※ Subyek pemeriksaan kesehatan dapat diberitahukan tentang hasil penilaian bahaya penyakit serebrovaskular hanya ketika menjawab pertanyaan pemeriksaan tanpa kecualian. Nama
Belakang Nomor Identitas Telepon Rumah
Nama Depan Ponsel
Alamat sekarang
Metode penerimaan laporan
pemeriksaan kesehatan □ Pos □ Email ※ Harap jawab semua pertanyaan di bawah ini.
Riwayat kesehatan (riwayat penyakit, riwayat keluarga)
1. Apakah Anda pernah didiagnosis oleh dokter mengalami penyakit berikut ini (Kotak a) atau apakah saat ini Anda mengonsumsi obat (Kotak b)?
Diagnosis Terapi pengobatan Stroke otak /
kelumpuhan Ya Tidak Ya Tidak
Infarksi kardiak /
angina Ya Tidak Ya Tidak
Tekanan darah tinggi Ya Tidak Ya Tidak
Diabetes Ya Tidak Ya Tidak
Dislipidemia Ya Tidak Ya Tidak
Tuberkulosis Ya Tidak Ya Tidak
Lainnya
(termasuk kanker) Ya Tidak Ya Tidak
2. Adakah seseorang di keluarga Anda yang meninggal akibat penyakit berikut atau menderita penyakit berikut ini?
Stroke otak / kelumpuhan Ya Tidak
Infarksi kardiak / angina Ya Tidak
Tekanan darah tinggi Ya Tidak
Diabetes Ya Tidak
Lainnya
(termasuk kanker) Ya Tidak
3. Apakah Anda pembawa antigen virus Hepatitis B?
① Ya ② Tidak ③ Tidak tahu
Merokok dan rokok elektrik (vaping)
4. Apakah Anda pernah merokok lebih dari 5 bungkus (100 batang) rokok?
① Tidak.
② Ya.. (☞ Lanjut ke Pertanyaan 6-1)
4-1. Apakah Anda merokok rokok biasa(rokok) saat ini?
① Merokok saat ini Total tahun Rata-rata buku sehari ② Pernah merokok dulu
tetapi tidak merokok sekarang
Total
tahun Rata-rata buku sehari ketika merokok
tahun sejak berhenti merokok
5. Apakah Anda pernah merokok rokok elektronik bentuk rokok(rokok pemanasan, contoh)icos, glow, ril dan lain-lain) sampai sekarang?
① Tidak, saya tidak pernah merokok. (☞ Lanjut ke Pertanyaan 6) ② Ya, saya dulu merokok tapi sudah berhenti. (☞ Lanjut ke Pertanyaan 5-1) 5-1. Apakah Anda merokok rokok elektronik bentuk rokok(rokok pemanasan) saat
ini?
① Merokok saat ini Total tahun Rata-rata buku sehari ② Pernah merokok dulu
tetapi tidak merokok sekarang
Total tahun
Rata-rata buku sehari ketika merokok
tahun sejak berhenti merokok
6. Apakah Anda pernah menggunakan rokok elektronik bentuk cair? ① Ya (☞ Lanjut ke Pertanyaan 6-1)
② Tidak
6-1. Apakah Anda pernah menggunakan rokok elektronik bentuk cair dalam sebulan terakhir ?
① Tidak ② 1 sampai 2 hari per bulan ③ 3 sampai 9 hari per bulan ④ 10 sampai 29 hari per bulan ⑤ Setiap hari
Minuman keras
※ Dalam setahun terakhir
7. Seberapa sering Anda mengonsumsi minuman yang mengandung alkohol? (Pilih salah satu)
① ( ) kali per minggu ② ( ) kali per bulan ③ ( ) kali per tahun
④ Saya tidak mengonsumsi minuman beralkohol.
7-1. Berapa banyak minuman beralkohol yang biasanya Anda konsumsi saat sedang minum?
* Harap jawab setelah pilih satu antara gelas atau botol atau kaleng atau cc(bisa pilih yang lebih dari dua untuk jenis minuman keras, dan pilih yang mirip untuk jenis minuman keras yang lain)
Jenis minuman
keras Gelas Botol Kaleng cc
Soju Bir Spirit Makgeolli (Arak beras) Anggur
7-2. Berapa jumlah terbanyak minuman beralkohol yang pernah Anda konsumsi dalam satu hari?
