BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura dapat terjadi oleh banyak hal diantaranya adanya bendungan seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediastinum, ataupun akibat proses keradangan seperti tuberculosis dan pneumonia. Hambatan reabsorbsi cairan tersebut mengakibatkan penumpukan cairan di rongga pleura yang disebut efusi pleura. Efusi pleura tentu mengganggu fungsi pernapasan sehingga perlu penatalaksanaan yang baik. Pasien dengan efusi pleura yang telah diberikan tata laksana baik diharapkan dapat sembuh dan pulih kembali fungsi pernapasannya, namun karena efusi pleura sebagian besar merupakan akibat dari penyakit lainnya yang menghambat reabsorbsi cairan dari rongga pleura, maka pemulihannya menjadi lebih sulit. Karena hal tersebut, masih banyak penderita dengan efusi 1,2
Efusi pleura merupakan manifestasi klinik yang dapat dijumpai pada sekitar 50-60% penderita keganasan pleura primer. Sementana 95% kasus mesotelioma (keganasan pleura primer) dapat disertai efusi pleura dan sekitar 50% penderita kanker payudara akhirnya akan mengalami efusi pleura.2,3
Kejadian efusi pleura yang cukup tinggi apalagi pada penderita keganasan jika tidak ditatalaksana dengan baik maka akan menurunkan kualitas hidup penderitanya dan semakin memberatkan kondisi penderita. Paru-paru adalah bagian dari sistem pernapasan yang sangat penting, gangguan pada organ ini seperti adanya efusi pleura dapat menyebabkan gangguan pernapasan dan bahkan dapat mempengaruhi kerja sistem kardiovaskuler yang dapat berakhir pada kematian.2,4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI :
Efusi pleura adalah adanya penumpukan cairan dalam rongga (kavum) pleura yang melebihi batas normal. Dalam keadaan normal terdapat 10-20 cc cairan.3,4
B. ETIOLOGI : 2,3
1. Hambatan reabsorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediastinum, dan sindroma vena cava superior
2. Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis, pneumonia, virus, bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura), karena tumor dan trauma
Di Indonesia 80% disebabkan oleh tuberculosis.
Secara patologis, efusi pleura disebabkan oleh keadaan-keadaan: 1. Meningkatnya tekanan hidrostatik (misalnya akibat gagal jantung) 2. Menurunnya tekanan osmotic koloid plasma (misalnya hipoproteinemia) 3. Meningkatnya permeabilitas kapiler (misalnya infeksi bakteri)
4. Berkurangnya absorbsi limfatik
2 jenis efusi pleura : 3,4
• Efusi pleura transudativa, biasanya disebabkan oleh suatu kelainan pada tekanan normal di dalam paru-paru. Jenis efusi transudativa yang paling sering ditemukan adalah gagal jantung kongestif.
• Efusi pleura eksudativa terjadi akibat peradangan pada pleura, yang seringkali disebabkan oleh penyakit paru-paru. Kanker, tuberkulosis dan infeksi paru lainnya,
reaksi obat, asbetosis dan sarkoidosis merupakan beberapa contoh penyakit yang bisa menyebabkan efusi pleura eksudativa.
C. PATOGENESIS : 1,2,3,4
Efusi pleura terjadi karena tertimbunnya cairan pleura secara berlebihan sebagai akibat transudasi (perubahan tekanan hidrostatik dan onkotik) dan eksudasi (perubahan permeabilitas membran) pada permukaan pleura seperti terjadi pada proses infeksi dan neoplasma. Pada keadaan normal ruangan interpleura terisi sedikit cairan untuk sekedar melicinkan permukaan kedua pleura parietalis dan viseralis yang saling bergerak karena pernapasan. Cairan disaring keluar pleura parietalis yang bertekanan tinggi dan diserap oleh sirkulasi di pleura viseralis yang bertekanan rendah. Di samping sirkulasi dalam pembuluh darah, pembuluh limfe pada lapisan sub epitelial pleura parietalis dan viseralis mempunyai peranan dalam proses penyerapan cairan pleura tersebut. Jadi mekanisme yang berhubungan dengan terjadinya efusi pleura pada umumnya ialah kenaikan tekanan hidrostatik dan penurunan tekanan onkotik pada sirkulasi kapiler, penurunan tekanan kavum pleura, kenaikan permeabilitas kapiler dan penurunan aliran limfe dari rongga pleura. Sedangkan pada efusi pleura tuberkulosis terjadinya disertai pecahnya granuloma di subpleura yang diteruskan ke rongga pleura.
