BAB I PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang
Pemeriksaan radiologi foto thoraks merupakan pemeriksaan yang sangat penting. Pemeriksaan paru tanpa pemeriksaan roentgen saat ini dapat dianggap tidak lengkap. Suatu penyakit paru belum dapat disingkirkan dengan pasti sebelum dilakukan pemeriksaan radiologik. Selain itu,berbagai kelainan dini dalam paru juga sudah dapat dilihat dengan jelas pada foto roentgen sebelum timbul gejala-gejala klinis. Foto roentgen yang dibuat pada suatu saat tertentu dapat merupakan dokumen yang abadi dari penyakit seorang penderita, dan setiap waktu dapat dipergunakan dan diperbandingkan dengan foto yang dibuat pada saat- saat lain.
Walaupun foto thorax merupakan pemeriksaan sinar x yang lazim dilakukan, namun juga merupakan foto polos yang sulit di interpretasi. Film yang dibuat secara acak bila ditemukan kelainan cenderung di analisis menurut kemungkinan yang dibuat oleh pembacanya, jadi bila pembaca memiliki kemungkinan interpretasi berbeda akan menghasilkan interpretasi yang berbeda pula.
Untuk mengetahui adanya suatu kelainan pada foto roentgen memang diperlukan sedikit latihan tetapi untuk menilai dengan teliti suatu kelainan yang terlihat serta menarik kesimpulan yang tepat, merupakan hal yang jauh lebih sulit dan memerlukan latihan yang lebih lama di samping pengetahuan yang mendalam tentang cabang ilmu kedokteran lainnya.
I.2 Tujuan
Adapun tujuan penulisan refrat ini: 1. Mengetahui jenis jenis foto thorax 2. Mengetahui indikasi foto thorax 3. Mengetahui posisi foto thorax
4. Mampu menjelaskan fungsi masing-masing posisi foto thorax 5. Menilai kelayakan foto thorax
6. Mampu membaca foto thorax pada kondisi normal
7. Mengetahui kelainan yang mungkin di dapatkan pada foto thorax I.3 Manfaat
Adapun manfaat dari penyusunan refrat ini:
1. Mengetahui indikasi untuk dilakukannya foto thorax
2. Menentukan posisi apa yang di perlukan untuk melihat adanya suatu penyakit 3. Mampu menginterpretasikan foto thorax yang normal
BAB II
II.1 Macam – Macam Cara Pemeriksaan 1,2
FLUOROSCOPY THORAX
Adalah cara pemeriksaan yang mempergunakan sifat tembus sinar roentgen dan suatu tabir yang bersifat fluoresensi bila terkena sinar tersebut. Fluoroskopi terutama diperlukan untuk menyelidiki pergerakan suatu organ/sistem tubuh seperti dinamika alat-alat peredaran darah, misalnya jantung dan pembuluh darah besar; serta pernapasan berupa pergerakan diafragma dan aerasi paru-paru. Pada fluoroscopy baik pada penderita maupun pemeriksa terpapar sinar roentgen sehingga dapat menyebabkan bahaya radiasi, maka perlu diperhatikan beberapa petunjuk agar bahaya sinar dibatasi pada tingkat minimum yang masih praktis.
ROENTGENOGRAPHY
Adalah pembuatan foto roentgen toraks, yang biasanya dibuat dengan arah postero-anterior (PA) dan lateral bila perlu. Dengan tekanan listrik yang di gunakan antara 60-90kV; semakin tinggi semakin baik, karena ini mengurangi kontras antara hitam dan putih. Pemakaian tekanan tinggi akan menambah daya tembus sinar, sehingga bagian-bagian mediastinal dan retrokardial dapat pula dilihat. Bagian ini tidak mungkin terlihat bila tekanan listrik terlalu rendah. Agar distorsi dan magnifikasi yang diperoleh menjadi sekecil mungkin, maka jarak antara tabung dan film harus 1,80 meter dan foto dibuat sewaktu penderita sedang bernapas dalam (inspirasi).
BRONCHOGRAPHY
Adalah pemeriksaan percabangan bronkus, biasanya dilakukan baik dengan fluoroskopi maupun roentgenografi dengan cara mengisi saluran bronkial dengan suatu bahan kontras yang bersifat opaque (menghasilkan bayangan putih pada foto). Bahan kontras tersebut biasanya mengandung jodium (lipiodol, dionosil, dsb).