* Harap jawab setelah pilih satu antara gelas atau botol atau kaleng atau cc(bisa pilih yang lebih dari dua untuk jenis minuman keras, dan pilih yang mirip untuk jenis minuman keras yang lain)
Jenis minuman
keras Gelas Botol Kaleng cc
Soju Bir Spirit Makgeolli (Arak beras) Anggur Olahraga
8-1. Seberapa sering Anda berolahraga dengan intensitas tinggi (sampai terengah-engah) per minggu? ( ) hari per minggu
* Contoh olahraga dengan intensitas tinggi > Lari, aerobik, bersepeda cepat, kerja konstruksi, naik tangga sambil membawa barang, dll.
8-2. Berapa lama Anda berolahraga dengan intensitas tinggi (sampai terengah-engah) per hari? ( ) jam ( ) menit per hari
9-1. Seberapa sering Anda berolahraga dengan intensitas sedang (sampai sedikit terengah-engah) per minggu? ( ) hari per minggu
* Tidak termasuk olahraga yang sudah disebutkan di Pertanyaan 8.
* Contoh olahraga dengan intensitas sedang > Jalan cepat, main tenis berpasangan, bersepeda dengan kecepatan normal, membawa barang ringan, bersih-bersih, dll.
9-2. Berapa lama Anda berolahraga dengan intensitas sedang (sampai sedikit terengah-engah) per hari?
( ) jam ( ) menit per hari
10. Berapa hari Anda melakukan latihan beban seperti push up, sit up, latihan barbel, angkat berat, atau latihan palang tunggal dalam seminggu terakhir?
( ) hari per minggu
Kuesioner pemeriksaan kesehatan umum
Nama Belakang
Nomor Identitas Nama Depan
※ Harap isi kuesioner ini jika relevan dengan Anda.
Penilaian fungsional orang lanjut usia (66, 70, dan 80 tahun)
1. Apakah Anda menerima suntikan vaksin influenza setiap tahun?
① Ya ② Tidak
2. Pernahkah Anda menerima vaksinasi pneumonia?
① Ya ② Tidak
3. Pertanyaan-pertanyaan berikut ini berkaitan dengan kemampuan Anda untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari
Harap baca dan jawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini.
1) Jika seseorang menyiapkan meja untuk makanan Anda, Anda bisa makan tanpa bantuan apa pun.
① Ya ② Tidak
2) Bisakah Anda mengenakan pakaian tanpa bantuan?
① Ya ② Tidak
3) Bisakah Anda pergi ke toilet sendiri?
① Ya ② Tidak
4) Bisakah Anda mandi sendiri?
① Ya ② Tidak
5) Bisakah Anda menyiapkan makanan sendiri?
① Ya ② Tidak
6) Bisakah Anda mengunjungi sendiri tempat-tempat yang dapat dijangkau dengan berjalan kaki, seperti toko, klinik, tetangga, atau kantor-kantor publik?
① Ya ② Tidak
4. Tentang cedera jatuh: Apakah Anda pernah jatuh dalam 6 bulan terakhir?
① Ya ② Tidak
5. Fungsi kemih: Apakah Anda mengalami kesulitan buang air kecil atau menahan kencing?
① Ya ② Tidak
Informasi untuk Penerima Pemeriksaan Kesehatan
□ Pemeriksaan kesehatan umum(termasuk pemeriksaan rongga mulut) yang dilaksanakan oleh
National Health Insurance Service
(dapat diberi 1 kali setiap 2 tahun(1 kali setiap 1 tahun untuk
pekerja selain pekerjaan kantoran), penerima upah medis yang lebih dari 66 tahun dapat menerima
pemeriksaan kesehatan siklus hidup 1 kali setiap 2 tahun dan pemeriksaan kesehatan balita bayi
dapat diberi 4,9,18,30,42,54,66 bulan setelah lahir
.
Biaya akan ditarik untuk pemeriksaan kesehatan
tambahan kecuali dijelaskan di atas.
□ Saat menjawab pertanyaan, sangat penting agar dokter mendiagnosis kondisi orang yang diperiksa
maupun kondisi pemeriksaan. Oleh karena itu, pastikan semua informasi yang diperlukan tercatat
dalam lembar.
