BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi 1. Defenisi
Oksigenasi merupakan kebutuhan fisiologis yang paling penting. Tubuh bergantung pada oksigen dari waktu ke waktu untuk bertahan hidup. Beberapa jaringan, seperti otot skelet, dapat bertahan beberapa waktu tanpa oksigen melalui metabolisme anaerob, sebuah proses dimana jaringan menyediakan energi mereka sendiri tanpa adanya oksigen.
Proses yang membentuk energi dengan adanya oksigen, bergantung secara total pada oksigen sebagai pertahanan hidup. Maka oleh sebab itu jaringan yang dapat melakukannya hanya metabolism aerob (Potter&Perry, 2005).
2. Anatomi
Menurut Price & Wilson (2006) anatomi penghantar udara yang membawa udara ke dalam paru meliputi: a) hidung dengan rongga bermukosa, berambut, memiliki kelenjar minyak dan keringat untuk menyaring, melembabkan dan menghangatkan udara serta menangkap benda asing yang masuk ke saluran pernapasan; b) faring adalah pipa berotot yang meliputi nasofaring, orofaring dan laringofaring dari dasar tengkorak sampai persambungan dengan esofagus pada ketinggian tulang rawan krikoid; c) laring merupakan rangkaian cincin tulang rawan yang dihubungkan oleh otot yang mengandung pita suara, bermuara sampai ke trakea; d) trakea dibentuk oleh cincin tulang rawan dengan panjang sekitar 12,5 cm dengan struktur trakea dan bronkus disebut pohon trakheobronkhial; e) bronkus bercabang menjadi bronkiolus dan bercabang lebih kecil sampai bronkiolus terminalis dan bronkiolus respiratorius menuju alveolus; f) paru mengisi rongga dada yang terletak di sebelah kanan dan kiri rongga dada, terdiri atas jaringan parenkhim, alveolus-alveolus yang berisi udara serta pembuluh darah kapiler pulmonal yang bersirkulasi (Priyanto, 2010).
5 3. Fisiologi
Menurut Guyton dan Hall (2006), Pernapasan terdiri dari organ pertukaran gas yaitu paru dengan pompa ventilasi yang terdiri atas dinding dada, otot diafragma, isi dan dinding abdomen serta pusat pernapasan di otak. Otot pernapasan primer adalah diafragma yang berbentuk kubah, berada pada dasar torak yang memisahkan torak dengan abdomen sedangkan otot pernapasan tambahan terdiri dari otot intercosta eksterna dan interna, otot sterno cleidomastoidius dan elevator scapula. Otot pernapasan dipersyarafi oleh nervus phrenikus yang mengendalikan otot diafragma dan otot dinding abdomen yang terdiri dari rectus abdominis, obligus internus dan eksternus serta trasversus abdominis (Priyanto, 2010).
Menurut Guyton dan Hall (2006), Kerja inspirasi dibagi menjadi 3 yaitu : kerja compliane/elastisitas, kerja resistensi jaringan dan kerja resitensi jalan nafas. Mekanisme pernapasan terdiri dari inspirasi dan ekspirasi melalui peranan compliance paru dan resistensi jalan nafas. Selama inspirasi normal, hampir semua otot-otot pernapasan berkontraksi, sedangkan selama ekspirasi hampir seluruhnya pasif akibat elastisitas paru dan struktur rangka dada. Sebagian besar kerja dilakukan oleh otot-otot pernapasan untuk mengembangkan paru (Priyanto, 2010).
Menurut Guyton dan Hall (2006), Otot diafragma berkontraksi dan mendatar pada saat inspirasi dan menyebabkan longitudinal paru bertambah. Otot diafragma mengalami relaksasi dan naik kembali ke posisi istirahat pada saat ekspirasi. Dalam keadaan normal otot tambahan tidak aktif, mulai berperan pada saat aktivitas atau resistensi jalan nafas dan rongga torak meningkat. Mekanisme compliance paru dengan mengangkat rangka dan elevasi iga, sehingga tulang iga dan sternum secara langsung maju menjauhi spinal, membentuk jarak anteroposterior dada ± 20% lebih besar selama inspirasi maksimal daripada ekspirasi. Compliance paru tergantung pada ukuran paru untuk melakukan perubahan volume intrathorak. Usia dan ukuran tubuh berpengaruh terhadap kemampuan compliance paru (Priyanto, 2010).
