SIJIL SOKONGAN LUAR NEGARA ( Untuk kegunaan kepada pelajar yang berhasrat mengikuti program pengajian di luar negara )

(1)

PERMOHONAN

SIJIL SOKONGAN LUAR NEGARA

( Untuk kegunaan kepada pelajar yang berhasrat mengikuti program pengajian di luar negara )

___________________________________________

JABATAN PENGAJIAN TINGGI KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI ARAS 2, BLOK E9, PARCEL E, PRESINT 1

PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN 62505 PUTRAJAYA

Tel: 03-8883 5892 Faks: 03-8889 4258 Laman web: http://www.mohe.gov.my

Untuk Kegunaan Pejabat

Tarikh Terima Permohonan Tindakan Status Permohonan

Diluluskan/

Tidak diluluskan (Potong mana yang

tidak berkaitan)

Tarikh Kelulusan Tandatangan Pegawai Cop Rasmi

Untuk Kegunaan Pemohon

Nama Pemohon No. Kad

Pengenalan Kursus Dipohon/

Peringkat Pengajian Universiti Yang Dipohon Sesi Akademik

BORANG KPT/SSLN/2009

(2)

SENARAI SEMAK PERMOHONAN SIJIL SOKONGAN LUAR NEGARA (untuk kegunaan pemohon)

1. Sila lengkapkan borang-borang yang berkaitan seperti mana yang disenaraikan di bawah dan pastikan dokumen-dokumen sokongan yang telah disahkan adalah mencukupi sebelum dikemukakan untuk tindakan Jabatan ini.

Perhatian:

i. Borang yang tidak lengkap akan dikembalikan semula kepada pemohon.

ii. Tandakan ( √ ) jika maklumat/dokumen disediakan dengan lengkap dan mencukupi.

A. Borang-borang yang perlu diisikan dengan lengkap adalah seperti berikut:-

1. 2 salinan Borang KPT/SSLN/2009/A (Borang Maklumat Pelajar)

2. 2 Salinan Borang KPT/SSLN/2009/B

(Surat jaminan penaja dari segi kewangan yang bertanggungjawap membiayai pelajar

berkenaan semasa mengikuti pengajian di luar negara.) 3. 2 salinan Borang KPT/SSLN/2009/C (jika Berkaitan)

(Surat Akuan untuk pelajar ke negara selain dari Indonesia)

4. 2 salinan Borang KPT/SSLN/2009/C1

(Surat Akuan untuk pelajar ke Indonesia sahaja) 5. 2 salinan Borang KPT/SSLN/2009/D

(Borang Maklumat Ejen Penempatan Pelajar Ke Luar Negara/Institusi Pendidikan Tinggi Swasta/Agensi Kerajaan atau Swasta)

6. 2 salinan Borang KPT/SSLN/2009/E (jika Berkaitan)

(Borang Perakuan Kebenaran Ibu Bapa/Penjaga kepada pelajar untuk melanjutkan pelajaran ke luar negara.)

Perhatian:

i. Dokumen-dokumen sokongan berikut perlu disahkan oleh Pegawai Kanan Kerajaan (Kumpulan A)/Ahli Dewan Undangan Negeri/Pesuruhjaya Sumpah/Pengetua/Guru Besar/Ketua Kampung/Penggawa/Penghulu sebelum dikemukakan bersama-sama borang-borang kepada Jabatan ini.

ii. Pemohon hendaklah mengemukakan atau menunjukkan dokumen asal kepada pengesah bersama salinannya untuk ditandatangai.

B. Dokumen-dokumen sokongan yang perlu dikemukakan adalah seperti berikut:

1. 2 salinan surat perakuan kewangan daripada pihak bank/salinan buku

bank/penyata bank yang telah disahkan oleh pihak bank (untuk pelajar persendirian sahaja).

2. 2 salinan Sijil Kelahiran dan Kad Pengenalan yang telah disahkan.

3. 2 salinan sijil kelayakan akademik SPM dan STPM atau sijil-sijil yang diiktiraf setaraf dengannya oleh Kerajaan Malaysia yang telah disahkan.

4. 2 salinan surat tawaran kemasukan ke IPT luar negara yang telah disahkan.

5. 2 keping gambar warna berukuran pasport pemohon ( sila lekatkan pada muka hadapan di sudut kanan borang KP/SSLN/2009/A).

