Spontaneous Subarachnoid Hemorrhage
Pembimbing :
dr. Radian Tunjung B, Sp.B, Msi. Med
Disusun Oleh :
Viryandi
(406 138 145)
KEPANITRAAN KLINIK BAGIAN BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KETILENG
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
HALAMAN PENGESAHAN
Nama : Viryandi NIM : 406138145
Fakultas : Kedokteran Umum
Universitas : Universitas Tarumanagara Bidang Pendidikan : Ilmu Bedah
Pembimbing : dr. Radian Tunjung Baroto, M.Si. Med., Sp. B
Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal :
Pembimbing
Bab I
Pendahuluan
Subarachnoid Hemorrhage (SAH) atau perdarahan sub arachnoid merupakan perdarahan kedalam rongga antara yang terletak diantara otak dengan selaput otak (subarachnoid space) ataupun ke dalam ventrikel otak. SAH dibagi menjadi dua yaitu Traumatic Subarachnoid Hemorrhage (tSAH) dan Spontaneous Subarachnoid Hemorrhage (sSAH), Penggunaan istilah medis umum SAH merujuk kepada tipe perdaraha non-traumatik dimana biasanya terjadi akibat ruptur aneurisma atau arteriovenous malformation.
Insiden tahunan SAH spontan (non-traumatik) adalah 6-25 kasus per 100.000. lebih dari 27.000 orang amerika menderita ruptur aneurisma intrakranial setiap tahunnya. Subarachnoid Hemorrhage menduduki 7%-15% dari seluruh gangguan peredaran darah otak dan
menempati urutan keempat setelah atherothrombosis, embolism, and primary intracerebral hemorrhage. Ruptur paling sering terjadi pada usia 50 tahun dan 60 tahun.
Tingkat mortalitas aneurisma subarachnoid hemorrage tinggi. Kurang lebih sekitar 20% pasien meninggal bahkan sebelum sampai rumah sakit, 25% meninggal akibat komplikasi dari perdarahan yang terjadi dan 20% pasien meninggal akibat perdarahan kembali apabila tidak dilakukan operasi.
Sebagian besar kematian terjadi pada beberapa hari pertama setelah perdarahan. probabilitas pasien tetap hidup sangat bergantung dengan status kesadaran pasien dan waktu yang telah berlalu sejak terjadinya perdarahan. pada hari pertama, prognosis seorang pasien yang tidak mengalami gejala apapun dengan somnolen adalah 60% banding 30%, prognosis pasien tersebut selama sebulan dalah 90% banding 60%.
Pada penderita yang bertahan hidup setengahnya mengalami cidera otak permanen. Pemulihan dari SAH yang diakibatkan oleh AVM mencapai 90%.
BAB II
Tinjauan Pustaka
Definisi
Subarachnoid hemorrhage (SAH) adalah perdarahan kedalam rongga antara yang terletak diantara otak dengan selaput otak (subarachnoid space) ataupun ke dalam ventrikel otak. SAH dapat terjadi akibat trauma (tSAH) ataupun Spontaneous Subarachnoid Hemorrhage (sSAH) yang penyebab utamanya adalah pecahnya aneurisma pembuluh darah intracranial, hal ini terjadi karena aneurisma biasanya memiliki dinding yang lebih rentan dibandingkan pembuluh darah biasanya dan juga bisa disebabkan oleh AVM.
Anatomi
Otak yang berada di dalam tengkorak dikelilingi oleh tiga selaput otak (meninges) yaitu duramater, arachnoid mater dan pia mater
Duramater
Duramater merupakan selaput otak yang paling luar. Duramater otak dibagi menjadi dua lapisan, endosteal dan meningeal. Keduanya biasanya bersatu kecuali di bagian tertentu dimana keduanya terpisah untuk membentuk sinus venosus.