Tahapan proses pernapasan menurut Price & Wilson (2006) meliputi: a. Ventilasi
Ventilasi adalah proses keluar masuk udara dari dan ke paru yang membutuhkan koordinasi otot paru dan torak yang elastis dengan persyarafan yang utuh. Adequasi ventilasi paru ditentukan oleh volume paru, resistensi jalan nafas, sifat elasitik atau compliance paru dan kondisi dinding dada. Perbedaan tekanan udara antara intrapleura dengan tekanan atmosfer, pada inspirasi tekanan intrapleura lebih rendah daripada tekanan atmosfer sehingga udara masuk ke alveoli. Fungsi ventilasi paru tergantung pada: 1) bersihan jalan nafas, adanya sumbatan/obstruksi jalan napas; 2) sistem saraf pusat dan pusat pernapasan; 3) kemampuan pengembangan dan pengempisan (compliance) paru; 4) kemampuan otot-otot pernapasan seperti; otot diafragma, otot interkosta eksterna dan interna, otot abdomen.
b. Perfusi
Perfusi paru adalah proses pergerakan darah melewati sistem sirkulasi paru untuk dioksigenasi, selanjutnya mengalir dalam arteri pulmonalis dan akan memperfusi paru serta berperan dalam proses pertukaran gas O2 dan CO2 di kapiler paru dan alveoli.
c. Difusi
Difusi adalah pergerakan gas O2 dan CO2 dari area dengan bertekanan tinggi ke tekanan rendah antara alveolus dengan membran kapiler (Priyanto, 2010).
a. Pengkajian
Menurut Irwansain (2007), secara umum pengkajian dimulai dengan mengumpulkan data tentang :
1) Biodata pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan)
Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya.
2) Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST)
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien pada saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat keluhan
7
utama seharusnya mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif, Quality, Regio, Skala, dan Time).
3) Riwayat perkembangan a. Neonatus : 30 - 60 x/mnt b. Bayi : 44 x/mnt
c. Anak : 20 - 25 x/mnt d. Dewasa : 15 - 20 x/mnt
e. Dewasa tua : volume residu meningkat, kapasitas vital menurun 4) Riwayat kesehatan keluarga
Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah / penyakit yang sama.
5) Riwayat sosial
Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya : merokok, pekerjaan, rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-faktor alergen dan lain-lain.
6) Riwayat psikologis
Disini perawat perlu mengetahui tentang :
a. Perilaku / tanggapan klien terhadap masalahnya/penyakitnya b. Pengaruh sakit terhadap cara hidup
c. Perasaan klien terhadap sakit dan therapi
d. Perilaku / tanggapan keluarga terhadap masalah/penyakit dan therapi 7) Riwayat spiritual
8) Pemeriksaan fisik a. Hidung dan sinus
Inspeksi : cuping hidung, deviasi septum, perforasi, mukosa (warna, bengkak, eksudat, darah), kesimetrisan hidung.
Palpasi : sinus frontalis, sinus maksilaris b. Faring
Inspeksi : warna, simetris, eksudat ulserasi, bengkak c. Trakhea
Palpasi : dengan cara berdiri disamping kanan pasien, letakkan jari tengah pada bagian bawah trakhea dan raba trakhea ke atas, ke bawah dan ke samping sehingga kedudukan trakhea dapat diketahui.
d. Thoraks Inspeksi :
a. Postur, bervariasi misalnya pasien dengan masalah pernafasan kronis klavikulanya menjadi elevasi ke atas
b. Bentuk dada, pada bayi berbeda dengan orang dewasa. Dada bayi berbentuk bulat/melingkar dengan diameter antero-posterior sama dengan diameter tranversal (1 : 1). Pada orang dewasa perbandingan diameter antero-posterior dan tranversal adalah 1:2.
Beberapa kelainan bentuk dada diantaranya : Pigeon chest yaitu bentuk dada yang ditandai dengan diameter tranversal sempit, diameter antero-posterior membesar dan sternum sangat menonjol ke depan. Funnel chest merupakan kelainan bawaan dengan ciri-ciri berlawanan dengan pigeon chest, yaitu sternum menyempit ke dalam dan diameter antero-posterior mengecil. Barrel chest ditandai dengan diameter antero-posterior dan tranversal sama atau perbandingannya 1
: 1. Kelainan tulang belakang diantaranya : Kiposis atau bungkuk
dimana punggung melengkung/cembung ke belakang. Lordosis yaitu dada membusung ke depan atau punggung berbentuk cekung. Skoliosis yaitu tergeliatnya tulang belakang ke salah satu sisi.
c. Pola nafas, dalam hal ini perlu dikaji kecepatan/frekuensi pernapasan
apakah pernafasan klien eupnea yaitu pernafasan normal dimana kecepatan 16 - 24 x/mnt, klien tenang, diam dan tidak butuh tenaga untuk melakukannya, atau tachipnea yaitu pernafasan yang cepat, frekuensinya lebih dari 24 x/mnt, atau bradipnea yaitu pernafasan yang lambat, frekuensinya kurang dari 16 x/mnt, ataukah apnea yaitu
keadaan terhentinya pernapasan. Perlu juga dikaji volume pernafasan
apakah hiperventilasi yaitu bertambahnya jumlah udara dalam paru-paru yang ditandai dengan pernafasan yang dalam dan panjang ataukah hipoventilasi yaitu berkurangnya udara dalam paru-paru yang ditandai dengan pernafasan yang lambat.