□ Pemeriksaan kanker dapat disediakan hanya untuk beberapa tes bergantung pada preferensi Anda
dan orang yang diperiksa akan menanggung 10% dari biaya medis. (Semua biaya skrining kanker
serviks dan skrining kanker usus besar untuk orang yang diperiksa dalam skrining kanker nasional
ditanggung oleh NHIS.)
□ Tes kanker kolorektum adalah untuk orang yang berusia di atas 50 tahun. Tes darah samar dalam
tinja adalah bagian dari pemeriksaan pertama. Hanya orang yang hasil pemeriksaan pertamanya
positif yang bisa memilih untuk menjalani tes kontras ganda usus besar atau endoskopi sebagai tes
kedua.
□ Penerima perawatan medis untuk perawatan kanker atau orang yang tidak melewati 5 tahun setelah
endoskopi untuk usus besar dapat menunda pemeriksaan kanker itu.
□ Biaya pemeriksaan kesehatan umum(termasuk pemeriksaan rongga mulut), pemeriksaan kesehatan
balita bayi dan pemeriksaan kanker serviks, pemeriksaan kanker usus besar dibayar semuanya oleh
National Health Insurance Service, dan pemeriksaan kesehatan siklus hidup dibayar semuanya oleh
negara.
□ Penilaian gaya hidup (merokok, minum alkohol, olahraga, nutrisi, dan obesitas) dilakukan pada
pasien usia 40, 50, 60, dan 70 tahun. Rekomendasi perbaikan gaya hidup tidak dapat digunakan
untuk memberikan atau menyiapkan pengobatan.
□ Harap ikuti aturan pemeriksaan kesehatan. Hasil akan menjadi tidak akurat jika perut orang tidak
kosong selama 8 jam sebelum pemeriksaan kesehatan, telah bekerja semalaman, atau mengikuti
pemeriksaan kesehatan selama menstruasi (bagi wanita).
Persetujuan terhadap penggunaan hasil pemeriksaan kesehatan untuk manajemen tindak lanjut
* Harap cek pemeriksaan yang Anda setujui untuk Anda berikan informasinya.
〔□ Pemeriksaan kesehatan umum (termasuk pemeriksaan titik balik perawatan kesehatan),
□ Deteksi Kanker, □ Pemeriksaan kesehatan untuk bayi〕
Formulir ini digunakan untuk mendapatkan persetujuan Anda yang diinformasikan tentang:
○ Penyediaan hasil pemeriksaan oleh Jasa Asuransi Kesehatan Nasional (NHIS) kepada pusat kesehatan masyarakat serta riwayat layanan manajemen kesehatan dari pusat kesehatan masyarakat kepada NHIS sehingga layanan manajemen kesehatan yang tepat* dapat diberikan. (*untuk subjek yang menderita penyakit atau diduga menderita hipertensi, diabetes, dislipidemia, penurunan fungsi kognitif, dll., pada pemeriksaan kesehatan umum (termasuk pemeriksaan titik balik perawatan kesehatan) dan pemeriksaan kesehatan seumur hidup, dan untuk orang tua yang memerlukan evaluasi komprehensif dan manajemen yang konsisten setelah menerima hasil pemeriksaan kesehatan bayi atau anak mereka);
○ Penyediaan hasil pemeriksaan dari NHIS kepada Pusat Kanker Nasional (NCC) dan/atau pusat kesehatan masyarakat sehingga pascamanajemen dapat diberikan kepada subjek dengan keabnormalan atau diduga menderita, atau telah didiagnosis
menderita, kanker;
* Penyediaan hasil pemeriksaan dari NHIS kepada Pusat Pencegahan dan Kendali Penyakit Korea (KCDC) dan/atau pusat kesehatan masyarakat sehingga pascamanajemen dapat diberikan kepada subjek yang diduga atau dipastikan menderita tuberkulosis paru (TB) berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan umum.
* Layanan manajemen kesehatan: Konsultasi kesehatan, edukasi, berhenti merokok, menjauhkan diri dari alkohol, olahraga, nutrisi, pemeriksaan demensia, menyokong biaya pemeriksaan mendalam untuk gangguan perkembangan bayi, dll.
※ Informasi pribadi Anda akan digunakan sesuai dengan kerahasiaan semestinya berdasarkan Undang-undang Perlindungan Informasi Pribadi dan Kerangka Undang-undang Pemeriksaan Kesehatan dan tidak akan diberikan ke institusi lain di luar penggunaan aslinya.
