PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Letnan Harun No. 1 Telp. (0265) 322865 Fax. (0265) 330805 T A S I K M A L A Y A
Kode Pos 46134
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Letnan Harun No. 1 Tasikmalaya 46134 INSTANSI INDUK *) : SEKRETARIAT DAERAH KOTA TASIKMALAYA
PEMBUAT DAFTAR GAJI :
... ...
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : ... (swasta)/PNSD dpb Pusat/PNSD dpk Pusat **)
10. Status Kepegawaian : Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing/Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara (Perusahaan Daerah)/Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk Jabatan Semula)
11. Digaji menurut PP. 10/2008 dengan
- SK. Dari/Tgl/Nomor *) 4 :
- Terhitung mulai berlaku :
... ...
12. Besarnya Penghasilan :
... ...
13. Jabatan struktural/fungsional : ...
14. Jumlah Keluarga tertanggung :
*) 1. Instansi Induk ialah Instansi asal dan darimana Pegawai Ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK. Pengangkatan pegawai yang bersangkutan. *) 3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/ Golongan Ruang.
*) 4.Surat Keputusan yang menunjukan Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan