• Tidak ada hasil yang ditemukan

PENGUMUMAN Nomor : 100/PP.04.2-PU/6311/KPU-Kab/III/2020

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Membagikan "PENGUMUMAN Nomor : 100/PP.04.2-PU/6311/KPU-Kab/III/2020"

Copied!
17
0
0

Teks penuh

(1)

KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN BALANGAN

Alamat: Jalan A.Yani Km. 5 Paringin Selatan (0526) 2028162 Fax (0526) 2094033

e-mail: kab_balangan@kpu.go.id Web: kab-balangan.kpu.go.id

PENGUMUMAN

Nomor : 100/PP.04.2-PU/6311/KPU-Kab/III/2020

TENTANG

HASIL SELEKSI WAWANCARA

CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

SE-KABUPATEN BALANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN

WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN, BUPATI DAN WAKIL

BUPATI BALANGAN TAHUN 2020

Berdasarkan hasil seleksi wawancara calon anggota Panitia Pemungutan Suara

(PPS) Se-Kabupaten Balangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur

Kalimantan Selatan, Bupati dan Wakil Bupati Balangan Tahun 2020, dengan ini

diumumkan nama-nama calon anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) terpilih

sebagaimana termuat dalam lampiran pengumuman ini.

Dikeluarkan di Paringin

Pada Tanggal 16 Maret 2020

KETUA,

TTD

(2)

Tanggal : 16 Maret 2020

DESA / KELURAHAN BABAYAU

1 BUDI RAHMAN, A.Ma.Pust SUNGAI JINGAH, 15 JULI 1986 DESA BABAYAU RT. 01 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L Terpilih

2 MARIANA, S.Pd BABAYAU, 10 FEBRUARI 1993 JL. GUNUNG PANDAU RT. 02 NO. 109 DESA BABAYAU KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN

P Terpilih

3 RIJALI ELMI S.Pd.I BABAYAU, 09 MEI 1991 DESA BABAYAU RT. 02 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L Terpilih

4 ARI NURRAHMAN BABAYAU, 02 MEI 1999 DESA BABAYAU RT. 01 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L PAW

5 JALI ARIANI LOK BATUNG, 18 DESEMBER 1992 DESA BABAYAU KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L PAW

6 ABDUL ROZI SAMARINDA, 09 MARET 2000 DESA BABAYAU RT. 02 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L PAW

NO Nama Tempat, Tanggal Lahir Alamat Jenis Kelamin

(3)

Tanggal : 16 Maret 2020

DESA / KELURAHAN BALANG

1 MUHAMMAD SAIRI, A.Ma.Pust TANAH HABANG, 04 FEBRUARI 1992 DESA BALANG RT. 02 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L Terpilih

2 ABDUL LATIF, SP BALANG, 04 JANUARI 1990 DESA BALANG RT. 02 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L Terpilih

3 SYAHRULLAH BALANG, 10 OKTOBER 1993 DESA BALANG RT. 02 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L Terpilih

4 HADDRAMI BALANG, 21 MEI 1989 DESA BALANG RT. 01 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L PAW

Keterangan

NO Nama Tempat, Tanggal Lahir Alamat Jenis Kelamin

(4)

Tanggal : 16 Maret 2020

DESA / KELURAHAN BALIDA

1 HIDAYATULLAH MURUNG ABUIN, 04 FEBRUARI 1984

JL. GUNUNG PANDAU DESA BALIDA RT. 01 NO. 67 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN

L Terpilih

2 ISTIQAMAH MURUNG ILUNG, 10 AGUSTUS 1998

JL. GUNUNG PANDAU DESA BALIDA KEC. PARINGIN KAB.

BALANGAN P Terpilih 3 NORMILA, S.Sos BALIDA, 03 JANUARI 1996

JL. GUNUNG PANDAU DESA BALIDA RT. 01 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN

P Terpilih

4 SARIFUDIN BALIDA, 04 OKTOBER 1978 DESA BALIDA RT 02 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L PAW

5 ALPIANSYAH BALIDA, 12 SEPTEMBER 1989 DESA BALIDA RT. 01 RW. 01 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L PAW

6 SAMIYATI BALIDA, 21 SEPTEMBER 1999

JL. GUNUNG PANDAU DESA BALIDA RT. 03 RW.02 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN

P PAW

NO Nama Tempat, Tanggal Lahir Alamat Jenis Kelamin Keterangan

(5)

Tanggal : 16 Maret 2020

DESA / KELURAHAN DAHAI

1 ZAINAL ABIDIN, A.Md BANJARMASIN, 12 FEBRUARI 1979 DESA DAHAI NO. 53 RT. 02 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L Terpilih

2 RAHMATULLAH, S.H DAHAI, 19 APRIL 1994 DESA DAHAI RT. 04 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L Terpilih

3 MASTONI, S.Pd DAHAI, 14 JUNI 1986 DESA DAHAI RT. 02 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L Terpilih

4 MUHAMMAD EFENDI DAHAI, 16 MEI 1992 DESA DAHAI RT. 04 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L PAW

5 SURYANI KALIMANTARI, S.Pd DAHAI, 14 JULI 1992 DESA DAHAI RT. 02 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN P PAW

6 RISNAWATI DAHAI, 02 JULI 1995 DESA DAHAI RT. 01 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN P PAW

Keterangan

NO Nama Tempat, Tanggal Lahir Alamat Jenis Kelamin

(6)

Tanggal : 16 Maret 2020

DESA / KELURAHAN HUJAN MAS

1 DIMAS RADHIN BILLAH, S.Sos HSU, 21 NOVEMBER 1987 DESA HUJAN MAS RT. 04 RW. 02 NO. 32 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN

L Terpilih

2 ERNIATI, S.Pd.I HUJAN MAS, 30 AGUSTUS 1989 DESA HUJAN MAS RT. 03 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN P Terpilih

3 HAFIZATURRAHIM HUJAN MAS, 15 MEI 1996

JL. PARINGIN-AMUNTAI KM. 4,5 DESA HUJAN MAS RT. 11 NO. 36

KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L Terpilih 4 AHMAD JAMANI AMUNTAI, 22 AGUSTUS 1997 DESA HUJAN MAS NO. 24 RT. 02 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L PAW

5 SUHAIMI KERTAK HANYAR, 03 FEBRUARI 1982 DESA HUJAN MAS RT. 03 NO. 07 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L PAW

6 NUR AMALIA HUJAN MAS, 17 SEPTEMBER 1997 DESA HUJAN MAS RT. 02 NO. 20 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN P PAW

Keterangan

NO Nama Tempat, Tanggal Lahir Alamat Jenis Kelamin

(7)

Tanggal : 16 Maret 2020

DESA / KELURAHAN KALAHIANG

1 MUKTI ALI KALAHIANG, 19 OKTOBER 1977 DESA KALAHIANG RT. 02 KEC. PARINGIN SELATAN L Terpilih

2 MUTTAQIN KUPANG, 01 OKTOBER 1986 DESA KALAHIANG RT. O1 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L Terpilih

3 MARIA SUNAH, SP KALAHIANG, 23 OKTOBER 1990 DESA KALAHIANG RT. 01 NO. 60 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN P Terpilih

4 HIKMAH KALAHIANG, 25 OKTOBER 1999 DESA KALAHIANG NO. 38 RT. 01 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN P PAW

5 NORIFANSYAH, S.Kom LAYAP, 29 OKTOBER 1996 DESA KALAHIANG RT. 01 NO. 049 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L PAW

6 RATIH PURWATI, SP KAPUAS, 09 JULI 1993 DESA KALAHIANG RT. 01 NO. 40 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN P PAW

Keterangan

NO Nama Tempat, Tanggal Lahir Alamat Jenis Kelamin

(8)

Tanggal : 16 Maret 2020

DESA / KELURAHAN LAMIDA BAWAH

1 MUHAMMAD HIDAYATULLAH LOK BATUNG, 27 MARET 1994 DESA LAMIDA BAWAH RT. 01 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L Terpilih

2 NORHAYAH, S.Pd LAMIDA BAWAH, 31 DESEMBER 1987

JL. GUNUNG PANDAU DESA LAMIDA BAWAH RT. 01 KEC.