※ Jika Anda ingin membatalkan persetujuan Anda, ini dapat dilakukan melalui prosedur verifikasi sederhana dengan menghubungi Layanan Pelanggan NHIS (1577-1000) atau cabang distriknya.
1. Persetujuan penyediaan informasi pribadi
Saya sudah cukup mengetahui persyaratan di bawah ini di mana informasi pribadi saya akan diberikan kepada pusat kesehatan masyarakat dan NHIS, dan setuju untuk menyediakan detail terkait seperti yang telah diberitahukan kepada saya.
① Lembaga yang memberikan informasi: pusat kesehatan masyarakat, NCC, KCDC, dan NHIS
② Tujuan untuk memberikan informasi pribadi: Untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada mereka yang membutuhkan manajemen diri dan langkah-langkah pencegahan dan mereka yang memiliki penyakit (dan diduga memiliki penyakit), dan untuk memberikan pascamanajemen berdasarkan hasil pemeriksaan kanker, dan untuk memberikan pascamanajemen terkait TB paru.
③ Informasi pribadi setuju untuk memberikan - NHIS → Pusat kesehatan masyarakat
Informasi pengenal pribadi, misalnya: nama, nomor pendaftaran penduduk (KTP), alamat, nomor telepon, alamat email, dll., hasil pemeriksaan kesehatan, dan data kuesioner
- Pusat kesehatan masyarakat → NHIS
Nama, nomor KTP, detail manajemen layanan kesehatan yang disediakan oleh pusat kesehatan masyarakat - NHIS → NCC dan/atau pusat kesehatan masyarakat
Informasi pengenal pribadi, seperti nama, nomor KTP, alamat, nomor telepon, alamat email, dll., hasil pemeriksaan kanker dan data kuesioner
- NHIS → KCDC dan/atau pusat kesehatan masyarakat
Informasi pengenal pribadi, seperti nama, nomor KTP, nomor telepon, alamat email, dan hasil radiografi dada, serta data kuesioner terkait TB paru
④ Jangka waktu menyimpan dan menggunakan informasi pribadi: 2 tahun
⑤ Anda berhak menolak untuk setuju untuk memberikan informasi pribadi kepada pihak ketiga, dan dalam hal ini Anda dapat dikecualikan sebagai objek yang ditawari dengan layanan manajemen kesehatan pusat kesehatan publik.
Saya menyetujui syaratnya. □ Tidak setuju □ 2. Informasi sensitif
Saya diberi tahu oleh institusi pemeriksa kesehatan perihal pemrosesan informasi pribadi, dan dengan ini, mereka sudah memberikan penjelasan yang cukup bahwa informasi pemeriksaan kesehatan saya dan riwayat layanan manajemen kesehatan pusat kesehatan publik adalah informasi yang sensitif. Dengan demikian, saya memahami dan menyetujui syarat ini sepenuhnya.
Saya menyetujui syaratnya. □ Tidak setuju □ 3.Persetujuan atas proses informasi identifikasi
Saya diberi tahu oleh institusi pemeriksa kesehatan perihal pemrosesan informasi pribadi, dan dengan ini, mereka sudah memberikan penjelasan yang cukup bahwa nomor daftar penduduk adalah nomor identifikasi. Dengan demikian, saya memahami dan menyetujui syarat ini sepenuhnya.
Saya menyetujui syaratnya. □ Tidak setuju □
Saya menyetujui keseluruhan isinya.
□
Tahun Bulan Hari
Yang
menyetuj
ui
Nama subjek
(tanda tangan)
Nomor daftar
penduduk
(Apabila bayi)
Nama perwakilan hukum
(tanda tangan)
Hubungan dengan
subjek
Nama institusi pemeriksa kesehatan (Nomor)
Kuesioner Pemeriksaan Dementia Korea—C
Kuesioner ini adalah untuk kesulitan fungsi kognitif. Harap jawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini tentang kondisi
Anda saat ini dibandingkan dengan tahun lalu dengan mencentang kotak yang tepat di bawah ini. (Formulir ini harus
diisi oleh wali jika orang yang ditanya tidak dapat mengisinya.)
Kuesioner Pemeriksaan Dementia Korea—C
Tidak
(0 poin)
Kadang-kadang
(1 poin)
Hampir setiap
hari
(2 poin)
1.
