FORMULIR STANDAR KERJASAMA
BPM/FORM/STD/LEM/04.09
PROSES
PENANGGUNG JAWAB
TANGGAL
NAMA
JABATAN
TANDA
TANGAN
Dirumuskan
Dr. Heni Sukrisno, M.Pd
Ketua Tim
Penyusun SPMI
1 September 2019
Diperiksa
Ir. Soepriyono, MT.
Warek Bidang
Akademik
1 September 2019
Diperiksa
Dra. Ec. Pratiwi Dwi
Karjati, MM.
Warek Bidang
Administrasi
Umum
1 September 2019
Diperiksa
Prof. Dr. Ir. H. Ismanto
Hadi Santoso, MS.
Ketua BP3
UWKS
1 September 2019
Ditetapkan
Prof. H. Sri Harmadji,
dr.,Sp. THT-KL(K)
Rektor UWKS
1 September 2019
Dikendalikan
Dr. Heni Sukrisno, M.Pd
Ketua BPM
UWKS
1 September 2019
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA
SURABAYA
BADAN PENJAMINAN MUTU
No.Dok. :
BPM/FORM/STD/LEM/04.09 Tanggal Terbit: 1 September 2019 Revisi ke : 00
FORMULIR STANDAR
KELEMBAGAAN KERJASAMA
FORMULIR KERJASAMA UPPS
BPM/FORM/STD/LEM/04.09.01
PROSES
PENANGGUNG JAWAB
TANGGAL
NAMA
JABATAN
TANDA
TANGAN
Dirumuskan
Dr. Heni Sukrisno, M.Pd
Ketua Tim
Penyusun SPMI
1 September 2019
Diperiksa
Ir. Soepriyono, MT.
Warek Bidang
Akademik
1 September 2019
Diperiksa
Dra. Ec. Pratiwi Dwi
Karjati, MM.
Warek Bidang
Administrasi
Umum
1 September 2019
Diperiksa
Prof. Dr. Ir. H. Ismanto
Hadi Santoso, MS.
Ketua BP3
UWKS
1 September 2019
Ditetapkan
Prof. H. Sri Harmadji,
dr.,Sp. THT-KL(K)
Rektor UWKS
1 September 2019
Dikendalikan
Dr. Heni Sukrisno, M.Pd
Ketua BPM
UWKS
1 September 2019
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA
SURABAYA
BADAN PENJAMINAN MUTU
No.Dok. :
BPM/FORM/STD/LEM/04.09.01 Tanggal Terbit: 1 September 2019 Revisi ke : 00
FORMULIR
KERJASAMA UPPS
DATABASE KERJASAMA UPPS
No.
Lembaga Mitra
Kerjasama
Tingkat
*)Bentuk Kegiatan/
Manfaat
Bukti Kerjasama
Masa Berlaku
(Tahun Berakhir,
YYYY)
Internasional Nasional
Wilayah/
Lokal
{1} (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Kerjasama Pendidikan
1 Forum Masyarakat Cinta
Damai (Formacida)
V Talkshow Pemilu 2019
Dengan Tema Say No To Golput
Naskah Kerjasama Nomor 56/FISIP/UWKS/IX/2019, Laporan Kegiatan Dan Dokumentasi
6 Bulan
2 Centre For Social Studies
And Democrazy
V Pelatihan Penulisan
Jurnal Dan Artikel Populer
Naskah Kerjasama Nomor 76/FISIP/UWKS/IX/2019
Satu Tahun
3 Musyawarah Guru Mata
Pelajaran (Mgmp) Sosiologi Jawa Timur
V Workshop Penulisan
Karya Tulis Ilmiah Guru Sosiologi Se-Jawa Timur
Naskah Kerjasama Nomor 69/FISIP/UWKS/II/2019, Laporan Kegiatan Dan Dokumentasi
Tiga Tahun
4 Musyawarah Guru Mata
