5 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Diare
2.1.1 Definisi
Diare adalah buang air besar dengan konsistensi tinja yang lembek biasanya disertai dengan peningkatan frekuensi dan apabila diukur berat feses lebih dari 200g perhari. Diare dinyatakan akut apabila terjadi selama kurang dari 14 hari, diyatakan persisten jika terjadi selama 14-28 hari dan kronik apabila lebih dari 4 minggu (Nelwan, 2017). World Health Organization (WHO) menggambarkan diare dengan keluarnya feses cair lebih dari 3 kali dalam sehari, atau lebih sering daripada kebiasaan individu (World Health Organization, 2013). Berdasarkan definisi tersebut, hal penting yang harus digarisbawahi adalah pada konsistensi tinja daripada frekuensinya. Jika frekuensi BAB meningkat namun konsistensi tinja padat, maka tidak disebut sebagai diare. Bayi yang menerima ASI eksklusif sering mempunyai tinja yang agak cair, atau seperti pasta hal ini juga tidak disebut diare (Kemenkes RI, 2011).
2.1.2 Epidemiologi
Diare merupakan masalah kesehatan terutama pada balita baik di tingkat global, regional maupun nasional. Diare merupakan salah satu penyebab kematian tertinggi pada anak-anak, terhitung sekitar 8 persen dari semua kematian di antara anak-anak di bawah usia 5 di seluruh dunia pada tahun 2016. Ini berarti lebih dari 1.300 anak kecil meninggal setiap hari, atau sekitar 480.000 anak per tahun (UNICEF, 2018). Pada tingkat global, diare menyebabkan 16% kematian, sedikit
lebih rendah dibandingkan dengan pneumonia, sedangkan pada tingkat regional (negara berkembang), diare menyumbang sekitar 18% kematian balita dari 3.070 juta balita (Kemenkes RI, 2011). Data dunia mengenai diare akut karena infeksi dilaporkan lebih dari 1,5 juta episode dengan kematian terutama pada anak di bawah usia 5 tahun (Nelwan, 2017). Berdasarkan survey Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2018, prevalensi diare berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan (nakes) mengalami kenaikan dari tahun 2013 (4,5%) ke tahun 2018 (6,8%) (Kemenkes RI, 2018).
Tingginya angka kejadian diare disebabkan oleh banyak faktor yang dapat meningkatkan risiko diare yaitu : sanitasi yang buruk, fasilitas kebersihan yang kurang, dan kebersihan pribadi yang buruk (tidak mencuci tangan sebelum makan, setelah makan, dan setelah buang air) (Kody & Landi, 2016). Penyakit ini ditularkan secara fecal-oral melalui makanan dan minuman yang tercemar. Di negara yang sedang berkembang, insiden yang tinggi dari penyakit diare merupakan kombinasi dari sumber air yang tercemar, kekurangan protein dan kalori yang menyebabkan turunnya daya tahan tubuh (Kotloff, 2017).
2.1.3 Klasifikasi
Berdasarkan waktunya, diare dikategorikan menjadi akut dan kronis. Sedangkan berdasarkan durasi dan jenis gejala, dikategorikan menular dan tidak menular. Diare akut didefinisikan sebagai episode yang berlangsung kurang dari 2 minggu. Infeksi paling sering menyebabkan diare akut. Sebagian besar kasus adalah akibat dari infeksi. Diare kronis didefinisikan sebagai durasi yang berlangsung lebih dari 4 minggu dan cenderung tidak menular. Penyebab umum termasuk
malabsorpsi, penyakit radang usus, dan efek samping obat. (Nemeth, et al., 2019). Selain karena waktunya, diare juga diklasifikasikan berdasarkan inflamasi dan non inflamasi, sebagai berikut.
Tabel 2.1 Perbedaan Sindrom Diare Inflamasi dengan Non Inflamasi
Faktor Noninflamasi Inflamasi
Etiologi Biasanya disebabkan oleh virus, akan tetapi bisa juga disebabkan oleh bakteri atau parasit
Bakteri yang umumnya invasif atau penghasil toksin
Patofisiologi Tidak menyebabkan kerusakan mukosa usus yang signifikan
Biasanya mengganggu mukosa yang invasif dan sebabkan kerusakan jaringan
Temuan Klinis Mual, muntah; normotermia; kram perut, volume tinja yang lebih besar, feses berair dan tidak berdarah
Demam, sakit perut, tenesmus, volume tinja lebih kecil, tinja berdarah
Temuan Laboratorium
Leukosit fekalis (-) Leukosit fekalis (+)
Patogen penyebab
Enterotoxigenic Escherichia coli, Clostridium perfringens,
Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Rotavirus,
Norovirus, Giardia,
Cryptosporidium, Vibrio cholerae
Salmonella (non-Typhi
species), Shigella,
Campylobacter, Shiga toxin– producing
E. coli, enteroinvasive E. coli, Clostridium
difficile, Entamoeba
histolytica, Yersinia Lain-lain Penyakit umumnya lebih ringan,
kehilangan cairan yang parah masih bisa terjadi terutama pada pasien kurang gizi
Penyakit umumnya lebih parah
(Barr & Smith, 2014) 2.1.4 Etiologi
Diare biasanya merupakan gejala infeksi gastrointestinal, yang dapat disebabkan oleh berbagai organisme bakteri, virus, dan parasit. Infeksi menyebar melalui makanan atau air minum yang terkontaminasi, atau dari orang ke orang sebagai akibat dari kebersihan yang buruk (Nemeth, et al., 2019). Beberapa
organisme tersebut biasanya menginfeksi saluran pencernaan manusia melalui makanan dan minuman yang telah tercemar oleh organisme tersebut (food borne disease) (Kemenkes RI, 2011). Diare karena infeksi dapat disebabkan oleh:
1. Bakteri : Vibrio Cholerae 01, V. cholerae 0139, V. parahemolyticus, E. coli, Aeromonas, Bacteroides fragilis, Campylobacter jejuni, Salmonellae, Clostridium difficile, Shigella.
2. Virus : Rotavirus, Adenovirus, Cytomegalovirus
3. Parasit : Protozoa (Giardia, Cryptosporidium hominis, Entamoeba hystolitica, Isospora belii, Cyclospora, Blastocystis hominis), cacing (Strogyloides stercoralis, Schistosomal).
