REFERAT
ABORTUS
Disusun oleh:
Endrico Xavierees Tungka
030.06.080
Pembimbing:
dr. Ronald Latuasan, Sp.OG
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH
09 APRIL 2012-16 JUNI 2012 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA
LEMBAR PERSETUJUAN
Referat dengan Judul ” ABORTUS ”
Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing,
sebagai syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Kebidanan dan Kandungan
di RSUD Budhi Asih periode 09 April – 16 Juni 2012
Jakarta, Mei 2012
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan segala nikmat sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas Referat yang berjudul “ ABORTUS ” ini. Adapun penulisan referat ini dibuat dengan tujuan untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan di Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih periode 09 April – 16 Juni 2012.
Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Ronald Latuasan, Sp.OG selaku pembimbing yang telah membantu dan memberikan bimbingan dalam penyusunan referat ini. Ucapan terima kasih juga penulis ucapkan kepada semua pihak yang turut serta membantu penyusunan referat ini yang tidak mungkin diselesaikan tepat waktu jika tidak mendapatkan bantuan dari berbagai pihak.
Demikian kata pengantar ini penulis buat. Untuk segala kekurangan dalam referat ini, penulis memohon maaf dan juga mengharapkan kritik dan saran yang bersifat konstruktif bagi perbaikan referat ini. Terimakasih.
Jakarta, Mei 2012
PENDAHULUAN
Penyebab utama kematian maternal adalah disebabkan oleh 3 hal, yaitu pendarahan dalam kehamilan, pre-eklamspsia atau eklampsia, dan infeksi. Pendarahan selama kehamilan dapat dianggap sebagai keadaan akut yang dapat membahayakan ibu dan anak, dan sampai dapat menimbulkan kematian. Sebanyak 20% wanita hamil pernah mengalami pendarahan pada awal kehamilan dan sebagian mengalami abortus.
Rata-rata terjadi 114 kasus abortus perjam. Sebagian besar studi mengatakan kasus abortus spontan antara 15-20 % dari semua kehamilan. Jika dikaji lebih jauh kejadian abortus sebenarnya bisa mendekati 50 %.
Kejadian abortus habitualis sekitar 3-5%. Data dari beberapa studi menunjukkan bahwa setelah satu kali abortus spontan, pasangan punya risiko 15 % untuk mengalami keguguran lagi, sedangkan bila pernah 2 kali, risikonya meningkat 25 %. Beberapa studi meramalkan bahwa risiko abortus setelah 3 kali abortus berurutan adalah sekita 30-45 %.
Penyebab abortus sendiri multifaktorial dan masih diperdebatkan, umumnya terdapat lebih dari satu penyebab. Penyebabnya seperti Faktor genetik, kelainan kongenital uterus, autoimun, infeksi, defek luteal.
ABORTUS
DEFINISI
Abortus adalah suatu proses berakhirnya suatu kehamilan, dimana janin belum mampu hidup di luar rahim ( belum viable ) dengan criteria usia kehamilan kurang 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram.
Di bawah ini dikemukakan beberapa definisi para ahli tentang abortus, antara lain :
EASTMAN : Abortus adalah keadaan terputusnya suatu kehamilan dimana fetus belum sanggup hidup sendiri di luar uterus. Belum sanggup diartikan apabila fetus itu beratnya terletak antara 400-1000 gr, atau usia kehamilan kurang dari 28 minggu.
JEFFCOAT : Abortus adalah pengeluaran dari hasil konsepsi sebelum usia kehamilan 28 minggu, yaitu fetus belum viable by law.
HOLMER : Abortus adalah terputusnya kehamilan sebelum minggu ke 16, dimana proses plasentasi belum selesai.
ETIOLOGI
Factor-faktor yang menyebabkan kematian fetus adalah factor ovum sendiri, factor ibu, dan factor bapak, antara lain :
1. Kelainan Ovum
Menurut HERTIG dkk pertumbuhan abnormal dari fetus sering menyebabkan abortus spontan . Pada ovum abnormal 6% diantaranya terdapat degenerasi hidatid vili. Abortus spontan yang disebabkan oleh karena kelainan dari ovum berkurang kemungkinan kalau kehamilan sudah lebih dari satu bulan, artinya makin muda kehamilan saat terjadinya abortus makin besar kemungkinan disebabkan oleh kelainan ovum (50-80%).
2. Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi :
a. Kelainan kromosom, trisomi, ,monosomi X, triploidi, polisomi, kromosom sex.
b. Lingkungan kurang sempurna.
c. Pengaruh dari luar : radiasi, virus, obat – obatan. 3. Kelainan Sirkulasi plasenta :
Dijumpai pada ibu yang menderita penyakit nefritis, hipertensi, toksemia gravidarum, anomali plasenta, dan end ateritis villi korialis karena hipertensi menahun.
4. Penyakit pada ibu :
o Penyakit infeksi yang menyebabkan demam tinggi seperti pneumonia, tifoid, rubeola, demam malta, dan sebagainya. Kematian fetus dapat disebabkan karena toksin dari ibu atau invasi kuman atau virus pada fetus disebabkan karena toksin dari ibu atau invasi kuman atau virus pada fetus.
o Keracunan Pb, nikotin, gas racun, alkohol, dan lain-lain
o Ibu yang asfiksia seperti pada dekompensasio kordis, penyakit paru berat, anemi gravis.
o Malnutrisi, avitaminosis dan gangguan metabolisme, hipotiroid, kekurangan vitamin A, C atau E, diabetes melitus
o Perangsangan pada ibu yang menyebabkan uterus berkontraksi - Sangat terkejut karena obat-obat uterotonika, ketakutan, dsb
- Bisa karena operasi laparotomy. Contohnya terkena appendicitis, lalu dioperasi bahayanya bisa terjadi abortus. Operasi apapun di daerah abdominal bisa risiko abortus
- Trauma langsung terhadap fetus, antara lain: selaput janin rusak langsung karena instrument, benda, dan obat-obatan.
5. Kelainan pada traktus genitalia :
a. Anomali kongenital (hipoplasia uteri, uterus bikornis, dll) b. Retroversia utei gravidi inkarserato
c. Perlengketan intra uteri ASAERMAN SYNDROME d. Mioma uteri sub mukosa
e. Uterus terlalu cepat teregang (kehamilan ganda, mola)
f. Distorsia uterus, misalnya karena terdorong oleh tumor pelvis
g. Tidak sempurnanya persiapan uterus dalam menanti nidasi dari ovum yang sudah dibuahi, seperti kurangnya progesteron atau estrogen, dan endometriris. 6. Inkompetensi cervix
Cervix longgar (tidak sempit lagi) sehingga mudah janin jatuh/ tidak tertahan di dalam. Penyebabnyan curettage (krn perlukaan, infeksi) dan operasi konisasi (cervix diangkat)
Pada antagonis rhesus, darah ibu yang melalui plasenta merusak darah fetus, sehingga terjadi anemia pada fetus yang berakibat meninggalnya fetus.
8. Penyakit bapak : Umur lanjut, penyakit kronis seperti TBC, anemi, dekompensasi cordis, malnutrisi, nefritis, sifilis, keracunan (alkohol, nikotin, Pb, dll) sinar rontgen, avitaminosis.
FREKUENSI
Diperkirakan frekuensi keguguran spontan berkisar antara 10-15%. Namun demikian, frekuensi seluruh keguguran sukar ditentukan karena abortus buatan buatan banyak yang tidak dilaporkan, kecuali jika terjadi komplikasi. Juga karena sebagian keguguran spontan hanya disertai gejala dan tanda ringan, sehingga wanita tidak datang ke dokter atau Rumah Sakit.
Makin tua umur, abortus makin sering terjadi. Demikian juga dengan semakin banyak anak, abortus juga akan semakin sering terjadi. Semakin tua umur kehamilan, kemungkinan abortus makin kecil
Wanita < 20 tahun abortus 12% Wanita > 40 tahun abortus 26%
PATOLOGI
Pada permulaan, terjadi perdarahan dalam desidua basalis, diikuti oleh nekrosis jaringan sekitar, kemudian sebagian atau seluruh hasik konsepsi terlepas. Karena dianggap benda asing maka uterus berkontraksi untuk mengeluarkannya. Pada kehamilan dibawah 8 minggu hasil konsepsi dikeluarkan seluruhnya, karena vili korealis belum menembus desidua terlalu dalam sedangkan pada kehamilan 8-14 minngu telah masuk agak dalam sehingga sebagian keluar dan sebagian lagi akan tertingga karena itu akan terjadi banyak perdarahan.