PARINGIN KAB. BALANGAN P Terpilih 3 HAMRUNI SEI BATUNG, 01 FEBRUARI 1988

DESA LAMIDA BAWAH JL. GUNUNG PANDAU KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN

L Terpilih

4 HENDRI RAHMADANI MALIHU, 16 FEBRUARI 1996 JL. GUNUNG PANDAU DESA LAMIDA BAWAH RT. 02 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN

L PAW

5 YULIADI MALIHU, 09 JANUARI 1994 DESA LAMIDA BAWAH RT. 02 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L PAW

6 MUHAMMAD BIJURI BUNTU KARAU, 27 JANUARI 1987 DESA LAMIDA BAWAH RT. 02 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L PAW

Keterangan

NO Nama Tempat, Tanggal Lahir Alamat Jenis Kelamin

(9)

Tanggal : 16 Maret 2020

DESA / KELURAHAN LASUNG BATU

1 MARHAT LASUNG BATU, 14 JANUARI 1988 DESA LASUNG BATU RT. 04 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L Terpilih

2 RUSMADI LASUNG BATU, 04 SEPTEMBER 1983 DESA LASUNG BATU KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L Terpilih

3 SITI ASIAH WALATUNGAN, 06 APRIL 1980 DESA LASUNG BATU KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN P Terpilih

4 FATHUL JANAH LASUNG BATU, 13 JUNI 1990 DESA LASUNG BATU RT. 04 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN P PAW

5 YUDIANUR, S.Pd LASUNG BATU, 02 APRIL 1991

JL. A. YANI DESA LASUNG BATU RT. 01 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN

L PAW

6 RISKI AULIA LASUNG BATU, 14 JULI 1999 JL. A. YANI DESA LASUNG BATU KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L PAW

Keterangan

NO Nama Tempat, Tanggal Lahir Alamat Jenis Kelamin

(10)

Tanggal : 16 Maret 2020

DESA / KELURAHAN LAYAP

1 LISGINA SARI, S.Pd LAJAR, 07 SEPTEMBER 1989 DESA LAYAP RT. 03 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN P Terpilih

2 WIDYA NOVIANTI, A.Md SAMARINDA, 04 NOVEMBER 1990 DESA LAYAP RT. 03 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN P Terpilih

3 NOR AZIZAH, S. Pd.I LAYAP, 16 NOVEMBER 1989 DESA LAYAP RT. 01 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN KODE POS 71662 P Terpilih

4 AHMAD HIPNI BANYU TAJUN, 20 FEBRUARI 1986 DESA LAYAP RT. 01 RW. 00 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L PAW

5 FITRYANI, Amd.Keb SAMARINDA, 23 FEBRUARI 1995 DESA LAYAP RT. 02 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN P PAW

6 NORMAULIZAMIYANTI BANJARMASIN, 16 NOVEMBER 1986 DESA LAYAP RT. 03 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN P PAW

Keterangan

NO Nama Tempat, Tanggal Lahir Alamat Jenis Kelamin

(11)

Tanggal : 16 Maret 2020

DESA / KELURAHAN LOK BATUNG

1 MARHAMAH, S.Pd PARINGIN, 03 JANUARI 1995 DESA LOK BATUNG RT. 02 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN P Terpilih

2 MARIATI, S.Sos PARINGIN, 06 FEBRUARI 1996 DESA LOK BATUNG RT. 02 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN P Terpilih

3 MUHAMMAD RIDANI, S.Kom LOK BATUNG, 06 MARET 1993

JL. GUNUNG PANDAU DESA LOK BATUNG RT. 01 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN

L Terpilih

4 AHMAD IRPANI PARINGIN, 09 JULI 1996 DESA LOK BATUNG RT. 01 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L PAW

5 NUR AISYAH ASLAMIAH BALANGAN, 02 MEI 2000

DESA LOK BATUNG RT. 01 JALAN GUNUNG PANDAU KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN

P PAW

6 RAHMANI LOK BATUNG, 06 JULI 1993 DESA LOK BATUNG KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L PAW

Keterangan

NO Nama Tempat, Tanggal Lahir Alamat Jenis Kelamin

(12)

Tanggal : 16 Maret 2020

DESA / KELURAHAN MANGKAYAHU

1 BIHRAMSYAH ULAK NANGA, 07 FEBRUARI 1085

JL.GUNUNG PANDAU DESA MANGKAYAHU KEC. PARINGIN KAB BALANGAN

L Terpilih

2 SITI FATIMAH MANGKAYAHU, 07 OKTOBER 1999 DESA MANGKAYAHU RT. 01 NO. 17 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN P Terpilih

