BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 19 Januari 2009, jam 10.00 WIB, di Ruang
VIII Rumah Sakit Jiwa Daerah dr. Amino Gondhohutomo Semarang.
1. Biodata
a. Identitas klien
Nama Tn. A, umur : 26 tahun, jenis kelamin : laki-laki, agama : Islam,
suku / bangsa : Jawa / Indonesia, alamat : Kendal, pendidikan : SMA,
status : belum kawin, tanggal masuk : 11 Januari 2009, diagnosa medis :
Skizofrenia Katatonik.
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. S, alamat : Kendal, hubungan dengan klien : Ayah.
2. Alasan masuk
Klien datang ke Rumah Sakit Jiwa Daerah dr. Amino Gondhohutomo
Semarang diantar keluarganya pada tanggal 11 Januari 2009 dengan alasan
sering melamun.
3. Faktor predisposisi
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan
tidak mengalami trauma kepala. Klien tidak mengalami penganiayaan fisik
maupun seksual tidak mengalami kekerasan dalam keluarga dan tindakan
kriminal.
4. Stresor presipitasi
Kurang lebih satu bulan sebelum masuk rumah sakit jiwa klien mengatakan
tidak bekerja, klien juga mengatakan malu dengan kondisi rumahnya yang
jelek.
5. Pemeriksaan fisik
a. Tanda-tanda vital
TD
: 130/80 mmHg
N
: 84 x / menit
RR
: 20 x / menit
S
: 36,5 ºC
b. Ukur
BB
: 51 Kg
TB
: 162 Cm
c. Keadaan fisik
Kesadaran
: Composmentis
Kulit
: Sawo matang, turgor baik, tidak ada luka
Kepala
: Rambut hitam, kotor tidak tersisir
Hidung
: Simetris, tidak ada polip, tidak ada secret
Mulut dan gigi
: Mukosa bibir kering, gigi agak kuning tidak ada caries
Leher
: Tidak ada pembesaran tiroid
Dada
: Bersih tidak ada luka
Abdomen
: Tidak ada masa, tidak ada benjolan
6. Psikososial
a. Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien / penderita
: Dalam keluarga
Klien anak pertama dari 2 bersaudara, 1 laki-laki. Klien tinggal
bersama keluarganya. Klien belum menikah. Hubungan klien dengan
keluarganya baik. Keluarga perhatian dan mau mengurusi klien. Klien
dalam mengambil keputusan dengan diskusi dengan keluarga. Pola asuh
dalam keluarga baik, klien selalu patuh kepada kedua orang tuanya dan
klien tidak merasa terkekang.
b. Konsep diri
1) Gambaran diri : Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya
dan senang dengan keadaan tubuhnya yang sekarang.
2) Identitas diri : Klien tahu bahwa dirinya adalah seorang laki-laki
bernama Tn. A, usia 26 tahun, alamat Kendal, keluarganya menerima
Tn. A dengan baik.
3) Peran diri : Klien adalah seorang anak yang belum menikah, klien
tidak bekerja, klien mengatakan tidak berguna, tidak bisa berbuat
apa-apa, apalagi menghasilkan sesuatu sehingga klien tidak bisa membantu
keluarga, terutama adiknya karena adiknya masih sekolah dan klien
tidak bisa membantu membiayainya. Keluarga kurang menerima
kondisi Tn. A yang tidak bekerja.
4) Ideal diri : Klien mengatakan ingin kuliah tetapi belum tercapai karena
tidak mempunyai biaya, klien juga ingin bekerja agar bisa membiayai
5) Harga diri : Klien sering menyalahkan dirinya sendiri, suka
merendahkan diri, klien merasa malu dan tidak percaya pada diri
dengan kondisi yang dialaminya saat ini karena klien tidak bekerja.
c. Hubungan sosial
1) Orang yang berarti
Orang yang berarti bagi klien adalah ibu.