Indikasi pemeriksaan ini misalnya pada bronkiektasis untuk meneliti letak, luas, dan sifat bagian-bagian bronkus yang melebar; dan pada tumor-tumor yang terletak dalam lumen bronkus (space occupying lesions), yang mungkin mempersempit bahkan menyumbat sama sekali bronkus bersangkutan.
Gambar 1 Bronchograpy 4
TOMOGRAPHY
Istilah lainnya : Planigrafi , Laminagrafi , atau Stratigrafi.
Dengan istilah ini dimaksudkan pemeriksaan terhadap 1 lapisan jaringan dengan mengaburkan lapisan-lapisan lain di atas dan dibawahnya. Cara pemeriksaan ini juga berguna untuk mempertegas persangkaan akan adanya suatu kavitas, misalnya pada tuberculosis.
Pada penyelidikan karsinoma bronkogen, cara pemeriksaan ini dapat dipergunakan untuk melihat adanya penyumbatan pada bronkus terutama bronkus yang besar seperti pada daerah hilus. Tomografi juga berguna sekali untuk mengetahui apakah ada sarang perkapuran pada tumor-tumor kecil di parenkima paru-paru dan dalam penyelidikan lebih lanjut terhadap abses paru.
COMPUTERIZED TOMOGRAPHY (CT SCAN)
Yaitu Tomography transversal, dengan X-ray dan komputer. Pemeriksaan ini terutama untuk daerah mediastinum.
ARTERIOGRAPHY
Mengisi kontras pada pembuluh darah pulmonale, sehingga dapat diketahui vaskularisasi pada mediastinum atau pada paru.
ANGIOCARDIOGRAPHY
Adalah pemeriksaan untuk melihat ruang-ruang jantung dan pembuluh-pembuluh darah besar dengan sinar roentgen (fluoroskopi atau roentgenografi), dengan menggunakan suatu bahan kontras radioopaque, misalnya Hypaque 50%, dimasukkan kedalam salah satu ruang jantung melalui kateter secara intravena.
PNEUMOGRAFI RETROPERITONEAL
Pneumografi retroperitoneal digunakan untuk memeriksa mediastinum, setelah di isi udara yang dimasukkan secara retroperitoneal melalui suntikan ke dalam spatium presacrale, kira kira ½ jam sebelum foto rontgen di buat.
FOTO FLUOROGRAFI
Pemeriksaan dengan membuat foto biasa pada bayangan tabir rontgen pada film-film kecil. Untuk menghemat ongkos dan digunakan untuk pemeriksaan massal secara rutin
II.2 Indikasi Dilakukan Foto Thorax 1,2,3
Indikasi dilakukannya foto toraks antara lain :
1. Infeksi traktus respiratorius bawah, misalnya : TBC paru, bronkitis, pneumonia 2. Batuk kronis 3. Batuk darah 4. Trauma dada 5. Tumor 6. Nyeri dada 7. Metastase neoplasma 8. Penyakit paru akibat kerja 9. Aspirasi benda asing
II.3 Posisi pada Foto Thorax 2 Foto AP dan PA
Jika yang diambil foto AP, bayangan jantung akan termagnifikasi (besar) dan menutupi sebagian paru karena letak jantung jauh dari film, itulah sebabnya dipilih foto PA. Biasanya foto AP di ambil jika pasien tidak bisa turun dari tempat tidur sehingga pasien di foto di tempat tidur sambil berbaring terlentang. Karena pasien berbaring, pada foto AP costa bagian posterior tampak lebih mendatar, diagframa tampak lebih tinggi dan volume paru tampak lebih kecil jika di bandingkan dengan gambaran jika pasien berdiri. Pada foto PA jarak antara tabung dan film (FFD/ film focused distance) sekitar 1,8 m, biasanya digunakan tegangan 60-90 kV. Tegangan yang tinggi (120-150kV) dapat digunakan untuk memperjelas tanda tanda di jaringan paru.
