LP NYERI

LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI) PADA NY N DI RUANG KUTILANG RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI) PADA NY N DI RUANG KUTILANG

RSPAU dr. S

RSPAU dr. S HARDJOLUKITOHARDJOLUKITO

D

Diisusun G

susun Guna

una M

Me

em

me

enuhi

nuhi T

Tug

uga

as I

s I nd

ndiividu Sta

vidu Stase

se K

Ke

ep

pe

erra

aw

wa

ata

tan D

n D a

asa

sar

r P

Prro

ofesi

fesi

Disusun oleh : Disusun oleh :

Uswatun Hasanah, S.Kep Uswatun Hasanah, S.Kep

24.17.1142 24.17.1142

PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURYA GLOBAL SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURYA GLOBAL

YOGYAKARTA YOGYAKARTA

2018 2018

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XXI

HALAMAN PENGESAHAN

Telah disahkan “  Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Gangguan Rasa Aman Dan Nyaman (Nyeri) Pada Ny. N Di Ruang Kutilang RSPAU dr. S Hardjolukito” Guna memenuhi tugas Stase Keperawatan Dasar Profesi Program

Pendidikan Profesi Ners STIKes Surya Global Yogyakarta tahun 2018.

Yogyakarta, Maret 2018 Mahasiswa

Uswatun Hasanah, S.Kep

Mengetahui, Pembimbing Akademik,

(Ani Mashunatul M, S.Kep.,Ns.,M.Kep)

Preceptor

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)

A. Definisi

 Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat subjektif. Keluhan sensorik yang dinyatakan seperti pegal, linu, ngilu, keju, kemeng, dan seterusnya yang dapat dianggap sebagai modalitas nyeri (Muttaqin, A, 2008).

B. Klasifikasi Nyeri a.  Nyeri akut

 Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak menynangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan actual atau potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan (International Association for the Study of Pain) ; awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi.

 b.  Nyeri kronik

 Nyeri kronik adalah pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan dengan kerusakan jaringan actual atau potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan (International Association for the Study of Pain) ; awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat, terjadi konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat diantisipas i atau diprediksi dan berlangsung lebih dari tiga bulan (Herdman, T, 2015).

C. Tanda Dan Gejala

a.  Nyeri Akut (Carpenito, 2012)

1. Mayor : Individu memperlihatkan atau melaporkan ketidaknyamanan tentang kualitas nyeri dan intensitasnya

2. Minor :

 b)  Nadi meningkat

c) Pernafasan meningkat d) Diaphoresis

e) Pupil dilatasi f) Posisi berhati-hati g) Raut wajah kesakitan h) Menangis, merintih  b.  Nyeri Kronis (Carpenito, 2012)

1. Mayor : Individu melaporkan bahwa nyeri telah ada lebih dari 6 bulan. 2. Minor :

a) Gangguan hubungan social dan keluarga.  b) Peka rangsangan

c) Ketidakaktifan fisik dan imobilitas d) Depresi

e) Menggosok kebagian yang nyeri. f) Ansietas

g) Tampak lunglai

h) Berfokus pada diri sendiri i) Tegangan otot rangka  j) Preokupasi somatic k) Agitasi l) Keletihan m) Penurunan libido n) Gelisah D. Patofisiologi

Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan. Reseptor nyeri tersebar pada kulit dan mukosa dimana reseptor nyeri memberikan respon jika adanya stimulasi atau rangsangan. Stimulasi tersebut dapat berupa zat kimia seperti histamine, bradikinin, prostaglandin dan macam-macam asam yang terlepas apabila terdapat kerusakan pada jaringan akibat kekurangan oksigen.

Stimulasi yang lain dapat berupa termal, listrik, atau mekanis (Smeltzer & Bare, 2002).