Saya (Dia) tidak tahu hari apa hari ini.
2.
Saya (Dia) tidak dapat menemukan benda-benda milik
sendiri.
3.
Saya (Dia) menanyakan pertanyaan yang sama berulang kali.
4.
Saya (Dia) lupa akan janji temu.
5.
Saya (Dia) meletakkan benda dan saya (dia) tidak dapat
mengingat di mana benda itu diletakkan.
6.
Saya (Dia) tidak dapat mengingat nama orang atau nama
benda dan kesulitan mengucapkan nama itu.
7.
Saya (Dia) tidak (memahami percakapan dan saya (dia)
menanyakan kepada seseorang tentang percakapan itu
berulang kali.
8.
Saya (Dia) tersesat di tengah jalan.
9.
Saya (Dia) telah kehilangan kemampuan menghitung
dibandingkan dengan tahun lalu. (misalnya: Saya (Dia) tidak
dapat menghitung perubahan harga.
10.
Kepribadian saya (dia) telah banyak berubah.
11.
Saya (Dia) kehilangan kemampuan menggunakan
mesin-mesin. (mesin cuci, peralatan elektronik, tracker, dll.)
12.
Saya (Dia) tidak dapat menata berbagai hal di sekitar rumah.
13.
Saya (Dia) tidak dapat memilih baju yang tepat untuk acara
yang tepat.
14.
Saya (Dia) tidak dapat mencapai tujuan sendiri dengan
transportasi umum. (kecuali dalam hal kesulitan fisik, seperti
artritis lutut.)
15.
Saya (Dia) tidak ingin mengganti baju walau sudah kotor.
Skor
/ 30
Kuesioner Kesehatan Pasien-9: PHQ-9
Tujuan kuesioner ini adalah untuk menilai tingkat depresi Anda. Meskipun pertanyaan-pertanyaan di bawah ini bukan
untuk diagnosis tepat, kemungkinan besar Anda depresi jika Anda mendapat poin tinggi. Dalam kasus demikian, kami
sarankan Anda menemui psikiater untuk evaluasi lebih lanjut.
Seberapa sering Anda mengalami gejala berikut
dalam dua minggu terakhir
?
Tidak
sama
sekali
Selama
beberapa
hari
Selama
lebih dari
seminggu
Hampir
setiap hari
1.
Saya hampir tidak tertarik dengan pekerjaan saya.
0
1
2
3
2.
Saya merasa melankolis, depresi, atau tidak punya
harapan.
0
1
2
3
3.
Saya sulit tidur atau sering terbangun di malam hari, atau
terlalu banyak tidur.
0
1
2
3
4.
Saya merasa lelah atau tidak bertenaga.
0
1
2
3
5.
Saya merasa kurang nafsu makan atau terlalu banyak
makan.
0
1
2
3
6.
Saya berpikir bahwa saya orang yang tidak baik atau
orang yang gagal, atau saya merasa keluarga saya tidak
bahagia karena saya.
0
1
2
3
7.
Saya tidak bisa konsentrasi saat membaca koran atau
menonton TV.
0
1
2
3
8.
Saya bergerak atau berbicara terlalu pelan sehingga
orang menyadarinya, atau saya sering berjalan
bolak-balik atau mondar-mandir karena saya merasa cemas
dan gelisah.
0
1
2
3
9.
Saya merasa lebih baik mati, atau saya ingin melukai
diri sendiri dengan cara tertentu.
0
1
2
3
Poin
/ 27
Nama yang
diperiksa
Harap menandakan
∨
di pasal yang termasuk Anda. Nonperokok selama hidup, mantan perokok, perokok hanya dengan elektrik
tidak jawab.
1. Apakah Anda berencana berhenti merorok?
□
①
Saya berencana berhenti merokok dalam sebulan.
□
②
Saya berencana berhenti merokok dalam 6 bulan.
□
③
Saya berpikir untuk berhenti, tapi tidak dalam 6 bulan
□
④
Saya tidak punya niat untuk berhenti merokok sekarang.