D. PATOFISIOLOGI : 2,3,4
Dalam keadaan normal rongga pleura mengandung kurang lebih 10-20 ml cairan dengan konsentrasi protein rendah, terdapat di antara pleura viseralis dan parietalis yang berfungsi sebagai pelicin agar gerakan kedua pleura tidak terganggu. Cairan ini dibentuk oleh kapiler pleura parietalis dan direabsorsi oleh kapiler dan pembuluh getah bening pleura viseralis. Keseimbangan ini tergantung pada tekanan hidrostatik, dan direabsorpsi oleh kapiler dan pembuluh getah bening pleura dan penyaluran cairan pleura oleh saluran getah bening. Pada keadaan patologis rongga pleura dapat menampung beberapa liter cairan dan udara. Efusi pleura dapat timbul bila terjadi peningkatan tekanan hidrostatik sistemik, penurunan tekanan osmotik koloid darah akibat hipoproteinemia, kerusakan dinding pembuluh darah atau dalam rongga pleura pada atelektasis yang luas, gangguan penyerapan kembali carian pleura oleh saluran pembuluh getah bening, hipersensitif terhadap tuberkuloprotein, robeknya pembuluh darah atau saluran getah bening dan carian asites dapat mengalir melalui pembuluh getah bening diafragma atau defeks makroskopik pada diafragma.
Mekanisme yang berperan di dalam pembentukan efusi pleura adalah:
Perubahan permeabilitas membran pleura (misal pada proses inflamasi, neoplasma, emboli paru)
Penurunan tekanan onkotik intravaskular (misal pada hipoalbuminemia, sirosis hepar)
Peningkatan permeabilitas kapiler (misal pada trauma, neoplasma, proses inflamasi, infeksi, infark paru, hipersensitivitas obat, uremia, pancreatitis) Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler pada sirkulasi sistemik dan/atau
sirkulasi paru (misal pada gagal jantung kongestif, sindrome vena cava superior).
Penurunan tekanan di cavum pleura; paru tak dapat mengembang (misal pada atelektasis luas, mesothelioma).
Hambatan drainase limfatik parsial atau total., termasuk obstruksi atau ruptur duktus toraksikus (misal pada keganasan, truma).
Peningkatan jumlah cairan di cavum peitoneum, dengan migrasi melewati diafragma secara limfogen (misal pada sirosis hepar, dialisis peritoneal) Perpindahan cairan dari edema paru melewati pleura visceral ke cavum pleura. Peningkatan terus-menerus tekanan onkotik cairan pleura pada efusi pleura
yang sudah terjadi, menyebabkan akumulasi cairan berlanjut. Sebab iatrogenic (misal pada ’central line misplacement’).
E. GEJALA KLINIS : 1,2
Berat ringannya gejala klinik tergantung oleh jumlah cairan dan kecepatan pembentukan cairan dirongga pleura. Timbulnya cairan dimulai dengan rasa sakit karena pergesekan, setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, prenderita akan sesak napas.
Didapati gejala-gejala penyakit penyebab seperti panas tinggi (biasanya oleh kokus), subfebril (tuberculosis), banyak keringat, batuk, banyak riak.
F. PEMERIKSAAN FISIK 1
Dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah, pada perkusi didapati daerah pekak
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG 2,3,5
• Radiologi 3
Pada permulaan didapati menghilangnya sudut kostofrenikus. Bila cairan lebih dari 300 ml, akan terlihat cairan dengan permukaan melengkung. Mungkin terdapat pergeseran mediastinum.
Bila cairannya bebas 3
Pada foto thoraks dalam posisi erek, cairan dalam rongga pleura tampak berupa perselubungan semiopak, homogen, menutupi paru bawah yang biasanya relatif radioopak dengan permukaan atas cekung, berjalan dari lateral atas ke medial bawah (meniscus sign).
Meniscus sign ini merupakan gambaran khan seperti garis lengkung, bagian perifer lebih tinggi dari bagian sentral, berbentuk konkaf. Garis ini akan analog dengan garis Ellis Damoiseau, yaitu batas perpindahan suara pada perkusi dada dari sonor (disebelah atas garis ini). Penumpukan cairan di dalam cavum pleura menyebabkan sinus costofrenikus menumpul. Karena cairan mengisi hemithoraks maka paru akan terdorong ke arah sentral/hilus, dan kadang-kadang mendorong mediastinum ke arah kontralateral.