Pelajaran (Mgmp) Sosiologi Jawa Timur
V Lomba Video Sociology
Of Creativity
Naskah Kerjasama Nomor 69/FISIP/UWKS/II/2019, Laporan Kegiatan Dan Dokumentasi
Tiga Tahun
5 Dinas Lingkungan Hidup
Kota Surabaya
V Edukasi Masyarakat
Pesisir Tentang Lingkungan
Naskah Kerjasama Nomor 38/FISIP/UWKS/V/2019
Empat Tahun
6 Dinas Pengendalian
Penduduk, Pemberdayaan Perempuan Dan
Perlindungan Anak Kota
V Perumusan Dan
Implementasi Program Unggulan Dp5a
Naskah Kerjasama Nomor 137/FISIP/UWKS/X/2017, Dokumentasi Dan Laporan
Empat Tahun
Surabaya Kegiatan
7 RRI Surabaya V Membuat Video Masalah
Sosial
Naskah Kerjasama Nomor 106/FISIP/UWKS/IV/2019, Dokumentasi
Satu Tahun
8 Freedom Institue V Bedah Buku Bangkitnya
Negara-Negara Berkembang
Naskah Kerjasama Nomor 43/FISIP/UWKS/IV/2017, Dokumentasi Dan Laporan Kegiatan
Satu Tahun
9 Intrans V Bedah Buku Reformasi
Dikorupsi Kpk Dihabisi
Naskah Kerjasama Nomor 53/FISIP/UWKS/III/2020, Dokumentasi Dan Laporan Kegiatan
Satu Tahun
10 Dinas Pengendalian
Penduduk, Pemberdayaan Perempuan Dan
Perlindungan Anak Kota Surabaya
V Sex In Digital Age Naskah Kerjasama Nomor
137/FISIP/UWKS/X/2017, Dokumentasi Dan Laporan Kegiatan
Empat Tahun
11 Dinas Pengendalian
Penduduk, Pemberdayaan Perempuan Dan
Perlindungan Anak Kota Surabaya
V Konstruksi Perempuan
Sebagai Hot Mom
Naskah Kerjasama Nomor 137/FISIP/UWKS/X/2017, Dokumentasi Dan Laporan Kegiatan
Empat Tahun
12 Forum Masyarakat Cinta
Damai (Formacida)
V Pendidikan Pemilih Untuk
Pemilu 2019
Naskah Kerjasama Nomor 136/FISIP/UWKS/IX/2018, Laporan Kegiatan Dan Dokumentasi
6 Bulan
∑ 12
Kerjasama Pendidikan
1 Centre For Social Studies
And Democrazy
V Survei Perilaku Pemilih
Dalam Pemilu Legislatif Di Kabupaten Jombang
Naskah Kerjasama Nomor 135/FISIP/UWKS/XII/2018, Dokumentasi Dan Laporan Kegiatan
Satu Tahun
2 Centre For Social Studies V Pelatihan Survei Politik Naskah Kerjasama Nomor
157/FISIP/UWKS/IX/2017,
And Democrazy Dokumentasi Dan Laporan Kegiatan
3 Centre For Social Studies
And Democrazy
V Survei Indeks Kepuasan
Masyarakat Dinas Ppkb Situbondo
Naskah Kerjasama Nomor 157/FISIP/UWKS/IX/2017, Dokumentasi Dan Laporan Kegiatan
Satu Tahun
4 Centre For Social Studies
And Democrazy
V Survei Indeks Kepuasan
Kecamatan Situbondo
Naskah Kerjasama Nomor 157/FISIP/UWKS/IX/2017, Dokumentasi Dan Laporan Kegiatan
Satu Tahun
5 Centre For Social Studies
And Democrazy
V Survei Indeks Kepuasan
Kecamatan Situbondo
Kerjasama Nomor