Tabel 2.2 Sumber yang Berpotensi Tercemar dan Menyebabkan Diare Akut
Patogen Sumber
Salmonella (non typhoidal) Telur, daging, produk susu
Shigella 20% bersumber dari makanan, penularan bisa
terjadi secara kontak langsung manusia ke manusia
Campylobacter jejuni Unggas
Staphylococcus aureus, Bacillus cereus
Tersering pada keracunan makanan Terjadi 6 jam setelah makan
Clostridium perfringens Keracunan makanan, diare sekretorik, terjadi
8-24 jam setelah makan
Vibrio cholerae 01, 0139 Kerang, makanan mentah (sushi)
Eschericia coli 0157:H7 (EHEC) Daging setengah matang, air terkontaminasi
ETEC, EAEC Wisatawan
Clostridium difficile Pemakaian antibiotika (dalam 2 bulan terakhir)
Cryptosporidium, microsporidia, Isospora belii*
Pada pasien HIV, * juga pada wisatawan Cyclospora, Giardia, Entamoeba
hystolitica*
Wisatawan, * kontak seksual (Nelwan, 2017)
Berdasarkan tabel tersebut, dapat diketahui bahwa sebagian besar penyebab diare didapatkan dari makanan. Oleh karena itu, penting untuk memperhatikan makanan yang kita konsumsi. Terutama makanan yang dibeli diluar yang kita tidak mengetahui proses pembuatannya seperti halnya jajanan anak sekolah.
2.1.5 Faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian diare
Menurut Rahman, et al. (2016) dalam penelitiannya yang berjudul Faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian diare di Desa Solor Kecamatan Cermee Bondowoso, terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi kejadian diare, yaitu :
1. Ketersediaan air bersih 2. Ketersediaan jamban 3. Hygiene perseorangan 4. Perilaku buang tinja 5. Sanitasi makanan
Pada anak sekolah ada beberapa faktor yang menjadi menarik perhatian peneliti, yaitu faktor konsusmsi jajan, mencuci tangan dan membuang sampah pada tempatnya. Makanan jajanan merupakan makanan dan minuman yang dipersiapkan dan atau dijual oleh pedagang kaki lima di jalanan dan di tempat-tempat keramaian umum lain yang langsung dimakan atau dikonsumsi tanpa pengolahan atau persiapan lebih lanjut. Mengkonsumsi makanan jajanan yang tidak aman dapat menimbulkan penyakit yang disebut foodborne disease yang dapat menimbulkan masalah gangguan pencernaan seperti diare. Saat ini jajanan sekolah semakin beraneka ragam mulai dari jajanan tradisional sampai jajanan modern sehingga mampu menarik para siswa untuk mengkomsumsi jajanan sekolah. Ketersediaan jajanan sehat dan tidak sehat disekolah berpengaruh terhadap pemilihan makanan jajanan pada anak-anak. Anak akan lebih cenderung untuk membeli makanan jajanan yang tersedia paling dekat dengan keberadaannya (Iklima, 2017).
Menurut Dewi dan Puteri (2016), terdapat hubungan yang bermakna antara kondisi tempat sampah dengan kejadian diare. Tempat sampah yang tidak memenuhi syarat 1.686 kali lebih berisiko menyebabkan diare. Kondisi tempat sampah yang belum memenuhi syarat ditemukan adalah pengelolaan sampah yang belum terpisah antara sampah basah dan kering. Penggunaan kantong plastik sebagai tempat penampungan sampah sementara di dapur lebih dari sehari, biasanya menunggu sampai penuh atau menunggu truk sampah yang biasanya datang seminggu sekali. Penumpukan sampah baik di kantong plastik atau berserakan di tanah merupakan tempat perkembangbiakan nyamuk, lalat dan kecoa sebagai vektor penyakit malaria, disentri, dan diare juga dapat menimbulkan polusi air dan tanah. Diperkirakan 502.000 kematian akibat diare adalah disebabkan air minum yang tidak memadai, dan 280.000 kematian disebabkan oleh sanitasi yang tidak memadai, 297.000 kematian kemungkinan besar terjadi dari praktik cuci tangan yang tidak memadai (World Health Organization, 2014).
2.1.6 Patofisiologi
Proses terjadinya diare karena infeksi melibatkan faktor penyebab infeksi atau agent dan faktor pertahanan tubuh pejamu (host). Faktor kausal meliputi kemampuan dari agen penyebab diare untuk menembus pertahanan tubuh pejamu, termasuk dalam hal ini adalah jumlah kuman yang berinokulasi, bakteri seperti Shigella, Eschericia coli tipe enterohemaragika. Entamuba hanya membutuhkan kolonisasi 10-100 bakteri untuk menimbulkan infeksi, sementara kuman Salmonella membutuhkan waktu untuk tumbuh lebih banyak dalam makanan yang terkontaminasi.
Selain jumlah kuman, kemampuan untuk menempel pada mukosa saluran cerna dan kemampuan untuk berkompetisi dengan flora normal serta membentuk koloni di mukosa juga merupakan faktor kausal yang menyeabkan penyakit. Faktor lainnya adalah kemampuan untuk memproduksi toksin seperti enterotoksin, sitotoksin, dan neurotoksin. Enterotoksin yang paling banyak dijumpai adalah pada kolera, dimana toksin yang dikeluarkan akan berikatan dengan reseptor di permukaan enterosit yang akan meningkatkan siklik AMP di mukosa saluran cerna dan akhirnya meningkatkan pelepasan Cl- dan menurunnya absorbsi Na+, sehingga menyebabkan diare. Begitu pula dengan E. coli yang memproduksi enterotoksin menyebabkan diare dengan mekanisme yang hampir sama namun melalui aktivitas siklik GMP. Sitotoksin seperti yang dihasilkan oleh Shigella dysentriae, Vibrio parahaemolyticus, Clostridium difficile mampu merusak mukosa saluran cerna dan menyebabkan diare berdarah bahkan sindrom hemolitik uremikum. Sedangkan yang termasuk dalam neuro toksin adalah Bacillus cereus atau Staphylococcus yang biasanya juga menyebabkan muntah karena toksin yang bekerja pada sistem saraf pusat.