Foto lateral kiri
Foto lateral kiri dipilih karena dengan posisi ini jantung jadi terletak lebih dekat pada film, sehingga bayangan jantung tak sebesar jika dilakukan foto lateral kanan (bayangan jantung tidak menggangu). Struktur-strukturnya yang tidak terlihat pada foto PA bisa di tampakkan dengan foto lateral, seperti retrosternal space dan retrocardial space, juga massa di anterior mediastinum (sternum, subcutis, cutis) cairan pleura atau konsolidasi posterior basal paru. Pada foto lateral kiri, magnifikasi sisi kanan yang lebih besar dari sisi kiri akan membantu memisahkan struktur yang tampak.
Posisi lain
Posisi lain biasanya digunakan sebagai pelengkap kalau foto PA tidak terlihat. Bisa juga dilakukan untuk melihat struktur tertentu yang sulit di lihat dengan posisi standar
1. Top lordotik (apical lordotik) arah sinar dari AP tapi bersudut 50-600 dari arah bawah, untuk melihat sarang-sarang dari apeks (puncak paru) yang pada foto PA tersembunyi di bawah clavicula dan costa I. Dilakukan untuk memeriksa TB, biasanya jenis minimal lesion.
2. Foto posisi berbaring (recumbency) untuk melihat letak dan sifat-sifat cairan dalam cavitas, rongga pleura atau sela pleura interlobaris. Sinar diarahkan dari samping , bisa dari kiri atau kanan. Jadi seperti foto lateral, hanya saja pasien dalam posisi tidur.
3. Foto posisi oblique dapat menunjukkan area retrocardia, sudut posterior ruang costophrenicus dan dinding dada.
4. Foto lateral decubitus dapat menunjukkan adanya cairan dalam pleura, misalnya untuk membedakan gambaran efusi subpulmoner (efusi yang hanya mengisi ruang costophrenicus) dengan gambaran diagframa yang terlalu tinggi.
5. Foto ekspirasi maksimal selain dapat digunakan untuk menunjukkan air atau fluid trapping pada emfisema obstruktif yang mengenai seluruh paru, lobus atau segmen, serta untuk melihat pergerakkan diagframa pada kelainan diagframa, misalnya paralisis nervus phrenicus, dll
Pemeriksaan thorax lain yang biasanya digunakan untuk kasus tertentu antara lain Fluoroscopy, Tomografi, Bronkografi, Angiokardiografi, dll
II.4 Kriteria Kelayakan Foto 1,2
Foto thorax harus memenuhi beberapa kriteria tertentu sebelum dinyatakan layak baca. Kriteria tersebut adalah:
1. Faktor Kondisi
Yaitu faktor yang menentukan kualitas sinar X selama di kamar roentgen (tempat expose), faktor kondisi meliputi hal-hal berikut yang biasa dinyatakan dengan menyebut satuannya
Waktu/lama exposure millisecond (ms)
Arus listrik tabung mili Ampere (mA)
Tegangan tabung kilovolt (kV)
Cukup / normal
Kurang bila foto thorax terlihat putih (samar samar)
Lebih : bila foto thorax terlihat sangat hitam
Dalam membuat foto thorax ada dua kondisi yang dapat sengaja di buat, tergantung bagian mana yang ingin di perikasa. Yaitu:
a. Kondisi pulmo (kondisi cukup) foto dengan kV rendah
Inilah kondisi yang standar pada foto thorax, sehingga gambaran parenkim dan corakan paru dapat terlihat. Cara mengetahui apakah suatu foto roentgen pulmo kondisinya cukup atau tidak:
1. Melihat lusensi udara (hitam) yang terdapat di luar tubuh 2. Memperhatikan vertebra thorakalis:
Pada proyeksi PA kondisi cukup: tampak Vth I-IV
Pada proyeksi PA kondisi kurang : hanya tampak VThI b. Kondisi kosta (kondisi keras/tulang) foto dengan kV tinggi
Cara mengetahui apakah suatu pulmo kondisinya keras atau tidak:
1. Pada foto kondisi keras, infiltrate pada paru tak terlihat lagi. Cara mengetahuinya adalah dengan membandingkan densitas paru dengan jaringan lunak. Pada kondisi keras densitas keduanya tampak sama
2. Memperhatikan vertebra thorakalis
Proyeksi AP kondisi keras: tampak Vth V-VI
Proyeksi PA kondisi keras: yang tampak VTh I-XII selain itu densitas jaringan lunak dan kosta terlihat mirip
2. Inspirasi Cukup
Foto thorax harus di buat dalam keadaan inspirasi cukup. Cara mengetahui cukup tidaknya inspirasi adalah:
a. Foto dengan inspirasi cukup:
Diafragma setinggi Vth X (dalam keadaan expirasi diafragma setinggi Vth VII-VIII)
Kosta VI anterior memotong dome diafragma b. Foto dengan inspirasi kurang
Ukuran jantung dan mediastinum meningkat sehingga dapat menyebabkan salah interpretasi
3. Posisi sesuai
Seperti telah di jelaskan di atas, posisi standar yang paling banyak di pakai adalah PA dan lateral.