KLASIFIKASI
Abortus dapat dibagi atas dua golongan : 1. Abortus Spontan
Adalah abortus yang terjadi dengan tidak didahului factor-faktor mekanis ataupun medisinalis, semata-mata disebabkan oleh factor-faktor alamiah.
2. Abortus Provakatus (induced abortion)
Adalah abortus yang disengaja, baik dengan mengunakan obat-obatan ataupun alat-alat. Abortus ini terbagi lagi menjadi :
a) Abortus Medisinalis
Adalah abortus karena tindakan kita sendiri, dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis). b) Abortus Kriminalis atau tidak aman
Adalah abortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis.
KLINIS ABORTUS SPONTAN Dapat di bagi atas :
1. Abortus Imminens ( Threatened abortion, Abortus mengancam )
Adalah ialah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, dimana hasil konsepsi masih dalam uterus, dan tanpa adanya dilatasi serviks. Proses awal dari suatu keguguran, yang ditandai dengan :
a) Perdarahan pervaginam, sementara ostium uteri eksternum masih tertutup dan janin masih dalam intrauterine timbul pada pertengahan trimester pertama b) Perdarahan biasanya sedikit, hal ini dapat terjadi beberapa hari.
c) Kadang nyeri, terasa nyeri tumpul pada perut bagian bawah menyertai perdarahan.
d) Tidak ditemukan kelainan pada serviks dan serviks tertutup Penatalaksanaan
a) Tirah baring
b) Tidak perlu terapi hormonal (estrogen atau progestin) atau tokolitik (salbutamol atau indometasin) karena obat ini tidak dapat mencegah abortus.
c) Anjurkan untuk tidak melakukan aktifitas fisik secara berlebihan atau melakukan hubungan seksual
d) Bila reaksi kehamilan 2x berturut-turut negative, maka sebaiknya uterus dikosongkan (kuret)
2. Abortus Incipien (Inevitable abortion, Abortus sedang berlangsung)
ialah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat, tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus.
Ditandai dengan adanya :
b) terjadi kontraksi uterus untuk mengeluarkan hasil konsepsi
c) perdarahan per vaginam masif, kadang – kadang keluar gumpalan darah. d) nyeri perut bagian bawah seperti kejang karena kontraksi rahim kuat. Penatalaksanaan
Bila kehamilan < 16 minggu dapat dilakukan evakuasi uterus dengan Aspirasi Vakum Manual (AVM).
Jika evakuasi tidak dapat dilakukan segera lakukan :
- Berikan ergometrin 0,2 mg I.M yang diulangi 15 menit kemudian jika perlu ATAU Misoprostol 400 mg per oral dan bila masih diperlukan dapat diulang setelah 4 jam jika perlu
- Segera lakukan persiapan untuk pengeluaran hasil konsepsi dari uterus. Bila kehamilan > 16 minggu tunggu ekspulsi spontan kemudian dilakukan evakuasi uterus dengan Aspirasi Vakum Manual (AVM).
Jika evakuasi tidak dapat dilakukan segera lakukan :
- Induksi oksitosin 20 unit dalam 500 ml NS atau RL mulai 8 tetes sampai 40 tetes/ menit, sesuai kondisi kontraksi uterus sampai terjadi pengeluaran hasil konsepsi
- Segera lakukan persiapan untuk pengeluaran hasil konsepsi dari uterus. Lakukan Pemantauan Pasca Abortus
3. Abortus Kompletus
ialah proses abortus dimana keseluruhan hasil konsepsi (desidua dan fetus) telah keluar melalui jalan lahir sehingga rongga rahim kosong.