Sejumlah pertahanan tubuh pejamu yang dapat menghindari terjadinya diare adalah flora normal saluran cerna, keasaman lambung, motolitas usus, juga status imun pejamu. Bebagai patogen penyebab infeksi seperti virus, bakteri, parasit, dan jamur merupakan masalah pada pasien AIDS. Mucosal immunity merupakan pertahanan pertama yang penting terhadap berbagai patogen penyebab diare (Nelwan, 2017).
Agen patogen saluran gastrointestinal ditularkan melalui makanan atau minuman yang terkontaminasi oleh materi dari tinja. Apabila keadaan tidak bersih, seperti pada bencana alam, banjir dan gempa bumi, maka penyakit diare akan meluas (McAdam & Sharpe, 2013). Sebagian besar patogen yang menyebabkan diare menular dengan cara yang serupa yaitu dari tinja satu orang ke mulut atau dikenal sebagai transmisi faecal-oral. Namun, mungkin ada perbedaan dalam jumlah organisme yang diperlukan untuk menyebabkan penyakit klinis (The United Nation's Fund (UNICEF)/ World Health Organization (WHO), 2009).
2.1.7 Manifestasi klinis / gejala dan tanda
Gejala dan tanda pada diare dapat bersifat inflamasi dan non-inflamasi. Diare non-inflamasi bersifat sekretorik (watery) bisa mencapai lebih dari 1 liter per hari. Biasanya tidak disertai nyeri abdomen hebat dan tidak disertai darah atau lendir pada fese. Gejala demam, mual dan muntah dapat dijumpai. Sedangkan pada diare yang bersifat inflamasi dapat berupa sekretori atau disentri. Gejala mual, muntah disertai demam, nyeri perut hebat dan tenesmus, serta feses berdarah dan berlendir dapat ditemui (Nelwan, 2017).
Tabel 2.3 Episode Diare diklasifikasikan menjadi Tiga Kategori
Kategori Manifestasi Klinik
Panas / demam - Umum dan terkait dengan patogen invasif
- Rincian pediatrik: terjadi pada sebagian besar anak-anak dengan diare rotavirus
Disentri Terdapat darah pada feses
Diare persisten Mulai episode diare akut yang berlangsung lebih dari 14 hari (World Gastroenterology Organization, 2012)
Berikut beberapa manifestasi klinis diare berdasarkan bakteri patogen:
(World Gastroenterology Organization, 2012)
2.1.8 Diagnosis
Menurut Nelwan (2017) diagnosis ditegakkan melalui anamnesis sebagai berikut:
1. Tanyakan gejala dan tanda yang mungkin sesuai dengan penyebab (inflamasi atau non-inflamasi). Termasuk waktu timbul dan gejala kekurangan cairan
2. Adanya kontak dengan sumber yang berpotensi tercemar patogen penyebab diare
3. Riwayat perjalanan, aktivitas seperti berenang, kontak dengan orang yang sakit serupa, tempat tinggal, juga pola kehidupan seksual
4. Adanya riwayat pengobatan dan diketahui penyakit lain.
Pemeriksaan fisik secara menyeluruh lebih diutamakan untuk menilai status hidrasi pasien, tidak untuk menentukan diagnosis secara spesifik.
Gambar 2.1
Tanda dehidrasi pada dewasa: Nadi >90x/menit, hipotesi postural, lidah kering, mata cekung, penurunan turgor kulit. Untuk menentukan diagnosis spesifik bisa dilakukan pemeriksan penunjang sebagai berikut :
1. Pemeriksaan darah: darah perifer lengkap, ureum, kreatinin, Elektrolit (Na+, K+, Cl-). Analisis gas darah (bila dicurigai ada gangguan keseimbangan asam basa), pemeriksaan toksin (C. Difficile), antigen (E. Hystolitica)
2. Pemeriksaan feses: analisis feses (rutin: leukosit di feses. Pemeriksaan parasit: amoeba, hifa. Pemeriksaan kultur).
Pada kasus ringan, diare bisa teratasi dalam waktu <24 jam. Pemeriksaan lanjut diutamakan pada kondisi yang berat seperti diare yang tidak teratasi sehingga menyebabkan hipotensi, disentri, disertai demam, diare pada lanjut usia, atau pasien dengan imunitas rendah (HIV, pasien dengan penggunaan obat kemoterapi) (Nelwan, 2017).
2.1.9 Penatalaksanaan 1. Rehidrasi cairan
Pada keadaan awal dapat diberikan sediaan cairan/ bubuk hidrasi peroral setiap kali diare. Komposisi larutan proral adalah 3,5g NaCl; 2,5g Na bikarbonat; 1,5g KCl; 20g Glukosa per liter air. Pemberian hidrasi melalui cairan infus dapat menggunakan Ringer Lactat ataupun NaCl isotonis. Rehidrasi harus dicapai secepat mungkin, terutama pada pasien dengan syok.
2. Pengaturan asupan makanan
Pemberian asupan makanan diberikan secara normal, sebaiknya dalam porsi kecil dengan frekuensi yang sering. Pilih makanan yang mengandung mikronutrien dan energi. Hindari makanan dan minuman yang mengandung susu (mencegah intoleransi laktosa), makanan pedas, dan makanan berlemak tinggi (Nelwan, 2017).
Tabel 2.4 Rekomendasi pengaturan makanan
Direkomendasikan:
- Diet sesuai usia — terlepas dari cairan yang digunakan untuk ORT / pemeliharaan
- Sering, makanan kecil sepanjang hari (enam kali / hari), terutama untuk bayi dan anak-anak
- Makanan campuran yang kaya energi dan mikronutrien (biji-bijian, telur, daging, buah-buahan, dan sayuran)
- Meningkatkan asupan energi sesuai toleransi setelah episode diare - Rincian pediatrik. Bayi membutuhkan menyusui lebih sering atau
pemberian susu botol – khusus formula atau pengenceran tidak perlu. Anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa harus menerima makanan dan minuman normal. Anak-anak, terutama anak kecil, harus diberikan satu makanan tambahan setelah resolusi diare mereka untuk mengejar ketinggalan pertumbuhan.