 Nyeri dapat dirasakan jika reseptor nyeri tersebut menginduksi serabut saraf  perifer aferen yaitu serabut A-delta dan serabut C. Serabut A-delta memiliki myelin, mengimpulskan nyeri dengan cepat, sensasi yang tajam, jelas melokalisasi sumber nyeri dan mendeteksi intensitas nyeri. Serabut C tidak memiliki myelin,  berukuran sangat kecil, menyampaikan impuls yang terlokalisasi buruk, visceral dan terus-menerus (Potter & Perry, 2005). Ketika serabut C dan A-delta menyampaikan rangsang dari serabut saraf perifer maka akan melepaskan mediator  biokimia yang aktif terhadap respon nyeri, seperti : kalium dan prostaglandin yang keluar jika ada jaringan yang rusak. Transmisi stimulus nyeri berlanjut di sepanjang serabut saraf aferen sampai berakhir di bagian kornu dorsalis medulla spinalis. Didalam kornu dorsalis, neurotransmitter seperti subtansi P dilepaskan sehingga menyebabkan suatu transmisi sinapsis dari saraf perifer ke saraf traktus spinolatamus. Selanjutnya informasi di sampaikan dengan cepat ke pusat thalamus (Potter & Perry, 2005).

F. Penilaian Respon Nyeri

1. Penilaian Respon Nyeri OPQRST Deskripsi Contoh Pertanyaan

O Onset Tentukan kapan terjadi ketidaknyamanan yang membuat pasien mencari bantuan

P Provocation Tanyakan apa yang memperbutuk nyeri atau ketidaknyamanan. Apakah posisi? Apakah memperburuk dengan menarik nafas dalam atau palpasi pada dada, apakah nyeri menetap?

Q Quality Tanyakan bagaimana jenis nyerinya? Biarkan pasien menjelaskan dengan bahasanya sendiri.

R Radiation Apakah nyeri menjalar ke bagian tubuh yang lain? Dimana? S Severity Gunakan perangkat penilaian skala nyeri (sesuai untuk pasien)

untuk pengukuan keparahan nyeri yang konsisten. Gunakan skala nyeri yang sama untuk menilai kembali keparahan nyeri dan apakah nyeri berkurang atau memburuk

T Time Berapa lama nyeri berkurang? Dan apakah hilang timbul atau terus menerus

Keterangan :

0 Tidak nyeri

1-3 Nyeri ringan : secara objektif dapat berkomunikasi dengan baik

4-6 Nyeri sedang : secara objekif pasien menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, mengikuti perintah dengan baik 7-9 Nyeri berat : secara objektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah,

tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi, nafas  panjang dan distraksi

10 Nyeri sangat berat : paien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul

G. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan abdomen.  b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal.

c. Pemeriksaan lab sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya.

d. CT-Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pemnuluh darah yang pecah di otak.

H. Komplikasi

a. Gangguan pola istirahat dan tidur  b. Oedema Pulmonal c. Kejang d. Masalah Mobilisasi e. Hipertensi f. Hipertermi I. Penatalaksanaan a. Pengobatan farmakologik.

Pengobatan analgesik dapat dibagi atas 4 golongan

1. Analgesik non opioid : AINS, asetaminofen, tramadol. Hanya diberikan  bila diduga ada proses peradangan dan adanya kompresi pada jaringan

saraf.

2. Analgesik ajuvan-medikasi neuroaktif : antikonvulsan, anti depresan, antihistamin, amfetamin, steroid, benzodiazepin, simpatolitik, obat anti spasme otot dan neuroleptika. Antikonvulsan dan antidepresan yang paling

sering digunakn karena mempunyai efek sentral dan memperbaiki mood dan depresi. Carbamazepin telah dizinkan oleh FDA untuk terapi nyeri. 3. Analgesik opioid: kodein, morfin,oksikodon kurang responsif untuk NN,

sehingga kadang dibutuhkan dosis tinggi.

4. Analgesik topikal : Capsaicin topikal menghilangkan substansi P, mempengaruhi nosiseptor serabut C dan reseptor panas. Banyak digunakan  pada neuralgia herpetik akut dan neuralgia post herpetik.

 b. Pengobatan nonfarmakologik,rehabilitasi medic

Bertujuan untuk merangsang pengeluaran endorfin dan enkefalin yang merupakan peredam nyeri alami yang ada dalam tubuh.

