Halaman 1 dari 11 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 04/04/2019
2018
IKHTISAR LHKPN a.n DWI WAHYU SUSILAWATI
(Jenis Laporan - Tahun: Periodik – 2018)
NIK 3510166310610003
1. DATA PRIBADI
Nama : DWI WAHYU SUSILAWATI
NIK : 3510166310610003
No KK : -
NPWP : 24.166.438.2-627.000 Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : JEMBRANA, BALI/23 Oktober 1961 Status Nikah : Menikah
Agama : ISLAM
Alamat : SINGOSARI NO. 28, BANYUWANGI, BANYUWANGI, JAWA TIMUR Nomor Handphone : 081237646861
Email : dwiwahyususilawati7@gmail.com
NHK : 84006
Bidang : YUDIKATIF
Lembaga : MAHKAMAH AGUNG
Jabatan : HAKIM
Tanggal Lapor : 31 Desember 2018 Tanggal Kirim : -
Status : Draft
2. DATA KELUARGA
NO NAMA HUBUNGAN
DENGAN PN
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR /
JENIS KELAMIN PEKERJAAN ALAMAT RUMAH
1 H. MOCH. BAHRI, B.A. SUAMI JEMBER , 8 Oktober 1954 / LAKI-LAKI
Halaman 2 dari 11 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 04/04/2019
2018
3. JABATANNO JABATAN - DESKRIPSI JABATAN / ESELON LEMBAGA UNIT KERJA SUB UNIT KERJA
1 HAKIM MAHKAMAH AGUNG PENGADILAN TINGGI AGAMA
SURABAYA
PENGADILAN AGAMA JEMBER
4. DATA HARTA
4.1. TANAH / BANGUNAN
NO LOKASI LUAS KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN
SEBELUMNYA
NILAI PELAPORAN
SAAT INI KETERANGAN
1 Jalan / No : --- RT. RW. Kode Pos.
Kel. / Desa : BANJAR TENGAH Kecamatan : NEGARA
Kab. / Kota : JEMBRANA Prov. / Negara : BALI / INDONESIA
Tanah: 1.850 m2 Bangunan: - m2
Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 234 Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN
Asal Usul Harta: HIBAH TANPA AKTA Pemanfaatan: PERTANIAN / PERKEBUNAN / PERIKANAN / PERTAMBANGAN, LAINNYA Tahun Perolehan: 1988 Rp. 570.000.000 Rp. 570.000.000 UBAH 2 Jalan / No : SINGOSARI RT. 04 RW. 01 Kode Pos.
Kel. / Desa : TAMAN BARU Kecamatan : BANYUWANGI Kab. / Kota : BANYUWANGI Prov. / Negara : JAWA TIMUR / INDONESIA
Tanah: 271 m2 Bangunan: 96 m2
Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 2627 Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN
Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: TEMPAT TINGGAL, LAINNYA Tahun Perolehan: 1993 Rp. 76.384.000 Rp. 76.384.000 UBAH 3 Jalan / No : SINGOSARI RT. 004 RW. 001 Kode Pos. 68416 Tanah: 275 m2 Bangunan: 260
Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: .