Hindari:
Jus buah kalengan – merupakan cairan hyperosmolar, dapat memperburuk diare
(World Gastroenterology Organization, 2012) 3. Pemberian terapi
a. Terapi Simtomatik
a) Pemberian terapi antimotilitas seperti Loperamid dengan dosis 4-6 mg/hari pada dewasa diutamakan pada diare yang dialami oleh wisatawan bila bersifat ringan atau sedang serta tidak ada kecurigaan suatu diare inflamasi. Hindari penggunaan pada diare yang disertai darah dan kontraindikasi pada diare yang disertai nyeri perut.
b) Pemberian antisekretori seperti bismuth subsalisilat dapat diberikan dengan dosis 2 tablet yang boleh diulang bila masih ada diare tidak lebih dari 8 tablet per hari. Pemberian obat adsorbens seperti attapulgite, activated charcoal dapat diberikan, efektivitas penggunaan probiotik masih menjadi perdebatan, suatu meta analisis memperlihatkan bahwa penyembuhan lebih cepat pada kelompok pasien daripada kelompok kontrol.
b. Terapi Definitif
Tabel 2.5 Pemberian terapi definitif pada diare
Penyebab Pilihan terapi
Shigelosis Ciprofloxacin 2x500mg selama 3 hari atau Kotrimoxazol 2x960mg perhari selama 5-7 hari atau Ceftriaxon 1 gram perhari selama 5 hari. Pada pasien imunokompromais dapat diberikan 7-10 hari.
Salmonellosis (non
typhoidal)
Ciprofloxacin 2x500mg selama 3 hari atau Kotrimoxazole 2x960mg perhari selama 5-7 hari atau Ceftriaxon. Dapat diberikan lebih lama pada pasien imunokompromais.
Kolera Tetrasiklin 4x500mg per hari selama 3 hari atau doksisiklin 3x100mg sekali pemberian atau Ciprofloxacin atau Azitromisin
Amubiasis Metronidazole 3x750mg selama 5-10 hari
Giardiasis Metronidazole 250-750mg 3x perhari selama 7-10 hari Campylobacter Azitromisin 250mg-500mg sehari selama 3-5 hari/
Eritromisin 2x500mg selama 5 hari
Eschericia coli Kotrimoxazole 2x960 mg selama 3 hari/ Ciprofolxacin 2x 500 mg selama 3 hari
(Nelwan, 2017) 2.1.10 Pencegahan
Adapun beberapa upaya pencegahan diare yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut:
1. Menjaga kebersihan air, sanitasi makanan dari vektor penyebar kuman seperti lalat, kebiasaan mencuci tangan.
2. Mengkonsumsi makanan yang dimasak secara matang 3. Vaksinasi (terutama untuk wisatawan)
Kebersihan yang baik, mencuci tangan, makanan yang aman, dan akses ke air bersih adalah faktor kunci dalam mencegah diare. Intervensi kesehatan masyarakat untuk mempromosikan mencuci tangan saja dapat mengurangi angka kejadian diare sekitar sepertiga persen. Pengembangan vaksin masih menjadi prioritas tinggi untuk pencegahan penyakit, terutama di negara berkembang. Vaksin yang efektif dan aman ada untuk rotavirus, demam tifoid, dan kolera, dan untuk infeksi Campylobacter, enterotoxigenic E. coli, dan Shigella masih dalam tahap penelitian. Terjadinya wabah harus dilaporkan kepada otoritas kesehatan masyarakat (Barr & Smith, 2014).
Sebagai tenaga kesehatan, beberapa hal yang dapat kita lakukan seperti: mempromosikan cuci tangan dengan sabun, menyusui untuk mengurangi pajanan terhadap air yang terkontaminasi, memberikan tatalaksana yang tepat dengan terapi rehidrasi oral dan antibiotik, melatih penyedia layanan kesehatan dan petugas kesehatan masyarakat tentang pengobatan diare, mendidik ibu dan pengasuh tentang merawat anak yang sakit dan kapan harus mencari bantuan medis, membangun kemampuan diagnostik laboratorium dan mengidentifikasi penyebab diare (Centers for Disease Control and Prevention, 2015).
2.2 Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
Perilaku berarti tanggapan atau reaksi individu terhadap rangsangan atau lingkungan (KBBI, 2016). Perilaku individu berkaitan dengan faktor-faktor pengetahuan dan sikap individu. Perilaku juga menyangkut dimensi kultural yang
berupa sistem nilai dan norma. Sistem nilai adalah acuan tentang hal-hal yang dianggap baik dan hal-hal yang dianggap buruk. Sedangkan norma adalah aturan tidak tertulis yang disebut norma sosial dan aturan tertulis yang disebut norma hukum. Selain itu, perilaku juga berkaitan dengan dimensi ekonomi dan hal-hal lain yang merupakan pendukung perilaku. Perilaku seseorang selain dipengaruhi oleh pengetahuan dan sikapnya, memiliki acuan kepada sistem nilai dan norma yang dianutnya. Dengan kata lain, sistem nilai dan norma merupakan rambu-rambu bagi seseorang untuk melakukan atau tidak melakukan sesuatu. Sistem nilai dan norma dibuat oleh masyarakat di suatu tatanan untuk dianut oleh individu-individu anggota masyarakat tatanan tersebut. Inilah yang juga disebut sebagai faktor-faktor predisposisi (predisposing factors) (Kemenkes RI, 2011).
2.2.1 Definisi
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) adalah sekumpulan perilaku yang dipraktikkan atas dasar kesadaran sebagai hasil pembelajaran, yang menjadikan seseorang keluarga, kelompok atau masyarakat mampu menolong dirinya sendiri (mandiri) di sektor kesehatan dan berperan aktif dalam mewujudkan kesehatan masyarakat. PHBS mencakup banyak perilaku yang harus dipraktikkan dalam rangka mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Di bidang pencegahan dan penanggulangan penyakit serta penyehatan lingkungan harus dipraktikkan perilaku mencuci tangan dengan sabun, pengelolaan air minum dan makanan yang memenuhi syarat, menggunakan air bersih, menggunakan jamban sehat, pengelolaan limbah cair yang memenuhi syarat, memberantas jentik nyamuk, tidak merokok di dalam ruangan dan lain-lain (Kemenkes RI, 2011). Upaya
peningkatan dan pencegahan penyakit sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 74 tahun 2015 BAB 1 Pasal 2 Ayat 2 bahwasannya upaya peningkatan dan pencegahan penyakit bertujuan untuk mewujudkan individu dan masyarakat yang sehat tetap sehat, dan mencegah terjadinya penyakit pada individu dan masyarakat yang berisiko, sehingga tercapai individu dan masyarakat yang sehat dan produktif (Menteri Kesehatan RI, 2015). Anjuran untuk berperilaku menjaga kebersihan juga terdapat dalam ajaran agama seperti agam islam. Dalam potongan QS. Al-Baqarah ayat 222 yang berbunyi:
“..Sesungguhnya Allah mencintai orang yang taubat dan mencintai orang-orang yang menjaga kebersihan.”