9
Perlu juga dikaji sifat pernafasan apakah klien menggunakan pernafasan dada yaitu pernafasan yang ditandai dengan pengembangan dada, ataukah pernafasan perut yaitu pernafasan yang ditandai dengan pengembangan perut.
Perlu juga dikaji ritme/irama pernafasan yang secara normal adalah reguler atau irreguler, ataukah klien mengalami pernafasan cheyne stokes yaitu pernafasan yang cepat kemudian menjadi lambat dan kadang diselingi apnea, atau pernafasan kusmaul yaitu pernafasan yang cepat dan dalam, atau pernafasan biot yaitu pernafasan yang ritme maupun amplitodunya tidak teratur dan diselingi periode apnea. Perlu juga dikaji kesulitan bernapas klien, apakah dispnea yaitu sesak napas yang menetap dan kebutuhan oksigen tidak terpenuhi, ataukah ortopnea yaitu kemampuan bernapas hanya bila dalam posisi duduk atau berdiri.
Perlu juga dikaji bunyi napas, dalam hal ini perlu dikaji adanya stertor/mendengkur yang terjadi karena adanya obstruksi jalan nafas bagian atas, atau stidor yaitu bunyi yang kering dan nyaring dan didengar saat inspirasi, atau wheezing yaitu bunyi napas seperti orang bersiul, atau rales yaitu bunyi yang mendesak atau bergelembung dan didengar saat inspirasi, ataukah ronchi yaitu bunyi napas yang kasar dan kering serta di dengar saat ekspirasi.
Perlu juga dikaji batuk dan sekresinya, apakah klien mengalami batuk produktif yaitu batuk yang diikuti oleh sekresi, atau batuk non produktif yaitu batuk kering dan keras tanpa sekresi, ataukah hemoptue yaitu batuk yang mengeluarkan darah.
d. Status sirkulasi, dalam hal ini perlu dikaji heart rate/denyut nadi
apakah takhikardi yaitu denyut nadi lebih dari 100 x/mnt, ataukah bradikhardi yaitu denyut nadi kurang dari 60 x/mnt. Juga perlu dikaji tekanan darah apakah hipertensi yaitu tekanan darah arteri yang
tinggi, ataukah hipotensi yaitu tekanan darah arteri yang rendah.Juga
perlu dikaji tentang oksigenasi pasien apakah terjadi anoxia yaitu suatu keadaan dengan jumlah oksigen dalam jaringan kurang, atau hipoxemia yaitu suatu keadaan dengan jumlah oksigen dalam darah kurang, atau hipoxia yaitu berkurangnya persediaan oksigen dalam
jaringan akibat kelainan internal atau eksternal, atau cianosis yaitu warna kebiru-biruan pada mukosa membran, kuku atau kulit akibat deoksigenasi yang berlebihan dari Hb, ataukah clubbing finger yaitu membesarnya jari-jari tangan akibat kekurangan oksigen dalam waktu yang lama.
Palpasi :
Untuk mengkaji keadaan kulit pada dinding dada, nyeri tekan, massa, peradangan, kesimetrisan ekspansi dan taktil vremitus. Taktil vremitus adalah vibrasi yang dapat dihantarkan melalui sistem bronkhopulmonal selama seseorang berbicara. Normalnya getaran lebih terasa pada apeks paru dan dinding dada kanan karena bronkhus kanan lebih besar. Pada pria lebih mudah terasa karena suara pria besar.
b. Pemeriksaan Diagnostik
Selain melalui pemeriksaan fisik, ada tidaknya gangguan dalam hal
pemenuhan kebutuhan oksigen juga dapat diketahui melaluiu pemeriksaan diagnostik. Pemeriksaan diagnostik yang dimaksud antara lain pemeriksaan arteri gas darah, pemeriksaan laboratorium darah, mantoux test, dan pemeriksaan sputum (Asmadi, 2008).
c. Analisa Data
Menurut Henderson analisa data didasarkan pada faktor-faktor di atas, kemudian hasil analisa tersebut dipergunakan untuk menentukan diagnosa keperawatan. Henderson tidak secara spesifik membahas mengenai diagnosa keperawatan ini, dia lebih yakin dokterlah yang akan membuat diagnosa, dan perawat melakukan tindakan-tindakan atas dasar diagnosa tersebut. Diagnosa Keperawatan berhubungan dengan Bagaimana mengidentifikasi kemampuan individu untuk menentukan kebutuhannya dengan atau tanpa bantuan yang turut memperhitungkan kemampuan, keinginan, dan pemgetahuan. Berdasarkan pada data – data yang tersedia, dan analisa terhadap data tersebut, perawat dapat mengidentifikasi secara aktual berbagai masalah, seperti pernafasan yang tidak normal. Sebagai tambahannya, juga masalah-masalah potensial lainnya dapat teridentifikasi (Utami, 2007).
11 d. Rumusan Masalah
Menurut Hidayat (2006), tahap berikutnya adalah perumusan Diagnosa Keperawatan yang berorientasi kepada keluhan yang dirasakan oleh klien. Diagnosa ini dirumuskan berdasarkan hasil pengkajian diatas.