Cara membedakan foto thorax posisi PA dan AP adalah sebagai berikut:
1. Pada foto AP scapula terletak dalam bayangan thorax sementara pada foto PA scapula terletak di luar bayangan thorax
2. Pada foto AP klavikula terlihat lebih tegak di bandingkan foto PA 3. Pada foto PA jantung biasanya terlihat lebih jelas
4. Pada foto AP gambaran vertebra biasanya terlihat lebih jelas
5. Untuk foto AP label terletak sebelah kiri foto sementara pada foto PA label biasanya terletak di sebelah kanan foto
Cara membedakan foto posisi erect dengan supine: 1. Erect
a. Di bawah hemidiagframa sinistra terdapat gambaran udara dalam fundus gaster akibat aerofagia. Udara ini samar samar karena bercampur dengan makanan. Jarak antara udara gaster dengan permukaan diagframa adalah 1cm atau kurang. Udara di fundus gaster ini di namakan magenblase
b. Terdapat gas di flexura lienalis akibat bakteri komensal yang hidup di situ. Warna lebih lusen (gelap)
a. Udara magenblase bergerak ke bawah (corpus gaster) sehingga jarak udara magenblase dengan diagframa 3cm. jadi biasanya pada posisi supine udara magenblase tidak terlihat
4. Simetris
Cara mengetahui kesimetrisan foto:
Jarak antara sendi sternoklavikularis dekstra dan sinistra terhadap garis median adalah sama. Jika jarak antara kanan dan kiri berbeda berarti foto tidak simetris
5. foto thorax tidak boleh terpotong
II.5 Thorax Normal 1
Dalam keadaan normal anatomi setiap orang dapat berbeda satu sama lainnya, sedangkan batas antara sakit dan tidak sangat samar. Karena itu amat penting untuk kita mengetahui batas-batas yang disebut normal.
II.5.1 Thorax orang dewasa
Foto thorax pada orang dewasa memperlihatkan:
Tulang-tulang thorax (rusuk, klavikula, scapula, vertebrae)
Jaringan lunak dinding thorax, diagframa, jantung, paru
Thorax terbagi dua oleh mediastinum di tengah-tengah
Di sebelah kiri dan kanan mediastinum terdapat paru-paru yang berisi udara karena relative radiolusen (hitam) bila di bandingkan mediastinum
II.6 Cara Membaca Foto Thorax 1,2,3
Foto thorax dapat di baca dari luar ke dalam, atas ke bawah, cor ke pulmo,dll. tapi sebelum itu kita harus mengkonfirmasi criteria pembacaan foto dan hal dasar seperti:
– Menentukan umur, jenis kelamin, dan riwayat pasien – Mengidentifikasi proyeksi dan teknik yang digunakan:
AP, PA, lateral, portable, atau standard distance – Mengidentifikasi posisi pasien:
Upright, supine, decubitus, lordosis – Melihat cara bernapas pasien
Adequate, hipoinflasi, hiperinflasi
Berikutnya dapat di pakai berbagai cara seperti, cara urutan dari luar ke dalam: 1. Soft tissue: nilai ketebalannya, adanya swelling atau tidak
2. Tulang: cari ada tidaknya diskontinuitas, lesi litik dan sklerotik
3. Pleura, ada tidaknya cairan atau udara di cavum pleura, nilai sinus costophrenicus, sinus cardiophrenicus
4. Pulmo (parenkim paru, corakan bronkovesikuler, keadaan hilus) 5. Jantung, hitung CTR
6. Diagframa
Cara sistematis untuk membaca foto thorax, sebagai berikut :
1. Cek apakah sentrasi foto sudah benar dan foto dibuat pada waktu inspirasi penuh. Foto yang dibuat pada waktu ekspirasi bisa menimbulkan keraguan karena bisa menyerupai suatu penyakit misal kongesti paru, kardiomegali atau mediastinum yang lebar. Kesampingkan bayangan-bayangan yang terjadi karena rambut, pakaian atau lesi kulit.