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok dan masyarakat
Klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan dalam ruangan misalnya
TAK (Terapi Aktivitas Kelompok). Klien mengatakan jarang bergaul
dengan teman-temannya, aktivitas sehari-hari lebih banyak digunakan
untuk melamun. Klien kurang bersosialisasi dengan masyarakat
sehingga hubungan dengan tetangganya renggang karena klien tidak
bekerja, klien merasa malu dan minder.
d. Spiritual
Tn. A beragama Islam, kegiatan ibadah seperti shalat dilakukan
sebelum masuk ke rumah sakit. Selama dirawat di rumah sakit, klien
jarang menjalankan shalat 5 waktu. Pandangan klien terhadap penyakitnya
tersebut karena dirinya sendiri yang tidak bisa mengontrol emosi.
e. Status mental
1) Penampilan
Kebersihan dan kerapihan klien baik, rambut disisir rapi, penggunaan
2) Pembicaraan
Klien lebih banyak diam, kontak mata kurang.
3) Aktivitas motorik
Klien gelisah, sering berdiam diri, jarang ngobrol dengan teman
sekamar dan melamun, klien tidak pernah melakukan kegiatan di
rumah sakit.
4) Alam perasaan
Klien merasa sedih karena belum ada keluarga yang menjenguknya
5) Afek
Afek klien datar, roman muka klien tidak ada perubahan saat bicara
tentang masalah yang dihadapi. Saat diajak berinteraksi tentang
masalahnya klien tidak terlihat sedih atau gembira.
6) Interaksi selama wawancara
Klien kooperatif, kontak mata kurang, klien lebih banyak diam bicara
kalau ditanya,
saat
berinteraksi
dengan
perawat
klien sering
menundukkan kepala.
7) Persepsi
Klien mengatakan mendengar suara-suara anjing yang menggonggong
sebanyak 3-4 kali, suara itu muncul di malam hari, klien menjerit.
Klien tampak senyum sendiri dan tertawa, menghindar dari orang lain,
8) Isi pikir
Saat dikaji klien tidak mempunyai gangguan isi pikir atau waham.
9) Proses pikir
Klien bisa menjawab pertanyaan yang diajukan dengan baik tetapi
kadang-kadang malu untuk menjawabnya, pembicaraan sesuai dengan
topik yang dibicarakan.
10) Tingkat kesadaran
Kesadaran pasien baik, kadang-kadang bingung, orientasi terhadap
waktu baik, pagi siang ataupun malam. Klien tahu kalau sekarang
berada di RSJ. Klien bisa mengenali nama perawat.
11) Memori
a) Daya ingat jangka panjang baik, klien masih ingat tanggal
kelahiran.
b) Daya ingat jangka pendek baik, klien mampu mengingat nama
perawat yang jaga di ruangan.
c) Daya ingat saat ini baik, klien dapat menyebutkan nama teman
sekamarnya.
12) Tingkat konsentrasi dan berhitung
Konsentrasi : Klien dapat berkonsentrasi dengan baik pernyataan dan
pembicaraan yang diajukan oleh perawat walaupun hanya sesaat.
Berhitung : Klien mampu berhitung 100 – 50 + 75 = 125, mengingat
13) Kemampuan penilaian
Klien dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan
orang lain misalnya beri kesempatan klien untuk mandi dulu sebelum
makan / makan dulu sebelum mandi dan jika diberikan penjelasan
klien dapat mengambil keputusan misalnya memakai baju kancingnya
tidak terpasang diberikan penjelasan klien baru membetulkan kancing
bajunya.
14) Daya tilik diri
Klien tidak mengingkari penyakit gangguan jiwa yang di deritanya
dan tidak menyalahkan orang lain / lingkungan yang menyebabkan
kondisi seperti ini.
f. Kebutuhan persiapan pulang
1) Makan
Klien makan 3x sehari 1 porsi habis, klien membersihkan alat-alat
makanan.
2) Kebutuhan eliminasi
Klien mampu dalam mengontrol buang air besar dan buang air kecil
ditempatnya yang sesuai serta membersihkan WC.
3) Mandi
Klien mandi, gosok gigi, cuci rambut dan gunting kuku dilakukan
4) Berpakaian
Klien mampu memakai pakaian sendiri tanpa bantuan, ganti pakaian 1
hari 2 kali.
