RUMAH SAKIT DAERAH K.R.M.T. WONGSONEGORO

(1)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) BSSN. (# 1 #)

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

RUMAH SAKIT DAERAH K.R.M.T. WONGSONEGORO

Jl. Fatmawati No. 1 Telp. 6711500, Fax. 6717755 Semarang - 50272

KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT DAERAH K.R.M.T. WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

NOMOR 443 TAHUN 2022

TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS

RUMAH SAKIT DAERAH K.R.M.T.WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH K.R.M.T. WONGSONEGORO KOTA SEMARANG,

Menimbang : a. bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban memberikan pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien

standar pelayanan Rumah Sakit;

sesuai dengan

b. bahwa rumah sakit berkewajiban membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan sebagai acuan dalam melayani pasien;

c. bahwa untuk memudahkan rumah sakit dalam menentukan fokus perbaikan proses serta hasil praktik klinis dan manajemen, maka setiap unit memilih indikator yang terkait dengan prioritas masing - masing;

d. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut diatas, perlu diterbitkan Keputusan Direktur tentang Penetapan Area Pelayanan dan Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang.

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah–Daerah Kota Besar dalam Lingkungan Propinsi Djawa Timur, Djawa Tengah, Djawa Barat dan Daerah Istimewa Jogjakarta;

2. Undang–Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4431);

(2)

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);

6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 224, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587);

7. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5601);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1976 tentang Perluasan Kotamadya Daerah Tingkat II Semarang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1976 Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3079);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 1992 tentang Pembentukan Kecamatan di Wilayah Kabupaten-Kabupaten Daerah Tingkat II Purbalingga, Cilacap, Wonogiri, Jepara dan Kendal serta Penataan Kecamatan di Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II Semarang dalam Wilayah Proponsi Daerah Tingkat I Jawa Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia 1992 Nomor 89);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana

telah dirubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74

Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah

Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan

Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik

(3)

Indonesia Tahun 20142 Nomor 171, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340);

11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);

12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;

13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 66 Tahun 2016 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit;

14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;

15. Peraturan Walikota Semarang Nomor 82 Tahun 2019 tentang Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) Rumah Sakit Umum Daerah K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang (Berita Daerah Kota Semarang Tahun 2019 Nomor 83);

16. Peraturan Walikota Semarang Nomor 36 Tahun 2021 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi, Serta Tata Kerja Rumah Sakit Daerah K.R.M.T.

Wongsonegoro Kota Semarang (Berita Daerah Kota Semarang Tahun 2021 Nomor 36);

17. Keputusan Walikota Semarang Nomor 445/0174/2007 tentang Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Sebagai Badan Layanan Umum (BLU);

18. Keputusan Walikota Semarang Nomor 445/1156/2016 tentang Penetapan “K.R.M.T. Wongsonegoro” sebagai Nama Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KESATU : Penetapan Area Pelayanan dan Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit Daerah K.R.M.T Wongsonegoro sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Komite Mutu memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi.

KETIGA : Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala

bidang/kepala instalasi/ketua komite dalam memilih

dan menetapkan indikator mutu prioritas yang akan

dilakukan perbaikan berdampak luas.

(4)

KEEMPAT : Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu mencakup:

a. Sasaran keselamatan pasien b. Pelayanan klinis prioritas c. Tujuan strategis rumah sakit d. Perbaikan sistem

e. Manajemen risiko

f. Penelitian klinis dan program pendidikan kesehatan KELIMA : Dengan ditetapkan Keputusan ini, maka Keputusan

Direktur Rumah Sakit Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang Nomor 29 Tahun 2022 tentang Penetapan Area Pelayanan dan Indikator Mutu Prioritas dinyatakan tidak berlaku lagi.

KEENAM : Segala biaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Rumah Sakit Umum Daerah K.R.M.T.

Wongsonegoro.