2. Cek apakah Exposure sudah benar ( bila sudah diperoleh densitas yang benar, maka jari yang diletakkan di belakang “daerah yang hitam” pada foto tepat dapat terlihat). Foto yang pucat karena “underexposed” harus diinterpretasikan dengan hati-hati, gambaran paru bisa memberi kesan adanya edema paru atau konsolidasi. Foto yang hitam karena “overexposed” bisa memberi kesan adanya emfisema.. 3. Cek apakah tulang-tulang (iga, clavicula, scapula,dll) normal
4. Cek jaringan lunaknya, yaitu kulit, subcutan fat, musculus-musculus seperti pectoralis mayor, trapezius dan sternocleidomastoideus. Pada wanita dapat terlihat mammae serta nipplenya.
5. Cek apakah posisi diafragma normal ; diafragma kanan biasanya 2,5 cm lebih tinggi daripada kiri. Normalnya pertengahan costae 6 depan memotong pada pertengahan hemidiafragma kanan.
6. Cek sinus costophrenicus baik pada foto PA maupun lateral.
7. Cek mediastinum superior apakah melebar, atau adakah massa abnormal, dan carilah trachea.
8. Cek adakah kelainan pada jantung dan pembuluh darah besar. Diameter jantung pada orang dewasa (posisi berdiri) harus kurang dari separuh lebar dada. Atau dapat menentukan CTR (Cardio Thoracalis Ratio).
9. Cek hilus dan bronkovaskular pattern. Hilus adalah bagian tengah pada paru dimana tempat masuknya pembuluh darah, bronkus, syaraf dan pembuluh limfe. Hilus kiri normal lebih tinggi daripada hilus kanan.
10. Mengidentifikasi abnormalitas yang jelas dan umum a. Ukuran jantung, besar atau normal
b. Bentuk jantung, pembesaran rongga yang spesifik c. Contour/garis di bagian atas medistinal
d. Memeriksa aliran udara, penyimpangan trachea e. Kesimetrisan paru-paru
i. Adakah pergeseran kearah mediastinal ii. Posisi hilus
f. Infiltrasi, massa, atau nodule paru-paru g. Vaskularisasi paru-paru
i. Meningkat, menurun, atau normal
ii. Lebih sedikit, lebih besar daripada bagian atas h. Efusi pleura, ketumpulan sudut costophrenicus
j. Mengecek posisi pembuluh
11. Mengecek lagi apa yang kita anggap normal dan melihat type blind spot (bercak yang samar-samar) a. Di belakang jantung b. Di belakang hemidiaphragma c. Di apex paru-paru d. Adakah pneumothorax e. Sudut costophrenicus f. Dinding dada
g. Lesion tulang rusuk h. Pundak
II.7 Kelainan Radiologi Thorax 1,2,3
Berikut ini adalah kelainan – kelainan radiologi toraks :
1. Kesalahan teknis saat pengambilan foto sehingga mirip suatu penyakit, misal : o Sendi sternoclavicula sama jauhnya dari garis tengah
o Diafragma letak tinggi
o Corakan meningkat pada kedua lobus bawah o Diameter jantung bertambah
2. Pada Jantung : cardiomegali
- Apex cordis tergeser kebawah kiri pada pembesaran ventrikel kiri
- Apex cordis terangkat lepas dari diafragma pada pembesaran ventrikel kanan 3. Pada Mediastinum : massa mediastinum
4. Pada Pulmo
a) Oedema paru
- Bayangan dengan garis tidak tegas - Terdapat suatu bronkogram udara
- Tanda “silhouette” yaitu hilangnya visualisasi bentuk diafragma atau mediastinum berdekatan
b) Pemadatan paru, seperti : TBC paru, Pneumonia
- Terlihat pemadatan berbercak – bercak dengan bayangan berbatas tidak jelas
- Terlihat kavitasi (pembentukan abses) c) Kolaps paru / ateletaksis
- Terdapat bayangan lobus yang kolaps - Ditemukan tanda “silhouette”
- Pergeseran struktur untuk mengisi ruangan yang normalnya ditempati lobus yang kolaps