1. Modifikasi perilaku : relaksasi, terapi musik, biofeedback dan lain lain.Modulasi nyeri : modalitas termal, Transcutaneus Electric Nerve

2. Stimulation (TENS), akupungtur. Latihan kondisi otot : peregangan, myofascial release, spray and strech.

3. Rehabilitasi vokasional

Pada tahap ini kapasitas kerja dan semua kemampuan penderita yang masih tersisa dioptimalkan agar penderita dapat kembali bekerja.

c. Pengobatan Invasif : pada kasus-kasus intractable neuropathic pain mungkin diperlukan intervensi disiplin ilmu lain seperti anestesi, bedah saraf.(

J. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian nyeri yang akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri yang efektif. Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secara  berbeda pada masing-masing individu, maka perlu dikaji semua faktor yang mempengaruhi nyeri, seperti faktor fisiologis, psikologis, emosional, dan sosiokultural. Pengkajian dapat dilakukan dengan PQRST :

P (provoking) atau pemicu, yaitu faktor yang memicu timbulnya nyeri, Q (quality) atau kualitas dari nyeri, apakah tajam, tumpul, atau tersayat, R (region) atau daerah, yaitu daerah perjalanan nyeri,

S (severity) adalah keparahan atau intensitas nyeri,

T (time) atau waktu adalah lama/waktu serangan atau frekunsi nyeri. a. Riwayat Nyeri

4. Lokasi : Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien untuk menunjukan area nyerinya.

5. Intensitas nyeri : Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode mudah dan terpercaya untuk menentukan intensitas nyeri klien.

Skala nyeri menurut Hayward (1975) 0 : tidak nyeri

1

 _– 

 3 : nyeri ringan 4

 _– 

 6 : nyeri sedang

7

 _– 

 9 : sangat nyeri, tapi masih bisa dikontrol 10 : sangat nyeri dan tidak bisa dikontrol 6. Kualitas nyeri

Minta pasien untuk menjelaskan nyeri yang dirasakan, apakah seperti dipukul-pukul atau ditusuk-tusuk, dan sebagainya

7. Pola nyeri

Pola nyeri meliputi waktu, durasi, dan kekambuhan atau interval nyeri. 8. Faktor presipitasi

Terkadang aktivitas tertentu dapat memicu timbulnya nyeri. Seperti aktivitas fisik yang berat dapat memicu timbulnya nyeri dada. Selain itu, lingkungan, stresor fisik, dan emosional juga dapat memicu ti mbulnya nyeri.

9. Gejala yang menyertai

Gejala ini meliputi mual, muntah, pusing, dan diare. Gejala tersebut dapat disebabkan oleh awitan nyeri atau nyeri itu sendiri.

10. Pengaruh pada aktivitas sehari-hari

Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas klien akan membantu memahami perspektif klien tentang nyeri. Beberapa aspek kehidupan yang dikaji terkait nyeri adalah tidur, nafsu makan, konsentrasi,  pekerjaan, hubungan interpersonal, hubungan pernikahan, aktivitas di

rumah, aktivitas di waktu senggang, serta status emosional. 11. Sumber koping

Setiap individu memiliki strstegi koping yang berbeda-beda dalam menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh pengalaman nyeri sebelumnya atau pengaruh agama atau budaya.

12. Respons afektif

Respons afektif klien terhadap nyeri bervariasi, bergantung pada situasi, derajat dan durasi nyeri, interpretasi tentang nyeri, dan banyak faktor lainnya. Perlu dikaji adanya ansietas, takut, lelah, depresi, atau perasaan gagal pada diri klien.

 b. Observasi respons prilaku dan fisiologis

Banyak respon nonverbal yang bisa dijadikan indikator nyeri. Salah satu yang paling utama adalah ekspresi wajah. Perilaku seperti menutup mata rapat-rapat atau membukanya lebar-lebar, menggigit bibir bawah, dan seringai wajah dapat mengindikasikan nyeri. Selain ekspresi wajah respons nyeri dapat berupa vokalisasi (mengerang, menangis, berteriak), mobilisasi bagian tubuh yang mengalami nyeri, gerakan tubuh tanpa tujuan (menendang-nendang, membolak-balikan tubuh di kasur), dll.