3 SALAMAH, S.Sos MANGKAYAHU, 07 MARET 1988 JL.GUNUNG PANDAU DESA MANGKAYAHU KEC. PARINGIN KAB BALANGAN

P Terpilih

4 SITI SANIAH, S.Pd MANGKAYAHU, 03 APRIL 1988 DESA MANGKAYAHU RT. 01 NO. 02 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN P PAW

5 MARIA ULPAH, S .Kom MANGKAYAHU, 22 OKTOBER 1993 DESA MANGKAYAHU RT. 01 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN P PAW

6 HAIRILLAH MANGKAYAHU, 17 APRIL 2000 DESA MANGKAYAHU KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L PAW

Keterangan

NO Nama Tempat, Tanggal Lahir Alamat Jenis Kelamin

(13)

Tanggal : 16 Maret 2020

DESA / KELURAHAN MURUNG ILUNG

1 NINING APRILIA, S.E LEBAK, 04 APRIL 1990 DESA MURUNG ILUNG KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN P Terpilih

2 ASTRIANA, S.Pd BALANG, 08 JANUARI 1996 DESA MURUNG ILUNG RT. 04 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN P Terpilih

3 LENIATI PINANG KARA, 16 SEPTEMBER 1996 DESA MURUNG ILUNG RT. 02 NO. 21 KEC. PARINGIN KAB. BLANGAN P Terpilih

4 AHDIANI ARSYAD BALIDA, 18 JANUARI 1991 DESA MURUNG ILUNG RT. 04 NO. 13 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L PAW

5 SUHADA BALANG, 24 NOVEMBER 1993 DESA MURUNG ILUNG RT. 02 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L PAW

6 MASRUPAH PARINGIN, 10 AGUSTUS 1985

JL. GUNUNG PANDAU DESA MURUNG ILUNG RT. 04 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN

P PAW

Keterangan

NO Nama Tempat, Tanggal Lahir Alamat Jenis Kelamin

(14)

Tanggal : 16 Maret 2020

DESA / KELURAHAN PARAN

1 MUHAMMAD FAHMID, S.Kom PARAN, 19 JANUARI 1992 DESA PARAN RT. 02 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L Terpilih

2 YUNI BAHTIANI PARAN, 27 MARET 2000 DESA PARAN NO. 49 RT. 02 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN P Terpilih

3 SYAHLAN PARINGIN, 02 MARET 1981 DESA PARAN RT. 02 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L Terpilih

4 ISMAIL, S .Kom PARAN, 03 SEPTEMBER 1997

JL.GUNUNG PANDAU DESA PARAN RT. 02 RW. 01 NO. 51 KEC.

PARINGIN KAB. BALANGAN L PAW 5 FAHRIANI PARAN, 05 JULI 1984 DESA PARAN RT. 03 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L PAW

6 HERNAWATI PARAN, 21 FEBRUARI 1987 DESA PARAN RT. 02 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN P PAW

Keterangan

NO Nama Tempat, Tanggal Lahir Alamat Jenis Kelamin

(15)

Tanggal : 16 Maret 2020

DESA / KELURAHAN PARINGIN KOTA

1 RIDHA ANSHARI, S.Sos TELUK KERAMAT, 08 JANUARI 1985

TELUK KERAMAT RT. 11 KEL. PARINGIN KOTA KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN

L Terpilih

2 RANGGA RISWANTO, S.T PARINGIN, 26 NOVEMBER 1993 KOMP. 25 B NO. 55 KEL. PARINGIN KOTA RT. 03 RW. 01 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN

L Terpilih

3 FIRINICA HAUR BATU, 28 MEI 1999

KELURAHAN PARINGIN KOTA RT. 015 RW. 05 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN

P Terpilih

4 MASRAMIA KUSAMBI, 17 JULI 1980 JL. A. YANI KM 01 GANG H. SUTARDI RT. 04 RW. 02 NO. 39 KEL. PARINGIN KOTA KEC.

P PAW

5 RUBAYAH, S.Sos MANTIMIN, 10 AGUSTUS 1993

JL. TEPIAN TIMUR NO. 12 RT. 01 RW. 01 KELURAHAN PARINGIN KOTA KEC. PARINGIN KAB.

