebabkan 'asokontriksi sedangkan mengkonsumsi kontrasepsi oral yang biasanya mengandung hormon estrogen serta  progesteron yang menyebabkan tekanan pembuluh darah meningkat, sehingga akan lebih

meningkatkan tekanan darah pada hipertensi, kalau tekanan darah semakin meningkat, maka  besar kemungkinan terjadi krisis hipertensi.

6pabila menuju ke otak maka akan terjadi peningkatan 47K yang menyebabkan  pembuluh darah serebral sehingga /2 di otak menurun dan trombosis perdarahan serebri yang mengakibatkan obstruksi aliran darah ke otak sehingga suplai darah menurun dan terjadi iskemik  yang menyebabkan gangguan perusi tonus dan berakibat kelemahan anggota gerak sehingga terjadi gangguan mobilitas isik, sedangkan akibat dari penurunan /2 di otak akan terjadi gangguan perusi jaringan.

8an bila di pembuluh darah koroner ( jantung ) menyebabkan miokardium miskin /2 sehingga penurunan /2 miokardium dan terjadi penurunan kontraktilitas yang berakibat  penurunan 9/.

aru-paru juga akan terjadi peningkatan 'olum darah paru yang menyababkan penurunan ekspansi paru sehingga terjadi dipsnea dan penurunan oksigenasi yang menyebabkan kelemahan. ada mata akan terjadi peningkatan tekanan 'askuler retina sehingga terjadi diplopia bisa menyebabkan injury.

KOMPLIKASI

+. 7skemia atau 7nark Miokard

7skemia atau inark miokard merupakan komplikasi yang sering terjadi pada hipertensi  berat. 4ekanan darah harus diturunkan sampai rasa nyeri dada berkurang atau sampai

tekanan diastolik mencapai +$$ mm*g. /bat pilihan adalah nitrat yang diberikan secara intra'ena yang dapat menurunkan resistensi sistemik perier dan memperbaiki perusi koroner. /bat lain yang dapat dipakai adalah labetalol.

2. agal antung Kongesti 

eningkatan resistensi 'askular sistemik yang mencolok dapat menimbulkan gagal jantung kiri. ;atrium nitroprusid yang diberikan bersama-sama dengan o ksigen, morin, dan diuretik  merupakan obat pilihan karena dapat menurunkan preload dan aterload. ;itrogliserin yang  juga dapat menurunkan preload dan aterload merupakan obat pilihan yang lain.

. 8iseksi 6orta 6kut

8iseksi aorta harus dipikirkan pada pasien dengan peninggian tekanan darah yang mencolok  yang disertai dengan nyeri di dada, punggung, dan perut. <ntuk menghentikan perluasan diseksi tekanan darah harus segera diturunkan. 4ekanan darah diastolik harus segera diturunkan sampai +$$ mm*g, atau lebih rendah asal tidak menimbulkan hipoperusi organ target. /bat pilihan adalah 'asodilator seperti nitroprusid yang diberikan bersama  penghambat reseptor b. =abetalol adalah obat pilihan yang lain.

. 7nsuisiensi injal

7nsuisiensi ginjal akut dapat sebagai penyebab atau akibat peninggian tekanan darah yang mencolok. ada pasien cangkok ginjal peninggian tekanan darah dapat disebabkan stenosis arteri pada ginjal cangkok, siklosporin, kortikosteroid, dan sekresi renin yang tinggi oleh ginjal asli. enatalaksanaan adalah dengan cara menurunkan resistensi 'askular sistemik  tanpa mengganggu aliran darah ginjal. 6ntagonis kalsium seperti nikardipin dapat dipakai  pada keadaan ini.

5. >klampsia

ada eklampsia dijumpai hipertensi, edema, proteinuria, dan kejang pada kehamilan setelah 2$ minggu. enatalaksanaan deiniti adalah dengan melahirkan bayi atau mengeluarkan  janin. *idralain digunakan untuk menurunkan tekanan darah karena tidak mengganggu

0. Krisis Katekolamin

Krisis katekolamin terjadi pada eokromositoma dan kelebihan dosis kokain. ada intoksikasi obat tersebut biasanya disertai kejang, strok, dan inark miokard. ?entolamin adalah obat pilihan klasik pada krisis katekolamin, meski labetalol juga terbukti eekti.