Ayat di atas menerangkan bahwasannya Allah menyuruh umatnya untuk menjaga kebersihan, karena Allah menyukai orang-orang yang mensucikan diri. Dengan mensucikan diri dengan menjaga kebersihan akan menciptakan lingkungan yang sehat dan hidup yang bersih. Dengan demikian akan mempengaruhi pula pada kehidupan manusia, yakni terciptanya lingkungan yang bersih serta hidup yang sehat. Hal tersebut menunjukkan bahwasannya pentingnya perilaku hidup bersih dan sehat telah digariskan dalam tuntunan hidup manusia, semata-mata untuk kepentingan dan kebaikan manusia.
2.2.2 PHBS di berbagai tatanan
Manusia hidup di berbagai tatanan, yaitu tempat atau sistem sosial dimana ia melakukan kegiatan sehari-harinya. Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia (KBBI), tatanan berarti aturan, tata tertib, atau sistem (KBBI, 2016). Di setiap tatanan, faktor-faktor individu, lingkungan fisik dan lingkungan sosial berinteraksi dan menimbulkan dampak terhadap kesehatan. Tatanan di sektor kesehatan
diartikan suatu tempat dimana manusia secara aktif memanipulasi lingkungan, sehingga menciptakan sekaligus mengatasi masalah-masalahnya di sektor kesehatan. Jelas bahwa setiap tatanan memiliki kekhasan, dengan demikian pembinaan PHBS harus disesuaikan untuk masing-masing tatanan. Telah disepakati adanya lima tatanan, yaitu tatanan rumah tangga, tatanan institusi pendidikan, tatanan tempat kerja, tatanan tempat umum dan tatanan fasilitas kesehatan (Kemenkes RI, 2011).
1. PHBS di Rumah Tangga
Di rumah tangga harus mempraktikkan perilaku yang dapat menciptakan rumah tangga ber-PHBS, yang mencakup persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan, memberi bayi ASI eksklusif, menimbang balita setiap bulan, menggunakan air bersih, mencuci tangan dengan air bersih dan sabun, pengelolaan air minum dan makan di rumah tangga, menggunakan jamban sehat, pengelolaan limbah cair di rumah tangga, membuang sampah di tempat sampah, memberantas jentik nyamuk, makan buah dan sayur setiap hari, melakukan aktivitas fisik setiap hari, tidak merokok di dalam rumah, dan lain-lain.
2. PHBS di Institusi Pendidikan
Di institusi pendidikan (kampus, sekolah, pesantren, seminari, padepokan dan lain-lain), sasaran primer harus mempraktikkan perilaku yang dapat menciptakan institusi pendidikan ber-PHBS, yang mencakup antara lain mencuci tangan menggunakan sabun, mengkonsumsi makanan dan minuman sehat, meggunakan jamban sehat, membuang sampah di tempat sampah, tidak merokok, tidak mengkonsumsi Narkotika, Alkohol, Psikotropika dan Zat
Adiktif lainnya (NAPZA), tidak meludah sembarang tempat, memberantas jentik nyamuk dan lain-lain.
3. PHBS di Tempat Kerja
Di tempat kerja (kantor, pabrik dan lain-lain), sasaran primer harus mempraktikkan perilaku yang dapat menciptakan tempat kerja ber-PHBS, yang mencakup mencuci tangan dengan sabun, mengkonsumsi makanan dan minuman sehat, menggunakan jamban sehat, membuang sampah di tempat sampah, tidak merokok, tidak mengkonsumsi NAPZA, tidak meludah sembarang tempat, memberantas jentik nyamuk, dan lain-lain.
4. PHBS di Tempat Umum
Di tempat umum (tempat ibadah, pasar, pertokoan, terminal, dermaga dan lain-lain), sasaran primer harus mempraktikkan perilaku yang dapat menciptakan tempat umum ber-PHBS.
5. PHBS di Fasilitas Kesehatan
Di fasilitas pelayanan kesehatan (klinik, Puskesmas, rumah sakit dan lain-lain), sasaran primer harus mempraktikkan perilaku yang dapat menciptakan Tempat Umum Ber-PHBS.
2.3 PHBS di Sekolah
PHBS di sekolah terdiri dari sekumpulan perilaku yang dipraktikkan oleh peserta didik, guru dan masyarakat lingkungan sekolah atas dasar kesadaran sebagai hasil pembelajaran. Sehingga secara mandiri mampu mencegah penyakit, meningkatkan kesehatannya, serta berperan aktif dalam mewujudkan lingkungan sehat. Munculnya berbagai penyakit yang sering menyerang anak usia sekolah
(6-10 tahun), ternyata umumnya berkaitan dengan PHBS. Oleh karena itu, penanaman nilai-nilai PHBS di sekolah merupakan kebutuhan mutlak (Kemenkes RI, 2011). 2.3.1 Indikator PHBS di sekolah
1. Mencuci tangan dengan air yang mengalir dan memakai sabun.
Mencuci tangan dengan sabun adalah salah satu tindakan sanitasi dengan membersihkan tangan dan jari jemari menggunakan air dan sabun oleh manusia untuk menjadi bersih dan memutuskan mata rantai kuman juga merupakan salah satu upaya pencegahan penyakit. Hal ini dilakukan karena tangan seringkali menjadi agen yang membawa kuman dan menyebabkan patogen berpindah dari satu orang ke orang lain, baik dengan kontak langsung maupun tidak. Tangan yang bersentuhan langsung dengan kotoran manusia ataupun binatang, cairan tubuh lain seperti ingus, dan makanan/minuman yang terkontaminasi saat tidak dicuci dengan sabun dapat memindahkan bakteri, virus, dan parasit pada orang lain yang tidak sadar bahwa dirinya sedang ditularkan. Salah satu penyakit yang dpat dicegah dengan cuci tangan memakai sabun adalah diare (Kemenkes RI, 2014). Kejadian diare pada siswa SD dapat disebabkan karena belum memiliki perilaku yang baik dalam mencuci tangan atau kurang terbiasa mencuci tangan menggunakan sabun . Hal tersebut berhubungan dengan penelitian yang menyatakan kuman penyebab diare dapat menyebar melalui makanan dan minuman yang tercemar karena tidak terbiasa untuk mencuci tangan menggunakan sabun (Djarkoni, et al., 2014). Promosi cuci tangan (kegiatan pendidikan, kadang-kadang dengan pemberian sabun) di fasilitas penitipan anak atau sekolah mencegah sekitar sepertiga dari episode diare (Ejemot-Nwadiaro, et al., 2015).