Adapun diagnosa keperawatan utama pada permasalahan oksigenasi yang dapat perawat rumuskan adalah antara lain :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan:
a. Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif
b. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, pengumpulan sekresi, mucus berlebih, adanya jalan nafas buatan, terdapat benda asing pada jalan nafas, sekresi pada bronki, dan eksudat pada alveoli.
c. Fisiologis : disfungsi neuromuskuler, hyperplasia dinding bronchial, PPOK (penyakit obstruktif kronis), infeksi, asma, alergi jalan nafas, dan trauma. 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan:
a. ansietas b. posisi tubuh c. deformitas tulang d. deformitas dinding dada e. penurunan energi/ kelelahan f. hiperventilasi g. sindrom hiperventilasi h. kerusakan neuromusculoskletal i. imaturitas neurologis j. disfungsi neurologis k. obesitas l. nyeri
m. kerusakan persepsi/ kognitif n. kelelahan otot-otot respirasi o. cedera tulang belakang
3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan: a. Adanya perdarahan
b. Adanya edema c. Imobilisasi
d. Menurunnya aliran darah e. Vasokontriksi
f. Hipovelemik
e. Perencanaan Keperawatan
Intervensi Keperawatan adalah suatu Rencana Tindakan bertujuan untuk penyelesaian masalah klien. Rencana ini selajutnya diimplementasikan. Rencana tindakan berisi tindakan madiri dan tindakan kolaboratif (selanjutnya penulis menitik beratkan pada tindakan kolaboratif oksigenasi) (Ikhsanuddin, 2005).
Menurut Hidayat (2006), intervensi keperawatan pada kasus oksigenasi adalah sebagai berikut:
Tujuan: Mempertahankan jalan nafas agar efektif
Kriteria Hasil: Mempertahankan jalan nafas kembali normal 1. Mempertahankan pertukaran gas
2. Memperbaiki perfusi jaringan Rencana Tindakan:
a. Awasi perubahan status jalan nafas dengan memonitor jumlah, bunyi, atau status kebersihannya.
b. Berikan humidifier (pelembab)
c. Lakukan tindakan pemberihan jalan nafas dengan fibrasi, clapping, atau postural drainase jika perlu dilakukan suction).
d. Ajarkan tehnik batuk efektif dan cara menghindari allergen
e. Pertahankan jalan nafas agar tetap terbuka dengan memasang jalan nafas buatan, seperti oropharyngeal/nasopharyngeal airway, intubasi endotrakea, atau trakheastomi sesuai dengan indikasi.
13
Tujuan: Mempertahankan pola pernafasan kembali efektif Kriteria Hasil: Mempertahankan pola nafas kembali normal Rencana Tindakan:
a. Awasi perubahan status pola pernafasan.
b. Atur posisi sesuai dengan kebutuhan (semifowler). c. Berikan oksigenasi.
d. Ajarkan tehnik bernafas dan relaksasi yang benar. Tujuan: Memperbaiki perfusi jaringan
Kriteria Hasil: Pola nafas normal Rencana Tindakan:
a. Kaji perubahan tingkat perfusi jaringan (capillary refill time) b. Berikan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan.
c. Pertahankan asupan dan pengeluaran. d. Cegah adanya perdarahan.
e. Hindari terjadinya valsava maneuver seperti mengedan, menafas dan batuk.
B. Asuhan Keperawatan Kasus
Pada tanggal 17 Juni 2013 mahasiswa melakukan pengkajian di RSUP. Haji Adam Malik Medan selama 5 hari. Berdasarkan pengkajian yang dilakukan maka penulis menulis hasil pengkajiannya sebagai berikut. Untuk lebih jelasnya pengkajian data dapat dilihat pada lampiran 1 yang sudah tersedia.
1. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Seorang laki-laki yang bernama Tn.H berumur 65 tahun beragama Islam. Dengan statusnya yang sudah menikah Tn.H yang beralamatkan di jl. A. Hakim No. 28 Medan. Tn.H memiliki pekerjaan sebagai wiraswasta dengan jenjang pendidikan sarjana. Tn.H masuk ke RSUP. H. Adam Malik Medan pada tanggal 10 Juni 2013 dengan nomor register 55.03.26 dan ditempatkan diruangan RA2 kamar III-4. Tanggal pengkajian yang dilakukan 17 Juni 2013 dengan diagnosa medis CHF FC I/II.
2. KELUHAN UTAMA
Klien mengalami sesak nafas, hal ini dialami klien sejak 2 minggu ini dan semakin parah dalam 1 minggu ini. Klien sering terbangun pada malam hari karena sesaknya dan juga batuk tetapi klien tidak mengalami batuk darah, tidak adanya dahak bila pasien sedang batuk, dan klien tidak mengalami demam. Klien juga terasa nyeri pada saat bernafas dan terdapat pembengkakan pada ektremitas atas dan bawah.