KETUJUH : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Semarang Pada tanggal 3 Juni 2022

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH K.R.M.T. WONGSONEGORO

KOTA SEMARANG

SUSI HERAWATI

(5)

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN DIREKTUR

RSD K.R.M.T. WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

Nomor : 443 TAHUN 2022 Tanggal : 3 Juni 2022

PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT DAERAH K.R.M.T WONGSONEGORO

KOTA SEMARANG

A. INDIKATOR MUTU PRIORITAS

No Komponen Judul Indikator

1 Sasaran Keselamatan

Pasien (1) Ketepatan penggunaan gelang identitas

(2) Kepatuhan pelaksanaan TBAK dalam waktu 1 x 24 jam (3) Kepatuhan pemberian label

obat high alert

(4) Kelengkapan pengisian surgical

safety checklist di kamar operasi

(5) Kepatuhan kebersihan tangan (6) Kejadian pasien jatuh

2 Pelayanan Klinis Waktu tanggap operasi sectio

caesarea emergensi

3 Tujuan Strategis Waktu tunggu pelayanan gawat darurat 4 Perbaikan Sistem Waktu tanggap menjawab sistem

rujukan

5 Manajemen Risiko Ketepatan waktu maintenance komputer

6 Penelitian Klinis dan Program Pendidikan Kesehatan

Angka kepuasan sarana prasarana pembelajaran oleh peserta didik

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH K.R.M.T. WONGSONEGORO

KOTA SEMARANG

SUSI HERAWATI

(6)

LAMPIRAN II: KEPUTUSAN DIREKTUR RSD K.R.M.T. WONGSONEGORO

KOTA SEMARANG

Nomor : 443 TAHUN 2022 Tanggal : 3 Juni 2022

PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS

1. Ketepatan penggunaan gelang identitas pasien rawat inap

Judul Indikator Ketepatan penggunaan gelang identitas pasien rawat inap

Dasar pemikiran

1. Kepmenkes No 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal

2. Permenkes RI No 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

3. Suatu identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar dalam suatu pelayanan kesehatan

4. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu risiko paling serius terhadap keselamatan pasien

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya pelayanan rumah sakit dalam mengidentifikasi pasien

Definisi Operasional

1. Gelang identitas pasien adalah suatu penanda yang diberikan kepada pasien yang rawat inap sebagai identifikasi pasien yang terdiri minimal 2 identitas.

2. Kepatuhan penggunaan gelang identitas adalah kepatuhan dalam pemasangan gelang identitas pada pasien baru di ruang rawat inap menggunakan tiga parameter, yaitu :

a. Ketepatan penggunaan gelang b. Ketepatan warna gelang identitas c. Terbacanya identitas pada gelang

Jenis Indikator Proses

Satuan pengukuran Persentase

Numerator Jumlah pasien baru yang terpasang gelang identitas dengan baik dan benar

Denominator Jumlah seluruh pasien baru rawat inap

Target Pencapaian 100%

Kriteria Inklusi Semua pasien baru rawat inap

Eksklusi -

Formula

Metode Pengumpulan data Concurent

Sumber data Data sekuder dari formulir pencatatan

Instrumen pengambilan data Formulir pencatatan ketepatan penggunaan gelang identitas

Sampel Populasi (seluruh pasien baru rawat inap) Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Frekuensi analisis data 3 bulan

Penyajian data Run chart

Penanggung Jawab Ka. Instalasi Rawat Inap

(7)

2. Kepatuhan pelaksanaan TBAK dalam waktu 1 x 24 jam

Judul Indikator Kepatuhan pelaksanaan TBAK dalam waktu 1 x 24 jam

Dasar pemikiran

2. Belum semua petugas memahami prosedur TBAK

Tujuan

Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dengan prosedur TBAK dalam proses intruksi verbal atau via telepon dan dikonfirmasi pada rekam medis elektronik dalam waktu 1 x 24 jam.

1. Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat membahayakan pasien.

2. Prosedur TBAK adalah kegiatan untuk memastikan setiap instruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi melalui kegiatan membacakan kembali instruksi, dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf instruksi obat sound a like.

3. Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan

“approve” pada rekam medis elektronik dan pemberi instruksi (DPJP) harus segera melakukan dalam waktu 1 x 24 jam.