2. Mengkonsumsi jajanan sehat di kantin sekolah.
Pertumbuhan dan perkembangan seseorang salah satunya dipengaruhi oleh zat gizi yang dikonsumsi sehari-hari. Awal usia 7 tahun anak mulai masuk sekolah, mulai berkenalan dengan suasana, lingkungan dan kebiasaan baru dalam kehidupannya sehingga mempengaruhi kebiasaan makan anak. Pentingnya mengonsumsi makanan selingan selama di sekolah adalah agar kadar gula darah tetap terkontrol baik, sehingga anak tetap konsentrasi terhadap pelajaran dan dapat melaksanakan aktivitas lainnya. Sementara itu, akses terhadap makanan yang bergizi dan aman secara cukup merupakan kunci penting untuk mendukung kehidupan dan menyokong kesehatan yang baik (Kemenkes RI, 2014).
Kecukupan zat gizi seseorang diantaranya dipengaruhi oleh umur. Golongan umur 10-12 tahun kecukupan zat gizinya relatif lebih besar daripada golongan umur 7-9 tahun, karena pertumbuhan relatif cepat, terutama penambahan berat dan tinggi badan. Beberapa kegiatan anak sekolah dalam menerapkan PHBS di sekolah antara lain membawa bekal dari rumah, jajan di warung/kantin sekolah karena lebih terjamin kebersihannya (Badan POM RI, 2013).
Makanan jajanan berisiko terhadap kesehatan karena penanganannya sering tidak higienis yang memungkinkan makanan jajanan terkontaminasi oleh mikroba beracun maupun penggunaan bahan tambahan pangan (BTP) yang tidak diizinkan. Terlalu sering dan menjadikan mengkonsumsi makanan jajanan menjadi kebiasaan akan berakibat negatif, antara lain: nafsu makan menurun, makanan yang tidak higienis akan menimbulkan berbagai penyakit, salah satu penyebab terjadinya obesitas pada anak, kurang gizi sebab kandungan gizi pada jajanan belum tentu
terjamin, pemborosan, permen yang menjadi kesukaan anak-anak bukanlah sumber energi yang baik. Terlalu sering makan permen dapat menyebabkan gangguan pada kesehatan gigi (Nurbiyati & Wibowo, 2014). Anak usia sekolah cenderung untuk berperilaku mengkomsumsi jajanan terbuka pada pedagang kaki lima. Hal ini berdampak pada kesehatan anak yang dapat menyebabkan terjadinya penyakit diare, ini menunjukkan adanya hubungan perilaku komsumsi jajanan pada pedagang kaki lima dengan kejadian diare (Dyna, et al., 2018).
3. Menggunakan jamban yang bersih dan sehat.
Warga sekolah harus menggunakan jamban secara baik dan benar saat buang air besar dan air kecil supaya lingkungan sekolah selalu bersih, sehat, dan tidak berbau. Jamban yang bersih dan sehat penting untuk menjaga lingkungan bersih sehat dan tidak berbau, tidak mencemari sumber air yang ada disekitarnya, tidak mengundang datangnya lalat atau serangga yang dapat menjadi penular penyakit diare, kolera, disentri, thypus, kecacingan, penyakit infeksi saluran pencernaan, penyakit kulit dan keracunan (Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan, 2018).
Salah satu penyebab diare adalah infeksi seperti E. Coli yang dapat ditemukan pada sumber air yang kurang bersih. Faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi kejadian diare pada balita adalah penggunaan air bersih dan jamban sehat. Pembuangan tinja yang tidak sesuai dengan aturan akan mempermudah penyebaran feses yang dapat menularkan penyakit seperti penyakit diare. Rumah tangga yang mempunyai kebiasan membuang feses yang tidak sesuai aturan akan menaikkan risiko penyakit diare pada balita sebesar 2 kali lipat dibandingkan dengan rumah tangga yang membuang feses sesuai aturan. Penyebab diare balita tidak dapat
dipisahkan dari kebiasaan hidup sehat setiap anggota keluarga, terutama ibu. Faktor penyebab tersebut antara lain pemberian ASI, makanan pendamping ASI, penggunaan air bersih, menggunakan jamban, dan membuang tinja bayi dengan benar (Rohmah & Syahrul, 2017).
4. Olahraga yang teratur dan terukur.
Kaidah latihan fisik yang baik, benar, terukur, dan teratur dapat memberikan hasil optimal untuk meningkatkan derajat kesehatan dan kebugaran jasmani.
1. Latihan fisik yang baik adalah latihan fisik yang dimulai sejak dini.
2. Latihan fisik yang benar adalah latihanfisik yang dilakukan sesuai dengan kondisi fisik dan secara medis mampu dilakukan tanpa dampak yang merugikan.
3. Latihan fisik yang terukur adalah latihan fisik yang dilakukan dengan mengukur intensitas latihan dengan menghitung denyut nadi latihan dan lama waktu latihan.
4. Latihan fisik yang teratur adalah latihan fisik yang dilakukan secara teratur 3-5 kali dalam seminggu dengan selang waktu sehari untuk istirahat. Manfaat olahraga diantaranya:
1) terhindar dari penyakit jantung, stroke, osteoporosis, kanker, tekanan darah tinggi, kencing manis, dll.
2) Berat badan terkendali, otot lebih lentur dan tulang lebih kuat. 3) Bentuk tubuh menjadi bagus.
4) Lebih percaya diri.
6) Secara keseluruhan keadaan kesehatan menjadi lebih baik.
Berdasarkan karakteristik anak usia sekolah dasar yang senang bermain, bergerak, menelompok, dan praktik langsung. Oleh karena itu, berkaitan dengan aktifitas tersebut disesuaikan dengan pertumbuhan fisiknya dan perkembangan emosional anak. Bentuk aktifitas fisik disesuaikan dengan jenjang umurnya: periode umur 7-8 tahun (SD kelas 1 dan 2), periode umur 9 tahun (SD kelas 3), periode umur 10-11 tahun (kelas 4 dan 5), dan periode umur 12-13 tahun (kelas 6). Sehingga, melalui aktifitas fisik yang tepat dan sesuai periode diharapkan akan berdampak pada pertumbuhan fisik dan perkembangan emosi optimal (Burhaein, 2017).