135/FISIP/UWKS/XII/2018, Dokumentasi Dan Laporan Kegiatan
Satu Tahun
6 Dinas Penanaman Modal
Kota Surabaya
V Survei Pelaku Usaha
Logistik
NASKAH Kerjasama Nomor 37/FISIP/UWKS/VIII/2017, Dokumentasi Dan Laporan Kegiatan
Satu Tahun
7 Dinas Penanaman Modal
Kota Surabaya
V Analisa Daya Saing
Pelaku Usaha Di Surabaya
Naskah Kerjasama Nomor 37/FISIP/UWKS/II/2018, Dokumentasi Dan Laporan Kegiatan
Satu Tahun
8 Dinas Penanaman Modal
Kota Surabaya Dinas Penanaman Modal Kota Surabaya
V Analisa Daya Saing
Pelaku Usaha Di Surabaya
Naskah Kerjasama Nomor 37/FISIP/UWKS/VIII/2017, Dokumentasi Dan Laporan Kegiatan
Satu Tahun
9 Dinas Penanaman Modal
Kota Surabaya
V Survei Pelaku Usaha
Logistik
Naskah Kerjasama Nomor 37/FISIP/UWKS/II/2018, Dokumentasi Dan Laporan Kegiatan
Satu Tahun
∑ 9
Kerjasama Pengabdian kepada Masyarakat
1 SMAN Nazhatut Thullab V Pelatihan Pengembangan Naskah Kerjasama Nomor
156/FISIP/UWKS/IX/2017,
Kompetensi Guru Sosial Dokumentasi Dan Laporan Kegiatan 2 Pemerintah Desa Kayukebek V Pemberdayaan Kelompok Perempuan Naskah KerjasamaNOMOR 46/FISIP/UWKS/III/2018, Laporan Kegiatan Dan Dokumentasi
Tiga Tahun
3 Pemerintah Desa
Wanomlati
V Penggunaan Media
Sosial Bagi Generasi Milineal
Naskah KerjasamaNomor 19/FISIP/UWKS/II/2019, Laporan Kegiatan Dan Dokumentasi
Tiga Tahun
4 Dinas Lingkungan Hidup
Kota Surabaya
V Menjaga Kebersihan
Daerah Pesisir
Naskah Kerjasama Nomor 38/FISIP/UWKS/V/2019
Tiga Tahun
5 Komisi Pemilihan Umum
Jawa Timur
V Sosialisasi Pemilihan
Presiden Dan Wapres 2019
Naskah Kerjasama Nomor 40/FISIP/UWKS/V/2019, Laporan Kegiatan dan Dokumentasi
Satu Tahun
6 Badan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Jawa Timur
V Pelatihan Bimbingan
Teknis Untuk Anggota Terpilih Dprd Kabupaten Kota 2019
Naskah Kerjasama Nomor 158/FISIP/UWKS/XII/2019, Dokumentasi dan Materi
Satu Tahun
7 Komisi Pemilihan Umum
Kota Surabaya
V Seminar Pendidikan
Pemilih Say No To Golput
Naskah Kerjasama Nomor 47/FISIP/UWKS/V/2019, Dokumentasi dan Laporan Kegiatan
Satu Tahun
∑ 7
Catatan:
FORMULIR KERJASAMA TRIDHARMA DI UPPS
BPM/FORM/STD/LEM/04.09.02
PROSES
PENANGGUNG JAWAB
TANGGAL
NAMA
JABATAN
TANDA
TANGAN
Dirumuskan
Dr. Heni Sukrisno, M.Pd
Ketua Tim
Penyusun SPMI
1 September 2019
Diperiksa
Ir. Soepriyono, MT.
Warek Bidang
Akademik
1 September 2019
Diperiksa
Dra. Ec. Pratiwi Dwi
Karjati, MM.
Warek Bidang
Administrasi
Umum
1 September 2019
Diperiksa
Prof. Dr. Ir. H. Ismanto
Hadi Santoso, MS.