(3)

BORANG KPT/ SSLN/2009/A

JABATAN PENGAJIAN TINGGI KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA ARAS 2, BLOK E9, PARCEL E, PRESINT 1 PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN 62505 PUTRAJAYA

MAKLUMAT PELAJAR

1. Nama Penuh (huruf besar):

2. Agama : 3. No. Kad Pengenalan

: - -

4. No. Pasport :

5. Tarikh Lahir : - -

6. Tempat Lahir :

7. Jantina [tandakan ( √ ) yang berkaitan] : Lelaki Perempuan

8. Alamat Tetap :

^Poskod

9. No. Telefon : 10 E-mel :

11. Nama Ibu Bapa/Penjaga : 12. Pekerjaan Ibu Bapa/Penjaga :

13. Alamat Ibu Bapa/Penjaga (jika berlainan) :

^Poskod

Sila lekatkan gambar terbaru

berukuran pasport

(4)

14. Nama dan alamat saudara mara di luar negara yang boleh dihubungi :

Hubungan : di nombor talian telefon

15. Maklumat Adik Beradik:

a. Bilangan adik beradik keseluruhan b. Bilangan adik beradik yang bersekolah

c. Bilangan adik beradik yang belajar di peringkat pengajian tinggi

16. Maklumat Akademik Pemohon:

a. Sijil Pelajaran Malaysia (SPM)/O-Level/kelulusan yang diiktiraf setaraf dengannya oleh Kerajaan

Malaysia (Tahun )

Aliran : *Sains/Sastera

(Hanya layak untuk mengikuti program asas atau matrikulasi sahaja)

Nama Peperiksaan : No. Angka Giliran : No. Pusat Peperiksaan : Nama Pusat

Peperiksaan

:

Keputusan Peperiksaan (Kelayakan minimum sekurang-kurangnya 5 Kepujian dengan 4B bagi mata pelajaran Sains dan Matematik untuk Kursus Perubatan dan Pergigian)

Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred

Bahasa Melayu Bahasa Inggeris Pendidikan Islam/Moral Matematik

Matematik Tambahan Fizik

Kimia Biologi

(5)

b. Sijil Tinggi Persekolahan Malaysia (STPM)/STAM/A-Level/kelulusan yang diiktiraf setaraf dengannya

Oleh Kerajaan Malaysia (Tahun )

Aliran : *Sains/Sastera (Layak untuk mengikuti program di peringkat ijazah) Nama Peperiksaan :

No. Angka Giliran : No. Pusat Peperiksaan : Nama Pusat

Peperiksaan

:

Keputusan Peperiksaan

(Kelayakan minimum sekurang-kurangnya 3 Prinsipal B bagi mata pelajaran Sains dan Matematik/PNGK (CGPA) 3.00 untuk Kursus Perubatan dan Pergigian)

Mata Pelajaran Gred/ CGPA Mata Pelajaran Gred/ CGPA Pengajian Am

Matematik Tambahan Fizik

Kimia Biologi

c. Kelayakan-kelayakan lain ( Tahun ), jika ada.

Aliran : *Sains/Sastera Nama Peperiksaan : No. Angka Giliran :

Keputusan Peperiksaan Mata Pelajaran Gred/ CGPA Mata Pelajaran Gred/ CGPA

16. Maklumat Kursus Pengajian Yang Dipohon:

1. Nama Kursus/Bidang :

2. Peringkat Pengajian :

3. Nama dan Alamat Universiti di luar negara

:

4. Tarikh Mula Sesi Pengajian : - -

5. Tarikh Dijangka Tamat Pengajian : - -

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan adalah benar.

Tanda Tangan Pemohon :

Tarikh : - -

(6)

BORANG KPT/ SSLN/2009/B

SURAT AKUAN PENAJA

Perhatian :

(Penaja adalah terdiri daripada sama ada ibu bapa, penjaga, keluarga, agensi atau mana-mana orang perseorangan yang sanggup membiayai perbelanjaan pengajian pemohon di sepanjang tempoh pengajian).

Saya, (nama penaja),

No. Kad Pengenalan - - (jika orang

perseorangan) di alamat

Poskod

dengan ini mengaku akan menanggung segala perbelanjaan yang berkaitan dengan kos yuran

pengajian, sara hidup dan segala perbelanjaan yang berkaitan dengan pengajian

(nama pelajar)

No. Kad Pengenalan - -

yang akan mengikuti program pengajian (nama kursus)

di (nama IPT luar

negara).

Tarikh : Tanda Tangan Penaja

:

Nama :

Jawatan :

Cop Rasmi :

Tarikh : Tanda Tangan Pelajar

:

Tarikh : Tanda Tangan Saksi

:

Nama :

No. Kad Pengenalan :

(7)

BORANG KPT/ SSLN/2009/C

SURAT AKUAN PELAJAR

Saya yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Penuh (huruf besar)

:

No. Kad Pengenalan : - -

No Pasport (jika ada) :

Tarikh Lahir : - -

Tempat Lahir :

Alamat Tetap di Malaysia :

Poskod

No. Telefon (Rumah) : -

No.Telefon (Bimbit) : -

BAHAWASANYA dengan penuh kesedaran dan rasa tanggungjawab mengaku dengan sesungguhnya:

1. akan patuh dan taat kepada undang-undang dan peraturan yang dikuatkuasakan

di (nama negara); dan

2. tidak akan melibatkan diri dalam sebarang kegiatan yang boleh menjejaskan nama baik negara.

