Infeksi Dengue terdapat diseluruh daerah tropis dan subtropis
Etiologi : Virus Dengue (DENV) Genus Flavivirus Family Flaviviridae Family Flaviviridae
Ada 4 serotipe : DENV1–4 DENV-1 tdd 3 subtipe DENV-2 tdd 6 subtipe DENV-3 tdd 4 subtipe DENV-4 tdd 4 subtipe
Aedes mengisap darah manusia pada siang hari.
Setelah 8 - 10 hari mengisap darah yang mengandung DENV dan virus bereplikasi di kelenjar ludah, nyamuk menjadi infektif seumur hidupnya (30–45 hari).
Kel. Lymf regional
RES Replikasi
Ae. Aegypti (terutama)
Ae. Albopictus Ae. polynesiensis
Sirkulasi & Jaringan
Mengfeksi : Macrofag Monosit Limfosit Pelepasan Mediator Ae. Scutellaris ANTIBODI
Simtomatik Infeksi Dengue Asimtomatik Undifferentiated Fever DD DBD Tanpa Perdarahan Dengan Perdarahan Tanpa Syok SSD
Infeksi Primer pada bayi dan anak, biasanya ringan, hanya demam saja.
Masa Inkubasi 5 – 8 hari
Demam tiba2 tinggi, umumnya 5-6 hari Demam tiba2 tinggi, umumnya 5-6 hari Sakit kepala yang berat
Menggigil
Sakit daerah orbita, fotofobia
Nyeri punggung, otot dan tulang2
Anoreksia Kelemahan Sakit tenggorokan Sakit Perut Konstipasi Bradikardia relatif
Hari pertama-kedua Flushing diffuse
Erupsi kecil-kecil di wajah, dada, leher
Mulai hari ketiga/keempat Maculopapular
Maculopapular Scarlatiniform Petekia
Gatal dan hiperestesia
Kadang2 terdapat : Limfadenopati
Manifestasi Perdarahan : Tes Rumpel positif Epistaksis
Perdarahan gusi
Perdarahan sal. Makanan Perdarahan sal. Makanan Hematuria
Trombositopenia Lekopenia
Hemokonsentrasi
Immunoglobin M Anti Dengue positif NS1 Antigen Dengue positif
NS1 Antigen Dengue positif
Diagnosis ditegakkan dengan: Gejala Klinis
Serologis
Trombosit
Bifasik DEMAM &
TROMBOSITOPENIA
D H F
1. Hipotesa Halstead
Manifestasi Klinis Berat (DBD) terjadi pada infeksi sekunder dengan serotipe berbeda
Antibodi yang terbentuk pada infeksi pertama Antibodi yang terbentuk pada infeksi pertama bersifat non neutralisasi, bahkan meningkatkan uptake dan replikasi virus
Terjadi produksi yang tinggi dari mediator yang mengaktifkan sistem komplemen dan kaskade koagulasi
ANTIBODI ANTIBODI ANTIBODI ANTIBODI NON NON NON NON NEURTALISASI NEURTALISASI NEURTALISASI NEURTALISASI REPLIKASI Manifestasi Klinis
2. Konsentrasi Virus
Penelitia Vaughn dkk :
Viremia yang lebih tinggi mengakibatkan Viremia yang lebih tinggi mengakibatkan
manifestasi klinis yang lebih berat
3. Genotip tertentu mengakibatkan manifestasi klinis yang berat
Pada DBD terjadi 2 hal penting 1. Gangguan hemostasis 2. Kebocoran Plasma 2. Kebocoran Plasma Hemokonsentrasi
Efusi pleura, asites
Hiponatremia
Volume Plasma menurun
Ada 4 gangguan hemostasis:
(1) Peningkatan fragilitas p. darah tes torniquet (+) (2) Trombopati
Trombositopenia
Gangguan fungsi trombosit (3) Koagulopati KID
(4) Gangguan sumsum tulang : Depressi sumsum tulang
Pelepasan Mediator2 : Aktifasi Siastem Komplemen Pelepasan Mediator2 : IFN, IL, TNF Pelepasan C3a & C5a
Permeabilitas Kapiler
Trombosit Kompleks Ag-Ab •Trombosit dihancurkan •Agregasi terganggu Perdarahan Permeabilitas Kapiler Aminovasoaktif
Sitokin Menstimulasi Sistem Koagulasi Fibrinogen Faktor V,VII, VIII,X,XII VIII,X,XII Perdarahan
KID
Imunitas
Seseorang yang terinfeksi virus dengue immun terhadap semua serotipe (cross-reactive
