BAB I
PENDAHULUAN
Epidemiologi
Diantara berbagai tumor yang penting artinya dalam hubungannya dengan proses reproduksi adalah mioma uteri, karsinoma serviks uteri, dan karsinoma korpus uteri.1
Mioma uteri merupakan kelainan tumor jinak ginekologis yang paling sering dijumpai. Pada usia reproduksi 20-25% wanita mengidap penyakit tersebut dan kejadiannya meningkat 40% pada wanita dengan usia lebih dari 35 tahun. Di Amerika Serikat diperkirakan setiap 4-5 wanita mengidap kelainan ini dan menunjukkan kecenderungan pertumbuhan pada dekade usia ke-3 dan ke-4 dalam kurun kronologi kehidupan wanita. Usia termuda yang pernah dijumpai adalah 13 tahun dan tumor jinak ini mempunyai kecenderungan untuk regresi pada masa post menopause.2
Pada kepustakaan menyebutkan berdasarkan hasil otopsi, ditemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma. Mioma uteri belum pernah (dilaporkan) terjadi sebelum menarche. Setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih tumbuh. Di Indonesia, mioma uteri ditemukan 2,3911,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat.3 Dalam penulisan ini hanya kasus mioma uteri yang akan dibahas lebih lanjut. Kasus mioma uteri menarik untuk dipelajari karena umumnya adanya mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologis. Penderita datang umumnya bukan karena adanya tumor ini, tetapi karena keluhan lain, misalnya perdarahan pervaginam yang abnormal atau rasa nyeri pada perut bagian bawah
yang seringkali mengganggu. Gejala yang muncul sangat tergantung pada lokasi, besarnya tumor, dan komplikasi yang terjadi.3
Leiomyoma terdapat 20-25% pada seluruh wanita usia produktif dan dapat ditemukan secara kebetulan selama pemeriksaan tahunan rutin. Leiomyoma uteri 3-9 kali lebih sering ditemukan pada wanita amerika afrika (kulit hitam) daripada wanita kulit putih. Leiomyomata prevalensinya lebih sedikit pada populasi orang eropa, dan asia. Fibroid yang asimptomatik dapat timbul pada 40-50% wanita dengan usia diatas 35 tahun. 4
Leimyoma uteri biasanya asimptomatik, jarang timbul sebelum pubertas dan biasanya menyusut setelah menopause. Tumor ini tergantung pada estrogen dan dapat tumbuh selama estrogen replacement therapy (peri dan post menopause) atau selama kehamilan. 5
Definisi
Leiomyoma pertama kali dideskripsikan oleh Virchow tahun 1854. Leiomyoma uteri (myoma, fibroid, fibromyoma) adalah tumor jinak yang tersusun oleh otot polos dan matriks ekstra seluler (kolagen, proteoglikan, fibronektin). Leimyoma jarang sekali menjadi ganas dan seringkali tumor ini tidak disertai gejala-gejala dan biasanya berhubungan dengan siklus menstruasi yang tidak teratur.Leimyoma dapat bersifat tunggal atau multiple, dan mencapai ukuran besar (100pon). Konsistensi keras dengan batas kapsel yang jelas sehingga dapat dilepaskan dari sekitarnya. Penampangnya berbentuk whorl like trabeculation yang jelas (seperti konde).6
Di Indonesia, Mioma Uteri ditemukan 2,30–11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Mioma Uteri merupakan tumor pada pelvis yang paling sering dijumpai. Diperkirakan 1 dibanding 4 atau 5 wanita yang berumur lebih dari 35 tahun terdapat mioma uteri. Meskipun umumnya mioma tidak menunjukkan gejala, diperkirakan 60% dari laparotomi pelvis pada wanita dikerjakan dengan alasan Mioma Uteri. Lesi ini sering ditemukan pada dekade 4 atau 5. Umumnya Mioma Uteri tidak akan terdeteksi sebelum masa pubertas dan tumbuh selama masa reproduksi. Jarang sekali Mioma Uteri ditemukan pada wanita berumur 20 tahun atau kurang, paling banyak pada umur 35 – 45 tahun yaitu kurang dari 25 %. Dan setelah menopause banyak mioma menjadi lisut, hanya 10% saja yang masih dapat tumbuh lebih lanjut. Mioma uteri lebih sering dijumpai pada wanita nullipara atau yang kurang subur.3
BAB II
PEMBAHASAN
Etiology
Penyebab leiomyoma uteri belum diketahui, tapi beberapa penelitian mengatakan bahwa tiap leiomyoma berasal dari sel-sel otot yang belum matang. 7
Faktor Resiko
Patogenesis
Berdasarkan penelitian tidak ada bukti bahwa estrogen menyebabkan leiomyoma, Estrogen hanya berperan pada pertumbuhan myoma. Puukka dan kawan-kawan menyatakan bahwa myoma mengandung reseptor estrogen dengan konsentrasi yang tinggi dibandingkan dengan myometrium sekitarnya tetapi lebih rendah konsentrasinya dari endometrium. Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur, bukan dari selaput otot yang matur. 6,7