Semoga semua pihak mengambil maklum dengan perakuan yang tersebut di atas.

Tarikh : - - Tanda

Tangan

Pembuat Akuan :

Tarikh : - - Tanda Tangan Saksi

: Nama :

No Kad Pengenalan :

(8)

BORANG KPT/ SSLN/2009/C1

SURAT AKUAN PELAJAR

Nama Penuh (huruf besar) :

No Pasport (jika ada) :

Tarikh Lahir : - -

Tempat Lahir :

Poskod

Nombor Telefon Rumah : -

Nombor Telefon Bimbit : -

BAHAWASANYA dengan penuh kesedaran dan rasa tanggungjawab mengaku dengan sesungguhnya:

1. akan patuh dan taat kepada Pemerintah Republik Indonesia dan Undang-Undang serta hukum-hukum yang dikuatkuasakan di Republik Indonesia; dan

2. tidak akan bekerja di Republik Indonesia semasa mengikuti program pengajian dan setelah tamat pengajian.

Semoga semua pihak mengambil maklum dengan perakuan yang tersebut di atas.

Tarikh : - - Tanda Tangan

Pembuat Akuan :

Tarikh : - - Tanda Tangan Saksi :

Nama :

No. Kad Pengenalan :

(9)

BORANG KPT/ SSLN/2009/D

BORANG MAKLUMAT EJEN PENEMPATAN PELAJAR KE LUAR NEGARA

Perhatian : Sila lengkapkan borang ini dengan mengisi maklumat ejen yang mengurus penempatan pelajar Malaysia ke luar negara di ruang yang disediakan.

1. Nama Syarikat :

2. No. Daftar :

3. Tarikh Daftar : - -

4. Alamat Berdaftar :

Poskod 5. Taraf Pemastautin : Warganegara ( ) Bukan Warganegara (

6. No. Telefon : - )

7. No. Faksimile : -

8. E-mel :

9. Laman Web :

10. Nama Pegawai

Bertanggungjawab :

11. Jawatan :

12. No. Telefon : -

13. Kos Perkhidmatan Ejen Penempatan Pelajar : RM 14. Kos-kos lain yang

berkaitan : (sila gunakan lampiran jika ruang tidak mencukupi) RM :

RM :

(10)

BORANG KPT/ SSLN/2009/E

PERAKUAN KEBENARAN IBU BAPA KEPADA PELAJAR UNTUK MELANJUTKAN PELAJARAN KE LUAR NEGARA

(Perhatian: Borang ini adalah untuk kegunaan permohonan pelajar berumur 18 tahun ke bawah)

Nama Penuh Bapa/Penjaga (huruf besar):

No. Pasport :

Tarikh Lahir : - -

Tempat Lahir :

Poskod

No. Telefon (Bimbit) : -

Nama Penuh Ibu/Penjaga (huruf besar) :

No. Pasport :

Tarikh Lahir : - -

Tempat Lahir :

Poskod

No. Telefon (Bimbit) : -

(11)

BAHAWASANYA saya

adalah bapa/ibu/penjaga dengan penuh kesedaran bertanggungjawab mengaku dengan sesungguhnya

membenarkan anak/jagaan saya; Nama Penuh Anak (huruf besar) :

No Pasport :

Tarikh Lahir : - -

Umur pada 1 Januari 2 0 : TAHUN BULAN

untuk meneruskan pengajian dalam bidang di

(Sila nyatakan nama dan alamat institusi pengajian di luar negara)

selama tahun

bulan(Sila nyatakan tempoh pengajian) bermula dari

- - Sila nyatakan

tarikh mula pengajian) hingga

- - (Sila nyatakan tarikh tamat pengajian) dan

dengan ini bersetuju menyerahkan tanggungjawab dan jagaan kepada ;

Nama Penuh Penjaga Di Luar Negara (huruf besar)

:

No. Kad Pengenalan

: - -

Warganegara :

No. Pasport :

Tarikh Lahir : - -

Alamat tempat tinggal/ bertugas di luar negara:

Tali persaudaraan dengan pelajar:

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan di atas adalah benar.

Tarikh : - - Tandatangan Ibu Bapa/

Pembuat Akuan:

Saksi

:

Nama :

No. Kad Pengenalan

:

Penjaga

Pelajar Di Luar Negara :

Semua pihak mengambil maklum dengan perakuan yang tersebut di atas.