Sedangkan respon fisiologis untuk nyeri bervariasi, bergantung pada sumber dan durasi nyeri. Pada awal nyeri akut, respons fisiologis dapat meliputi peningkatan tekanan darah, nadi dan pernafasan, diaphoresis serta dilatasi pupil akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis. Jika nyeri  berlangsung lama dan saraf simpatis telah beradaprasi, respon fisiologis

tersebut mungkin akan berkurang atau mungkin tidak ada.

K. Diagnosa Keperawatan

d.  Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik atau trauma e. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

L. Perencanaan Keperawatan No.

Dx

Nama Diagnosa

Tujuan /NOC Intervensi / NIC

1 Nyeri akut  berhubungan dengan agen cedera fisik atau trauma

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam, diharapakan nyeri berkurang dengan kriteria: Kontrol Nyeri a. Mengenal faktor  penyebab  b. Mengenal reaksi serangan nyeri

c. Mengenali gejala nyeri d. Melaporkan nyeri

terkontrol Tingkat Nyeri a. Frekuensi nyeri  b. Ekspresi akibat nyeri

Pain Management

a. Kaji tingkat nyeri,meliputi : lokasi,karakteristik,dan

onset,durasi,frekuensi,kualitas, intensitas/beratnya nyeri, faktor-faktor presipitasi

 b. Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon

 pasien terhadap

ketidaknyamanan

c. Berikan informasi tentang nyeri d. Ajarkan teknik relaksasi

e. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup

f. Turunkan dan hilangkan faktor yang dapat meningkatkan nyeri g. Lakukan teknik variasi untuk

mengurangi nyeri

Analgetik Administration

a. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

 b. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik

c. Berikan analgetik yang tepat sesuai dengan resep

d. Catat reaksi analgetik dan efek  buruk yang ditimbulkan

e. Cek instruksi dokter tentang jenis obat,dosis,dan frekuensi 2 Cemas  berhubungan dengan  perubahan status kesehatan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24  jam diharapakan kecemasan menurun atau pasien dapat tenang dengan kriteria : Control Cemas a. Menyingkirkan tanda kecemasaan  b. Menurunkan stimulasi lingkungan ketika cemas c. Menggunakan teknik Penurunan Kecemasan a. Tenangkan klien

 b. Berusaha memahami keadaan klien

c. Berikan informasi tentang diagnosa,prognosis dan tindakan

d. Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan

e. Gunakan pendekatan dengan sentuhan (permisi) verbalisasi

relaksasi untuk menurunkan cemas d. Melaporkan penurunan

kebutuhan tidur adekuat e. Tidak ada manifestasi

 perilaku kecemasan Koping a. Memanajemen masalah  b. Mengekspresikan  persaan dan kebebasan emosinal c. Memelihara kestabilan financial d. Menggunakan suport sosial

f. Temani klien untuk mendukung keamanan dan menurunkan rasa takut

g. Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi

h. Berikan pengobatan untuk menurunkan cemas dengan cara yang tepat

Peningkatan Koping

a. Hargai pemahaman pasien tentang proses penyakit

 b. Gunakan pendekatan yang tenang dan memberikan jaminan c. Sediakan informasi actual

tentang diagnosa,penanganan dan prognosis

d. Dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat

e. Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi positif untuk mengatasi keterbatasan dan mengelola gaya hidup atau  perubahan peran

Daftar Pustaka

Carpenito, Lynda Juall. 2012.  Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 13. Jakarta: EGC.

Herdman T, &. K. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi . Jakarta: EGC Huda, A & Kusuma, H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis

 NANDA NIC-NOC. Yogyakarta : MediAction.

Latifin, K & Yudha Kusuma, S. 2014.  Panduan Dasar Klinik Keperawatan. Malang : Gunung Samudra.

med.unhas.ac.id/kedokteran/en/wp-content/.../09/Bahan-Ajar-4-_-Prinsip-Nyeri.pdf. diakses pada 20 Maret 1018.

Muttaqin, A. 2008.  Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klin dengan Gangguan Sistem  Persarafan. Jakarta : Salemba Medika.

Potter, P.A, Perry, A.G. 2005.  Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan Praktik.Edisi 4.Volume 2.  Alih Bahasa : Renata Komalasari,dkk.Jakarta: EGC.