Progesteron meningkatkan aktivitas mitosis myoma pada wanita muda, tetapi mekanisme dan faktor pertumbuhan belum diketahui. Progesteron juga berperan pada pembesaran tumor dengan cara menurunkan apoptosis pada tumor. Estrogen mempunyai kontribusi dalam pembesaran tumor dengan meningkatan matriks ekstraseluler.ukuran Leiomyoma dapat meningkat dengan therapy estrogen dan selama kehamilan tapi tidak selalu. Tumor ini menyusut setelah menopause. 7 Hypothesis mengatakan bahwa human growth hormone (HGH) berhubungan dengan pertumbuhan Leiomyoma telah dibantah oleh penelitian radioimmunoassay HGH pada wanita hamil dan pasien penderita estrogen, tetapi ada spekulasi bahwa pertumbuhan leiomyoma pada kehamilan berhubungan dengan aktivitas sinergis antara estradiol dengan human placental lactogen (HPL). 4
Klasifikasi
Leiomyoma berdasarkan lokasinya dalam uterus : 1. Subserosa leiomyoma
Lokasinya dibawah permukan serosa, dapat kearah rongga peritoneum, dan tumbuh meluas atau bertankai (menempel pada permukaan dengan tangkai sempit). Leiomyoma yang berangkai dapat melekatkan diri pada struktur yang berdekatan seperti usus, omentum, mesenterium dan membentuk suplai darah sekunder (parasitic leiomyoma). Leiomyoma subseosa juga dapat melebar pada ligamentum latum (intraligamentary leiomyoma).4
2. Intramural leiomyoma
Lokasinya predominan pada miometrium tebal, dapat menyebabkan bentuk uterus bagian luar ireguler. 4
Terletak dibawah mukosa uterus atau endometrium, dapat menempel pada corpus uteri dengan dasar yang luas atau sempit, cenderung menekan endometrium disebelah bila dia tumbuh menuju lumen uterus, hal ini berdampak pada endometrium dan pasokan darahnya yang sering menimbulkan perdarahan pada uterus yang tidak teratur . Mioma submukosum dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran servik (mioma geburt). 4
Patologi
Leiomyoma biasanya multiple, berbatas jelas, bulat atau berlobus-lobus irregular. Leiomyoma ditutupi oleh pseudo kapsul dan tumor ini secara jelas terpisah dengan miometrium. Karena itu dapat dengan mudah di enukliasi dari miometrium sekitarnya. Pada pemeriksaan makroskopik dengan potongan melintang, berwarna tidak jelas, bulat, halus dan biasanya keras. Secara umum, tumor ini berwarna lebih terang dibandingkan dengan miometrium. 7
Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam saluran servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Pernah ditemukan 200 sarang mioma dalam satu uterus, namun biasanya hanya 5-20 sarang saja. Dengan pertumbuhan mioma dapat mencapai berat lebih dari 5 kg. jarang sekali mioma ditemukan pada wanita berumur 20 tahun, paling banyak pada umur 35-45 tahun (kurang lebih 25%). Pertumbuhan mioma diperkirakan memerlukan waktu 3 tahun agar dapat mencapai ukuran sebesar tinju, akan tetapi beberapa kasus ternyata tumbuh cepat. Setelah menopause banyak mioma menjadi lisut, hanya 10% saja yang masih
dapat tumbuh lebih lanjut.3
Mioma uteri ini lebih sering didapati pada wanita nullipara atau yang kurang subur. Faktor keturunan juga memegang peran. Perubahan sekunder pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma.3
Perubahan Sekunder 3
1. Atrofi: sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil.
2. Degenerasi hialin: perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat
meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil daripadanya, seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya. 3. Degenerasi kistik: dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana
sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kistoma ovarium atau suatu kehamilan.
4. Degenerasi membatu (calcireous degeneration): terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto Rontgen.
5. Degenerasi merah (carneous degeneration): perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis: diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai.
6. Degenerasi lemak: jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.
Diagnosis
A. Anamnesa : Gejala Klinis
Gejala-gejala timbul hanya pada 35-50% pasien dengan leiomyoma. Dengan demikian sebagian besar leiomyoma tidak menimbulkan gejala, bahkan
leiomyoma berukuran besar dapat tidak terdeteksi terutama pada pasien gemuk. Gejala akibat leiomyoma tergantung pada lokasi, ukuran dan apakah pasien hamil atau tidak.
