PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL JL. PEMUDA NO.294 KLATEN
JAWA TENGAH - ID, KODE POS : 57424
TELEPON : 0272321046 FAX : 0272322567 EMAIL : [email protected]
PROVINSI : JAWA TENGAH (33)
KABUPATEN/KOTA : KLATEN (10)
KECAMATAN : DELANGGU (16)
DESA/KELURAHAN : DUKUH (2001)
SURAT KETERANGAN PINDAH
ANTAR PROVINSI
SKPWNI/3310/28022023/0035
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3310162601170003 2. Nama Kepala Keluarga : ROHJATUN
3. Alamat : POKAAN RT. 002 RW. 002
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : DUKUH (2001) c. Kab/Kota : KLATEN (10)
b .Kecamatan : DELANGGU (16) d. Provinsi : JAWA TENGAH (33)
Kode Pos : 57471 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3310165508920001
5. Nama Lengkap : ROHJATUN
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : KAVLING SENJULUNG RT. 001 RW. 003 Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : KABIL (1003) c. Kab/Kota : KOTA BATAM (71)
b. Kecamatan : NONGSA (4) d. Provinsi : KEPULAUAN RIAU (21)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA 5. Status KK Bagi Yang Tidak
Pindah
: -
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru 7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3310165508920001 ROHJATUN 15-08-1992 KEPALA KELUARGA
2. 3310164402140001 RATU FELICIA 04-02-2014 ANAK
1 dari 1
KLATEN , 28 FEBRUARI 2023 Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN KLATEN
ROHJATUN SUNARNA, SH
NIK. 3310165508920001 NIP. 196307121991031009
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