Lapisan endostelial merupakan periosteum yang melapisi struktur tengkorak bagian dalam, sedangkan lapisan meningeal merupakan lapisan kuat dan padat yang terbentuk dari jaringan fibrosa, dan lapisan ini membentuk septa-septa yang berfungsi mencegah salah penempatan otak yang diakibatkan oleh proses akselerasi maupun deselerasi otak.
Dura mater memiliki banyak ujung serabut syaraf yang peka terhadap tarikan yang dapat memberikan sensasi sakit kepala, stimulasi pada ujung serabut syaraf nervus trigerminus yang berada diatas tentorium cerebelli akan menimbulkan reffered pain pada kulit diatasnya sedangkan stimulasi pada nevus trigerminus yang berada dibawah tentorium cerebeli akan mengakibatkan refered pain ke leher bagian belakang dan kulit kepala bagian dalam. Dura mater memperoleh darah dari arteri caroticus interna, maxilaris, faringeal asendens, occipitalis dan vertebralis
Sinus venosus terletak diatara lapisan duramater. Fungsi utamaya adalah untuk menerima darah dari otak yang berasal dari vena otak dan cairan cerebrospinal dari villi arachnoidalis. Darah dari sinus venosus ini kemudian dialirkan ke vena jugularis interna.
Arachnoid mater
Arachnoid mater adalah membran yang impermeable yang membungkus otak, terletak diantara pia mater dan dura mater. Arachnoid mater terpisah dengan dura oleh sebuah ruang potensial yang dinamakan subdural space, ruangan ini berisikan cairan. Arachnoid mater terpisah dengan pia oleh sebuah ruangan yang bernama subarachnoid space dimana didalamnya terdapat cairan cerebrospinal.
Pada area tertentu arachnoid masuk ke sinus venosus dan membentuk villi arachnoidalis, dan ini terletak paling banyak di sutura sagitalis. Sekumpulan villi arachnoidalis akan membentuk
arachnoid granulation. Villi arachnoidalis ini adalah tempat dimana cairan cerebrospinal berdiffusi ke aliran darah.
Carian cerebrospinal dihasilkan oleh plexus choroidalis yang berada di dalam ventrikel lateralis, tiga dan empat kemudian cairan cerebrospinal ini masuk ke dalam subarachnoid space. Kemudian cairan ini didistribusikan sepanjang subarachnoid space sampai ke vertebra sacralis dua.
Fungsi dari cairan serebrospinal ini selain untuk membuang produk-produk sisa yang
dihasilkan aktifitas neuronal, cairan ini juga berfungsi sebagai media dimana otak mengapung dan mekanisme ini sangat efektif dalam melindungi otak terhadap trauma
Pia mater
Pia mater adalah membran vaskular yang membungkus otak secara keseluruhan mulai dari gyri sampai ke sulci otak yang terdalam. Pia mater membentuk tela choroidea di atap ventrikel tiga dan empat, kemudian akan bergabung dengn ependyma untuk membentuk plexus choroidalis di ventrikel lateral, ventrikel tiga dan ventrikel empat.
Epidemiologi
Subarachnoid Hemorrhage menduduki 7%-15% dari seluruh gangguan peredaran darah otak dan menempati urutan keempat setelah atherothrombosis, embolism, and primary
intracerebral hemorrhage. 75%-80% dari kasus SAH diakibatkan oleh rupturnya berry aneurism. Ruptur paling sering terjadi pada usia 50 tahun dan 60 tahun. Resiko rupturnya aneurisma intrakranial sangat bergantung pada usia pasien dan besar serta ukuran aneurisma. Biasanya aneurisma sering terdapat di bifurcatio arteri atau di daerah percabangan. Ukuran
aneurisma bermacam-macam mulai dari 2 mm sampai 3 cm, namun biasanya aneurisma yang pecah adalah aneurisma yang besarnya lebih dari 10 mm. Hipertensi belum terbukti
mengakibatkkan terbentuknya aneurisma, namun peningkatan tekanan darah secara tiba-tiba mungkin dapat menyebabkan rupturnya aneurisma. Sedangkan AVM intracranial adalah penyebab Spontaneous Subarachnoid Hemorrhage yang lebih jarang (10%) dan biasanya lebih sering pada perempuan dibandingkan laki-laki.