2. Bisakah Anda berhenti merokok sekarang (0–7)?
□
0
□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
□
6
□
7
(Sama sekali tidak)
(Tentunya)
3. Seberapa cepat Anda menyalakan rokok pertama setelah bangun?
□
Dalam 5 menit (3 poin)
□
Antara 6–30 menit (2 poin)
□
Antara 31–60 menit (1 poin)
□
Setelah 60 menit (0 poin)
4. Apakah Anda memiliki kesulitan menahan dorongan untuk merokok di area bebas rokok,seperti gereja, bioskop, atau
perpustakaan?
□
Ya (1 poin)
□
Tidak (0 poin)
5. Dalam kesempatan apa Anda paling sulit untuk tidak merokok?
□
Rokok pertama di awal pagi hari (1 poin)
□
Lainnya (0 poin)
6. Berapa banyak rokok yang Anda isap dalam sehari?
□
Kurang dari 10 rokok (0 poin)
□
11–20 rokok (1 poin)
□
21–30 rokok (2 poin)
□
Lebih dari 31 rokok (3 poin)
7. Apakah Anda mengisap lebih banyak rokok dalam beberapa jam setelah bangun dibandingkan waktu setelahnya?
□
Ya (1 poin)
□
Tidak (0 poin)
8. Apakah Anda masih ingin merokok meski Anda sangat sakit?
□
Ya (1 poin)
□
Tidak (0 poin)
Total
Nama yang
diperiksa
Harap jawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini tentang kondisi Anda saat ini dengan mencentang kotak yang tepat. Orang yang tidak mengonsumsi alcohol sama sekali tidak menjawab.
1. Seberapa sering Anda minum minuman beralkohol?
□ Kurang dari sekali seminggu (1 poin) □ 2–4 kali sebulan (2 poin)
□ 2–3 kali seminggu (3 poin) □ Lebih dari 4 kali seminggu (4 poin) 2. Berapa banyak minuman beralkohol yang biasanya Anda konsumsi saat sedang minum?
(Pilih salah satu kategori sesuai kebiasaan minum Anda) 1) Soju
□ Tidak lebih dari 0,5 botol (0 poin) □ Tidak lebih dari 1 botol (1 poin) □ Sekitar 1,5 botol (2 poin)
□ Sekitar 2 botol (3 poin) □ 2,5 botol atau lebih (4 poin) 2) Jenis minuman beralkohol lainnya
Untuk spirit dan anggur, hitunglah jumlah gelas. Hitunglah 1 mangkuk makgeolli (arak beras) sebagai 1 gelas dan 1 kaleng atau 1 botol bir sebagai 1 gelas. (Hitunglah 500 cc draft beer sebagai 1,3 gelas.)
□ 1~2 gelas (0 poin) □ 3~4 gelas (1 poin) □ 5~6 gelas (2 poin) □ 7~9 gelas (3 poin) □ 10 gelas atau lebih (4 poin) 3. Seberapa sering Anda minum lebih dari 1 botol soju atau lebih dari 5 kaleng bir (2.000 cc draft beer)* dalam satu kesempatan?
(* Jumlah yang dikonsumsi sama dengan 60 g alkohol / lebih dari 5 gelas untuk spirit, anggur, atau makgeolli)
□ Tidak pernah (0 poin) □ Kurang dari sekali sebulan (1 poin) □ Sekali sebulan (2 poin)
□ Sekali seminggu (3 poin) □ Hampir setiap hari (4 poin)
4. Selama tahun lalu, seberapa sering Anda mendapati diri Anda tidak bisa berhenti minum setelah Anda mulai?
□ Tidak pernah (0 poin) □ Kurang dari sekali sebulan (1 poin) □ Sekali sebulan (2 poin)
□ Sekali seminggu (3 poin) □ Hampir setiap hari (4 poin)
5. Selama tahun lalu, seberapa sering Anda gagal melakukan pekerjaan sehari-hari karena minum-minum?
□ Tidak pernah (0 poin) □ Kurang dari sekali sebulan (1 poin) □ Sekali sebulan (2 poin)
□ Sekali seminggu (3 poin) □ Hampir setiap hari (4 poin)
6. Selama tahun lalu, seberapa sering Anda perlu minum minuman pertama di pagi hari untuk memulai aktivitas setelah sesi minum berat di malam sebelumnya?