4. Pemberi instruksi adalah dokter DPJP yang memberikan instruksi melalui telepon.

Numerator Jumlah prosedur TBAK yang di approve dalam waktu 1 x 24 jam

Denominator Jumlah prosedur TBAK yang dilakukan

Kriteria Inklusi Pasien yang dilakukan prosedur TBAK dalam proses instruksi verbal

Eksklusi -

Formula

Metode Pengumpulan data Retrospektif

Sumber data Data sekuder dari rekam medis Instrumen pengambilan data Formulir pencatatan TBAK

Sampel Populasi (seluruh pasien yang dilakukan prosedur TBAK)

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Frekuensi analisis data 3 bulan

Penanggung Jawab Ka. Instalasi Rawat Inap

(8)

3. Kepatuhan pemberian label obat High Alert

Judul Indikator Kepatuhan pemberian label obat High Alert

Dasar pemikiran

2. Belum semua petugas memahami prosedur TBAK

Tujuan

Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien untuk pelabelan obat high alert.

1. Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang dimaksud adalah ketepatan pemberian label obat high alert sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan pasien.

2. Obat – obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event).

3. Termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :

a. Heparin injeksi b. Kontras radiologi c. Insulin injeksi d. Dextrose 40%

e. KCL 7,64%

f. NaCl 3%

g. Natrium Bicarbonat h. Ca. Gluconas

i. Kemoterapi

4. Label harus diisi pada obat – obat diatas pada bagian obat yang tidak menutupi identitas obat. Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar maka harus dilaporkan sebagai KNC.

Numerator Jumlah obat yang diberi label high alert Denominator Jumlah seluruh obat high alert

Kriteria Inklusi Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan

Eksklusi -

Formula

Sumber data Data sekuder dari formulir monitoring Instrumen pengambilan data Formulir monitoring pelabelan obat

Sampel Populasi (seluruh obat yang diberi label high alert)

(9)

Penanggung Jawab Ka. Instalasi Farmasi

4. Kelengkapan pengisian surgical safety checklist di kamar operasi

Judul Indikator Kelengkapan pengisian surgical safety checklist di kamar operasi

Dasar pemikiran Permenkes RI No 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

Tujuan

Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan/ prosedur operasi dengan rencana yang telah ditetapkan.

1. Surgical safety checklist adalah daftar list klarifikasi keselamatan pasien yang dibacakan/

dicatat sebelum insisi, selama operasi dan sesudah operasi untuk memastikan benar pasien, benar lokasi, benar tindakan/prosedur operasi sudah sesuai dengan yang direncanakan.

2. Dokumen Surgical safety checklist meliputi : a. Tahapan sign in, dilakukan sebelum induksi

anestesi minimal dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi

b. Tahapan time out, dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter anestesi dan operator

c. Tahapan sign out, dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi, diisi oleh perawat, dokter anestesi dan operator.

3. Komponen dokumen Surgical safety checklist yang harus dilengkapi adalah:

a. Kolom identitas (nama, no RM, jenis kelamin) b. Waktu pelaksanaan tindakan sign in, time out, dan sign out (tanggal, jam awal dan jam akhir))

c. Checklist masing – masing tindakan sign in, time out, sign out

d. Nama dan tanda tangan petugas di setiap tindakan sign in, time out dan sign out

e. Seluruh komponen harus diisi lengkap, apabila ada salah satu/lebih yang tidaj terisi maka dinyatakan tidak lengkap.

Numerator Jumlah dokumen pengisian surgical safety checklist yang diisi lengkap

Denominator Jumlah seluruh tindakan operasi

Kriteria Inklusi Seluruh tindakan operasi

Eksklusi -

Formula

(10)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) BSSN. (# 10

#)

Sumber data Data sekuder dari formulir pencatatan pasien operasi

Instrumen pengambilan data Formulir monitoring kelengkapan dokumen surgical safety

Sampel Populasi (seluruh dokumen surgical safety checklist)

Penanggung Jawab Ka. Instalasi Bedah Sentral

5. Kepatuhan kebersihan tangan

Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan

Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien

2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai penanggulangan penyakit yang dapat menimbulkan wabah atau kedaruratan kesehatan masyarakat.

4. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan seluruh pemberi pelayanan dalam melakukan cuci tangan sesuai dengan ketentuan WHO.

Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai dasar untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat menjamin keselamatan petugas dan pasien dengan cara mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.

Definisi Operasional 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan menggunakan sabun dan air mengali bila tangan tampak kotor atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol (alcohol- based handrubs) dengan kandungan alkohol 60- 80% bila tangan tidak tampak kotor.

2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah kebersihan tangan sesuai rekomendasi WHO.

3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan dilakukan pada saat tertentu sebagai upaya untuk menghentikan penularan mikroba selama perawatan.

4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri dari:

a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien atau pakaian pasien, sebelum menangani obat-obatan dan sebelum menyiapkan makanan pasien.

b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien.

c. Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah kebersihan tangan yang dilakukan sebelum melakukan tindakan steril atau aseptik, contoh: pemasangan intra vena

(11)

#)

kateter (infus), perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning, pemberian suntikan dan lain-lain

d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, setelah melepas sarung tangan steril dan setelah melepas APD.

e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien adalah melakukan kebersihan tangan setelah tangan petugas menyentuh permukaan, sarana prasarana, dan alat kesehatan yang ada di lingkungan pasien, meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat- alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien.

5. Peluang adalah periode di antara indikasi dimana tangan terpapar kuman setelah menyentuh permukaan (lingkungan atau pasien) atau tangan menyentuh zat yang terdapat pada permukaan.

6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan adalah kebersihan tangan yang dilakukan sesuai peluang yang diindikasikan.

7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga kesehatan.

8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian kepatuhan pemberi pelayanan yang melakukan kebersihan tangan dengan benar.

9. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah ditentukan.

10. Periode observasi adalah kurun waktu yang digunakan untuk mendapatkan minimal 200 peluang kebersihan tangan di unit sesuai dengan waktu yang ditentukan untuk melakukan observasi dalam satu bulan.

11. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan observasi maksimal 20 menit (rerata 10 menit).

12. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi adalah jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam satu periode observasi.

13. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada waktu observasi tidak boleh lebih dari 3 orang agar dapat mencatat semua indikasin kegiatan yang dilakukan.

Numerator (pembilang) Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan sesuai dengan indikasi

Denominator (penyebut) Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan dalam satu periode pengamatan

Target Pencapaian ≥ 85%

Kriteria Inklusi Semua peluang kebersihan tangan yang dimiliki oleh pemberi pelayanan terindikasi harus melakukan kebersihan tangan

Eksklusi -

v

(12)

#)

Formula

Sumber data Hasil observasi

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan

Metode Pengumpulan Data Concurrent dengan observasi langsung

Cara pengambilan sampel Non probability sampling – consecutive sampling

Sampel Minimal 200 orang

Penyajian Data line chart

Instrumen Pengambilan Data Formulir monitoring kebersihan tangan (hand hygiene)

Penanggung Jawab Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit

6. Kejadian pasien jatuh di rawat inap

Judul Indikator Kejadian pasien jatuh di rawat inap

Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien

2. Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang berisiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan risiko.

Tujuan Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien.

Definisi Operasional Kejadian pasien jatuh selama dirawat di rumah sakit, baik akibat jatuh dari tempat tidur, kamar mandi atau tempat lainnya yang berakibat cidera, kecacatan atau kematian.

Numerator (pembilang) Jumlah pasien jatuh

Denominator (penyebut) Jumlah hari rawat pasien di ruang rawat inap

Target Pencapaian 0‰

Kriteria Inklusi -

Eksklusi -

Formula

Metode Pengumpulan data Concurent

Sumber data Data sekunder dari Laporan insiden keselamatan pasien Instrumen pengambilan data Formulir insiden keselamatan pasien

Sampel Total sampel

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Frekuensi analisis data ^{3 bulan}

Penanggung Jawab Ka. Instalasi Rawat Inap 7. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi

Judul Indikator Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi

Dasar pemikiran

1. Undang Undang mengenai Rumah Sakit

2. Berdasarkan SUPAS tahun 2015, Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia pada tahun 2015 adalah 305 per 100.000 kelahiran hidup, ini masih merupakan yang tertinggi di Asia Tenggara. Kejadian kematian ibu ini terbanyak ditemukan di rumah sakit sebesar 78%. Tingginya Angka Kematian Ibu ini mengindikasikan masih perlunya dilakukan peningkatan tata kelola dan peningkatan mutu pelayanan antenatal care dan persalinan. Untuk itu diperlukan indikator untuk memantau kecepatan proses pelayanan operasi seksio sesarea.