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Tn.H mengalami sesak nafas sejak 2 minggu ini, klien mengalami sesak ketika sedang beraktivitas, klien juga mengaku apabila sedang berjalan beberapa meter maka klien akan terasa sesak. Sesak yang dialami klien akan berkurang jika klien menggunakan 2-3 bantal. Tn.H juga mengatakan terasa sesak pada bagian dadanya dan terasa nyeri pada bagian ekstremitas atas dan bawah. Tn.H tampak pucat dan lemah. Sesak yang dialami Tn.H terdapat di bagian dada depan, dan sakit yang dirasakan oleh Tn.H sudah menyebar sampai ke bagian
15
ektremitas atas dan bawah. Sangat mengganggu aktivitas karena klien mengalami sesak.
4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Tn.H pernah mengalami penyakit jantung sejak 20 tahun yang lalu. Tn.H mengatakan apabila penyakitnya kambuh Tn.H hanya pergi berobat ke puskesmas atau klinik dekat rumah. Tn.H sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit, riwayat alergi tidak ada dan imunisasi Tn.H tidak lengkap.
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Kedua orangtua Tn.H sudah meninggal dunia. Tn.H adalah anak ke-2 dari 6 bersaudara yang terdiri dari 3 orang saudara laki-laki dan 3 orang saudara perempuan. Tn.H tidak memiliki penyakit keturunan, dan anggota keluarga Tn.H yang sudah meninggal adalah istri dari Tn.H sekitar 2 tahun yang lalu akibat penyakit DM.
6.RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL a. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Tn.H mengetahui proses penyakitnya dan Tn.H mengatakan cemas dengan kondisinya saat ini.
b. Konsep Diri
Tn.H merasakan ketidaknyamanan dengan kondisi yang dialami oleh Tn.H sekarang ini. Dengan ideal dirinya Tn.H sangat ingin cepat sembuh agar bisa cepat beraktivitas kembali. Dikarenakan penyakit yang diderita oleh Tn.H ini klien merasa rendah diri akibat dari proses penyakitnya. Tn.H berperan sebagai kepala keluarga yang memiliki 3 orang anak.
c. Keadaan Emosi
Keadaan emosi Tn.H terlihat stabil. d. Hubungan sosial
Orang yang sangat berarti bagi Tn.H dalam hidupnya istri dan anaknya, Hubungan Tn.H dengan keluarga berjalan sangat baik begitu juga hubungan Tn.H dengan orang lain berjalan sangat baik.
e. Spiritual
Tn.H adalah seorang yang menganut agama islam dan nilai-nilai yang terkandung di dalamnya. Tn.H juga rutin melakukan sholat 5 waktunya walaupun Tn.H melakukannya di atas tempat tidur.
7. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum
Tn.H sadar namun tampak lemah dan Tn.H mengatakan sesak dan sulit untuk tidur karena sesak yang dialami klien. Klien hanya tidur 1 sampai 1 jam setengah saja mulai dari pukul 02.00-03.30, dan juga pada saat sesak terjadi klien sering merasakan nyeri di bagian dada dan nyeri di bagian ektremitas atas dan bawah.
b. Tanda-tanda vital - Suhu tubuh : 37,0oC - Tekanan darah : 140/90 mmHg - Nadi : 84x/i - Pernafasan : 28x/i - Skala nyeri : 4 - TB : 160 cm - BB : 72 kg
c. Pemeriksaan Head to toe 1) Kepala dan rambut
Bentuk kepala dan ubun-ubun Tn.H simetris dan kulit kepala Tn.H tampak bersih.
2) Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut Tn.H merata, rambut Tn.H tidak berbau, dan warna rambut Tn.H berwarna putih.
3) Wajah
Warna kulit Tn.H berwarna putih pucat (+), dan struktur wajah Tn.H simetris.
17 4) Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata pada Tn.H simetris antara kanan dan kiri, palpebra tidak ada tanda-tanda peradangan, oedem (-), konjungtiva tidak tampak anemis, pupil isokor, refleks cahaya (+), dann pada cornea dan iris tidak tampak kelainan.
5) Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi Tn.H simetris, tidak ada kelainan, keadaan lubang hidung normal tidak terlihat peradangan, dan adanya pernafasan cuping hidung terlihat menggunakan otot bantu nafas kanul 3-5 L/menit.
6) Telinga
Bentuk telinga dan ukuran telinga Tn.H normal simetris, lubang telinga Tn.H bersih tidak terdapat serumen, dan ketajaman pendengaran Tn.H tidak mengalami gangguan.
7) Mulut dan faring
Keadaan bibir, gusi, gigi, dan lidah Tn.H bersih, mukosa bibir lembab dan tidak adanya luka.
8) Leher
Tidak terdapat pembesaran atau pembengkakan pada tiroid Tn.H, dan suara Tn.H terdengar jelas dan kuat.
9) Pemeriksaan integument
Kebersihan integument Tn.H bersih, kulit hangat, warna kulit putih, pucat (-), turgor elatisitas, kulit lembab, dan tidak ada kelainan pada kulit Tn.H. 10) Pemeriksaan payudara dan ketiak
Pada pemeriksaan ini tidak dilakukan pemeriksaan pada Tn.H. 11) Pemeriksaan thoraks/dada
Pada pemeriksaan ini terhadap Tn.H dilakukan inspeksi thoraks: normal, simetris, pernafasan (frekuensi, irama): 28 x/menit, irama takipneu dan regular.
12) Pemeriksaa paru
Pada pemeriksaan ini terhadap Tn.H maka dilakukanlah palpasi getaran suara: vesikuler, perkusi: resonan, auskultasi: suara nafas bronkhial, suara tambahan ronchi (+).
13) Pemeriksaan Jantung
Pada pemeriksaan ini terhadap Tn.H maka dilakukanlah inspeksi: normal, tidak tampak adanya benjolan, palpasi: pulsasi tidak teraba,
14) Pemeriksaan Abdomen
Pada pemeriksaan ini terhadap Tn.H maka dilakukanlah inspeksi: abdomen simetris tidak tampak benjolan, auskultasi: peristaltik normal, palpasi: tidak ada nyeri tekan pada abdomen, perkusi: suara abdomen timpani.
15) Pemeriksaan Kelamin dan sekitarnya
Pada pemeriksaan ini tidak dilakukan pemeriksaan pada Tn.H.
16) Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas : eks. superior: oedem pada lengan kiri (+), eks.inferior: oedem pretibial (+).
Fungsi Motorik:
Tn.H dapat berdiri atau berjalan tetapi dibantu oleh keluarga
Fungsi Sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran):
Tn.H dapat merasakan adanya sentuhan, panas dingin, dan tajam tumpul. 8. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
a. Pola makan dan minum
Tn.H makan 3 kali sehari, klien tampak mau makan dibuktikan dengan makanan yang diberikan kepada Tn.H selalu habis. Jenis makanan yang di makan oleh Tn.H adalah diet MB, waktu pemberian makanan sesuai dengan jadwal makan yang sudah ditetapkan oleh rumah sakit. Pembiran cairan kepada Tn.H adalah Tn.H minum 2 L dalam satu hari dan Tn.H menerima cairan intravena NaCl 0,9% 10 tetes/menit.
19 c. Perawatan diri/personal hygiene
Kebersihan tubuh Tn.H bersih, Tn.H di mandikan 2 x sehari dengan air hangat oleh keluarganya. Mulut dan gigi Tn.H bersih begitu juga keadaan kuku kaki dan tangan tampak bersih.
d. Pola kegiatan/Aktivitas
Tn.H melakukan aktivitas untuk mandi, makan, eliminasi, dan ganti pakaian Tn.H melakukannya tidak sendiri klien dibantu oleh anaknya. Tn.H juga selalu melakukan sholat 5 waktunya walaupun dilakukan diatas tempat tidur.
e. Pola Eliminasi BAB
Tn.H BAB normal 1 x sehari konsistensi BAB lunak, tidak ada riwayat perdarahan, BAB terakhir 17 juni pada saat pagi hari. BAK
Tn.H BAK sering 6 x sehari tidak terpasang kateter urine dan tidak ada nyeri pada saat BAK.
A. Masalah Keperawatan
Setelah dilakukan pengkajian pada tanggal 17 Juni 2013 dan dikelompokan berdasarkan DO dan DS maka masalah keperawatan yang dapat dirumuskan adalah sebagai berikut:
1) Ketidakefektifan pola nafas 2) Gangguan pola tidur 3) Nyeri akut
Untuk lebih jelasnya lagi masalah keperawatan berdasarkan analisa data yang dikelompokan dengan DO dan DS tersebut dapat dilihat dari analisa data di (lampiran 2) yang sudah tersedia.
B. Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
Berdasarkan masalah keperawatan dan pengkelompokan DO dan DS, dan etiologi maka diagnosa keperawatan tersebut bisa dirumuskan menjadi:
1) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan nyeri atau kelemahan otot ditandai dengan RR: 28x/i, irama: takipnue.
2) Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik (seperti: nyeri, nafas pendek dan batuk).
3) Nyeri akut berhubungan dengan perubahan frekuensi nafas, oedem pada ektremitas atas dan bawah ditandai dengan skala nyeri saat bernafas dan pada eks. atas dan bawah: 4
C. Perencanaan Keperawatan dan Rasional
Setelah dilakukannya pengkajian pada tanggal 17 Juni 2013, maka dibuatlah suatu perencanaan keperawatan dan rasional berdasarkan dari rumusan masalah yang sudah dibuat sebelumnya. Untuk lebih jelasnya lagi perencanaan keperawatan beserta rasionalnya dapat dilihat di (lampiran 3) yang sudah tersedia. Perencanaan keperawatan dan rasional tersebut yakni:
1) Pada tanggal 17 Juni 2013 dibuatlah perencanaan keperawatan dengan diagnosa keperawatan yang pertama: Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan nyeri atau kelemahan otot. Adapun tujuan dan kriteria hasil, intervensi dan rasional yang ditujukan untuk diagnosa tersebut:
21
kriteria hasil: mempertahankan pola nafas kembali normal/efektif bebas sianosis dan tanda/gejala lain dari hipoksia dengan bunyi nafas sama secara bilateral, area paru bersih.