Halaman 3 dari 11 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 04/04/2019
2018
NO LOKASI LUAS KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN
SEBELUMNYA
NILAI PELAPORAN
SAAT INI KETERANGAN
Kel. / Desa : TAMAN BARU Kecamatan : BANYUWANGI Kab. / Kota : BANYUWANGI Prov. / Negara : JAWA TIMUR / INDONESIA
m2 Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN
Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: TEMPAT TINGGAL, LAINNYA
Tahun Perolehan: 1993
Sub Total Rp. 842.539.000
4.2. ALAT TRANSPORTASI / MESIN
NO URAIAN KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN
SEBELUMNYA
NILAI PELAPORAN
SAAT INI KETERANGAN
1 Jenis : MOTOR Merk : HONDA VARIO Model : SEPEDA MOTOR Tahun Pembuatan : 1900 No. Pol. / Registrasi : P 2843 WA
Jenis Bukti: BPKB/STNK
Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PASANGAN/ANAK () Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: 2008 Tahun Perolehan: - Rp. 6.000.000 Rp. 0 PENGHAPUSA N KARENA DIJUAL 2 Jenis : MOTOR Merk : HONDA VARIO Model : SEPEDA MOTOR Tahun Pembuatan : 2008
No. Pol. / Registrasi : DK 4926 WS
Jenis Bukti: BPKB/STNK
Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI
Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: 2008 Tahun Perolehan: - Rp. 6.000.000 Rp. 0 PENGHAPUSA N KARENA DIJUAL 3 Jenis : MOBIL
Merk : TOYOTA AVANZA Model : MINIBUS
Tahun Pembuatan : 2012
Jenis Bukti: BPKB/STNK
Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI
Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI
Halaman 4 dari 11 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 04/04/2019
2018
NO URAIAN KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN
SEBELUMNYA
NILAI PELAPORAN
SAAT INI KETERANGAN
No. Pol. / Registrasi : P 693 Lainnya: -
Tahun Perolehan: 2012 4 Jenis : MOTOR
Merk : HONDA SUPRA X Model : SEPEDA MOTOR Tahun Pembuatan : 1999 No. Pol. / Registrasi : P 3125 R
Jenis Bukti: BPKB/STNK
Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI
Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: 1999 Tahun Perolehan: - Rp. 7.500.000 Rp. 0 PENGHAPUSA N KARENA DIJUAL 5 Jenis : MOBIL
Merk : TOYOTA KIJANG Model : MINIBUS
Tahun Pembuatan : 1992 No. Pol. / Registrasi : P 1643 R
Jenis Bukti: BPKB/STNK
Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PASANGAN/ANAK () Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: 1996 Tahun Perolehan: - Rp. 55.000.000 Rp. 0 PENGHAPUSA N KARENA RUSAK Sub Total Rp. 150.000.000
4.3. HARTA BERGERAK LAINNYA
NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN
SEBELUMNYA
NILAI PELAPORAN
SAAT INI KETERANGAN
1 Jenis : PERHIASAN & LOGAM/BATU MULIA Jumlah : 2.00
Satuan : BUAH Ket. Lainnya : -
Tahun Perolehan: 2000
HASIL SENDIRI Rp. 1.000.000 Rp. 1.000.000 UBAH
2 Jenis : PERHIASAN & LOGAM/BATU MULIA Jumlah : 1.00
Halaman 5 dari 11 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 04/04/2019
2018
NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN
SEBELUMNYA
NILAI PELAPORAN
SAAT INI KETERANGAN
Satuan : BUAH Ket. Lainnya : -
Tahun Perolehan: 2000
3 Jenis : PERHIASAN & LOGAM/BATU MULIA Jumlah : 1.00
Satuan : BUAH Ket. Lainnya : -
Tahun Perolehan: 2000
HASIL SENDIRI Rp. 18.000.000 Rp. 18.000.000 UBAH
4 Jenis : BARANG ELEKTRONIK Jumlah : 1.00
Satuan : UNIT Ket. Lainnya : -
Tahun Perolehan: 2004
WARISAN Rp. 4.000.000 Rp. 4.000.000 UBAH
5 Jenis : BARANG ELEKTRONIK Jumlah : 2.00 Satuan : UNIT Ket. Lainnya : - Tahun Perolehan: 2005 WARISAN Rp. 4.500.000 Rp. 4.500.000 UBAH 6 Jenis : PERSEDIAAN Jumlah : 1.00 Satuan : BIDANG Ket. Lainnya : - Tahun Perolehan: -
HIBAH DENGAN AKTA Rp. 800.000.000 Rp. 0 LEPAS
7 Jenis : PERSEDIAAN Jumlah : 1.00 Satuan : BIDANG Ket. Lainnya : -
Halaman 6 dari 11 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 04/04/2019
2018
NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN
SEBELUMNYA
NILAI PELAPORAN
SAAT INI KETERANGAN
Tahun Perolehan: -
Sub Total Rp. 42.500.000
4.4. SURAT BERHARGA
NO URAIAN NO. REKENING /
NO. NASABAH ASAL USUL HARTA
NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA
NILAI PELAPORAN
SAAT INI KETERANGAN