PEMERIKSAAN DIANOSTIG a. >lektrokardio  b. <rinalisa c. <" d. 94 scan e. @ongsen PENATALAKSANAAN +. enatalaksanaan Medis

4ujuan pengobatan adalah menurunkan resistensi 'askular sistemik ada kega&atan hipertensi tekanan darah arteri rata-rata diturunkan secara cepat, sekitar 25A dibandingkan dengan tekanan darah sebelumnya, dalam beberapa menit atau jam. enurunan tekanan darah selanjutnya dilakukan secara lebih perlahan. "ebaiknya penurunan tekanan darah secara cepat tersebut dicapai dalam +-  jam, dilanjutkan dengan penurunan tekanan darah dalam 2 jam berikutnya secara lebih perlahan sehingga tercapai tekanan darah diastolik  sekitar +$$ mm*g.

"eperti sudah disebutkan di atas, pada kega&atan hipertensi diberikan obat antihipertensi  parenteral yang memerlukan titrasi secara hati-hati sesuai dengan respons klinik. "etelah  penurunan tekanan darah secara cepat tercapai dengan pemberian obat antihipertensi  parenteral, dimulai pemberian obat antihipertensi oral.

ika tekanan darah makin menurun dengan penambahan obat antihipertensi oral tersebut, dilakukan titrasi penurunan dosis obat antihipertensi parenteral sampai dihentikan. engukuran tekanan darah yang berkesinambungan dapat dilakukan dengan menggunakan alat monitor tekanan darah osilometrik otomatik.

"ebaiknya tekanan darah tidak diturunkan sampai normal atau hipotensi, kecuali pada diseksi aorta, karena akan mengakibatkan terjadinya hipoperusi organ target. enurunan tekanan darah sampai normal dapat dilaksanakan pada saat pasien berobat jalan.

/bat parenteral yang digunakan untuk terapi krisis hipertensi adalah : a.;atrium ;itropusida  b. ;ikardipin hidroklorida c.;itrogliserin d. >naraplirat e.*idralain *idroklorida . 8iaoksid g. =abatalol *idroklorida h. ?entolamin ( Mansjoer:522 )

/bat pilihan pada kedaruratan hipertensi adalah yang memiliki eek samping segera.  ;itroprusid dan labetalol hidroklorida intra'ena memiliki eek 'asodilatasi segera dengan

&aktu kerja yang pendek, sehingga banyak digunakan pada a&al klinis.

>ek pada kebanyakan obat antihipertensi diperkuat oleh deuretik. emantauan tekanan darah yang sangat ketat dan status kardio'askuler pasien penting dilakukan selama  penanganan dengan obat ini.

enurunan tekanan darah secara mendadak dapat terjadi dan memerlukan tindakan segera untuk mengembalikan tekanan darah ke batas normal. ( runner ! "uddarth:#$% )

2. enatalaksanaan Kepera&atan

ila diagnosa krisis hipertensi telah ditegakkan maka 48 perlu segera diturunkan. =angkah-langkah yang perlu diambil adalah : @a&at di 79<, pasang emoral intra arterial line dan pulmonari arterial catether (bila ada indikasi ). <ntuk menentukan ungsi kordiopulmonair dan status 'olume intra'askuler. 6namnese singkat dan pemeriksaan isik. 4entukan penyebab krisis hipertensi, singkirkan penyakit lain yang menyerupai krisis hipertensi, tentukan adanya kerusakan organ sasaran. 4entukan 48 yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya 48 sebelumnya, cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi, masalah klinis yang menyertai dan usia pasien.

enurunan 48 diastolik tidak kurang dari +$$ mm*g, 48 sistolik tidak kurang dari +0$ mm*g, ataupun M6 tidak kurang dari +2$ mm*g selama % jam pertama, kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal : disecting aortic aneurysm ). enurunan 48 tidak lebih dari 25A dari M6 ataupun 48 yang didapat.

enurunan 48 secara akut ke 48 normal 1 subnormal pada a&al pengobatan dapat menyebabkan berkurangnya perusike ke otak, jantung dan ginjal dan hal ini harus dihindari

 pada beberapa hari permulaan, kecuali pada keadaan tertentu, misal : dissecting anneurysma aorta. 48 secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu.