□ Tidak pernah (0 poin) □ Kurang dari sekali sebulan (1 poin) □ Sekali sebulan (2 poin)
□ Sekali seminggu (3 poin) □ Hampir setiap hari (4 poin)
7. Selama tahun lalu, seberapa sering Anda merasa bersalah atau menyesal setelah minum-minum?
□ Tidak pernah (0 poin) □ Kurang dari sekali sebulan (1 poin) □ Sekali sebulan (2 poin)
□ Sekali seminggu (3 poin) □ Hampir setiap hari (4 poin)
8. Selama tahun lalu, seberapa sering Anda tidak dapat mengingat apa yang terjadi di malam sebelumnya karena Anda minum?
□ Tidak pernah (0 poin) □ Kurang dari sekali sebulan (1 poin) □ Sekali sebulan (2 poin)
□ Sekali seminggu (3 poin) □ Hampir setiap hari (4 poin) 9. Apakah Anda atau seseorang telah cedera sebagai akibat dari aktivitas minum Anda?
□ Tidak (0 poin) □ a, tetapi bukan tahun lalu. (2 poin)
□ Ya, selama tahun lalu. (4 poin)
10. Apakah sanak keluarga atau teman atau dokter atau tenaga kesehatan lain khawatir tentang aktivitas minum Anda dan menyarankan Anda menguranginya?
□ Tidak (0 poin) □ a, tetapi bukan tahun lalu. (2 poin)
□ Ya, selama tahun lalu. (4 poin)
Total
Nama yang diperiksa
※ Pertanyaan berikut ini adalah tentang kebiasaan olahraga Anda berdasarkan periode satu minggu. Harap jawab semua pertanyaan meskipun Anda tidak aktif secara fisik.
Kegiatan fisik dengan intensitas tinggi adalah kegiatan fisik berat yang membuat Anda terengah-engah atau membuat jantung Anda berdetak sangat cepat. Kegiatan fisik dengan intensitas sedang adalah kegiatan fisik moderat yang membuat Anda agak terengah-engah atau membuat jantung Anda berdetak agak cepat.
1. Pertama, pikirkan waktu kerja Anda per harinya. Ini bisa termasuk kegiatan apa pun yang Anda lakukan, seperti bekerja untuk upah, bekerja tanpa mendapatkan upah, kegiatan sekolah/pendidikan, pekerjaan rumah tangga, bertani, menangkap ikan, mengurus ternak, dan mencari kerja.
(Contoh: bekerja, belajar, pekerjaan rumah tangga, kegiatan relawan, kelas olahraga di sekolah, dll.)
1-1. Apakah pekerjaan Anda meliputi kegiatan fisik dengan intensitas tinggi selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat Anda terengah-engah atau membuat jantung Anda berdetak sangat cepat?
※ Kegiatan fisik dengan intensitas tinggi: Mengangkat atau membawa barang berat (di atas 20 kg), menggali tanah, kerja konstruksi, naik tangga sambil membawa barang, dll.
Ya
Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 1-4) 1-2. Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas tinggi sehubungan dengan pekerjaan Anda per minggu?
□hari per minggu
1-3. Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas tinggi sehubungan dengan pekerjaan Anda per hari?
□□jam dan□□menit per hari 1-4.Apakah pekerjaan Anda meliputi kegiatan fisik dengan intensitas sedang selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat Anda agak
terengah-engah atau membuat jantung Anda berdetak agak cepat?
※ Kegiatan fisik dengan intensitas sedang: Jalan cepat (saat bekerja), membawa barang ringan, bersih-bersih, mengurus anak (memandikan, menggendong bayi, dll.)
Ya
Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 2) 1-5. Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas sedang sehubungan dengan pekerjaan Anda per minggu?
□hari per minggu
1-6. Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas sedang sehubungan dengan pekerjaan Anda per hari?
□□jam dan□□menit per hari 2. Kecualikan kegiatan fisik yang sudah Anda jawab pada pertanyaan di atas. Pertanyaan berikut ini adalah tentang bagaimana Anda pergi dari satu tempat
ke tempat lain.
※ Kegiatan fisik saat pergi dari satu tempat ke tempat lain: Pergi kerja, pergi berbelanja, pergi ke pasar, pergi ke gereja, pergi ke sekolah/pulang ke rumah, pergi ke kegiatan luar sekolah, dll.
2-1. Apakah Anda berjalan kaki atau bersepeda selama setidaknya 10 menit berturut-turut untuk pergi dari satu tempat ke tempat lain? Ya
Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 3) 2-2. Rata-rata per minggu, seberapa sering Anda berjalan atau mengendarai sepeda selama minimal 10 menit tanpa henti saat pergi ke suatu tempat?