5) Istirahat dan tidur
Klien dapat istirahat cukup dan tidur selama kurang lebih 8 jam sehari
dan klien jarang tidur siang.
6) Penggunaan obat
Klien minum obat 2x sehari (pagi dan sore). Klien minum obat sesuai
dosis dan telah dianjurkan oleh dokter.
7) Mekanisme koping
Dalam mengatasi masalah klien sering berespon mal adaptif. Klien
sering menyendiri sambil melamun
8) Masalah psikososial dan lingkungan
Selama di rumah sakit klien tidak mempunyai masalah dalam
hubungan sesame pasien. Klien kadang menyendiri sambil melamun.
9) Pengetahuan
Klien kurang mengerti tentang penyakit jiwa yang diderita dan kurang
g. Aspek medik
Dx medis : Skizofrenia Katatonik
Rencana terapi dan tindakan
Chlorpromazine 2 x 100 mg
Haloperidol 2 x 5 mg
Trihexypenidil 2 x 2 mg
B. Analisa Data
No Tanggal Data Fokus Masalah
1 19/01/2009 DS : Klien mengatakan tidak berguna, tidak bisa berbuat apa-apa, apalagi menghasilkan sesuatu sehingga klien tidak bisa membantu keluarga terutama adiknya karena adiknya masih sekolah dan klien tidak bisa membantu membiayainya. Klien merasa malu dan tidak percaya diri dengan kondisi yang dialaminya saat ini.
DO : Klien sering menyalahkan dirinya sendiri, klien sering menundukkan kepala, klien banyak berdiam diri, kontak mata kurang, bicara kalau ditanya.
Gangguan konsep diri : harga diri rendah
2 19/01/2009 DS : Klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan dalam ruangan misalnya TAK, klien mengatakan lebih suka sendirian.
DO : Klien lebih banyak diam, senang menyendiri dan tidak berinteraksi dengan teman satu ruangan.
No Tanggal Data Fokus Masalah 3 19/01/2009 DS : Klien mengatakan mendengar suara-suara
anjing yang menggonggong sebanyak 3 -4 kali, suara itu muncul dimalam hari, klien menjerit.
DO : Senyum dan tertawa sendiri, menghindar dengan orang lain, diam dan asyik sendiri.
Perubahan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran
4 19/01/2009 DS : Klien mengatakan ingin melanjutkan kuliah 4 tahun yang lalu tetapi tidak mempunyai biaya karena kondisi keluarga yang tidak mampu. Klien juga ingin bekerja dan ingin mempunyai gaji yang banyak sedangkan klien hanya lulusan SMA. Klien juga ingin membantu adiknya yang masih sekolah padahal klien tidak b ekerja.
DO : Waktu luang hanya dihabiskn untuk melmun dan mondar -mandir.
Ideal Diri tidak Realistik
C. Masalah Keperawatan
1. Harga diri rendah
2. Isolasi sosial
3. Perubahan sensori persepsi : Halusinasi
D. Pohon Masalah
Perubahan Sensori Persepsi : halusinasi
Isolasi Sosial
Ideal diri tidak Realistik
E. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
2. Isolasi sosial
3. Gangguan perubahan sensori persepsi : halusinasi dengar
4. Ideal diri tidak realistik
F. Perencanaan Keperawatan
Perencanaan Tgl No Dx Dx Keperawa tanTujuan Kriteria Evaluasi Intervensi 19/01 /2009 1 Gangguan konsep diri : harga diri rendah Klien memiliki konsep diri yang positif 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya Setelah … x interaksi, klien menunjukkan ekspresi wajah bersahabat, menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat
1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prisip komunikasi terapeutik : a. Sapa klien
tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi
dengan ramah baik verbal maupun non verbal b. Perkenalkan diri dengan sopan c. Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien d. Jelaskan tujuan pertemuan e. Jujur dan menepati janji f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya g. Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar klien 2. Klien dapat mengidentifikas i aspek positif dan kemampuan yang dimilliki Setelah … x interaksi klien menyebutkan : 1. Aspek positif dan