Ketua BP3
UWKS
1 September 2019
Ditetapkan
Prof. H. Sri Harmadji,
dr.,Sp. THT-KL(K)
Rektor UWKS
1 September 2019
Dikendalikan
Dr. Heni Sukrisno, M.Pd
Ketua BPM
UWKS
1 September 2019
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA
SURABAYA
BADAN PENJAMINAN MUTU
No.Dok. :
BPM/FORM/STD/LEM/04.09.02 Tanggal Terbit: 1 September 2019 Revisi ke : 00
FORMULIR
KERJASAMA TRIDHARMA DI UPPS
(UNIT PENGELOLA PROGRAM
STUDI)
DATABASE KERJASAMA DI UPPS
Fakultas
: Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
No. Lembaga Mitra Tingkat
1} Judul Kegiatan
Kerjasama 2) Manfaat Bagi PS
Waktu dan
Durasi Bukti Kerjasama
3}
Internasional Nasional Lokal/Wilayah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 1 Forum Masyarakat Cinta Damai (Formacida) V Talkshow Pemilu 2019 Dengan Tema Say No To Golput Mengembangkan Mata Kuliah Sosiologi Politik
6 Bulan Naskah Kerjasama Nomor
56/FISIP/UWKS/IX/2019, Laporan Kegiatan Dan Dokumentasi
2 Centre For Social
Studies And Democrazy
V Pelatihan
Penulisan Jurnal Dan Artikel Populer
Mengembangkan Kemampuan Menulis Karya Tulis Ilmiah Dan Artikel Populer
Satu Tahun Naskah Kerjasama Nomor
76/FISIP/UWKS/IX/2019 3 Musyawarah Guru Mata Pelajaran (Mgmp) Sosiologi Jawa Timur V Workshop Penulisan Karya Tulis Ilmiah Guru Sosiologi Se-Jawa Timur
Mengembangkan Kemampuan Menulis Karya Tulis Ilmiah
Tiga Tahun Naskah Kerjasama Nomor
69/FISIP/UWKS/II/2019, Laporan Kegiatan Dan Dokumentasi 4 Musyawarah Guru Mata Pelajaran (Mgmp) Sosiologi Jawa Timur V Lomba Video Sociology Of Creativity Mengembangkan Mata Kuliah Masalah Sosial Dan
Meningkatkan Kreativitas Dalam Mendeskripsikan Masalah Sosial
Tiga Tahun Naskah Kerjasama Nomor
69/FISIP/UWKS/II/2019, Laporan Kegiatan Dan Dokumentasi 5 Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya V Edukasi Masyarakat Pesisir Tentang Mengembangkan Mata Kuliah Pengembangan
Empat Tahun Naskah Kerjasama Nomor
38/FISIP/UWKS/V/2019
Lingkungan Komunitas 6 Dinas Pengendalian Penduduk, Pemberdayaan Perempuan Dan Perlindungan Anak Kota Surabaya V Perumusan Dan Implementasi Program Unggulan Dp5a Mengembangkan Mata Kuliah Sosiologi Gender Dan Masalah Kemiskinan Dan Kesenjangan
Empat Tahun Naskah Kerjasama Nomor
137/FISIP/UWKS/X/2017, Dokumentasi Dan Laporan Kegiatan
7 RRI Surabaya V Membuat Video
Masalah Sosial
Mengembangkan Mata Kuliah Seminar Masalah Sosial Dan Meningkatkan Kreativitas
Satu Tahun Naskah Kerjasama Nomor
106/FISIP/UWKS/IV/2019, Dokumentasi
8 Freedom Institue V Bedah Buku
Bangkitnya Negara-Negara Berkembang Mengembangkan Mata Kuliah Sosiologi Industri
Satu Tahun Naskah Kerjasama Nomor
43/FISIP/UWKS/IV/2017, Dokumentasi Dan Laporan Kegiatan
9 Intrans V Bedah Buku
Reformasi Dikorupsi Kpk Dihabisi Mengembangkan Mata Kuliah Sosiologi Korupsi
Satu Tahun Naskah Kerjasama Nomor
53/FISIP/UWKS/III/2020, Dokumentasi Dan Laporan Kegiatan 10 Dinas Pengendalian Penduduk, Pemberdayaan Perempuan Dan Perlindungan Anak Kota Surabaya