P PAW

6 RUSMA YULIDA, S.Pd.I JUNGKAL, 31 AGUSTUS 1986 HAMBAWANG PERMAI NO. 49 RT. 16 RW. 004 KEL. PARINGIN KOTA KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN

P PAW

Keterangan

NO Nama Tempat, Tanggal Lahir Alamat Jenis Kelamin

(16)

Tanggal : 16 Maret 2020

DESA / KELURAHAN PARINGIN TIMUR

1 HARTATI GUNUNG PANDAU, 01 MEI 1981 JL. GUNUNG PANDAU RT. 10 KEL. PARINGIN TIMUR KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN

P Terpilih

2 YUSTIN SELVIA MUGIARTI, S.Pd HULU SUNGAI UTARA, 04 MEI 1992

JL. GUNUNG PANDAU RT. 01 KEL PARINGIN TIMUR KEC. PARINGIN

KAB. BALANGAN P Terpilih

3 NINA ANDRIANI, S.Sos AMUNTAI, 03 AGUSTUS 1981

JL. A. YANI KOMP. 25 A Gg. KELUARGA RT. 01 NO. 105 KEL. PARINGIN TIMUR KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN

P Terpilih

4 DESI MILIANA PARINGIN, 18 OKTOBER 1998

JL. GUNUNG PANDAU RT. 04 KEL. PARINGIN TIMUR KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN

P PAW

5 HADI SAPUTERA PARINGIN, 17 FEBRUARI 1999 JL. GUNUNG PANDAU RT. 009 KEL. PARINGIN TIMUR KAB. BALANGAN L PAW

6 LASIAH AMUNTAI, 19 MARET 1997

JL. GUNUNG PANDAU PARINGIN TIMUR RT. 04 NO. 37 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN

P PAW

Keterangan

NO Nama Tempat, Tanggal Lahir Alamat Jenis Kelamin

(17)

Tanggal : 16 Maret 2020

DESA / KELURAHAN SUNGAI KETAPI

1 EVA KARNITA, S.I.Kom SUNGAI KETAPI, 01 DESEMBER 1992

JALAN JENDRAL A. YANI DESA SUNGAI KETAPI NO. 38 RT. 01 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN

P Terpilih

2 RASIDI PARINGIN, 25 APRIL 1995 DESA SUNGAI KETAPI RT. 01 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L Terpilih

3 HAMLIANSYAH AMUNTAI, 10 MEI 1986 DESA SUNGAI KETAPI RT. 01 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L Terpilih

4 HATRIA SUNGAI KETAPI, 25 APRIL 1999 DESA SUNGAI KETAPI RT. 02 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN P PAW

5 MUHAMMAD RIDHOANSYAH BUNTUK, 04 APRIL 2000 DESA SUNGAI KETAPI RT. 03 KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN L PAW

6 MUSLIMAH SUNGAI KETAPI, 01 OKTOBER 1985 DESA SUNGAI KETAPI KEC. PARINGIN KAB. BALANGAN P PAW

Keterangan

NO Nama Tempat, Tanggal Lahir Alamat Jenis Kelamin

Referensi

Dokumen terkait

04-2-BA/7318/KPU-Kab/11/2020 tanggal 14 Februari 2020 tentang Penetapan Hasil Seleksi Wawancara Galon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan dalam Pemilihan Bupati dan

Nama Lengkap : Jenis Kelamin : Alamat Rumah : Tampat/Tanggal Lahir : Alamat : No.

No Kompetensi Keahlian Nama Siswa Alamat Rumah Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Tinggi Badan Berat Badan Asal Sekolah.. 1 Teknik

Berdasarkan hasil seleksi tertulis calon anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) Se-Kabupaten Balangan pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Selatan, Bupati dan

Berdasarkan hasil klarifikasi tanggapan masyarakat tahap II terhadap calon anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) se-Kabupaten Balangan dalam Pemilihan Gubernur dan

175/PP.04.2-BA/3502/KPU-Kab/VII/2020, tanggal 10 JuU 2020 tentang penetapan Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (PPDP) dalam Pemilihan serentak Bupati dan Wakil Bupati Ponorogo

NO Nama Peserta Akademik Gelar NIP NUPTK Kelamin Jenis Tempat Lahir (Tgl/Bln/Thn) Tanggal Lahir Kepegawaian Status Gol.. Pendidikan Nama Sekolah (Satmikal) Alamat Sekolah

TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT No rekam Medik : Nama Pasien : Jenis Kelamin : P/L Tanggal Lahir : Alamat : Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase Tanggal:…...