kemampuan yang dimiliki klien 2. Aspek positif keluarga 3. Aspek positif lingkungan klien 1. Diskusikan dengan klien tentang : a. Aspek positif yang dimiliki klien, keluarga, lingkungan b. Kemampuan yang dimiliki klien
daftar tentang : a. Aspek positif klien, keluarga, lingkungan b. Kemampuan yang dimiliki klien
3. Beri pujian yang realistis, hindarkan memberi penilaian negatif 3. Klien dapat menilai kemampuan yang dimiliki untuk dilaksanakan Setelah … x interaksi klien menyebutkan kemampuan yang dapat dilaksanakan 1. Diskusikan dengan klien kemampuan yang dapat dilaksanakan Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan pelaksanaannya 4. Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki Setelah … x interaksi klien membuat rencana kegiatan harian
1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan klien : a. Kegiatan mandiri b. Kegiatan dengan bantuan 2. Tingkatkan kegiatan
pelaksanaan
kegiatan yang dapat klien lakukan 5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai rencana yang dibuat Setelah … x interaksi klien melakukan kegiatan sesuai jadwal yang dibuat
1. Anjurkan klien untuk melaksanakan kegiatan yang telah direncanakan 2. Pantau kegiatan
yang dilaksanakan klien
3. Beri pujian atas usaha yang dilakukan klien 4. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan kegiatan setelah pulang 6. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada Setelah … x interaksi klien memanfaatkan sistem pedukung yang ada di keluarga
1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah 2. Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien di rawat 3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah
G. Implementasi dan Evaluasi
No Hr /Tgl/ Jam
Dx Kep Implementasi Evaluasi TT 1 Senin, 19 Jan ’09, Jam 11.00 Gangguan konsep diri : HDR Sp1p 1. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien
2. Membantu pasien menilai kemampuan pasien yang masih dapat digunakan
3. Membantu pasien memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai dengan kemampuan pasien
4. Melatih pasien kegiatan yang dipilih sesuai kemampuannya
5. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan pasien
S : Klien mengatakan nama saya Tn. A alamat Kendal, kegiatan yang dilakukan dirumah yaitu membantu bersih-bersih rumah dan nonton tv, klen mengatakan kegiatan yang dilakukan di RSJ yaitu senam pagi, jalan-jalan, menyapu, mengepel dan mencicu gelas.
O : Suara klien lamban, ekspresi wajah ceria, kontak mata tidak dapat dipertahankan oleh perawat.
A : Tn. A mampu mengidentifikasi
kemampuan dan aspek positif yang dimiliki. Tn. A mampu menilai kemampuan yang masih dapat digunakan.
Tn. A mampu memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai dengan kemampuan. Tn. A mampu melatih sesuai kegiatan yang dipilih sesuai kemampuannya.
Tn. A mau belajar membuat dan mengisi jadwal kegiatan harian P : k : Menganjurkan klien
untuk menerapkan rencana kegiatan yang telah dibuat bersama. Menganjurkan pada pasien untuk mempraktekkan kemampuan yang dimiliki baik di RS/di rumah.
Anjurkan klien untuk menyusun dalam jadwal harian. p : Melanjutkan Sp2p 2 Kamis, 22 Jan ’09, Jam 11.00 Gangguan konsep diri : HDR Sp2p 1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya 2. Melatih kegiatan kedua (atau selanjutnya) yang dipilih sesuai kemampuan 3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
S : Klien mengatakan masih ingat apa yang dilakukan kemarin. Klien mampu menyapu, mengepel dan mencuci gelas. Klien mengatakan sudah membuat jadwal kegiatan harian.
O :Klien mampu membersihkan ruangan, menyapu dan mengepel, setelah makan klien mencuci gelas. Klien mampu membuat jadwal kegiatan harian sesuai kemampuan.