heterotypic immunity ) selama 2-12 bulan. Imunitas ini bersifat non neutralisasi
Meningkatkan multiplikasi/replikasi
IgG passif pada anak (dari ibu) juga
Diagnosis
Kriteria WHO
Ronsen Toraks : Efusi Pleura
USG : Asites
IgM anti dengue
Infeksi saat ini
IgM anti dengue
Infeksi saat ini
Sensitivitas 78 % (hari ke 5)
Sensitivitas 97% (masa konvalesen)
Antigen NS1
Differential diagnosis
Malaria
Leptospirosis
Leptospirosis
Definisi WHO:
Demam Dengue : Demam akut 2 – 7 hari disertai
2 atau lebih :
- Nyeri kepala
- Nyeri retroorbital - Mialgia / artralgia - Ruam kulit
- Manifestasi perdarahan (petekia @ uji bendung +) -Lekopenia
Uji serologi (+) @ ditemukan pasien konfirm pada lokasi & waktu yg sama
Definisi DBD :
Bila semua hal dibawah ini ditemui :
1. Demam @ riwayat demam akut 2 – 7 hr, biasanya bifasik 2. Minimal satu dari hal dibawah ini
- Uji bendung (+)
- Petekia, ekimosis @ purpura
- Perdarahan mukosa @ dari tempat lain - Hematemesis &/@ melena
3. Trombositopenia (Tromb. < 100.000/mm³) 4. Minimal satu tanda kebocoran plasma yi :
- Peningkatan Htk > 20 % dari standar - Penurunan Htk > 20 % stlh t/ cairan
Derajat Keparahan DBD
Derajat 1. Tanpa Perdarahan Spontan Derajat 2. Dengan Perdarahan Spontan
Derajat 3 . Syok, lemah, berkeringat, kulit dingin, Derajat 3 . Syok, lemah, berkeringat, kulit dingin,
tekanan nadi ≤20 mmHg
Tatalaksana DBD pada Dewasa
Protokol 1
Penanganan Tersangka ( Probable ) DD/DBD dewasa tanpa syok
Protokol 2
Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat
Protokol 3
Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht > 20 %
Protokol 4
Penatalaksanaan Perdarahan Spontan pada DBD dewasa
Protokol 5
Keluhan DBD (Kriteria WHO 1997) Hb, Ht Normal Tromb > 100.000/mm³ Hb, Ht normal Trombo < 100.000 Hb, Ht meningkat Trombo N / turun
Protokol 1. Penanganan Tersangka Penanganan Tersangka Penanganan Tersangka Penanganan Tersangka (
( (
( ProbableProbableProbableProbable ) ) ) )
DD / DBD Dewasa tanpa syok DD / DBD Dewasa tanpa syokDD / DBD Dewasa tanpa syok DD / DBD Dewasa tanpa syok
Tromb > 100.000/mm³
Observasi Rawat jalan
Periksa Hb, Ht dan leuko, tromb/ 24 jam
Trombo < 100.000 Trombo N / turun
Rawat Inap ( Protokol 2 )
Protokol 2. Pemberian cairan pada tersangka DBD Pemberian cairan pada tersangka DBD Pemberian cairan pada tersangka DBD Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat
dewasa di ruang rawat dewasa di ruang rawat dewasa di ruang rawat
Suspek DBD
Perdarahan Spontan dan Masif (-) Syok (-) Hb,Ht (n) Hb,Ht (n) Hb,Ht (n) Hb,Ht (n) Hb,HtHb,HtHb,HtHb,Ht 10101010----20%20%20%20% Hb,Ht Hb,Ht Hb,Ht Hb,Ht > 20%> 20%> 20%> 20% Tromb. <100.000 Tromb. <100.000 Tromb. <100.000
Tromb. <100.000 Tromb. <100.000Tromb. <100.000Tromb. <100.000Tromb. <100.000 Tromb.<100.000Tromb.<100.000Tromb.<100.000Tromb.<100.000
◘Infus Kristaloid ◘Hb,Ht,Tromb. tiap 24 jam Infus Kristaloid Hb,Ht,Tromb. tiap 12 jam Protokol 3
Volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan :
1500 + 20 X ( BB dalam kg – 20 )
Contoh : BB 50 kg : 1500 + 20 X ( 50 – 20) = 1500 + (20 x 30) = 1500 + 600 = 1500 + 600 = 2100 ml(Pan American Health Organization: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever: Guidelines for Prevention and Control. PAHO:
Washington,D.C,1994:67).