5. Memberantas jentik nyamuk
Populasi nyamuk menjadi terkendali sehingga penularan penyakit dengan perantara nyamuk dapat dicegah atau dikurangi. Kemungkinan terhindar dari berbagai penyakit semakin besar seperti demam berdarah dengue (DBD), Malaria, Chikungunya, atau Kaki Gajah. Lingkungan menjadi bersih dan sehat.
6. Tidak merokok di sekolah.
Merokok menyebabkan banyak bahaya seperti kerontokan rambut, gangguan pada mata, kehilangan pendengaran, menyebabkan penyakit paru-paru kronis, merusak gigi dan menyebabkan bau mulut yang tidak sedap, menyebabkan stroke dan serangan jantung, tulang lebih mudah patah, kanker kulit, kemandulan dan impotensi, serta kanker rahim dan keguguran (Depkes RI, 2009).
7. Menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan setiap bulan.
Penting untuk mengetahui proses pertumbuhan anak. Hasil penimbangan, dapat mengetahui apakah seorang anak terlalu cepat bertambah berat badannya dibandingkan dengan usianya. Untuk itu memerlukan pemeriksaan berat badan anak lebih lanjut terkait dengan tinggi badannya, yang dapat menentukan apakah seorang anak mempunyai berat badan berlebih. Jika seorang anak badannya kurang berat atau lebih berat, penting untuk memeriksa menu makanan anak, dan memberikan nasihat kepada orang tua atau pengasuhnya tentang pentingnya asupan gizi yang cukup. Anak tidak hanya perlu berat badan yang sesuai dibandingkan dengan umur, tetapi juga tinggi badan yang sesuai dibandingkan dengan umur.
8. Membuang sampah pada tempatnya.
Kuman dapat disebarkan oleh lalat, kecoa, dan tikus yang memakan sisa-sisa makanan, kulit buah, dan sayuran. Penumpukan sampah baik di kantong plastik atau berserakan di tanah merupakan tempat perkembangbiakan nyamuk, lalat dan kecoa sebagai vektor penyakit malaria, disentri dan diare serta dapat menimbulkan polusi air dan tanah (Dewi & Hidayati, 2016).
Pentingnya tempat pembuangan sampah agar sampah dapat dikelola lebih lanjut. Sebisa mungkin mengurangi jumlah sampah dengan melakukan 3R: Reduce, Reuse, Recycle (Mengurangi, Memanfaatkan kembali, Mendaur ulang), misalnya dengan membuat pupuk kompos. Pemeliharaan kebersihan yang bebas dari tinja, sampah dan air limbah, membantu pencegahan penyakit seperti diare, demam berdarah, dan malaria. Air limbah dapat dibuang secara aman dengan membuat
saluran pembuangan yang tertutup dan tidak menimbulkan genangan air di sekitarnya sehingga tidak menjadi tempat berkembang biak serangga atau mencemari lingkungan dan air bersih. Bahan kimia seperti pestisida dan herbisida dapat membahayakan jika mencemari air, makanan, tangan, atau kaki. Pakaian dan botol-botol bekas pakai yang tercemar bahan kimia tidak boleh dicuci di dekat sumber air (Kemenkes RI, 2010).
2.3.2 Fasilitas penunjang PHBS
Kemenkes RI (2011) menjelaskan bahwasannya terwujudnya Institusi Pendidikan Ber-PHBS, dengan indikator:
a. Tersedia sarana untuk mencuci tangan menggunakan sabun. b. Tersedia sarana untuk mengonsumsi makanan dan minuman sehat. c. Tersedia jamban sehat.
d. Tersedia tempat sampah.
e. Terdapat larangan untuk tidak merokok.
f. Terdapat larangan untuk tidak mengonsumsi napza.
g. Terdapat larangan untuk tidak meludah di sembarang tempat. h. Terdapat kegiatan memberantas jentik nyamuk secara rutin
Ketersediaan akses pada Sanitasi Sekolah merupakan prasyarat terciptanya lingkungan sekolah yang aman, bersih dan sehat. Sanitasi sekolah merupakan langkah awal mewujudkan lingkungan belajar yang sehat. Fasilitas sanitasi di sekolah dapat mempengaruhi kualitas pendidikan, seperti hilangnya waktu belajar dan menurunkan produktifitas siswa. Rendahnya kesadaran untuk menjalankan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) di sekolah yang tidak mengalokasikan
dana untuk operasional dan perawatan menimbulkan kondisi jamban yang tidak terurus sehingga dapat menjadi sumber penyebaran penyakit diare dan demam berdarah. Dengan adanya tempat berkembangnya vektor penyakit seperti itu di sekolah, maka siswa menjadi rentan untuk terkena penyakit dan hal ini merugikan bagi siswa yang terpaksa absen dari sekolah akibat sakit.
Perhatian terhadap kesehatan lingkungan sekolah, termasuk didalamnya Sanitasi Sekolah merupakan amanat undang-undang, khususnya Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. Pasal 79 menyatakan “Kesehatan sekolah diselenggarakan untuk meningkatkan kemampuan hidup sehat peserta didik dalam lingkungan hidup sehat sehingga peserta didik dapat belajar, tumbuh, dan berkembang secara harmonis dan setinggi-tingginya menjadi sumber daya manusia yang berkualitas.” (Kemendikbud, 2017).
2.3.3 Sasaran pembinaan PHBS di sekolah 1. Siswa
Anak usia sekolah terdiri dari middle childhood (usia 6-10 tahun) dan early adolescence (usia 11-14 tahun). Usia anak sekolah dasar di Indonesia rata-rata berkisar antara 6 – 12 tahun. Anak usia antara 6-12 tahun, periode yang terkadang sebagai masa anak-anak pertengahan atau masa laten, mempunyai tantangan baru. Kekuatan kognitif untuk memikirkan banyak faktor secara simultan memberikan kemampuan pada anak usia sekolah untuk mengevaluasi diri sendiri dan merasakan evaluasi teman-temannya. Sebagai akibatnya, penghargaan diri menjadi masalah sentral. Tidak seperti bayi dan anak usia pra-sekolah, anak-anak usia sekolah dinilai menurut kemampuannya untuk menghasilkan hasil yang bernilai sosial, seperti
nilai-nilai atau pekerjaan yang baik. Perkembangan kesehatan membutuhkan peningkatan pemisahan dari orang tua dan kemampuan menemukan penerimaan dalam kelompok yang sepadan serta merundingkan tantangan-tantangan yang berada di dunia luar (Needlman, 2000).