1. Klien bisa menyapu dan mengepel
2. Klien bisa mencuci gelas
3. Klien tersenyum saat diberi pujian
A : Klien mampu memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya. Klien melakukan kegiatan sesuai dengan kemampuan, klien sudah belajar memasukkan jadwal kegiatan harian. P :k : Menganjurkan klien untuk
menerapkan rencana kegiatan yang telah dibuat bersama. Menganjurkan klien untuk memasukka kedalam jadwal kegiatan harian.
p : Melanjutkan Sp2p Melanjutkan Sp keluarga agar pasien mendapat dukungan dari keluarga. 3 Jumat, 23 Jan ‘09 Gangguan konsep diri : HDR Sp2p 1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya 2. Melatih kegiatan kedua
(atau selanjutnya) yang dipilih sesuai kemampuan
S : Klien mengatakan sudah melakukan kegiatan yaitu menyapu, mengepel dan mencuci gelas.
O : Klien mampu membersihkan ruangan, menyapu, mengepel dan mencuci gelas dank lien
3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
memasukkannya dalam jadwal kegiatan harian. A : Klien mampu memvalidasi
masalah dan latihan sebelumnya. Klien melakukan kegiatan sesuai dengan kemampuan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian. P : k : Menganjurkan klien untuk melakukan dan mempraktekkan kegiatan yang dipilih. Menganjurkan klien untuk memasukkan dalam jadwal kegiatan harian. p : Melanjutkan Sp Keluarga Melanjutkan Sp2p 4 Sabtu, 24 Jan ‘09 Gangguan konsep diri : HDR Sp2p 1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya 2. Melatih kegiatan kedua
(atau selanjutnya) yang dipilih sesuai kamampuan
3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
S : Klien mengatakan telah melakukan kegiatan yang sudah ada di jadwal kegiatan harian, pasien mau melakukan kegiatan yang belum dilakukan di ruang yaitu menata ruangan dan membersihkan kamar mandi dan klien mau memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian.
O : Klien mampu membersihkan ruangan, menyapu, mengepel dan mencuci gelas, klien juga akan melaksanakan kegiatan yang kemarin belum dilaksanakan yaitu menata ruangan dan membersihkan kamar mandi.
A : Klien mampu memvalidasi masalah. Klien mampu melatih kegiatan keduayang sesuai dengan kemampuan, membimbing apsien memasukkan dalam kegiatan harian.
P : k : Meganjurkan klien untuk melakukan kegiatan yang kemarin belum dilakukan yaitu menata ruangan dan membersihkan kamar mandi. Memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian. p : Melanjutkan Sp Keluarga Melanjutkan Sp1p menarik diri 5 Minggu, 25 Jan ‘09 Gangguan konsep diri : HDR Sp2 Keluarga 1. Mendiskusikan masalah yang S : Keluarga Tn. A mengetahui pengertian HDR : penilaian yang negatif terjadi diri
2. Menjelaskan
pengertian, tanda gejala harga diri rendah yang dialami pasien beserta proses terjadinya
3. Menjelaskan cara merawat pasien harga diri rendah
Keluarga Tn. A mengatakan tanda dan gejalanya: merendahkan diri, putus asa dan menyendiri.
O : Keluarga kooperatif, keluarga ada kontak mata, keluarga bisa menjelaskan pengertian, tanda gejala harga diri rendah.
A : Keluarga mampu mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga. Keluarga mampu menjelaskan pengertian, tanda gejala harga diri rendah yang dialami pasien beserta proses terjadinya. Keluarga mampu menjelaskan cara merawat pasien harga diri rendah. P : kel : Anjurkan keluarga
untuk memberi dukungan, melatih kemampuan pasien. p : Lanjutkan Sp2 Kel 6 Minggu, 25 Jan ‘09 Gangguan konsep diri : HDR Sp2 Keluarga 1. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan harga diri rendah
S : Keluarga Tn. A mengatakan mau mempraktekkan cara merawat pasien HDR yang diajarkan perawat
2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien harga diri rendah
O : Keluarga kooperatif
Keluarga ada kontak mata. Keluarga mau mempraktekkan yang diajarkan perawat.
A : Keluarga mampu mempraktekkan cara merawat pasien dengan HDR, keluarga mampu melakukan cara merawat langsung pasien HDR. P : kel : Anjurkan keluarga
untuk melakukan cara yang telah diajarkan perawat.
p : Lanjutkan Sp3 Kel Pasien pulang