Semakin sedikit cairannya maka perbedaan antara perifer dan sentral semakin besar oleh karena adanya daya kapilaritas, sehingga garis meniskus sign tidak tampak.
Pada cairan bebas apabila difoto secara PA atau AP maka akan didapatkan gambaran yang berbeda, pada posisi tegak tampak meniscus sign; pada posisi berbaring meniscus sign tidak tampak.
Jika cairan tidak bebas 3
Gambaran bisa bermacam-macam, Akibat adanya fibrosis diantara pleura visceralis dan parietalis, maka terjadi trapped effusion (efusi terjebak/encapsulated effusion yang berbentuk seperti ada kapsul. Gambaran trapped effusion akan sama, baik pada posisi AP maupun PA.
Paru-paru terlihat putih pada foto berbaring, bila cairan sangat banyak hingga memenuhi thorax, dapat terjadi pergeseran mediastinum dan trakhea ke kontralateral. Jika demikian maka kita curiga adanya tumor. Massa tumor tampak jika penderita difoto secara lateral decubitus. Bila ada efusi di kanan maka disebut mesothelima. Bila cairan pleura selalu bersama-sama udara/pneumothorax, maka meniscus sign tidak tampak. Pada foto plane/lurus maka akan dijumpai air fluid level meskipun cairan sedikit. Apabila terdapat cairan dan udara bersama-sama disebut hidropneumothorax
• CT scan dada CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor
• USG dada USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.
• Torakosentesis
Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal).
• Biopsi
Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa. Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.
• Analisa cairan pleura • Bronkoskopi
Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang terkumpul.
H. DIAGNOSIS 3,4,5
Ketika kita curiga terjadi efusi pleura, jalan terbaik untuk memastikan adalah dengan X foto torak, baik proyeksi PA atau lateral decubitus.
Lokasi dari efusi pleura dapat membantu dalam membuat diagnosis banding:
• Efusi pleura terisolasi pada hemitorak kanan biasa terjadi pada sirosis hepar, dialisis peritoneal, abses subfrenik atau intrahepatik, abses amoebik hepar, infeksi
Echinococcus, transplantasi hepar, sindrom Meigs, endometriosis toraksis, sindrom hiperstimulasi ovarium.
• Efusi pleura terisolasi pada hemitorak kiri biasa terjadi pada ruptur esofagus, penyakit pankreas, abses subfrenik atau limpa, infark limpa, hernia diafragmatika, penyakit perikardial, operasi bypass arteri koroner.
• Penyebab tersering dari efusi pleura bilateral (terdapat di hemitorak kanan dan kiri) adalah gagal jantung kongestif, dengan jumlah ciran di hemitorak kanan sama atau hampir sama dengan jumlah cairan di hemitorak kiri. Jika terdapat perbedaan volume cairan yang bermakna antara kedua hemitorak, maka kemungkinan terdapat penyebab lain dari efusi pleura, misal pneumonia dengan efusi parapneumonik, atau keganasan. Dengan pengecualian pada keganasan mammae dan paru, hampir semua efusi pleura yang berkaitan dengan keganasan adalah bilateral, tidak ada predileksi ipsilateral. Karsinoma paru primer biasanya terjadi disertai efusi pleura unilateral yang letaknya ipsilateral terhadap letak tumor primer. Efusi pleura yang berkaitan dengan karsinoma mammae biasanya ipsilateral terhadap letak tumor (58-70%), tetapi dapat juga efusi tersebut terjadi konralateral terhadap lesi primer (20-26%), serta dapat pula
bilateral(10-16%).
• Efusi subpulmonum atau infrapulmonum adalah pengumpulan cairan yang terletak di antara tepi bawah paru dengan tepi atas diafragma, yang bisanya terjadi pada
sindroma nefrotik.
I. Differential Diagnosis Effusi Pleura : 2,3 1. Tumor paru
• Sinus tidak terisi
• Permukaan tidak concaf tetapi sesuai bentuk tumor • Bila tumor besar dapat mendorong jantung
2. Pneumonia
• Batas atas rata / tegas sesuai dgn bentuk lobus • Sinus terisi paling akhir
• Tidak tampak tanda pendorongan organ • Air bronchogram ( + )
J. Pengobatan 2,4
Jika jumlah cairannya sedikit, mungkin hanya perlu dilakukan pengobatan terhadap penyebabnya.