. 8iet sehat penderita krisis hipertensi

engaturan menu bagi penderita hipertensi selama ini dilakukan dengan empat cara, yakni diet rendah garam, diet rendah kolesterol dan lemak terbatas, diet rendah serat,dan diet rendah energi (bagi yang kegemukan).

9ara diet tersebut bertambah satu dengan hadirnya 86"* (8ietary 6pproach to "top *ipertension) yang merupakan strategi pengaturan menu yang lengkap. rinsip utama dari diet 86"* adalah menyajikan menu makanan dengan gii seimbang terdiri atas buah- buahan, sayuran, produk-produk susu tanpa atau sedikit lemak, ikan, daging unggas, biji- bijian, dan kacang-kacangan. orsi makanan tergantung pada jumlah kalori yang dianjurkan untuk dikonsumsi setiap harinya. umlah kalori tergantung pada usia dan aktiitas. Menu yang dianjurkan dalam diet 86"* untuk yang berat badannya normal mengandung 2.$$$ kalori yang dibagi dalam tiga kali &aktu makan (pagi, siang, malam).

6*6; M6K6;6; /@"7 ">*6@7 <K<@6; /@"7 Karbohidrat  B 5 piring Kecil

=auk he&ani + B 2 potong "edang =auk nabati 2 B  potong "edang "ayuran  B 5 mangkuk  

uah B buahan  B 5 buah1potong "edang "usu 1 yoghurt 2 B  gelas

8iet tinggi buah-buahan, sayuran, dan produk susu tanpa lemak atau rendah lemak secara  bersama-sama dan total dapat menurunkan tekanan sistolik rata-rata 0 B ++ mm*g. uah yang paling sering dianjurkan dikonsumsi untuk mengatasi hipertensi adalah pisang. "ementara dari golongan sayuran adalah sayuran hijau, seledri, dan ba&ang putih.

"edangkan makanan yang dilarang dikonsumsi lagi oleh penderita hipertensi adalah daging kambing dan durian.

. 4erapi

4arget terapi hipertensi emergency sampai tekanan darah diastolic kurang lebih ++$ mm*g atau berkurangnya sampai tekanan darah diastolic kurang lebih ++$ mm*g atau  berkurangnya mean arterial blood pressure mean arterial blood pressure25 A( pada strok   penurunan hanya boleh 2$ A dan khusus pada strok iskemik, tekanan darah baru diturunkan

secara bertahap bila sangat tinggi 22$ 1 $ mm*g ) dalam &aktu 2 jam. "etelah diyakinkan tidak ada tanda hipoperusi organ, penurunan dapat dilanjutkan dalam +2 B +0  jam selanjutnya sampai mendekati normal. enurunan tekanan darah hipertensi urgency

dilakukan secara bertahap dalam dilakukan secara bertahap dalam &aktu 2 jam.

ASUHAN KEPERAWATAN

+. engkajian a. 7dentitas

+) asien, meliputi : ;ama, <mur, enis Kelamin, 6lamat, endidikan, 6gama, angsa.

2) enanggung a&ab : ;ama, <mur, enis Kelamin, 6lamat, endidikan, 6gama, angsa dan hubungan dengan pasien.

 b. engkajian rimer  +) 6ir&ay

Kaji :

a) ersihan jalan naas

 b) 6danya1 tidaknya jalan naas c) 8istres pernaasan

d) 4anda-tanda perdarahan di jalan naas, muntahan, edema laring 2) reathing

Kaji :

a) ?rekuensi naas, usaha dan pergerakan dinding dada  b) "uara naas melalui hidung atau mulut

) 9irculation Kaji :

a) 8enyut nadi karotis  b) 4ekanan darah

c) Carna kulit, kelembapan kulit

d) 4anda-tanda perdarahan eksternal dan internal ) 8isability

Kaji :

a) 4ingkat kesadaran  b) erakan ekstremitas

c) 9" ( lasgo& 9oma "cale )

d) <kuran pupil dan respon pupil terhadap cahaya 5) >ksposure

Kaji : 4anda-tanda trauma yang ada. ( Muslicha : 5-0 ) c. 8asar 8ata engkajian

+) 6kti'itas1istirahat

 ejala : kelemahan, letih, napas pendek, gaya hidup monoton

 4anda : rekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, 4akipnea 2) "irkulasi

 ejala : @i&ayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner,  penyakit serebro'askuler 

