formulir wajib lapor ketenagakerjaan 2017

(1)

BENTUK LAPORAN

Sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (2) Undang – Undang No. 7 Tahun 1981

T e n t a n g

Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan

A

**. KODEFIKASI *)**

1. Kode Wilayah**) 2. No. Pendaftaran 3. Tahun : 4. Kode KBLI ***) 5. Laporan yang ke :

*) Di isi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja

**) Kode wilayah ditambahkan kotaknya dengan basis kelurahan

***) KLUI diganti dengan KBLI : Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia

B. KEADAAN PERUSAHAAN

DINAS TENAGA KERJA DAN MOBILITAS PENDUDUK

Jl.Krueng Jambo Aye-Geuceu Komplek Telp.(0651) 42115-42621 Fac.(0651) 46798 Email

:

[email protected],Website : disnakermobduk.acehprov.go.id

(2)

7. Status Permodalan : P M D N Swasta Nasional

CPUH CPUBR CPUBL CPUH CPUBR CPUBL

WNI

PMDN : Penanaman Modal DalamNegeri

PMA : Penanaman Modal Asing

CPUH : Cara PembayaranUpahHarian

CPUBR : Cara PembayaranUpahBorongan

CPUBL : Cara PembayaranUpahBulanan

Penca : Penyandang Cacat

2.

WaktuKerja

7 jam/hari dan 40 jam/minggu Lebih lama dari 7 jam atau 8 jam/hari dan 40 jam/ Minggu kurang dari 12 jam per hari

8 jam/hari dan 40 jam/minggu

12 jam/hari dan 40 jam/minggu Kurang atau sama dengan 24 jam/minggu

12 jam/hari selama 10 hari terus menerus Kurang atau sama dengan 20 jam/minggu

12 jam/hari selama 14hari terus menerus

3. Penggunaan Alat dan Bahan ( di dalam kurung ditulis jumlah dengan angka )

( ) Pesawat Uap Jenis : ( ) Instalasi Pemadam Kebakaran Jenis :

... ………

( ) Bejana Tekan Jenis : ( ) Sarana Proteksi Kebakaran :

(3)

( ) Pesawat Angkat dan Angkut Jenis : ( ) Penyalur Petir

……… ...

( ) Lift ( ) Pembangkit listrik

………. ...

( ) Pesawat Tenaga dan Produksi : ( ) Perancah

... ...

( ) Bahan Radio Aktif (radiasi mengion) ( ) Bahan Berbahaya dan Beracun

... ...

4. Limbah

a. Limbah Produksi : Padat Cair Gas

b. Instalasi Pengolah Limbah : Ada Tidak Ada

c. Limbah diambil oleh pihak ke 3 : Ada Tidak ada

No. Ijin :

d. Amdal : Ada Tidak Ada

Sertifikat No. :

Tanggal Bulan Tahun

5. Pengupahan

a. Jumlah upah seluruh pekerja yang dibayarkan : Rp.

b. Tingkat upah tertinggi : Rp.

c. Tingkat upah terendah : Rp.

d. Jumlah Pekerja Penerima Upah Minimum Kab./Kota :

6. Tunjangan Hari Raya Keagamaan : Ada : ≤ 1 bulan gaji > 1 bulan gaji

Tidak Ada

7. Bonus / Gratifikasi : Ada ≤ 1 bulan gaji > 1 bulan gaji

Tidak Ada

8. Fasilitas Perusahaan

a. Fasilitas Keselamatan dan Kesehatan Kerja

(4)

Koperasi karyawan Sarana Ibadah Olah raga dan TPA

Kesenian

Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja

Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan

11 Perangkat Hubungan Industrial

a. Perangkat Hub. Kerja PK PP PKB

b. Perangkat Organisasi Ketenagakerjaan

PUK SP/SB Forum Bipartit Unit P2K3 Keanggotaan Apindo

c. Kader Norma Ketenagakerjaan Keterangan :

PK : Perjanjian Kerja

PP : Peraturan Perusahaan

PKB : Perjanjian Kerja Bersama SPSB : SerikatPekerja / Buruh

P2K3 : Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja Apindo : Asosiasi Pengusaha Indonesia

SMK3 : Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja

12 Rencana Pekerja yang dibutuhkan dalam 12 Bulan yang Akan Datang / Rencana CTKI yang akan Diberangkatkan :

(5)

Nama

Jabatan Kode *)

PENDIDIKAN HUBUNGAN KERJA

SD SM_TP SM_TA D3 S1 S2 Jml

WNI WNA PENCA

Tetap Tidak_Tetap Tetap Tidak_Tetap Tetap Tidak_Tetap

………..

13 Pekerja 12 Bulan terakhir / CTKI yang sudah diberangkatkan 12 bulan terakhir : a. Jumlah pekerja : ... Orang L : .... Orang W : ... Orang

b. Rincian Keberadaan Pekerja dalam 12 Bulan Trakhir.

Nama

Jabatan Kode *)

PENDIDIKAN HUBUNGAN KERJA

SD SLTP SLTA D3 S1 S2 Jlh

WNI WNA PENCA Tetap _TetapTidak Tetap Tidak_Tetap Tetap Tidak_Tetap

GM

HRD

ACC/FIN

IT

PROD

14 a. Jumlah Penerimaan Pekerja selama 12 bulan terakhir : Orang b. Jumlah Pekerja yang berhenti selama 12 bulan terakhir : Orang

15 Program Pelatihan

a. Program pelatihan Bagi Pekerja Ada Tidak

b. Program Pemagangan Ada Tidak

c. Fasilitas Pelatihan Ada Tidak

d. Program Pelatihan Alih Teknologi Ada Tidak

*) Diisi oleh Dinas Tenaga Kerja setempat PENCA :Penyandang Cacat

16 Perencanaan Kebutuhan Latihan Bagi Pekerja ( Dirinci Menurut Kejuruan )

(6)

………

Jumlah

D. PENGESAHAN

1 Demikian dibuat menurut keadaan sebenarnya

Banda Aceh, ... ... 2017

( ... ) Pengurus / Pemilik Perusahaan

2 *) a. Telah mendaftar di ……….

b. Nomor Pendaftaran ………Tanggal/Bulan/Tahun

c. Tanggal/Bulan/Tahun

d. Kewajiban mendaftar kembali :

3 Banda Aceh, ………

a.n. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Mobilitas Penduduk Aceh Kepala Bidang Pengawasan Ketenagakerjaan