Etiologi dan Patofisiologi
Aneurisma arteri cerebralis biasanya adalah cogenital ‘berry’ aneurysms, yang biasanya diakibatkan oleh kelemahan pembentukan dinding pemmbuluh darah. Hal ini biasanya terjadi di circle of willis dan bersifat multipel pada 20% kasus. Kadang- kadang infeksi sistemik seperti infective endocarditis dapat menyebar ke arteri di otak dan mengakiatkan
terbentuknya aneurisma seperti mycotic aneurysms, namun biasanya mycotic aneurysms ini letaknya lebih distal dibandingkan berry aneurysms.
Pada AVM terjadi abnormalitas vaskularisasi dimana darah dari arteri dapat masuk ke vena tanpa harus melewati capillary bed, dan hal ini biasanya terjadinya di middle cerebral artery
.
Rupturnya arteri intracranial akan meningkatkan tekanan intracranial dan akan menstimulasi struktur yang peka akan rasa nyeri dan mengakibatkan sakit kepala. Akibat dari peningkatan tekanan intrakranial ini adalah penurunan aliran darah ke otak. Ruptur disertai penurunan aliran darah ke otak inilah yang diduga mengakibatkan hilangnya kesadaran. Peningkatan tekanan intrakranial secara cepat dan tiba-tiba ini jugalah yang mengakibatkan subhyaloid retinal hemorrhages. Pada AVM biasanya terjadi abnormalitas focal tergantung letak parenchym yang terkena lesinyaFaktor Resiko
Faktor Resiko terbentuknya SAH aneurisma dapat dibagi menjadi dua, yaitu dapat
dimodifikasi dan tidak dapat dimodifikasi. Yang dapat di modifikasi antara lain penggunaan cocain dan merokok. Sedangkan yang tidak dapat dimodifikasi antara lain jenis kelamin, etnis, riwayat keluarga dan collagen-vascular diseases. Perbandingan antara laki-laki dan perempuan adalah 1:2. Secara etnis sSAH sering terjadi pada orang jepang dan finlandia. Kejadian aneurisma intrakranial pada pasien dengan collagen-vascular disease seperti marfan’s syndrome, Ehlor’s-Danlos disease lebih tinggi
Tanda dan Gejala
Tanda klasik dari subarachnoid hemorrhage adalah sakit kepala tiba-tiba yang sangat nyeri (biasa dideskripsikan sebagai nyeri kepala yang paling parah seumur hidup saya). Karena dengan rupturnya aneurisma, darah dengan tekanan tinggi masuk ke dalam rongga
subarachnoid dan mengakibatkan 3 tanda klinis yaitu :
Pertama, pasien akan merasakan sakit kepala yang amat sangat hebat (thunderclap headache) dan muntah serta hilang kesadaran sesegera mungkin
Kedua,pasien sama merasakan sakit kepala yang amat sangat hebat namun pasien tetap di dalam kondisi lucid disertai kaku kuduk
ketiga, pasien langsung kehilangan kesadaran sangat cepat sampai tidak mengeluhkan hal lainnya.
Serta apabila perdarahan sangat masive, maka kematian dapat terjadi dalam hitungan menit atau jam. Rupturnya aneurisma biasanya terjadi saat pasien aktif bukan saat tidur, biasanya saat melakukan hubungan intim, mengedan buang air besar, mengangkat beban yang berat. Pada kasus yang tidak terlalu berat apabila terdapat kehilangan kesadaran, maka kesadaran akan muncul kembali dalam hitungan menit atau jam namun rasa kantuk berlebihan,
kebingungan dan amnesia disertai kekakuan leher dan sakit kepala yang parah dapat bertahan hingga beberapa hari.
Karena darah pada sebagian besar kasus terlokalisisr di rongga subarachnoid, maka focal neurologic sign biasanya jarang terjadi. Focal sign yang muncul biasanya terjadi beberapa hari kemudian, dan hal tersebut diakibatkan oleh vasospasme
Hal yang paling signifikan dari sakit kepalanya adalah sakit kepalanya merupakan sakit kepala yang baru dan akut. Sakit kepala yang sama atau lebih ringan mungkin saja dirasakan pasien berminggu-minggu sebelum terjadinya ruptur aneurisma, sakit kepala ini disebut
dengan sentinel atau warning headache yang mungkin merupakan akibat dari gejala prodromal perdarahan atau teregangnya aneurisma.
Sakit kepala yang dirasakan pasien tidak selalu nyeri sekali terutama pada SAH yang diakibatkan rupturnya AVM. Walaupun durasi perdarahannya singkat, namun sakit kepala yang dialami dapat saja tidak berubah selama beberapa hari dan bahkan bisa pelan-pelan membaik setelah 2 minggu. Sakit kepala lagi setelah membaik biasanya menunjukkan bahwa adanya perdarahan kembali.
Tekanan darah biasanya akan terpresipitasi untuk meningkat akibat perdarahan yang terjadi. Iritasi meningen dapat mengakibatkan peningkatan suhu bahkan mencapai 39°C di 2 minggu pertama. Biasanya pada pasien terjadi confusion, stupor atau coma. Kaku kuduk dan tanda-tanda iritasi meningeal sering terjadi, namun tanda-tanda-tanda-tanda ini mungkin tidak terjadi sampai beberapa jam setelah kejadian. subhyaloid hemorrhage merupakan hasil pemeriksaan yang bermakna untuk diagnosis.
Maka secara umum, clinical sequence yang terdiri dari nyeri kepala hebat, muntah, pingsan, penurunan kesadaran disertai sedikit atau tidak disertai tanda-tanda lateralisasi dan kekakuan kuduk merupakan tanda-tanda diagnostik perdarahan subarachnoid akibat rupturnya
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pertama kali dimulai dengan pengecekan tanda vital dan ABC (Airway, Breathing and Circualtory) pasien. Setelah stabil, maka pasien dicek dengan memfokuskan kepada pemeriksaan neurologis. Pemeriksaan ini harus mencangkup perubahan status mental, meningismus, cranial nerve palsies, nystagmus, kelemahan kaki, abulia, anisokoria, ataxia, hemiparesis, afasia, perdarahan retina dan papiledema.
Biasanya pasien akan mengalami penurunan kesadaran atau dalam kondisi kebingungan. Kelemahan fokal juga kadang-kadang bisa terjadi. Pemeriksaan funduskopi dapat
menunjukkan adanya subhyaloid hemorrhage dan papiledema. Hubungan antrara gejala klinis dengan outcome paling baik dideskripsikan oleh Hunt and Hess Grading Scale
Pemeriksaan Penunjang
Pasien dengan SAH akut harus menjalani pemeriksaan Computer Tomorgraphy Scan, dimana biasanya dapat mengkonfirmasi perdarahan yang telah terjadi dan membantu menemukan titik perdarahannya. Penggunaan CT scan dapat mendeteksi darah di dalam rongga subarachnoid pada 90% kasus. Pemeriksaan ini paling sensitif saat hari terjadinya perdarahan dan pada pasien yang kehilangan kesadaran. Hidrosefalus akibat darah di intracerebral atau intravaskular juga dapat terlihat. Dan infark juga dapat teridentifikasi. Aneurisma mungkin agak sulit terlihat dengan CT namun sebagian besar AVM dapat dilihat menggunakan kontras. Magnetic Resonance Imaging sangat berguna untuk mendeteksi AVM yang terdapat di batang otak (area yang sukar terlihat di CT scan). Apabila CT gagal untuk mengkonfirmasi diagnosis klinis SAH, maka pungsi lumbal dilakukan.