 4anda : Kenaikan 48, hipotensi postural, takhikardi, perubahan &arna kulit, suhu dingin

) 7ntegritas >go

 ejala : @i&ayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria, ?actor stress multipel

 4anda : =etupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinue perhatian, tangisan yang meledak, otot muka tegang, pernapasan menghela,  peningkatan pola bicara

) >liminasi

5) Makanan19airan

 ejala : makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam, lemak dan kolesterol

 4anda :  normal atau obesitas, adanya edema 0) ;eurosensori

 ejala : keluhan pusing1pening, sakit kepala, berdenyut sakit kepala,  berdenyut, gangguan penglihatan, episode epistaksis

 4anda :, perubahan orientasi, penurunan kekuatan genggaman, perubahan retinal optic

D) ;yeri1ketidaknyamanan

 ejala : 6ngina, nyeri hilang timbul pada tungkai, sakit kepala oksipital  berat, nyeri abdomen

%) ernapasan

 ejala : dispnea yang berkaitan dengan akti'itas, takipnea, ortopnea, dispnea nocturnal proksimal, batuk dengan atau tanpa sputum, ri&ayat merokok 

 4anda : distress respirasi1 penggunaan otot aksesoris pernapasan, bunyi napas tambahan, sianosis

#) Keamanan

 ejala : angguan koordinasi, cara jalan

 4anda : episode parestesia unilateral transien, hipotensi postura +$) embelajaran1enyuluhan

 ejala : actor resiko keluarga E hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung, 8M , penyakit ginjal ?aktor resiko etnik, penggunaan pil K atau hormone. (8ongoes Marilynn >, 2$$$)

2. 8iagnosa Kepera&atan

a. angguan perusi jaringan berhubungan dengan /2 otak menurun  b. erubahan pola napas berhubungan dengan enurunan ekspansi paru

c. enurunan 9/ berhubungan dengan enurunan /2 miokrdium d. @esiko injury berhubungan dengan diplopia

e. angguan Mobilitas ?isik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak  . 7ntoleransi aktiitas berhubungan dengan kelemahan isik 

. 7nter'ensi Kepera&atan

a. angguan perusi jaringan berhubungan dengan /2 otak menurun

 4ujuan : gangguan perusi jaringan dapat diatasi

 Kriteria hasil :

+) ?ungsi sensori dan motorik membaik  2) Mampu mempertahankan tingkat

 7nter'ensi :

+) antau 44F tiap jam dan catat hasilnya

@ : eningkatan tekanan darah sistemik yang diikuti dengan penurunan tekanan darah diastolik merupakan tanda peningkatan 47K. ;apas tidak teratur  menunjukkan adanya peningkatan 47K 

2) Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana @ : Mampu mengetahui tingkat respon motorik pasien. ) antau status neurologis secara teratur 

@ : Mencegah1menurunkan atelektasis ) 8orong latihan kaki akti1 pasi 

@ : Menurunkan statis 'ena

5) antau pemasukan dan pengeluaran haluaran urin

@ : enurunan atau pemasukan mual terus menerus dapat menyebabkan  penurunan 'olume sirkulasi

0) eri obat sesuai indikasi, misal : 9aumadin @ : Menurunkan resiko tromboeblitis

 b. erubahan pola napas berhubungan dengan enurunan ekspansi paru

 4ujuan : 4idak terjadi gangguan pola napas

 Kriteria hasil : Memperhatikan pola napas normal1eekti, bebas sianosis dengan 86 dalam batas normal pasien

 7nter'ensi :

+) 6uskultasi suara napas, perhatikan daerah hipo'entilasi dan adanya suara suara tambahan yg tidak normal

@ : <ntuk mengidentiikasi adanya masalah paru

2) antau rekuensi,irama,kedalaman pernapasan, catat ketidakteraturan pernapasan @ : erubahan dapat menunjukan komplikasi pulmonal1menandakan lokasi1luasnya keterlibatan otak.

) erikan oksigen sesuai indikasi

@ : Mencegah hipoksia, jika pusat pernapasan tertekan.