Dimensi Mutu Efektifitas pelayanan

(13)

#)

Tujuan

Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan operasi seksio sesarea yang cepat dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan Ibu dan Bayi.

1. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi adalah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi sejak diputuskan operasi sampai dimulainya insisi operasi di kamar operasi yaitu ≤ 30 menit.

2. Seksio sesarea emergensi adalah tindakan seksio sesarea yang bertujuan untuk menyelamatkan ibu dan/atau bayi dan tidak dapat ditunda pelaksanaannya.

3. Seksio sesarea emergensi kategori I adalah tindakan seksio sesarea pada keadaan di mana terdapat ancaman langsung bagi kelangsungan hidup ibu atau janin.

4. Pengukuran indikator waku tanggap operasi seksio sesarea emergensi dilakukan oleh rumah sakit yang memberikan pelayanan seksio sesaria.

Jenis Indikator Proses Satuan pengukuran Persentase

Numerator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi kategori I yang mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi ≤ 30 menit

Denominator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi kategori I

Target Pencapaian

≥ 80 %

Kriteria Inklusi

Seksio sesarea emergensi kategori I : 1. Fetal Distress menetap

2. Prolaps tali pusat atau tali pusat menumbung;

3. Gagal Vacum/Forcep;

4. Rupture Uteri Imminens dan Rupture Uteri;

5. Perdarahan Antepartum dengan perdarahan aktif.

6. Persalinan pada bekas seksio sesarea (PBS)

Eksklusi -

Formula

Sumber data Rekam medis, laporan operasi

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Frekuensi analisis data 3 bulan Metode Pengumpulan data Retrospektif

Sampel Total sampel

Penyajian data Line chart

Penanggung Jawab Ka. Instalasi Bedah Sentral dan PONEK

8. Waktu pelayanan gawat darurat

Judul Indikator Waktu pelayanan gawat darurat Dasar pemikiran

Dimensi Mutu Keselamatan, Kesinambungan pelayanan

Tujuan Menggambarkan waktu yang dibutuhkan dalam

pelayanan pasien gawat darurat

Lamanya pasien yang diberi pelayanan di IGD baik pemeriksaan penunjang dan terapi yang terhitung mulai dari kedatangan pasien di triase hingga pasien

dinyatakan dipulangkan atau dipindahkan ke ruangan atau rujuk fasilitas kesehatan lain dalam waktu ≤ 2 jam.

(14)

#)

Numerator Jumlah pasien yang di beri pelayanan di IGD dalam waktu ≤ 2 jam

Denominator Jumlah pasien IGD yang disurvey

Kriteria Inklusi Semua pasien yang terdaftar berobat ke IGD

Eksklusi -

Formula

Sumber data Lembar triase dan dashboard

Instrumen pengambilan data Formulir monitoring gawat darurat

Sampel Total sampel

Penanggung Jawab Ka. Instalasi Gawat Darurat

9. Waktu tanggap menjawab sistem rujukan terintegrasi

Judul Indikator Waktu tanggap menjawab sistem rujukan terintegrasi

Dasar pemikiran Mempercepat kesigapan petugas dalam merespon rujukan sehingga pasien segera mendapat

pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan Dimensi Mutu Keselamatan, Kesinambungan pelayanan

Tujuan Menggambarkan waktu yang dibutuhkan dalam

menjawab sistem rujukan terintegrasi

1. Sistem rujukan terintegrasi adalah sistem informasi manajemen milik BPJS Kesehatan yang menjadi bentuk aplikasi pelayanan kesehatan berbasis teknologi dan bisa menghubungkan data pasien dari tingkat layanan lebih rendah ke tingkat layanan lebih tinggi atau sederajat.