Pada perdarahan subarachnoid yang tipikal pada pemeriksaan CSF terjadi peningkatan tekanan yang sangat meningkat, cairan CSF nya secara makroskopis menjadi merah dan di dalamnya terkandung 100.000 sampai 1.000.000 sel darah merah/mm3. Akibat dari pecahnya hemoglobin dari sel darah merah, warna CSF yang telah di sentrifugasi menjadi berwarna kekuningan (xanthocromic) dalam beberapa jam (lebih tepatnya 12 jam) setelah perdarahan
terjadi. Awalnya jumlah sel darah merah dan sel darah putih pada awalnya secara proporsi kurang lebih sama dengan jumlah di peredaran perifer. Namun chemical meningitis yang diakibatkan oleh darah yag terdapat di rongga subarachnoid akan mengakibatkan pleocytosis ribuan sel darah putih pada 48 jam pertama dan penurunan glukosa dalam CSF pada hari ke empat sampai ke delapan setelah perdarahan. Apabila tidak terdapat pleocystosis, terdapat sdikit peningkatan sel darah putih, namun glukosa dalam CSF nya tetap normal
Segera setelah diagnosis ditegakkan, four-vessel cerebral arteriography dilakukan. Cerebral angiography arteri carotis dan vertebralis juga harus dilakukan untuk memvisualisasikan vaskularisasi otak secara keseluruhan.
Diagnosis Diferensial
Riwayat sakit kepala hebat tiba-tiba disertai kebingungan dan penurunan kesadaran, kekakuan kuduk, dan CSF yang mengandung darah sangat spesifik untuk Subarachnoid Hemorrhage.
Pada Hypertensive intracerebral hemorrhage juga terjadi penurunan kesadaran dan CSF yang mengandung darah namun biasanya disertai focal findings. Meningitis bakterialis bisa
diekslusi dengan memeriksa CSF. Ruptur aneurisma mycotic biasa disertai endocarditis. Traumatic spinal puncture dapat di esklusikan dengan pemeriksaan centrifugasi spesimen CSF. Karena darah yang ada akibat traumatic lumbar puncture belum terjadi proses enzimatik yang mengubahnya menjadi bilirubin, sentrifugasi akan menghasilkan supernatant yang tidak berwarna
Komplikasi
Perdarahan kembali
Perdarahan aneurisma kembali (20% pada hari ke 10-14) adalah komplikasi akut yang meningkatkan mortilitas hingga 2 kali lipat.
Extensi perdarahan intraparenkim
Walaupun pengikut sertaan parenkim otak pada kasus SAH akibat aneurisma jauh lebih kecil dibandingkan dengan AVM, namun rupturnya aneurisma yang berada di arteri cerebralis anterior atau cerebralis media dapat mengakibatkan darah bertekanan tinggi msuk ke
parenkim otak dan bisa mengakibatkan hemiparesis, afasia bahkan transtentorial herniation.
Vasospasme ateri
Vasospasme terjadi ketika pembuluh darah dikelilingi oleh darah akibat perdarahan subarachnoid dan bisa mengakibatkan iskemi parenkim otak pada satu per tiga kasus.
Ischemia biasanya tidak terjadi sebelum hari ke 4 sejak perdarahan dan mencapai puncaknya pada hari ke 10-14 dan kemudian berangsur-angsur membaik. Diagnosisnya dapat di pastikan menggunakan transcranial doppler atau angiografi cerebral. Biasanya jumlah darah di
subarachnoid sangat berhubungan dengan tingkat keparahan vasospasme yang terjadi.