Tanda dan Gejala
a) Serviks menutup.
b) Rahim lebih kecil dari periode yang ditunjukkan amenorea. c) Gejala kehamilan tidak ada.
d) Uji kehamilan negatif. Penatalaksanaan
Tidak perlu evakuasi lagi
Lakukan Pemantauan Pasca Abortus
Apabila terdapat anemia sedang, berikan tablet sulfas ferrosus 600mg/hari selama 2 minggu, jika anemia berat berikan tranfusi darah.
4. Abortus Inkompletus
ialah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus.
Gejala Klinis :
Didapati amenorea, sakit perut, dan mulas-mulas
Perdarahan bisa sedikit atau banyak dan biasanya berupa stolsel (darah beku).
Sudah ada keluar fetus atau jaringan
Pada pemeriksaan dalam (V.T.) untuk abortus yang baru terjadi didapati serviks terbuka, kadang-kadang dapat diraba sisa jaringan pada kanalis servikalis atau kavum uteri, serta uterus yang berukuran lebih kecil dari seharusnya.
Penatalaksanaan
- Hasil konsepsi yang terperangkap pada serviks yg disertai perdarahan, dapat dikeluarkan secara digital, atau cunam ovum kemudian dievakuasi
i. Bila perdarahan berhenti diberi ergometrine 0,2 mg I.M atau misoprostol 400 mg per oral
ii. Bila perdarahan terus berlangsung, evakuasi sisa konsepsi dengan kuret vakum (KV)
- Bila tidak ada tanda-tanda infeksi, antibiotika prophilaksis
- Bila terjadi infeksi beri Ampicillin 1 gr dan Metronidazol 500 mg setiap 8 jam
- Bila anemia terapi dengan Fe kalau perlu transfusi darah.
5. Missed Abortion
ialah berakhirnya suatu kehamilan sebelum 20 minggu, namun keseluruhan hasil konsepsi tertahan dalam uterus 8 minggu atau lebih
Gejala Klinis
- Ditandai dengan kehamilan yang normal dengan amenorrhea, dapat disertai mual dan muntah
- Pertumbuhan uterus mengecil dengan fundus yang tidak bertambah tinggi. - Mamae menjadi mengecil
- Gejala-gejala kehamilan menghilang diiringi reaksi kehamilan menjadi negative pada 2-3 minggu setelah fetus mati.
- Pada pemeriksaan dalam serviks tertutup dan ada darah sedikit - Pasien merasa perutnya dingin dan kosong.
6. Abortus Habitualis
ialah abortus yang terjadi 3 kali berturut – turut atau lebih oleh sebab apapun. Pemeriksaan :
a. Histerosalfingografi, untuk mengetahui adanya mioma uterus submukosa atau anomali congenital.
b. BMR dan kadar jodium darah diukur untuk mengetahui apakah ada atau tidak gangguan glandula thyroidea
c. Psiko analisis Terapi :
o Pada serviks inkompeten terapinya operatif SHIRODKAR atau MC DONALD (cervical cerlage).
o Merokok dan minum alcohol sebaiknya dikurangi atau dihentikan.
o Pengobatan pada kelainan endometrium pada abortus habitualis lebih besar hasilnya jika dilakukan sebelum ada konsepsi daripada sesudahnya.
7. Abortus Infeksious
ialah suatu abortus yang telah disertai komplikasi berupa infeksi genital Diagnosis :
- Adanya abortus : amenore, perdarahan, keluar jaringan yang telah ditolong di luar rumah sakit.
- Pemeriksaan : Kanalis servikalis terbuka, teraba jaringan, perdarahan, dan sebagainya.
- tanda – tanda infeksi yakni kenaikan suhu tubuh lebih dari 38,5 derajat Celcius, kenaikan leukosit dan discharge berbau pervaginam, uterus besar dan lembek disertai nyeri tekan.
Penatalaksanaan
- Bila perdarahan banyak, berikan transfusi darah dan cairan yang cukup
- Berikan antibiotika yang cukup dan tepat (buat pemeriksaan pembiakan da uji kepekaan obat)
o Berikan suntikan penisilin 1 juta satuan tiap 6 jam
o Berikan suntikan streptomisin 500mg setiap 12 jam
o Atau antibiotika spektrum luas lainnya.