Sub Total Rp. 0
4.5. KAS / SETARA KAS
NO URAIAN INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN
SAAT INI KETERANGAN
1 Jenis : TABUNGAN Keterangan : -
Nama Bank / Lembaga : BRI
Nomor : 1301023754508 Atas Nama : PN YANG
BERSANGKUTAN, LAINNYA (DWI WAHYU SUSILAWATI)
HASIL SENDIRI Rp. 10.000.000 UBAH
2 Jenis : TABUNGAN Keterangan : -
Nama Bank / Lembaga : BRI
Nomor : 0125-01-011725-50-4 Atas Nama : Lainnya (DWI WAHYU SUSILAWATI)
WARISAN Rp. 0 LEPAS
Sub Total Rp. 10.000.000
4.6. HARTA LAINNYA
NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN
SEBELUMNYA
NILAI PELAPORAN
Halaman 7 dari 11 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 04/04/2019
2018
NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN
SEBELUMNYA
NILAI PELAPORAN
SAAT INI KETERANGAN
Sub Total Rp. 0
4.7. HUTANG
NO URAIAN NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AWAL HUTANG NILAI SALDO HUTANG
1 Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR, KENDARAAN, KARTU KREDIT, MULTIGUNA)
Atas Nama : Lainnya ()
--- SERTIFIKAT RUMAH DAN
SK
Rp. 0 Rp. 200.000.000
Sub Total Rp. 0 Rp. 200.000.000
5. PENERIMAAN
5.1. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN
NO JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN
1 Gaji dan Tunjangan Rp. 291.600.000 Rp. 0
2 Penghasilan dari Profesi/Keahlian Rp. 0 Rp. 0
3 Honorarium Rp. 0 Rp. 0
4 Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR Rp. 0 Rp. 0
Halaman 8 dari 11 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 04/04/2019
2018
NO JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN
Sub Total Rp. 291.600.000 Rp. 0
5.2. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN
NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS
1 Hasil Investasi dalam Surat Berharga Rp. 0
2 Hasil Usaha/Sewa Rp. 0
3 Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya Rp. 0
4 Penjualan atau Pelepasan Harta Rp. 0
5 Penerimaan Lainnya Rp. 0
Sub Total Rp. 0
5.3. PENERIMAAN LAINNYA
NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS
1 Penerimaan Hutang Rp. 0
Halaman 9 dari 11 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 04/04/2019
2018
NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS
3 Penerimaan Hibah/Hadiah Rp. 0
4 Lainnya Rp. 0
Sub Total Rp. 0
6. PENGELUARAN
6.1. PENGELUARAN RUTIN
NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN
1 Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit)
Rp. 150.000.000
2 Biaya Sosial (antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain) Rp. 5.000.000
3 Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) Rp. 10.000.000
4 Pengeluaran Rutin Lainnya Rp. 0
Sub Total Rp. 165.000.000
6.2. PENGELUARAN HARTA
Halaman 10 dari 11 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 04/04/2019
2018
NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN
1 Pembelian/Perolehan Harta Baru Rp. 0
2 Pemeliharaan/Modifikasi/Rehabilitasi Harta Rp. 0
3 Pengeluaran Non Rutin Lainnya Rp. 12.000.000
Sub Total Rp. 12.000.000
6.3. PENGELUARAN LAINNYA
NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN
1 Biaya Pengurusan Waris/Hibah/Hadiah Rp. 0
2 Pelunasan/Angsuran Hutang Rp. 79.920.000
3 Pengeluaran Lainnya Rp. 0
Sub Total Rp. 79.920.000
7. LAMPIRAN FASILITAS
NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN
Halaman 11 dari 11 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 04/04/2019
2018
NO TOTAL HARTA TOTAL HUTANG TOTAL HARTA KEKAYAAN
1 Rp. 1.045.039.000 Rp. 200.000.000 Rp. 845.039.000
Catatan :
Rincian harta kekayaan dalam ikhtisar LHKPN merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dari elhkpn.kpk.go.id. Seluruh data dan informasi yang tercantum dalam Dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara yang bersangkutan melalui elhkpn.kpk.go.id serta tidak dapat dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana.
Apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan milik Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak dilaporkan dalam LHKPN, maka Penyelenggara Negara wajib untuk bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