Usia anak sekolah dasar ini termasuk dalam usia sekolah yang sangat rentan terhadap gangguan fisik, psikologis dan sosial karena anak sudah mulai berinteraksi secara lebih terbuka dengan lingkungan, teman sebaya dan orang-orang dewasa lainnya (termasuk guru). Dilain pihak anak belum sepenuhnya memiliki daya tangkal yang cukup baik secara fisik, psikososial dan spiritual dalam menentukan apa yang terbaik bagi dirinya. Gangguan dalam proses pertumbuhan dan perkembangan anak akibat terpapar suatu penyakit, lingkungan yang buruk, kecelakaan, maupun pengaruh sosial yang tidak aman bagi anak akan mempengaruhi prestasi belajar anak (Susana, 2018).
2. Warga sekolah, yakni kepala sekolah, guru, karyawan sekolah, komite sekolah dan orangtua siswa.
3. Masyarakat lingkungan sekolah, seperti penjaga kantin, satpam dan lain-lain. 2.3.4 Manfaat pembinaan PHBS di sekolah
1. Terciptanya sekolah yang bersih dan sehat, sehingga siswa, guru dan masyarakat lingkungan sekolah terlindungi dari berbagai gangguan dan ancaman penyakit.
2. Meningkatnya semangat proses belajar mengajar yang berdampak pada prestasi belajar siswa.
3. Citra sekolah sebagai institusi pendidikan semakin meningkat sehingga mampu menarik minat orangtua.
4. Meningkatnya citra pemerintah daerah di bidang pendidikan. 5. Menjadi percontohan sekolah sehat bagi daerah lain.
2.3.5 Langkah-langkah pembinaan PHBS di sekolah 1. Analisis Situasi
Penentuan kebijakan/pimpinan di sekolah melakukan pengkajian ulang tentang ada tidaknya kebijakan tentang PHBS di sekolah serta bagaimana sikap dan perilaku khalayak sasaran (siswa, warga sekolah dan masyarakat lingkungan sekolah) terhadap kebijakan PHBS di sekolah. Kajian ini untuk memperoleh data sebagai dasar membuat kebijakan. 2. Pembentukan Kelompok Kerja Penyusunan Kebijakan PHBS di Sekolah
Pihak pimpinan sekolah mengajak bicara/berdialog guru, komite sekolah dan tim pelaksana atau Pembina UKS tentang:
1) Maksud, tujuan, dan manfaat penerapan PHBS di Sekolah.
2) Membahas rencana kebijakan tentang penerapan PHBS di Sekolah. 3) Meminta masukan tentang penerapan PHBS di Sekolah, antisipasi
kendala dan sekaligus alternatif solusi, menetapkan penanggungjawab PHBS di Sekolah dan mekanisme pengawasannya.
4) Membahas cara sosialisasi yang efektif bagi siswa, warga sekolah dan masyarakat sekolah.
5) Pimpinan Sekolah membentuk Kelompok Kerja Penyusunan Kebijakan PHBS di Sekolah.
3. Pembuatan Kebijakan PHBS di Sekolah
Kelompok Kerja membuat kebijakan yang jelas, tujuan dan cara melaksanakannya.
4. Penyiapan Infrastruktur
1) Membuat surat keputusan tentang penanggung jawab dan pengawasan PHBS di Sekolah.
2) Instrumen pengawasan.
3) Materi sosialisasi penerapan PHBS di Sekolah.
4) Pembuatan dan penempatan pesan di tempat-tempat strategis di sekolah.
5) Mekanisme dan saluran pesan PHBS di Sekolah. 6) Pelatihan bagi pengelola PHBS di Sekolah. 5. Sosialisasi Penerapan PHBS di Sekolah
1) Sosialisasi penerapan PHBS di Sekolah di lingkungan internal antara lain:
a. Penggunaan jamban sehat dan air bersih. b. Pemberantasan sarang nyamuk (PSN).
c. Larangan merokok di sekolah dan kawasan tanpa rokok di sekolah. d. Membuang sampah di tempatnya.
2) Sosialisasi tugas dan penanggungjawab PHBS di Sekolah. 6. Penerapan PHBS di Sekolah
1) Menanamkan nilai-nilai untuk ber-PHBS kepada siswa sesuai kurikulum yang berlaku.
2) Menanamkan nilai-nilai untuk ber-PHBS kepada siswa yang dilakukan di luar jam pelajaran biasa, seperti: kerja bakti dan lomba kebersihan kelas, aktivitas kader kesehatan sekolah/dokter kecil, pemeliharaan jamban sekolah, pemeriksaan jentik nyamuk di sekolah, demo/gerakan cuci tangan dan gosok gigi yang baik dan benar, pembudayaan olahraga yang teratur dan terukur, pemeriksaan rutin kebersihan kuku, rambut, telinga, gigi, dan sebagainya.
3) Bimbingan hidup bersih dan sehat melalui konseling.
4) Kegiatan penyuluhan dan latihan keterampilan dengan melibatkan peran aktif siswa, guru, dan orangtua, antara lain melalui penyuluhan kelompok, pemutaran kaset radio/film, penempatan media poster, penyebaran leaflet, dan membuat majalah dinding.
7. Pemantauan dan Evaluasi
1) Lakukan pemantauan dan evaluasi secara periodik tentang kebijakan yang telah dilaksanakan.
2) Minta pendapat Pokja PHBS di Sekolah dan lakukan kajian terhadap masalah yang ditemukan.
3) Putuskan apakah perlu penyesuaian terhadap kebijakan.
Kebijakan dan dukungan dari pengambil keputusan seperti Bupati, Kepala Dinas Pendidikan, Kepala Dinas Kesehatan, DPRD, Lintas Sektor dan peran dari berbagai pihak terkait sangat penting untuk pembinaan PHBS di sekolah demi terwujudnya sekolah sehat (Kemenkes RI, 2011).
