KARTU KELUARGA
No.6301011050920003
Nama Kepala Keluarga Alamat
: HAJI ISMAIL : JL. BUMIMAS RAYA
Desa/Kelurahan Kecamatan
: PEMURUS BARU : BANJARMASIN SELATAN
RT/RW : 006/001 Kabupaten/Kota : KOTA BANJARMASIN
Kode Pos : 70122 Provinsi : KALIMANTAN SELATAN
No Nama Lengkap NIK Jenis
Kelamin Tempat Lahir Tanggal
Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan Golongan
Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 HAJI ISMAIL 6301091804930001 LAKI-LAKI BANJARMASIN 18-04-1993 ISLAM TAMAT SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -
No. Status
Perkawinan
Tanggal Perkawinan
Status Hubungan
Dalam Keluarga Kewarganegaraan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 BELUM KAWIN - KEPALA KELUARGA WNI - - H. SUPIANI H. MURNI
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
Dikeluarkan Tanggal : KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL
HAJI ISMAIL AKHMAD WAHYUNI, S.SOS
Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196503111986022001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN 25-08-2023
