Lampiran Surat Nomor :
Tanggal
:
SURAT KETERANGAN
Nomor : .
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan/Desa ………,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
NIK :
Alamat sesuai KTP :
Pekerjaan :
Adalah benar yang bersangkutan memiliki garis keturunan Orang Asli Papua dan
merupakan ayah kandung dari ……….. NIK ………
Demikian surat ini dibuat supaya digunakan sebagaimana mestinya.
Papua, 2017
Pemohon
. .
Kepala Kelurahan/Desa