Hidrosefalus akut atau subakut
Hidrosefalus akut atau subakut bisa terjadi pada hari pertama atau sampai beberapa minggu kemudian. Hal ini terjadi karena terjadinya gangguan penyerapan kembali CSF di rongga subarachnoid. Apabila ditemukan Somnolen progresif, nonfocal finding dan gangguan upgaze maka kecurigaan terjadinya hidrosefalus akut atau sub akut harus dipikirkan.
Kejang
Kejang jarang terjadi (<10%) dan hanya terjadi akibat adanya kerusakan pada cortex cerebral. Kadang-kadang dekortikasi atau deserebrasi dapat disalah artikan menjadi kejang.
Penatalaksanaan
Terapi medis
Terapi medis yang dilakukan adalah untuk mencegah penignkatan tekanan arteri ataupun tekanan intracranial yang mungkin bisa merupturkan kembali aneurisma atau AVM. Hal yang dilakukan termasuk tirah baring total disertai elevasi bantalan kepala 15-20 derajat, sedasi rigan dan analgetik untuk sakit kepala yang dialami. Karena pada orang-orang dengan hipertensi saat pertama kali masuk rumah sakit biasanya memiliki tingkat mortilitas yang lebih tinggi maka menurunkan tekanan darah (sampai sekitar 160/100mmHg)
direkomendasikan. Biasanya tirah baring dan sedasi ringan sudah cukup untuk menurunkan tekanan darah. Hidrasi harus dilakukan dengan hati-hati karena overhidrasi dapat
mengakibatkan pembengkakan otak. Cairan intravena yang diberikan harus isoosmotik untuk mencegah edema otak, NaCl fisiologis direkomendasikan untuk diberikan pada kasus ini. Hyponaterimia sering terlihat akibat cerebral salt wasting dan sebaiknya ditangani dengan NaCl oral atau 3% normal saline IV. Penggunaan Calcium Channel Antagonist profilaktik dapat diberikan secara oral, yaitu nimodipine 60mg setiap 4 jam selama 21 hari, dengan tujuan untuk menurunkan sekuel ischemic akibat vasospasme cerebral. Vasospasme ditanggulangi dengan induced hypertension menggunakan phenylefedrin atau dopamin. Intervensi ini lebih baik diberikan setelah pasien menjalani operasi. Meskipun kejang jarang terjadi, hipertensi yang disertai kejang dapat meningkatkan resiko terjadinya ruptur kembali, oleh karena itu antikonfulsan profilaktik biasanya diberikan (phenytoin 300mg/hari)
Terapi Bedah
Terapi definitif untuk ruptur aneurisma adalah dengan cara clipping leher aneurisma atau penempatan coil untuk merangsang pembekuan darah yang dimasukkan secara endovaskular. Pemeriksaan neurologi dilakukan untuk menentukan grading dan menentukan apakah harus dilakukan tindakan operasi atau tidak
Pada pasien yang sadar sepenuhnya (grade I dan II) atau hanya mengalami confusi ringan (grade III), operasi yang dilakukan dapat meningkatkan hasil klinis. Sedangkan pada pasien stupor (grade IV) atau coma (grade V) tindakan operasi tidak memberikan hasil yang baik kepada pasien bahkan tidak ada gunanya. Berdasarkan bukti yang ada sekarang, waktu terbaik dilakukannya operasi adalah dalam rentang waktu 2 hari sejak pertama kali terjadi perdarahan. Hal ini berkaitan erat dengan menurunnya resiko perdarahan ulang dan juga dapat diberikannya terapi untuk mencegah terjadinya vasospasme yang dapat berakibat buruk.
Penanganan aneurisma yang belum pecah tergantung masing-masing individu. Operasi lebih ditujukan kepada orang-orang berusia muda, pernah ruptur sebelumnya, riwayat keluarga ruptur aneurisma, dan yang memiliki resiko operasi yang rendah.
Pada kasus AVM, en bloc resection atau obliterasi dengan ligasi pembuluh darah atau embolisasi melalui kateter intra atrial lokal. Karena perdarahan kembali akibat AVM sangat jarang kembali, biasanya operasi yang dilakukan bersifat elektif.
Prognosis
Tingkat mortalitas aneurisma subarachnoid hemorrage tinggi. Kurang lebih sekitar 20% pasien meninggal bahkan sebelum sampai rumah sakit, 25% meninggal akibat komplikasi dari perdarahan yang terjadi dan 20% pasien meninggal akibat perdarahan kembali apabila tidak dilakukan operasi. Sebagian besar kematian terjadi pada beberapa hari pertama setelah perdarahan. probabilitas pasien tetap hidup sangat bergantung dengan status kesadaran pasien dan waktu yang telah berlalu sejak terjadinya perdarahan. pada hari pertama, prognosis seorang pasien yang tidak mengalami gejala apapun dengan somnolen adalah 70% banding 50%, prognosis pasien tersebut selama sebulan dalah 90% banding 60%. Pada penderita yang bertahan hidup setengahnya mengalami cidera otak permanen. Pemulihan dari SAH yang diakibatkan oleh AVM mencapai 90%.
BAB III
KESIMPULAN
Subarachnoid hemorrhage (SAH) adalah perdarahan kedalam rongga antara yang terletak diantara otak dengan selaput otak (subarachnoid space) ataupun ke dalam ventrikel otak. Subarachnoid Hemorrhage menduduki 7%-15% dari seluruh gangguan peredaran darah otak dan menempati urutan keempat setelah atherothrombosis, embolism, and primary
intracerebral hemorrhage. 75%-80% dari kasus SAH diakibatkan oleh rupturnya berry aneurism. Ruptur paling sering terjadi pada usia 50 tahun dan 60 tahun. Penyebab terjadinya SAH biasanya adalah cogenital ‘berry’ aneurysms, yang biasanya diakibatkan oleh
kelemahan pembentukan dinding pemmbuluh darah terutama di daerah percabangan
secara umum, gejala klinis yang terdiri dari nyeri kepala hebat, muntah, pingsan, penurunan kesadaran disertai sedikit atau tidak disertai tanda-tanda lateralisasi dan kekakuan kuduk merupakan tanda-tanda diagnostik perdarahan subarachnoid akibat rupturnya aneurisma saccular.
Untuk menegakkan diagnosa SAH, harus dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan fisik pertama kali dimulai dengan pengecekan tanda vital dan ABC (Airway, Breathing and Circualtory) pasien. Setelah stabil, maka pasien dicek dengan memfokuskan kepada pemeriksaan neurologis. Pemeriksaan funduskopi dapat menunjukkan adanya subhyaloid hemorrhage dan papiledema. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah CT scan non contrast apabila hasilnya meragukan maka dilanjutkan dengan pungsi lumbal, setelah diagnosa ditegakkan maka harus dilakukan four vessel cerebelar angiography untuk melihat peredaran darah secara keseluruhan.
Terapi yang dilakukan berupa terapi medikamentosa dan terapi bedah. Terapi
mendikamentosa ditujukan untuk menurunkan tekanan intrakranial dan mencegah perdarahan kembali namun untuk terapi definitif nya tetaplah terapi bedah, yaitu coiling dan clipping. Komplikasi yang mungkin terjadi antara lain adalah perdarahan kembali, ekstensi perdarahan ke intraparenkim otak, akut atau subakut hydrocephalus, vasospasme dan kejang.
Tingkat mortalitas aneurisma subarachnoid hemorrage tinggi. Kurang lebih sekitar 20% pasien meninggal bahkan sebelum sampai rumah sakit, 25% meninggal akibat komplikasi dari perdarahan yang terjadi dan 20% pasien meninggal akibat perdarahan kembali apabila tidak dilakukan operasi
BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
• Hansen JT. Netter’s clinical anatomy, 2nd
ed. Philadelphia: Saunders/ Elsevier, 2010.