intervensi dan rasional:
a) evaluasi frekuensi pernapasan dan kedalaman. Catat upaya pernafasan. R/ respons pasien bervariasi. Kecepatan dan upaya mungkin meningkat karena nyeri, takut, demam, penurunan volume sirkulasi.
b) Observasi penyimpangan dada. Selidiki penurunan ekspansi atau ketidaksimetrisan gerakan dada. R/ udara atau cairan pada areal pleural mencegah ekspansi lengkap dan memerlukan pengkajian lanjut status ventilasi.
c) Lihat kulit dan membran mukosa untuk adanya sianosis. R/ sianosis bibir, kuku, atau daun telinga menunjukan kondisi hipoksia sehubungan dengan gagal jantung atau komplikasi paru. d) Tinggikan kepala tempat tidur, letakkan pada posisi duduk tinggi
atau semi fowler. R/ merangsang fungsi pernafasan/ ekspansi paru. Efektif pada pencegahan dan perbaikan kongestif paru.
2) Pada tanggal 17 Juni 2013 dibuatlah perencanaan keperawatan dengan diagnosa keperawatan yang kedua: Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik (seperti: nyeri , nafas pendek dan batuk). Adapun tujuan dan kriteria hasil, intervensi dan rasional yang ditujukan untuk diagnosa tersebut:
Tujuan: agar pola tidur pasien kembali normal
Kriteria hasil: melaporkan perbaikan dalam pola tidur/istirahat dan mengungkapkan peningkatan rasa sejahtera dan segar.
intervensi dan rasional:
a) Tentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi. R/ mengkaji perlunya dan mengidentifikasi intervensi yang tepat. b) Berikan tempat tidur yang nyaman dan beberapa milik pribadi. R/
meningkatkan kenyamanan tidur serta dukungan fisiologis/ psikologis.
c) Buat rutinitas tidur baru yang dimasukan dalam pola lama dan lingkungan baru. R/ bila rutinitas baru mengandung aspek sebanyak kebiasaan lama, stress dan ansietas yang berhubungan dapat berkurang.
3) Pada tanggal 17 Juni 2013 dibuatlah perencanaan keperawatan dengan diagnosa keperawatan yang ketiga: Nyeri akut berhubungan dengan perubahan frekuensi nafas, oedem pada ekstremitas atas dan bawah. Adapun tujuan dan kriteria hasil, intervensi dan rasional yang ditujukan untuk diagnosa tersebut: Tujuan: nyeri berkurang
Kriteria hasil: menyatakan/menunjukan nyeri hilang intervensi dan rasional:
a) Anjurkan pasien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi nyeri dada. R/ nyeri dan penurunan curah jantung dapat merangsang sistem saraf simpatis.
b) Observasi gejala yang berhubungan, seperti dispnea, mual/muntah, pusing, keinginan berkemih. R/ penurunan curah jantung merangsang sistem saraf simpatis/parasimpatis.
c) Tinggikan kepala tempat tidur bila pasien napas pendek. R/ memudahkan pertukaran gas untuk menurunkan hipoksia dan napas pendek berulang.
d) Pantau tanda-tanda vital. R/ TD dapat meningkat secara dini sehubungan dengan rangsangan simpatis, kemudian turun bila curah jantung dipengaruhi. Takikardi juga terjadi pada respon terhadap rangsangan simpatis dan dapat berlanjut sebagai kompensasi bila curah jantung turun.
23 D. Implementasi Keperawatan
Setelah dilakukan analisa data berdasarkan DO, DS dan setelah dirumuskan masalah dan dibuat perencanaannya maka pada tanggal 17 Juni 2013 dilakukanlah implementasi dan evaluasi keperawatan. Untuk lebih jelas lagi melihat pelaksanaan keperawatannya dapat dilihat di (lampiran 4) yang sudah tersedia. Untuk diagnosa keperawatan yang pertama yaitu: Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan nyeri atau kelemahan otot. Implementasinya tanggal 17 Juni 2013 sebagai berikut: 1. Memantau tanda-anda vital.
2. Kolaborasi kepada keluarga agar meninggikan kepala tempat tidur pasien dan letakkan pada posisi duduk tinggi atau semi fowler.
3. Menganjurkan pasien untuk berpatisipasi dalam latihan tarik nafas dalam. Pada diagnosa keperawatan yang pertama masalah belum teratasi dan intervensi dilanjutkan.