V Sex In Digital Age Mengembangkan
Mata Kuliah Sosiologi Gender Dan Masalah Kemiskinan Dan Kesenjangan
Empat Tahun Naskah Kerjasama Nomor
137/FISIP/UWKS/X/2017, Dokumentasi Dan Laporan Kegiatan 11 Dinas Pengendalian Penduduk, Pemberdayaan Perempuan Dan Perlindungan Anak Kota Surabaya V Konstruksi Perempuan Sebagai Hot Mom
Mengembangkan Mata Kuliah Sosiologi Gender Dan Identitas Sosial Dan Dinamika Global
Empat Tahun Naskah Kerjasama Nomor
137/FISIP/UWKS/X/2017, Dokumentasi Dan Laporan Kegiatan 12 Forum Masyarakat Cinta Damai (Formacida) V Pendidikan Pemilih Untuk Pemilu 2019 Mengembangkan Mata Kuliah Sosiologi Politik
6 Bulan Naskah Kerjasama Nomor
136/FISIP/UWKS/IX/2018, Laporan Kegiatan Dan
Dokumentasi
13 Centre For Social
Studies And Democrazy V Survei Perilaku Pemilih Dalam Pemilu Legislatif Di Kabupaten Jombang Mengembangkan Kemampuan Menulis Karya Tulis Ilmiah Dan Artikel Populer
Satu Tahun Naskah Kerjasama Nomor
135/FISIP/UWKS/XII/2018, Dokumentasi Dan Laporan Kegiatan
14 Centre For Social
Studies And Democrazy V Pelatihan Survei Politik Mengembangkan Mata Kuliah Kuantitatif Dan Metode Penelitian Sosial
Satu Tahun Naskah Kerjasama Nomor
157/FISIP/UWKS/IX/2017, Dokumentasi Dan Laporan Kegiatan
15 Centre For Social
Studies And Democrazy V Survei Indeks Kepuasan Masyarakat Dinas Ppkb Situbondo Mengembangkan Mata Kuliah Kuantitatif
Satu Tahun Naskah Kerjasama Nomor
157/FISIP/UWKS/IX/2017, Dokumentasi Dan Laporan Kegiatan
16 Centre For Social
Studies And Democrazy V Survei Indeks Kepuasan Kecamatan Situbondo Mengembangkan Mata Kuliah Kuantitatif
Satu Tahun Naskah Kerjasama Nomor
157/FISIP/UWKS/IX/2017, Dokumentasi Dan Laporan Kegiatan
17 Centre For Social
Studies And Democrazy V Survei Indeks Kepuasan Kecamatan Situbondo Mengembangkan Mata Kuliah Kuantitatif
Satu Tahun Kerjasama Nomor
135/FISIP/UWKS/XII/2018, Dokumentasi Dan Laporan Kegiatan 18 Dinas Penanaman Modal Kota Surabaya V Survei Pelaku Usaha Logistik Mengembangkan Mata Kuliah Kuantitatif
Satu Tahun NASKAH Kerjasama
Nomor
37/FISIP/UWKS/VIII/2017, Dokumentasi Dan Laporan Kegiatan 19 Dinas Penanaman Modal Kota Surabaya V Analisa Daya Saing Pelaku Usaha Di Surabaya Mengembangkan Mata Kuliah Kuantitatif
Satu Tahun Naskah Kerjasama Nomor
37/FISIP/UWKS/II/2018, Dokumentasi Dan Laporan Kegiatan 20 Dinas Penanaman Modal Kota Surabaya Dinas V Analisa Daya Saing Pelaku Usaha Di Mengembangkan Mata Kuliah
Satu Tahun Naskah Kerjasama Nomor
37/FISIP/UWKS/VIII/2017, Dokumentasi Dan Laporan
Penanaman Modal Kota Surabaya
Surabaya Kuantitatif Kegiatan
21 Dinas Penanaman Modal Kota Surabaya V Survei Pelaku Usaha Logistik Mengembangkan Mata Kuliah Kuantitatif
Satu Tahun Naskah Kerjasama Nomor