• Townsend, Beauchamp, Fevers, Mattox. Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. Philadelphia : Saunders/Elsevier.2007.
• Allan H.R., Martin A.S. Adams & Victor’s Principles of Neurology, 9th ed.USA: McGraw Hill.2009
• SIMON R.P, GREENBERG, DAVID A.G., AMINOFF M. J. Clinical Neurology, 7th ed. USA: McGraw-Hill.2009.
• Richard S.S. Clinical Neuroanatomy.7th ed.Philadelphia.: Lippincott williams & wilkins. 2010
• http://neurosurgery.ucla.edu/body.cfm?id=232.accessed on : 6 october 2014 • https://www.healthsystem.virginia.edu/intranet/per/.accessed on : 6 october 2014 • Alejandro A. R. 2013. Subarachnoid Hemorrhage. Neurology 2013.80:e56-e59
• Christopher J.L. 2006. Neurotrauma : management of acute head injuries. Medscape Critical Care.
• Robert G.K., Jan C., Kurt T.K. et al. Initial Misdiagnosis and outcome after
Subarachnoid Hemorrhage. JAMA. 2004;291(7):866-869. doi:10.1001/jama.291.7.866
• http://www.intechopen.com/books/aneurysm/the-critical-care-management-of-aneurysmal-subarachnoid-hemorrhage.accesed on : 3 october 2014
• David M.L. Subarachnoid Hemorrhage : State of the art(ery).American Journal of Clinical Medicine. 2010. Volume Seven, Number two
Pertanyaan :
1. Dimanakah letak pusat Mual dan Muntah serta kesadaran ? 2. Mengapa kejang dan photophobia dapat terjadi ?
3. Apa sajakah struktur peka nyeri di dalam tulang terngkorak ?
Jawaban :
1.
a. Mual dan Muntah : mual dan muntah diatur oleh pusat muntah yang berada di medulla di dalam batang otak.
2. patofisiologi a. kejang
i. kejang adalah gangguan fungsi otak yang bersifat transient dan hal ini diakibatkan oleh kelistrikan abnormal neuron. Pada kasus brain trauma hal ini diakibatkan oleh neruronal loss di bagian cortex otak. Dan hal ini akan mengakibatkan inhibitory interneuron tidak mampu bekerja sebagaimana mestinya
b. photophobia
i. cahaya dibawa oleh jalur visual ke otak melalui retina, di dalam retina terdapat sel-sel yang dapat mendeteksi cahaya dan menghasilkan penglihatan. Namun ada juga sistem yang kedua yang tidak berperan dalam fungsi penglihatan, namun hanya berperan secara spesifik untuk mendeteksi cahaya (melanopsin system). Kedua sistem ini terhubung dengan sistem nervus trigerminus. Cahaya akan memacu terlepasnya neuropeptida prasympathetic, dan hal ini mengakibatkan vasodilatasi intraocular dan inflamasi neurogenic, mengaktifasi nosiseptor mata yang akan mengstimulasi nervus trigerminus
3. struktur peka nyeri di intracranial antara lain : sinus venosus, arteri meningea anterior dan media, dura yang ada di basis cranii, nervus trigerminus, nervus glossopharingeus dan nervus vagus. Bagian proximal dari arteri caroticus interna dan cabang-cabangnya yang berada di circle of willis dan sensory nucleii yang ada di thalamus
Referensi :
Allan H.R., Martin A.S. Adams & Victor’s Principles of Neurology, 9th ed.USA: McGraw Hill.2009 SIMON R.P, GREENBERG, DAVID A.G., AMINOFF M. J. Clinical Neurology, 7th ed. USA: McGraw-Hill.2009.
Sherwood L.Human Physiology: From Cells to Systems.7th ed.USA:Cengage learning.2008
http://intranet.tdmu.edu.ua/ http://www.expertconsultbook.com/