Jika jumlah cairannnya banyak, sehingga menyebabkan penekanan maupun sesak nafas, maka perlu dilakukan tindakan drainase (pengeluaran cairan yang terkumpul).
Cairan bisa dialirkan melalui prosedur torakosentesis, dimana sebuah jarum (atau selang) dimasukkan ke dalam rongga pleura. Torakosentesis biasanya dilakukan untuk menegakkan diagnosis, tetapi pada prosedur ini juga bisa dikeluarkan cairan sebanyak 1,5 liter.
Jika jumlah cairan yang harus dikeluarkan lebih banyak, maka dimasukkan sebuah selang melalui dinding dada.
Pada empiema diberikan antibiotik dan dilakukan pengeluaran nanah.
Jika nanahnya sangat kental atau telah terkumpul di dalam bagian fibrosa, maka pengaliran nanah lebih sulit dilakukan dan sebagian dari tulang rusuk harus diangkat sehingga bisa dipasang selang yang lebih besar. Kadang perlu dilakukan pembedahan untuk memotong lapisan terluar dari pleura (dekortikasi).
Pada tuberkulosis atau koksidioidomikosis diberikan terapi antibiotik jangka panjang. Pengumpulan cairan karena tumor pada pleura sulit untuk diobati karena cairan cenderung untuk terbentuk kembali dengan cepat.
Pengaliran cairan dan pemberian obat antitumor kadang mencegah terjadinya pengumpulan cairan lebih lanjut.
Jika pengumpulan cairan terus berlanjut, bisa dilakukan penutupan rongga pleura. Seluruh cairan dibuang melalui sebuah selang, lalu dimasukkan bahan iritan (misalnya larutan atau serbuk doxicycline) ke dalam rongga pleura. Bahan iritan ini akan menyatukan kedua lapisan pleura sehingga tidak lagi terdapat ruang tempat pengumpulan cairan
tambahan.
Jika darah memasuki rongga pleura biasanya dikeluarkan melalui sebuah selang. Melalui selang tersebut bisa juga dimasukkan obat untuk membantu memecahkan bekuan darah (misalnya streptokinase dan streptodornase).
Jika perdarahan terus berlanjut atau jika darah tidak dapat dikeluarkan melalui selang, maka perlu dilakukan tindakan pembedahan.
Pengobatan untuk kilotoraks dilakukan untuk memperbaiki kerusakan saluran getah bening. Bisa dilakukan pembedahan atau pemberian obat antikanker untuk tumor yang menyumbat aliran getah bening.
Pungsi Pleura
Pungsi pleura diantara linea aksilaris anterior dan posterior, pada sela iga ke-8. Didapati cairan yang mungkin serosa (serothoraks), berdarah (hemothoraks), pus (piothoraks) atau kilus (kilothoraks), nanah (empiema).
Indikasi pungsi pleura :1,2
• Adanya gejala subyektif seperti sakit atau nyeri, dipsneu, rasa berat dalam dada
• Cairan melewati sela iga ke-2, terutama bila dihemithoraks kanan, karena dapat menekan vena cava superior
• Bila penyerapan cairan terlambat (lebih dari 6-8 minggu).
Interpretasi pungsi pleura : 2,4,5 1. Makroskopis dan bau
Cairan efusi berwarna serous (jarang serohemoragis), ini biasanya karena infeksi tuberkulosis, bila keruh kekuning-kuningan akibat infeksi non tuberkulosis, keruh susu dengan endapan di dasar karena empiema, keruh susu dengan krim dibagian atas karena chylotoraks, keruh kehijau-hijauan karena arthritis rematoid, kental karena mesothelioma, merah tengguli karena sindrom hepatopulmonal, hemoragis karena karsinoma, truma dan infark paru dan bau busuk umumnya karena infeksi anaerobic.
2. Mikroskopis
Kumpulan lebih kurang 10 ml, cairan untuk pemeriksaan mikroskopik. Bila ditemukan dominan neutrofil polimorf menunjukkan suatu inflamasi bakterial dan bila jumlahnya sangat banyak menunjukkan empiema. Efusi dengan sel limfosit perdominan merupakan tanda khas untuk tuberkulosis tapi dapat juga dijumpai pada efusi pleura kronis dengan sebab apapun.