Untuk diagnosa keperawatan yang kedua yaitu: Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik (seperti: nyeri , nafas pendek dan batuk). Implementasinya sebagai berikut:
1. Menentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi.
2. Menganjurkan klien agar tidur ditempat tidur yang nyaman dan beberapa milik pribadi.
3. Kolaborasi dengan keluarga untuk buat rutinitas tidur baru yang dimasukan dalam pola lama dan lingkungan baru.
Di diagnosa keperawatan kedua yang dilakukan pada hari dan tanggal yang sama 17 Juni 2013 masalah belum teratasi dan intervensi dilanjutkan.
Untuk diagnosa keperawatan yang ketiga yaitu: Nyeri akut berhubungan dengan perubahan frekuensi nafas, oedem pada ekstremitas atas dan bawah. Implementasinya sebagai berikut:
1. Anjurkan pasien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi nyeri dada.
3. Menganjurkan pada pasien untuk meninggikan kepala tempat tidur bila pasien napas pendek.
4. Memantau tanda-tanda vital.
Diagnosa keperawatan ketiga yang masih dilakukan pada pada hari dan tanggal yang sama 17 Juni 2013 masalah masih belum teratasi dan intervensi dilanjutkan.
Untuk implementasi dan evaluasi yang untuk hari selanjutnya selasa, 18 Juni 2013 dilakukanlah lagi implementasi dan evaluasi berdasarkan analisa data DO dan DS, dan diagnosa keperawatan. Untuk diagnosa keperawatan yang pertama yaitu:
1. Memantau tanda-anda vital.
2. Menganjurkan pasien untuk berpatisipasi dalam latihan tarik nafas dalam Pada hari kedua yaitu selasa, 18 Juni 2013 untuk diagnosa keperawatan pertama masalah juga masih belum teratasi dan intervensi dilanjutkan.
Untuk diagnosa keperawatan yang kedua yaitu: Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik (seperti: nyeri , nafas pendek dan batuk). Implementasinya sebagai berikut:
1. Menentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi.
2. Menganjurkan klien agar tidur ditempat tidur yang nyaman dan beberapa milik pribadi.
Diagnosa keperawatan kedua pada tanggal 18 Juni 2013 masalah teratasi dan intervensi dilanjutkan.
Untuk diagnosa keperawatan yang ketiga yaitu: Nyeri akut berhubungan dengan perubahan frekuensi nafas, oedem pada ekstremitas atas dan bawah. Implementasinya sebagai berikut:
1. Mengkaji nyeri pada pasien jika terjadi perubahan pada nyeri. 2. Mengatur posisi pasien semifowler bila nafas pendek
3. Memantau tanda-tanda vital.
Diagnosa keperawatan ketiga yang dilakukan pada tanggal 18 Juni 2013 masalah masih belum teratasi dan intervensi dilanjutkan.
25
Untuk implementasi dan evaluasi pada hari selanjutnya Rabu, 19 Juni 2013 dilakukan kembali implementasi dan evaluasi berdasarkan analisa data DO dan DS, dan diagnosa keperawatan. Untuk diagnosa keperawatan yang pertama yaitu:
1. Memantau tanda-tanda vital.
2. Kolaborasi kepada pasien agar meninggikan kepala tempat tidur pasien dan letakkan pada posisi duduk tinggi atau semi fowler.
3. Menganjurkan pasien untuk berpatisipasi dalam latihan tarik nafas dalam. Diagnosa keperawatan pertama untuk hari ketiga tanggal 19 Juni 2013 masalah teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan.
Untuk diagnosa keperawatan yang ketiga yaitu: Nyeri akut berhubungan dengan perubahan frekuensi nafas, oedem pada ekstremitas atas dan bawah. Implementasinya sebagai berikut:
1. Mengkaji nyeri pada pasien jika terjadi perubahan pada nyeri. 2. Menganjurkan pasien untuk latihan teknik nafas dalam 3. Memantau tanda-tanda vital.
Diagnosa keperawatan ketiga ini yang dilakukan pada hari yang sama tanggal 19 Juni 2013 masalah teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan.
Untuk implementasi dan evaluasi pada hari selanjutnya Kamis, 20 Juni 2013 dilakukanlah kembali implementasi dan evaluasi berdasarkan analisa data DO dan DS, dan diagnosa keperawatan. Untuk diagnosa keperawatan yang pertama yaitu:
1. Memantau tanda-tanda vital
2. Mengobservasi latihan teknik tarik nafas dalam
Diagnosa keperawatan pertama ini yang dilakukan pada hari selanjutnya tanggal 20 Juni 2013 masalah teratasi dan intervensi dihentikan.
Untuk diagnosa keperawatan ketiga yaitu: Nyeri akut berhubungan dengan perubahan frekuensi nafas, oedem pada ektremitas atas dan bawah. Implementasinya sebagai berikut:
1. Memantau tanda-tanda vital 2. mengatur posisi pasien semifowler
3. Mengkaji nyeri pada pasien jika terjadi perubahan
Diagnosa keperawatan ketiga ini yang dilakukan pada hari dan tanggal yang sama yaitu 19 Juni 2013 masalah teratasi dan intervensi dihentikan.