- Pada kolaps keseluruhan paru : keseluruhan hemithorax tampak opaque dan ada pergeseran hebat pada mediastinum dan trachea
d) Massa paru, misal : abses paru, kista hydatid
- Ditemukan lesi uang logam (coin lesion) / nodulus - Terdapat bayangan sferis
e) Bayangan kecil tersebar luas
- Bayangan cincin 1 cm bersifat diagnostic bagi bronkiektasis
- Kalsifikasi paru yang kecil tersebar luas dapat timbul setelah infeksi paru oleh TB
- Area pemadatan kecil berbatas tidak jelas menunjukkan adanya bronkiolitis
f) Bayangan garis
- Biasanya tidak lebih tebal dari garis pensil, yang terpenting adalah garis septal, dapat terlihat pada limfangitis Ca
g) Sarkoidosis
- Terlihat limfadenopati hilus dan paratrachealis - Bayangan retikulonodularis pada paru
- Bayangan kabur pada basis paru yang menyebabkan kurang jelasnya garis bentuk pembuluh darah,kemudian terlihat nodulus berbatas tak jelas dengan garis penghubung.
- Volume paru menurun, sering jelas, dan translusensi sirkular terlihat memberikan pola yang dikenal sebagai “paru sarang tawon”, kemudian jantung dan arteria pulmonalis membesar karena semakin parahnya hipertensi pulmonalis.
i) Neoplasma
- Bayangan bulat dengan tepi tak teratur berlobulasi dan tepi terinfiltrasi - Terdapat kavitasi dengan massa
5. Pada Pleura
a) Efusi Pleura
- Terlihat cairan mengelilingi paru, lebih tinggi di lateral daripada medial, juga dapat berjalan ke dalam fissura terutama ke ujung bawah fissura obliqua
b) Fibrosis Pleura
- Penampilannya serupa dengan cairan pleura, tetapi selalu lebih kecil daripada bayangan asli. Sudut costophrenicus tetap terobliterasi.
c) Kalsifikasi Pleura
- Plak kalsium tak teratur, dapat terlihat dengan atau tanpa disertai penebalan pleura
d) Pneumothorax
- Garis pleura yang membentuk tepi paru yang terpisah dari dinding dada, mediastinum atau diafragma oleh udara
- Tak adanya bayangan pembuluh darah diluar garis ini. 6. Pada Diafragma
a) Paralisis Diafragma
- Akibat kelainan nervus phrenicus, misal invasi oleh karsinoma bronchus
b) Eventrasi Diafragma
- Merupakan keadaan kongenital, yang diafragmanya tanpa otot dan menjadi lembaran membranosa tipis.
BAB III KESIMPULAN
1. Pemeriksaan foto thorax sangat penting sebagai pemeriksaan penunjang yang dapat menegakkan diagnose.
2. Terdapat sembilan jenis cara pemeriksaan radiology thorax.
3. Indikasi pemeriksaan adalah gejala yang di akibatkan kelainan anatomi organ-organ thorax.
4. Terdapat dua posisi yang umum dilakukan, yaitu PA dan lateral tetapi terdapat juga posisi lain untuk mendapatkan gambaran yang lebih baik.
5. Sebelum membaca foto sebaiknya kita menganalisa kelayakan dari foto tersebut.
6. Membaca foto thorax bermacam-macam cara tetapi sebaiknya dilakukan secara sistematis.
DAFTAR PUSTAKA
1. Rasad Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Edisi ke-2. Balai Penerbit FKUI. Jakarta,2005 2. Malueka, Rusdy Gazali. RADIOLOGI DIAGNOSTIK. Pustaka Cendikia
Press.Yogyakarta.2008
3. Palmer P.E.S, Cockshott W.P, Hegedus V, Samuel E. Manual of Radiographic Interpretation for General Practitioners (Petunjuk Membaca Foto Untuk Dokter Umum). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta : EGC,1995.
4. http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=bronchography&lang=1. di acces tanggal 13 agustus 2010
5. Moeller.Torsten B,et all. Pocket Atlas of Radiographic Anatomy second ed.Stuttgart. New York.2000