Eosinofil yang banyak sekali biasanya menunjukkan adanya perdarahan dalam rongga pleura. Di samping pemeriksaan di atas diperiksa juga kadar pH (normal 7,64). pH < 7,30 dapat dijumpai pada penyakit TBC, infeksi non TBC, penyakit kolagen, dan neoplasma. Kadar glukosa yang rendah (40 mg%) ditemukan karena proses infeksi dan keganasan. Akhir-akhir ini diperkenalkan pemeriksaan biokimia diagnostik antara lain pemeriksaan
Cytokine yang meliputi Interleukin-1 (IL-1), Interleukin-2 (IL-2) serta gamma Interferon
(IFN-Y) dan nemeriksaan Adenosine Deaminase (ADA).Torakoskopi atau pleroskopi dapat secara langsung melihat pleura dan dapat melakukan biopsi pada permukaan pleura yang abnormal. Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan mempergunakan torakoskop kaku atau dengan bronkoskopi serat optik dengan anestesi topikal. Torakoskopi baru dikerjakan bila pemeriksaan sitologi cairan pleura maupun biopsi pleura tidak memberikan hasil. Demikian juga tindakan prosedur diagnostik lainnya yang bersifat invasif seperti biopsi pleura terbuka dikerjakan bila pemeriksaan sitologi cairan dan biopsy pleura tidak menemukan tanda keganasan.
BAB III PENUTUP
A. Simpulan
Efusi pleural adalah adanya sejumlah besar cairan yang abnormal dalam ruang antara pleural viseralis dan parietalis. Bergantung pada cairan tersebut, efusi dapat berupa transudat (Gagal jantung, sirosis hepatis dan ascites) atau eksudat (infeksi dan neoplasma) ; 2 jenis ini penyebab dan strategi tata laksana yang berbeda. Efusi pleura yang disebabkan oleh infeksi paru disebut infeksi infeksi parapneumonik. Penyebab efusi pleura yang sering terjadi di negara maju adalah CHF, keganasan, pneumonia bakterialis, dan emboli paru. Di Negara berkembang, penyebab paling sering adalah tuberculosis.
Pasien dapat datang dengan berbagai keluhan, termasuk nafas pendek, nyeri dada, atau nyeri bahu. Pemeriksaan fisik dapat normal pada seorang pasien dengan efusi kecil. Efusi yang lebih besar dapat menyebabkan penurunan bunyi nafas, pekak pada perfusi, atau
friction rub pleura. Ketika kita curiga terjadi efusi pleura, jalan terbaik untuk memastikan
adalah dengan X foto torak, baik proyeksi PA atau lateral decubitus. Pada foto thoraks dalam posisi erek, cairan dalam rongga pleura tampak berupa perselubungan semiopak, homogen, menutupi paru bawah yang biasanya relatif radioopak dengan permukaan atas cekung, berjalan dari lateral atas ke medial bawah (meniscus sign). Garis ini akan analog dengan garis Ellis Damoiseau, yaitu batas perpindahan suara pada perkusi dada dari sonor (disebelah atas garis ini). Penumpukan cairan di dalam cavum pleura menyebabkan sinus costofrenikus menumpul. Karena cairan mengisi hemithoraks maka paru akan terdorong ke arah sentral/hilus, dan kadang-kadang mendorong mediastinum ke arah kontralateral. Paru-paru terlihat putih pada foto berbaring, bila cairan sangat banyak hingga memenuhi thorax. Jika demikian maka kita curiga adanya tumor. Massa tumor tampak jika penderita difoto secara lateral decubitus. Bila ada efusi di kanan maka disebut mesothelima. Bila cairan pleura selalu bersama-sama udara/pneumothorax, maka meniscus sign tidak tampak. Pada foto plane/lurus maka akan dijumpai air fluid level meskipun cairan sedikit. Apabila terdapat cairan dan udara bersama-sama disebut hidropneumothorax
B. Saran
Efusi pleura merupakan penyakit komplikasi yang sering muncul pada penderita penyakit paru primer, dengan demikian segera tangani penyakit primer paru agar efusi yang terjadi tidak terlalu lama menginfeksi pleura.
DAFTAR PUSTAKA
1. emedicine.medscape.com/article/299959-overview
2. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/15EfusiPleura99.pdf/15EfusiPleura99.html 3. Rasad, Sjahriar. 2005. Radiologi Diagnostik. Edisi ke-2. Balai penerbit
FKUI : Jakarta
4. Palmer. 1995. Petunjuk membaca foto untuk dokter umum. EGC : Jakarta. 5. Patel R, Pradip. 2006. Lecture notes radiologi. EMS : Jakarta