) 6njurkan pasien untuk latihan napas dalam yang eekti jika pasien sadar  @ : Mencegah1menurunkan atelektasis

5) Kaji 44F tiap hari

@ : Mengetahui perubahan status kesehatan

c. enurunan 9/ berhubungan dengan enurunan /2 miokrdium

 4ujuan : Menurunkan beban kerja jantung

 Kriteria hasil :

+) erpartisipasi dalam menurunkan 48

2) Mempertahankan 48 dalam rentan yang dapat diterima

 7nter'ensi :

+) antau 44F tiap jam dan catat hasilnya

@ : eningkatan tekanan darah sistemik yang diikuti dengan penurunan tekanan darah diastolik merupakan tanda peningkatan 47K. ;apas tidak teratur  menunjukkan adanya peningkatan 47K 

2) Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana @ : Mampu mengetahui tingkat respon motorik pasien. ) 9atat keberadaan denyutan sentral dan perier 

@ : 8enyutan karotis, jugularis, radialis, emoralis mungkin menurun mencerminkan eek 'asokontriksi.

) 6uskultasi tonus jantung

@ : " umum terdengar pada pasien hipertensi berat

5) 6mati &arna kulit, kelembapan suhu dan masa pengisian kapiler 

@ : 6danya pucat, dingin, kulit lembap dan masa pengisian kapiler lambat mungkin berkaitan dengan 'asokontriksi atau mencerminkan dekompensasi atau  penurunan 9/

0) erikan obat-obat sesuai indikasi, misal : deuretik tiyaid

@ : 4iyaid mungkin digunakan sendiri atau dicampur dengan obat lain untuk  menurunkan tekanan darah.

d. @esiko injury berhubungan dengan diplopia

 4ujuan : @esiko injuri berkurang

 Kriteria hasil : asien merasa tenang dan tidak takut jatuh

 7nter'ensi :

+) 6tur posisi pasien agar aman. @ : Menurunkan resiko injuri

2) ertahankan tirah baring secara ketat

@ : asien mungkin merasa tidak dapat beristirahat atau perlu untuk bergerak  ) 6tur kepala taruh diatas daerah yang empuk ( lunak )

@ : Menurunkan resiko trauma secara isik 

e. angguan Mobilitas ?isik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak 

 4ujuan : Mempertahankan posisi ungsi optimal

 Kriteria hasil : 8apat melakukan aktiitas mandiri

 7nter'ensi :

+) Kaji derajat emobilitas pasien dengan menggunakan skala ketergantungan

@ : asien mampu mandiri ataukah masih membutuhkan orang lain untuk  akti'itas

2) ertahankan kesejajaran tubuh

@ : <ntuk membantu mencegah ootdrop

) antu pasien dengan program latihan menggunakan alat mobilisasi @ : roses penyembuhan yang lambat sering men'ertai trauma ) eriksa kembali kemampuan dan keadaan secara ungsional

@ : Mengidentiikasi kemungkinan kerusakan secara ungsional . 7ntoleransi aktiitas berhubungan dengan kelemahan isik 

 4ujuan : erpartisipasi dalam akti'itas yang diinginkan

 Kriteria hasil : Melaporkan peningkatan dalam toleransi akti'itas yang dapat diukur 

 7nter'ensi :

+) Kaji respon pasien terhadap aktiitas, parhatikan rekuensi nadi, dispnea atai nyeri dada, keletihan dan kelemahan yang berlebihan, diaoresis, pusing atau  pingsan

@ : Menyebutkan parameter membantu dlam mengkaji respons isiologi terhadap stres aktiitas dan bila ada merupakan indikator dari kelebihan kerja yang berkaitan dengan tingkat aktiitas

2) 7nstruksikan pasien tentang tehnik penghematan energi

@ : 4ehnik menghemat energi mengurangi penggunaan energi juga membantu keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

) erikan dorongan untuk melakukan aktiitas1pera&atan diri bertahap jika dapat ditoleransi, berikan bantuan sesuai kebutuhan.

@ : Kemajuan aktiitas bertahap mencegah peningkatan kerja jantung tiba tiba. Memberikan bentuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong kemandirian dalam melakukan aktiitas. ( 8oengoes, Marlynn >. 2$$2. )