2. Waktu tanggap menjawab sistem rujukan terintegrasi adalah lamanya petugas triase dalam menjawab sistem rujukan terintegrasi kurang dari 15 menit dengan kriteria fasilitas, sarana prasarana dan sumber daya manusia tersedia di rumah sakit.

Numerator Jumlah pasien rujukan dari sistem rujukan

terintegrasi yang terjawab dalam waktu kurang dari 15 menit.

Denominator Jumlah seluruh pasien rujukan dari sistem rujukan terintegrasi yang masuk

Kriteria Inklusi Semua pasien rujukan dari sistem rujukan terintegrasi ke IGD RSWN

Eksklusi Pasien rujukan tanpa sistem rujukan terintegrasi

Formula

(15)

#)

Sumber data Data sistem rujukan terintegrasi Instrumen pengambilan data Formulir monitoring pasien rujukan

Sampel Total sampel

Penanggung Jawab Ka. Instalasi Gawat Darurat

10. Ketepatan waktu maintenance komputer

Judul Indikator Ketepatan waktu maintenance komputer

Dasar pemikiran

1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 82 Tahun 2013 tentang Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit

2.

Keputusan Direktur Nomor 662 Tahun 2021 tentang Kebijakan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Daerah K.R.M.T. Wongsonegoro Dimensi Mutu Efektifitas, Efisiensi

Tujuan

Memperpanjang usia penggunaan Hardware, Menjamin kesiapan operasional dari seluruh

Hardware yang diperlukan dalam keadaan Darurat setiap waktu.

Setiap komputer harus dilakukan perawatan/

maintenance untuk menjaga kinerja alat. Setiap komputer harus di maintenance minimal 1 kali dalam 6 bulan. Maintanance meliputi :

1. Pembersihan fisik

2. Pengecekan kinerja komputer 3. Update antivirus

4. - Scaning virus

Numerator Jumlah komputer yang di maintenance tepat waktu Denominator Jumlah Komputer di Rumah Sakit

Kriteria Inklusi

1. Pembersihan fisik

2. Pengecekan kinerja computer 3. Update antivirus

4. Scaning virus

Eksklusi -

Formula

Sumber data Data sekunder dari formulir maintenance komputer Instrumen pengambilan data Formulir monitoring maintenance komputer

Sampel Total sampel (seluruh komputer yang

dimaintenance) Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Frekuensi analisis data 3 bulan

Penanggung Jawab Ka. Instalasi SIM RS

(16)

#)

11. Angka kepuasan sarana prasarana pembelajaran oleh peserta didik

Judul Indikator Angka kepuasan sarana prasarana pembelajaran oleh peserta didik

Dasar pemikiran Peraturan Pemerintah Nomor 93 Tahun 2015 tentang Rumah Sakit Pendidikan

Dimensi Mutu Efektifitas

Tujuan

Mengevaluasi tingkat kepuasan peserta didik terhadap sarana prasarana pembelajaran di rumah sakit

Angka kepuasan sarana prasarana pembelajaran oleh peserta didik adalah persentase nilai dari kuesioner kepuasan peserta didik yang diperoleh dari hasil

penilaian terhadap sarana dan prasarana pembelajaran di rumah sakit berdasarkan indikator yang sudah ditetapkan.

Numerator Jumlah penilaian memuaskan dan sangat memuaskan dari kuesioner penilaian peserta didik terhadap sarana prasarana pembelajaran

Denominator Jumlah kuesioner penilaian peserta didik terhadap sarana prasarana pembelajaran

Target Pencapaian ≥ 95%

Kriteria Inklusi Hasil penilaian memuaskan dan sangat memuaskan

Eksklusi -

Formula

Sumber data Data sekunder dengan kuesioner Instrumen pengambilan data Kuesioner

Sampel Total sampel (seluruh peserta didik yang mengisi kuesioner)

Frekuensi pengumpulan data Per periode stase Frekuensi analisis data 6 bulan

Penanggung Jawab Ka. Instalasi Pendidikan dan Pelatihan

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH K.R.M.T. WONGSONEGORO

KOTA SEMARANG

SUSI HERAWATI

(17)