- Bila tetap terjadi perdarahan banyak setelah 1-2 hari lakukan dilatasi dan kuretase untuk mengeluarkan hasil konsepsi
8. Septic Abortion
ialah abortus infeksiosus berat disertai penyebaran kuman atau toksin ke dalam peredaran darah atau peritoneum.
Diagnosis septic abortion ditegakan jika didapatkan tanda – tanda sepsis, seperti nadi cepat dan lemah, syok dan penurunan kesadaran.
Penatalaksanaan sama dengan abortus infeksious, hanya dosis dan jenis antibiotika ditinggikan dan dipilih jenis yang tepat sesuai dengan hasil pembiakan dan uji kepekaan kuman. Perlu di observasi apakah ada tanda perforasi atau akut abdomen.
Figure 2. Algorithm for the management of spontaneous pregnancy loss. (hCG = human chorionic gonadotropin.)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang ini diperlukan dalam keadaan abortus imminens, abortus habitualis dan missed abortion :
1. Pemeriksaan ultrasonographi atau Doppler untuk menentukan apakah janin masih hidup atau tidak, serta menentukan prognosis.
2. Pemeriksaan kadar fibrinogen pada missed abortion. 3. Tes kehamilan.
4. Pemeriksaan lain sesuai dengan keadaan dan diagnosis pasien.
DIAGNOSIS BANDING
1. KET : nyeri lebih hebat dibandingkan abortus.
2. Mola Hidantidosa : uterus biasanya lebih besar daripada lamanya anmenore dan muntah lebih sering.
3. Kehamilan dengan kelainan serviks seperti karsinoma servisi uteri, polipus uteri, dsb. KOMPLIKASI ABORTUS
1. Perdarahan (hemorrhage)
2. Perforasi : sering terjadi sewaktu dilatasi dan kuretase yang dilakukan oleh tenaga yang tidak ahli seperti bidan dan dukun.
3. Infeksi dan tetanus 4. Payah ginjal akut
5. Syok, pada abortus dapat disebabkan oleh:
- Perdarahan yang banyak disebut syok hemoragik
BLIGHTED OVUM
Blighted ovum adalah keadaan dimana seorang wanita merasa hamil tetapi tidak ada bayi di dalam kandungan. Seorang wanita yang mengalaminya juga merasakan gejala-gejala kehamilan seperti terlambat menstruasi, mual dan muntah pada awal kehamilan (morning sickness), payudara mengeras, serta terjadi pembesaran perut, bahkan saat dilakukan tes kehamilan baik test pack maupun laboratorium hasilnya pun positif.
Pada saat konsepsi, sel telur (ovum) yang matang bertemu sperma. Namun akibat berbagai faktor maka sel telur yang telah dibuahi sperma tidak dapat berkembang sempurna, dan hanya terbentuk plasenta yang berisi cairan. Meskipun demikian plasenta tersebut tetap tertanam di dalam rahim. Plasenta menghasilkan hormon HCG (human chorionic gonadotropin) dimana hormon ini akan memberikan sinyal pada indung telur (ovarium) dan otak sebagai pemberitahuan bahwa sudah terdapat hasil konsepsi di dalam rahim. Hormon HCG yang menyebabkan munculnya gejala-gejala kehamilan seperti mual, muntah, ngidam dan menyebabkan tes kehamilan menjadi positif
Hingga saat ini belum ada cara untuk mendeteksi dini kehamilan blighted ovum. Seorang wanita baru dapat diindikasikan mengalami blighted ovum bila telah melakukan pemeriksaan USG transvaginal. Namun tindakan tersebut baru bisa dilakukan saat kehamilan memasuki usia 6-7 minggu. Sebab saat itu diameter kantung kehamilan sudah lebih besar dari 16 milimeter sehingga bisa terlihat lebih jelas. Dari situ juga akan tampak, adanya kantung kehamilan yang kosong dan tidak berisi janin.