1. Perdarahan uterus abnormal
Adalah gejala paling umum dan paling penting timbul pada 30% pasien leiomyoma. Perdarahan abnormal biasanya menimbulkan anemia defisiensi besi. Jika terjadi perdarahan banyak dan berkepanjangan anemia ini sulit terkontrol, bahkan dengan terapi Fe.
Perdarahan dari Leiomyoma submukosa dapat terjadi karena gangguan suplai darah ke endometrium, distorsi dan bendunagn pembuluh darah sekeliling, terutama vena atau ulserasi endometrium dibawahnya. Gejala yang umum adalah pasien menstruasi yang banyak dan berkepanjangan (Menorrhagia) dan premenstrual spotting, bercak darah yang berlanjut setelah menstruasi. 4,5,6
2. Nyeri
Leiomyoma dapat menyebabkan nyeri, jika terdapat gangguan vaskuler. Nyeri dapat diakibatkan oleh oklusi vaskuler, infeksi, pilinan tumor yang bertangkai atau kontraksi miometrium untuk mengeluarkan myoma dari cavum uteri.
Nyeri yang diikuti infark akibat puntiran atau degenerasi merah dapat sangat menyiksa dan menimbulkan gejala klinis yang mirip dengan akut abdomen.
Tumor berukuran besar dapat menghasilkan sensasi yang berat atau penuh pada pelvis; perasaan ada massa pada pelvis atau perasaan ada massa yang dapat diraba pada dinding perut. Tumor yang menekan pada tulang pelvis dapat pula menekan saraf dan menimbulkan nyeri menyebar ke punggung
atau ekstremitas bawah. Oleh karena itu nyeri punggung juga merupakan gejala yang umum namun sulit dihubungkan secara spesifik kepada leiomyoma. Nyeri selama hubungan sex juga dapat timbul, berdasarkan pada posisi tumor dan tekanan yang ditimbulkan pada dinding vagina. 4,5,6
3. Gejala akibat penekanan tumor. Efek penekanan tumor tidak biasa dan sulit dihubungkan langsung dengan leiomyoma, kecuali ukuran tumor yang sangat besar. Intramural atau intraligament leiomyoma dapat mendistorsi dan menghalangi organ lain. Parasitic leiomioma dapat menyebabkan obstruksi intestinal jika berukuran besar atau berhubungan dengan omentum atau usus. Tumor pada cervix dapat menimbulkan discharge vagina yang serosanguinus, perdarahan vagina, dispareuni dan infertilitas. Tumor berukuran besar dapat mengisi true pelvis dan menggeser atau menekan ureter, vesica urinaria, atau rectum. Penekanan struktur disekeliling tumor dapat menimbulkan gejala saluran kemih atau hidroureter. Tumor besar dapat menyebabkan kongesti vena pelvis dan edema ekstremitas bawah atau konstipasi. Kadang-kadang leiomyoma pada fundus posterior menyebabkan uterus dalam posisi retrofleksi, mendistorsi basis vesica urinaria dan menimbulkan retensi urin. 4,5,6
4. Infertilitas
Hubungan antara fibroid dengan infertilitas masih belum jelas. Antara 27%-40% wanita dengan multiple leiomyoma didapatkan menjadi infertile. 4,5,6
Insidensi abortus spontan akibat leiomyoma belum diketahui, tapi kemungkinan 2x lebih banyak daripada wanita hamil normal lainnya. 4,5,6
B. Pemeriksaan Fisik.8
a. Palpasi abdomen
Kadang-kadang adanya myoma dapat diduga dengan pemeriksaan luar, sebagai tumor yang keras, bentuk tidak teratur, gerakan bebas, tidak sakit. Biasanya letak tumor ditengah-tengah.
b. Pemeriksaan Bimanual
Dilakukan bila pemeriksaan belum jelas, terutama pada wanita gemuk. Kadang-kadang perlu anestesi. Corpus uteri tidak dapat teraba sendiri.
c. Sondage
Cavum uteri besar dan tidak rata.
C. Pemeriksaan penunjang :8
• USG
Dapat menunjukkan adanya fibroid dan membedakannya antara ovarium dan uterus yang tumbuh
• MRI dan CT scan
Dapat berguna untuk melihat obstruksi ureter dan adanya keterlibatan usus.
• Laparoskopi
Jarang digunakan untuk diagnosis • PA
Untuk menyingkirkan adanya kemungkinan keganasan.