37/FISIP/UWKS/II/2018, Dokumentasi Dan Laporan Kegiatan 22 SMAN Nazhatut Thullab V Pelatihan Pengembangan Kompetensi Guru Sosial Meningkatkan Kreativitas Penggunaan Media Dan Metode Pembelajaran
Tiga Tahun Naskah Kerjasama Nomor
156/FISIP/UWKS/IX/2017, Dokumentasi Dan Laporan Kegiatan 23 Pemerintah Desa Kayukebek V Pemberdayaan Kelompok Perempuan Mengembangkan Mata Kuliah Sosiologi Pedesaan, Gender Dan Masalah Kemiskinan Serta Pengembangan Komunitas
Tiga Tahun Naskah
KerjasamaNOMOR 46/FISIP/UWKS/III/2018, Laporan Kegiatan Dan Dokumentasi
24 Pemerintah Desa
Wanomlati
V Penggunaan
Media Sosial Bagi Generasi Milineal
Mengembangkan Mata Kuliah Masalah Sosial Dan
Masyarakat Jejaring
Tiga Tahun Naskah KerjasamaNomor
19/FISIP/UWKS/II/2019, Laporan Kegiatan Dan Dokumentasi 25 Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya V Menjaga Kebersihan Daerah Pesisir Mengembangkan Mata Kuliah Gerakan Sosial
Tiga Tahun Naskah Kerjasama Nomor
38/FISIP/UWKS/V/2019
26 Komisi Pemilihan
Umum Jawa Timur
V Sosialisasi Pemilihan Presiden Dan Wapres 2019 Mengembangkan Mata Kuliah Sosiologi Politik
Satu Tahun Naskah Kerjasama Nomor
40/FISIP/UWKS/V/2019, Laporan Kegiatan dan Dokumentasi 27 Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Jawa V Pelatihan Bimbingan Teknis Untuk Anggota Terpilih Dprd Mengembangkan Mata Kuliah Sosiologi Politik
Satu Tahun Naskah Kerjasama Nomor
158/FISIP/UWKS/XII/2019, Dokumentasi dan Materi
Timur Kabupaten Kota 2019 28 Komisi Pemilihan Umum Kota Surabaya V Seminar Pendidikan Pemilih Say No To Golput Mengembangkan Mata Kuliah Sosiologi Politik
Satu Tahun Naskah Kerjasama Nomor
47/FISIP/UWKS/V/2019, Dokumentasi dan Laporan Kegiatan
∑ 28
Keterangan:
1) Beri tanda centang √ pada kolom yang sesuai.
2) Diisi dengan judul kegiatan kerjasama yang sudah terimplementasikan.
3) Bukti kerjasama dapat berupa Surat Penugasan, Surat Perjanjian Kerjasama (SPK), bukti-bukti pelaksanaan (laporan, hasil kerjasama, luaran
kerjasama), atau bukti lain yang relevan. Dokumen Memorandum of Understanding (MoU), Memorandum of Agreement (MoA), atau
dokumen sejenis yang memayungi pelaksanaan kerjasama, tidak dapat dijadikan bukti realisasi kerjasama.
Surabaya, 20...
Dekan,
FORMULIR NOTULENSI RAPAT
BPM/FORM/STD.LEM/04.09.03
PROSES
PENANGGUNG JAWAB
TANGGAL
NAMA
JABATAN
TANDA
TANGAN
Dirumuskan
Dr. Heni Sukrisno, M.Pd
Ketua Tim
Penyusun SPMI
1 September 2019
Diperiksa
Ir. Soepriyono, MT.
Warek Bidang
Akademik
1 September 2019
Diperiksa
Dra. Ec. Pratiwi Dwi
Karjati, MM.
Warek Bidang
Administrasi
Umum
1 September 2019
Diperiksa
Prof. Dr. Ir. H. Ismanto
Hadi Santoso, MS.
Ketua BP3
UWKS
1 September 2019
Ditetapkan
Prof. H. Sri Harmadji,
dr.,Sp. THT-KL(K)
Rektor UWKS
1 September 2019
Dikendalikan
Dr. Heni Sukrisno, M.Pd
Ketua BPM
UWKS
1 September 2019
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA
SURABAYA
BADAN PENJAMINAN MUTU
No.Dok. :
BPM/FORM/STD/LEM/04.09.03 Tanggal Terbit: 1 September 2019 Revisi ke : 00