Karena gejalanya yang tidak spesifik, maka biasanya blighted ovum baru ditemukan setelah akan tejadi keguguran spontan dimana muncul keluhan perdarahan. Selain blighted ovum, perut yang membesar seperti hamil, dapat disebabkan hamil anggur (mola hidatidosa), tumor rahim atau penyakit usus.
Sekitar 60% blighted ovum disebabkan kelainan kromosom dalam proses pembuahan sel telur dan sperma. Infeksi TORCH, rubella dan streptokokus, penyakit kencing manis (diabetes mellitus) yang tidak terkontrol, rendahnya kadar beta HCG serta faktor imunologis seperti adanya antibodi terhadap janin juga dapat menyebabkan blighted ovum. Risiko juga
meningkat bila usia suami atau istri semakin tua karena kualitas sperma atau ovum menjadi turun.
Jika telah didiagnosis blighted ovum, maka tindakan selanjutnya adalah mengeluarkan hasil konsepsi dari rahim (kuretase). Hasil kuretase akan dianalisa untuk memastikan apa penyebab blighted ovum lalu mengatasi penyebabnya. Jika karena infeksi maka dapat diobati sehingga kejadian ini tidak berulang. Jika penyebabnya antibodi maka dapat dilakukan program imunoterapi sehingga kelak dapat hamil sungguhan.
KESIMPULAN DAN SARAN KESIMPULAN
Penyebab utama kematian maternal adalah disebabkan oleh 3 hal, yaitu perdarahan dalam kehamilan, pre-eklampsia/eklampsia dan infeksi.
Perdarahan selama kehamilan dapat dianggap sebagai keadaan akut yang dapat membahayakan ibu dan anak, dan sampai dapat menimbulkan kematian. Sebanyak 20% wanita hamil pernah mengalami perdarahan pada awal kehamilan dan sebagian mengalami abortus.
Pada kasus perdarahan pada masa kehamilan, dengan usia kehamilan dibawah 20 minggu selain dicurigai sebagai abortus tapi perlu juga dipikirkan diagnosa banding lainnya seperti adanya KET dan mola hidatidosa.
Pada abortus diperlukan penanganan yang segera, untuk mengatasi perdarahan, maupun untuk mencegah terjadinya syok dan komplikasi lainnya.
SARAN
Penanganan yang adekuat dari para tenaga medis (bidan/dokter) dalam melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan penunjang sehingga dapat memberikan penatalaksanaan yang adekuat sehingga dapat mempengaruhi prognosanya, dan menurunkan nilai kematian maternal.
Perawatan sebelum kelahiran yang rutin (ANC) dapat mengurangi terjadinya abortus. Ibu yang mengalami abortus hendaknya diminta untuk menunda kehamilan berikut sampai ia benar-benar pulih. Beberapa metode kontrasepsi dapat dilakukan dalam waktu 7 hari. Ibu perlu mendapatkan imunisasi tetanus, dan skrining serta penatalaksanaan penyakit menular.
DAFTAR PUSTAKA
1. Hadijanto B. Perdarahan pada kehamilan muda. Dalam: Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kandungan. Edisi ke-4. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2009 : 460-73.
2. Wiknjosastro H, Safiudin AB, Rachimahadhi T, editor. Ilmu Kebidanan. Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo, Jakarta, 2000.
3. Mochtar R, Lutan D. Sinopsis Obstetri. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, 1998.
4. Mansjoer A, TORCH. Editor Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W, dalam Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga, Jilid pertama, Media Auesculapius FKUI, Jakarta, 2001.
5. Cunningham FG, Gant FN, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta: EGC, 2005.
6. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. Obstetri Fisiologi. Bandung: Elemen, 1983.
7. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. Obstetri Patologi. Bandung: Elstar, 1982.
8. Trupin SR. Abortion. Emedicine Health. Editor: Stoppler MC. Available at
http://www.emedicinehealth.com/abortion/article_em.htm. Accessed on April 19th 2012.
9. Griebel CP, et all. Management of Spontaneous Abortion. University of Illinois College of Medicine. Peoria.
10. Ware Branch, M.D. Recurrent Miscarriage. N Engl J Med 2010; 363: 1740-1747. Available at http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1005330. Accessed on April 19th 2012.