Diagnosis banding8 • adenomiosis • Neoplasma ovarium • Kehamilan Komplikasi 1. Degenerasi ganas
Mioma uteri yang menjadi leimiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh kasus mioma uteri serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Komplikasi ini dicurigai jika ada keluhan nyeri atau ukuran tumor yang semakin bertambah besar terutama jika dijumpai pada penderita yang sudah menopause.9
Anemia timbul karena seringkali penderita mioma uteri mengalami perdarahan pervaginam yang abnormal. Perdarahan abnormal pada kasus mioma uteri akan mengakibatkan anemia defisiensi besi.10
3. Torsio
Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian timbul sindroma abdomen akut, mual, muntah dan shock.9
4. Infertilitas
Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars interstisialis tuba, sedangkan mioma uteri submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus.9 Penegakkan diagnosis infertilitas yang dicurigai penyebabnya adalah mioma uteri maka penyebab lain harus disingkirkan.9
Myoma uteri dan kehamilan
Myoma mungkin menurukan fertilitas tapi tidak jarang kita melihat kasus myoma disertai dengan kehamilan dan disusul dengan persalinan normal. Maka kalau tidak ada sebab2 infertilitas lainnya dapat dilakukan myomektomi untuk membesarkan kemungkinan kehamilan.7
Selama trimester kedua dan tiga kehamilan, ukuran myoma dapat meningkat dengan cepat.
Diharapkan manajemen dengan tirah baring dan narcotics dapat meredakan rasa nyeri, tetapi tokolitik mungkin diperlukan untuk mengontrol kontraksi uterin. Selama persalinan, leiomyoma mungkin dapat menyebabkan inertia uteri,malpersentasi fetal,obstuksi jalan lahir. Umumnya leiomyoma keluar dari pelvis selama persalinan sehingga persalinan pervaginum masih bisa dapat terjadi. Namun myoma berukuran besar di servik atau di isthmus lebih immobile dan diindikasikan untuk caesar. Leiomyoma menganggu efektivitas kontraksi uterin segera setelah persalinan. Oleh karena itu perdarahan postparum dapat diantisipasi.7
Penanganan
Pemilihan penanganan dari mioma uteri tergantung pada usia penderita, paritas, status kehamilan,ukuran tumor, lokasi dan derajat keluhan.10
Tidak semua mioma uteri memerlukan terapi pembedahan. Kurang lebih 55% dari semua kasus mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan apapun, apalagi jika ukuran mioma uteri masih kecil dan tidak menimbulkan keluhan. Tetapi walaupun demikian pada penderita-penderita ini tetap memerlukan pengawasan yang ketat sampai 3-6 bulan.9 Dalam menopause dapat terhenti pertumbuhannya atau menjadi lisut. Apabila terlihat adanya suatu perubahan yang berbahaya dapat terdeteksi dengan cepat agar dapat diadakan tindakan segera. Dalam dekade terakhir ini ada usaha mengobati mioma uterus dengan GnRH agonist (GnRHa). Hal ini didasarkan atas pemikiran leiomioma uterus terdiri atas sel-sel otot yang diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen. GnRHa yang mengatur reseptor gonadotropin di hipofifis akan mengurangi sekresi gonadotropin yang
mempengaruhi leiomioma.
Pemberian GnRHa (buseriline acetate) selama 16 minggu pada mioma uteri menghasilkan degenerasi hialin di miometrium hingga uterus dalam keseluruhannya menjadi lebih kecil. Akan tetapi setelah pemberian GnRHa dihentikan, leiomioma yang lisut itu tumbuh kembali di bawah pengaruh estrogen
oleh karena mioma itu masih mengandung reseptor estrogen dalam konsentrasi yang tinggi. Perlu diingat bahwa penderita mioma uteri sering mengalami menopause yang terlambat.
Terapi pembedahan dilakukan dengan indikasi11
a. Perdarahan pervaginam abnormal yang memberat b. Ukuran tumor yang besar
c. Ada kecurigaan perubahan ke arah keganasan terutama jika pertambahan ukuran tumor setelah menopause
d. Retensio urin
e. Tumor yang menghalangi proses persalinan f. Adanya torsi.
Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkutan uterus, miomektomi dilakukan dengan pertimbangan jika diharapkan pada proses selanjutnya penderita masih menginginkan keturunan. Apabila miomektomi dikerjakan karena alasan keinginan memperoleh keturunan, maka kemungkinan akan terjadinya kehamilan setelah miomektomi berkisar ± 30% sampai 50%.2 Selain alasan tersebut, miomektomi juga dilakukan pada kasus mioma yang mengganggu proses persalinan. 2 Metode lain dari miomektomi adalah dengan ekstirpasi yang dilanjutkan dengan curetage. Metode ini dilakukan pada kasus mioma geburt dengan melakukan ekstirpasi lewat vagina.
Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya merupakan tindakan terpilih. Histerektomi dikerjakan pada pasien dengan gejala dan keluhan yang jelas mengganggu. 2 Histerektomi bisa dilakukan pervaginam pada ukuran tumor yang kecil. Tetapi pada umumnya histerektomi dilakukan perabdomial karena
lebih mudah dan pengangkatan sarang mioma dapat dilakukan lebih bersih dan teliti.10
Radioterapi bertujuan agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga penderita mengalami menopause. Radioterapi ini umumnya hanya dikerjakan kalau terdapat kontraindikasi untuk tindakan operatif. Akhir-akhir ini kontraindikasi tersebut makin berkurang. Radioterapi hendaknya hanya dikerjakan apabila tidak ada keganasan pada uterus.
BAB III
KESIMPULAN
Kasus mioma uteri menarik untuk dipelajari karena umumnya adanya mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologis. Di Indonesia, Mioma Uteri ditemukan 2,30–11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Mioma Uteri merupakan tumor pada pelvis yang paling sering dijumpai.
Penyebab leiomyoma uteri belum diketahui, tapi beberapa penelitian mengatakan bahwa tiap leiomyoma berasal dari sel-sel otot yang belum matang.
Klasifikasi
Leiomyoma berdasarkan lokasinya dalam uterus : 1. Subserosa leiomyoma
2. Intramural leiomyoma 3. Submukosa leiomyoma Diagnosis
A. Anamnesa : Gejala Klinis 1. Perdarahan uterus abnormal 2. Nyeri
3. Gejala akibat penekanan tumor 4. Infertilitas
5. Abortus spontan
1. Palpasi abdomen 2. Pemeriksaan Bimanual 3. Sondage
C. Pemeriksaan penunjang • USG
• MRI dan CT scan • Laparoskopi • PA D. Diagnosis banding • adenomiosis • Neoplasma ovarium • Kehamilan E. Komplikasi 1. Degenerasi ganas 2. Anemia 3. Torsio 4. Infertilitas
a. Perdarahan pervaginam abnormal yang memberat b. Ukuran tumor yang besar
c. Ada kecurigaan perubahan ke arah keganasan terutama jika pertambahan ukuran tumor setelah menopause
d. Retensio urin
e. Tumor yang menghalangi proses persalinan f. Adanya torsi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Darmasetiawan SM dkk, Penggunaan Padanan Hormon Pelepas
Gonadotropin Agonis (GNRH-A). Pada Kasus Fibroma Uterus dalam Majalah Kedokteran Indonesia, vol. 45, No. 8, IDI, Jakarta.
2. Merrill, J.A., Gusberg, S.B., Deppe, G. Lession of The Corpus Uteri,
Obstetrik and Gynecologic, 4th ed. Harper & Row Publisher, Philadelphia,
1982, p : 1081-91.
3. Hillard, P.A. Benign Diseases of the Female Reproductives Tractus,
Novaks Gynecology, 12th ed, William & Wilkins A Waverly Company,
1996, p : 359-61.
4. Jonathan S. Berek, Novak's Gynecology . Lippincott Williams & Wilkins. 2002 ; 21-44
5. Carol Havens et all. Manual of Outpatient Gynecology, 4th edition . Lippincott Williams & Wilkins Publishers. 2002; 20-22
6. Fieldman Sarah, et all.. Chapter 7 : Uterine Corpus ; Kistner's
Gynecology & Women's Health, 7th ed. Mosby Inc . St. Louis,
Missouri.1999 : hal 6-11
7. Alan H. DeCherney and Lauren Nathan. Leiomyoma Of The Uterus ;
Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment, Ninth Edition .
The McGraw-Hill Companies, Inc. 2003; 41-70
8. Bagian obstetric dan ginekologi fakultas kedokteran universitas padjajaran-bandung . Ginekologi. elstar. offset ,1981.
9. Sutoto, M.S.J. Tumor Jinak pada Alat-alat Genital, Ilmu Kandungan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1994, p : 328-65. 10. Lacey, C.G., Benign Disorders of the Uterine Corpus, Current Obstetric
and Gynecologic Diagnosa and Treatment, 6th ed, Aplleten & Lange,
Norwalk Connectient, California, Los Atlas, 1987, p : 657-62.
11.Clayton, S.G., Lewis, T.L.T., Benign Tumors of the Uterus,
Gynecology, 14th ed, English Language Book Society, 1985, p :