Protokol 3. Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht > 20 %
5 % defisit cairan
Kristaloid 6 – 7 ml/kg/jam
PERBAIKAN TIDAK MEMBAIK
Kristaloid 5 ml/kg/jam Kristaloid 10 ml/kg/jam
3-4 jam
Kristaloid 5 ml/kg/jam Kristaloid 10 ml/kg/jam TIDAK MEMBAIK Kristaloid 15 ml/kg/jam MEMBURUK SYOK PROTOKOL 4 / 5 PERBAIKAN Kristaloid 3 ml/kg/jam PERBAIKAN STOP CAIRAN PERBAIKAN PERBAIKAN 2 jam 3 jam 24-48 jam
Contoh : BB 50 kg 5 ml/kgBB / jam = 250 ml/jam = 100 tetes/kgBB/60 menit = 100 x 50 tetes / 60 mnt = 5000 tetes/ 60 mnt = 83 tetes / menit = 83 tetes / menit
Protokol 4.
Penatalaksanaan Perdarahan Spontan pada DBD dewasa KASUS DBD :
Perdarahan Spontan dan Masif : - Epistaksis tidak terkendali - Hematemesis melena
- Perdarahan otak
Syok (-)
Hb, Ht, Trombo, Leuko, Pemeriksaan Hemostasis (KID)
KID +:
Hemostasis (KID)
Golongan darah, uji cocok serasi
Transfusi komponen darah : * PRC (Hb<10 g %)
* FFP (APTT > 1,5 X normal ) * TC (Tromb.<100.000)
* Pemantauan Hb, Ht, Tromb. Tiap 4-6 jam
* Ulang pemeriksaan hemostasis 24 jam kemudian
HEPARINISASI 5000 – 10.000 / 24J
Protokol 5. Tatalaksana Syok pasien Dewasa Protokol 5. Tatalaksana Syok pasien Dewasa Protokol 5. Tatalaksana Syok pasien Dewasa Protokol 5. Tatalaksana Syok pasien Dewasa
AIRWAY
BRAETHING : O2 1 – 4 l/menit CIRCULATION : 10 : 10 : 10 : 10 –––– 20 ml/kgBB20 ml/kgBB20 ml/kgBB20 ml/kgBB
20 – 30 MENIT
PERBAIKAN TETAP SYOK
Kristaloid 20-30 ml/kgBB 20-30 menit Inotropik , Vasoaktif PERBURUKAN PERBURUKAN PERBURUKAN PERBURUKAN 20-30 menit TETAP SYOK Ht k Ht k Ht k Ht k Koloid 10 Koloid 10 Koloid 10 Koloid 10----20 ml/kg/BB 20 ml/kg/BB 20 ml/kg/BB 20 ml/kg/BB tetes cepat 10 tetes cepat 10 tetes cepat 10
tetes cepat 10----15 menit15 menit15 menit15 menit Transfusi PRC10 ml/kgBB Ht k Ht k Ht k Ht k
TETAP SYOK TETAP SYOKTETAP SYOK TETAP SYOK Koloid hingga maksimal 30 ml/kgBB TETAP TETAP TETAP TETAP SYOK SYOK SYOK SYOK Pasang CVP Pasang CVP Pasang CVP Pasang CVP Hipovolemik Hipovolemik Hipovolemik
Hipovolemik NormovolemikNormovolemikNormovolemikNormovolemik KRISTALOID
KRISTALOID KRISTALOID
KRISTALOID TETAP SYOKTETAP SYOKTETAP SYOKTETAP SYOK
Koreksi : As/Bs, Electr,Glikemia, Anemia, KID, Infeksi Sekunder
AIRWAY
BRAETHING : O2 1 – 4 l/menit CIRCULATION : 10 : 10 : 10 : 10 –––– 20 ml/kgBB20 ml/kgBB20 ml/kgBB20 ml/kgBB
Protokol 5. Tatalaksana Syok pasien Dewasa Protokol 5. Tatalaksana Syok pasien Dewasa Protokol 5. Tatalaksana Syok pasien Dewasa Protokol 5. Tatalaksana Syok pasien Dewasa
