KARTU KELUARGA
No.
000000000000000
Nama Kepala Keluarga : Joko Dakwah Desa/Kelurahan : BANDAR UTAMA
Alamat RT/RW Kode Pos
: JL. BADAK LK. II : 002/002
: 20613
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
: TEBING TINGGI KOTA : KOTA TEBING TINGGI : SUMATERA SELATAN
N
o Nama Lengkap NIK Jenis
Kelamin Tempat Lahir Tanggal
Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan Golongan
Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 HARRIS PADILLAH 000000000000000
00
LAKI-LAKI TEBING TINGGI 04-12-1972 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
2 NANI ERLIZA 000000000000000
00
PEREMPU
AN TEBING TINGGI 25-06-1976 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 127605 LAKI-LAKI TEBING TINGGI
ISLAM BELUM TAMAT
SD/SEDERAJAT
BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 MUHAMMAD AMRIL 127605 LAKI-LAKI TEBING TINGGI 29-04-2005 ISLAM BELUM TAMAT
SD/SEDERAJAT
BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 CINDY ARDINA 127605 PEREMPU
AN TEBING TINGGI 18-10-2007 ISLAM BELUM TAMAT
SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
6 ASTRID ARDINA 127605 PEREMPU
AN TEBING TINGGI 11--12-
2012 ISLAM BELUM TAMAT
SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
1
0 - - - - - - - - -
N o.
Statu s Perkawina
n
Tangg al
Perkawinan/Percerai an
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarganegara an
Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
No.
Paspor No.
KITAP Ayah Ibu
(10) (
1 1 )
1( 2 )
1( 3 )
1( 4 )
1( 5 )
(16) (17)
1 KAWIN TERCATAT - KEPALA
KELUARGA WNI - - MUHAMMAD RATNA
2 KAWIN TERCATAT - ISTRI WNI - - Jopko NURAINI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - HARRIS PADILLAH NANI ERLIZA
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - HARRIS PADILLAH NANI ERLIZA
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - HARRIS PADILLAH NANI ERLIZA
6 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - HARRIS PADILLAH NANI ERLIZA
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
1
0 - - - - - - - -
7
Dikeluarkan Tanggal : 06-06-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Joko Dakwah MUHAMMAD FACHRY . S.STP. MAP Tangan/Cap Jempol NIP. 197512171995111001 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