20 – 30 MNT PERBAIKAN Kristaloid Kristaloid Kristaloid Kristaloid 7 ml/kg/jam dalam 7 ml/kg/jam dalam 7 ml/kg/jam dalam 7 ml/kg/jam dalam 1 jam 1 jam1 jam 1 jam PERBAIKAN PERBURUKAN TETAP SYOK PERBAIKAN Kristaloid Kristaloid Kristaloid Kristaloid 5 ml/kg/jam dalam 5 ml/kg/jam dalam 5 ml/kg/jam dalam 5 ml/kg/jam dalam 1 jam 1 jam1 jam 1 jam PERBAIKAN Kristaloid Kristaloid Kristaloid Kristaloid 3 ml/kg/jam dalam 3 ml/kg/jam dalam 3 ml/kg/jam dalam 3 ml/kg/jam dalam 1 jam 1 jam1 jam
1 jam STABIL 24 – 48 JAM PERBURUKAN
Protokol pemberian zat inotropik / zat vasoaktif Dopamin 5 mg/kg/mnt dititrasikan sampai 10 mg/kg/mnt Sasaran : MAP > 60 mmHg. Gagal Dobutamin 5 mg/kg/mnt + Norepinefrin 0,05 – 0,1 mg/kg/mnt 10 mg/kg/mnt 1 mg/kg/mnt Epinefrin 0,1 mg/kg/mnt Dititrasikan setiap 0,1 mg/kg/mnt Max 2 mg/kg/mnt GAGAL ?
Indikasi masuk ICU :
Syok yang tidak dapat teratasi maksimal 2 jam Syok berulang
Syok dengan perdarahan hebat
Syok dengan perdarahan hebat
Syok dengan penyulit seperti : kegagalan pernafasan, ensofalopati, gagal jantung, dll.
Etiologi
Virus chikungunya
Kelompok Alphavirus atau “group A”
antrophod borne viruses
Epidemiologi
Epidemiologi
Pertama kali dilaporkan di Tanzania :1952 Pertama kali dilaporkan di Tanzania :1952
Uganda tahun 1963 Uganda tahun 1963
Sinegal tahun 1967 1975 dan 1983 Sinegal tahun 1967 1975 dan 1983
Angola tahun 1972 Angola tahun 1972
Afrika Selatan tahun 1976 Afrika Selatan tahun 1976 Afrika Selatan tahun 1976 Afrika Selatan tahun 1976
Di Indonesia, KLB tahun 1982 Di Indonesia, KLB tahun 1982 Yogyakarta 1983 Yogyakarta 1983 Muara Enim 1999 Muara Enim 1999
Aceh dan Bogor (2001), Aceh dan Bogor (2001),
Gejala Klinis
Gejala Klinis
Demam
Biasanya tinggi mendadak disertai mengigil Selama 2-4 hari
Nyeri dibelakang bola mata, mata kemerahanb.
Sakit persendian
Biasanya daerah sendi yang besar
Sering merupakan keluhan yang pertama
Yang sering : sendi lutut, pergelangan, jari kaki dan tangan serta tulang
Gejala Klinis
Gejala Klinis
Nyeri otot
Bisa pada seluruh otot
Kadangkadang : pembengkakan pada pada otot sekitar mata kaki.
Ruam pada kulit Ruam pada kulit
Bisa terjadi pada seluruh tubuh Berbentuk makulo-papuler
Lebih sering muncul pd hr ke 4-5 demam
Biasanya di :muka, badan, tangan, dan kaki Sakit Kepala
Manifestasi Perdarahan Jarang, tdk fatal
Pembesaran kelenjar getah bening di
bagian leher
bagian leher
Pemeriksaan Laboratorium IgM/IgG anti Chik