□ hari per minggu
2-3. Rata-rata per hari, berapa lama Anda berjalan atau mengendarai sepeda saat pergi ke suatu tempat?
□□jam dan□□menit per hari
Evaluasi Kebiasaan Olahraga Fisik
3. Kecualikan kegiatan fisik yang sudah Anda jawab pada pertanyaan di atas tentang kegiatan fisik sehubungan dengan pekerjaan Anda dan untuk pergi dari satu tempat ke tempat lain. Pertanyaan berikut ini adalah tentang kegiatan olahraga, gerak badan, dan hobi.
3-1. Apakah Anda melakukan kegiatan olahraga, gerak badan, atau hobi dengan intensitas tinggi selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat Anda terengah-engah atau membuat jantung Anda berdetak sangat cepat?
※ e.g. Lari, lompat tali, naik gunung, main basket, berenang, bulu tangkis, dll. Ya
Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 3-4)
3-2. Seberapa sering Anda melakukan kegiatan olahraga, gerak badan, atau hobi dengan intensitas tinggi per minggu?
□ hari per minggu
3-3. Berapa lama Anda melakukan kegiatan olahraga, gerak badan, atau hobi dengan intensitas tinggi per hari? □□ jam dan □□menit per hari
3-4. Apakah Anda melakukan kegiatan olahraga, gerak badan, atau hobi dengan intensitas sedang selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat Anda agak terengah-engah atau membuat jantung Anda berdetak agak cepat?
※ Contoh: Jalan cepat, jogging, latihan beban (latihan otot), golf, olahraga dansa, Pilates, dll. Ya
Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 4) 3-5. Seberapa sering Anda melakukan kegiatan olahraga, gerak badan, atau hobi dengan intensitas sedang per minggu?
□ hari per minggu
3-6. Berapa lama Anda melakukan kegiatan olahraga, gerak badan, atau hobi dengan intensitas tinggi per hari?
□□ jam dan □□menit per hari
4. Pertanyaan berikut adalah tentang berapa lama Anda duduk atau berbaring per hari di tempat kerja atau di rumah, atau saat pergi dari satu tempat ke tempat lain atau menghabiskan waktu dengan teman, kecuali selama Anda tidur.
※ Contoh: Duduk di meja kerja, duduk bersama teman, duduk di perjalanan dalam mobil, bus, atau kereta, membaca buku, menulis, main kartu, menonton TV, main game (Nintendo, komputer, atau PlayStation), menggunakan internet, mendengarkan musik, dll.
4-1. Berapa lama Anda duduk atau berbaring per hari?
□□ jam dan □□ menit per hari 5. Berapa hari Anda melakukan latihan beban seperti push up, sit up, latihan barbel, angkat berat, atau latihan palang tunggal dalam seminggu terakhir?
Tidak sama sekali 1 hari
2 hari 3 hari
4 hari 5 hari atau lebih
6. Apakah Anda pernah diberitahu harus berolahraga oleh rekomendasi dokter karena masalah jantung?
□ Ya □ Tidak
7. Apakah Anda pernah mengalami nyeri dada saat berolahraga?
□ Ya □ Tidak
8. Apakah Anda pernah mengalami nyeri dada bahkan saat tidak berolahraga bulan lalu?
□ Ya □ Tidak
9. Apakah Anda pernah kehilangan keseimbangan karena hilangnya kesadaran atau pusing?
□ Ya □ Tidak
10. Setelah mencoba olahraga berbeda, apakah Anda pernah mengalami masalah tulang atau sendi?
□ Ya □ Tidak
11.Apakah Anda pernah menerima resep dari dokter karena masalah jantung atau tekanan darah?
□ Ya □ Tidak
12. Apakah Anda punya alasan lain untuk tidak berolahraga?
Nama yang
diperiksa
1. Saya meminum produk susu, antara lain seperti susu, susu kedelai lebih dari 1 gelas (lebih dari 200
㎖) setiap hari.
□
Biasanya (5 poin)
□
Sesekali (3 poin)
□
Tidak pernah (1 poin)
2. Saya memakan daging, ikan, kacang-kacangan, atau tahu lebih dari 3 kali sehari.
□
Biasanya (5 poin)
□
Sesekali (3 poin)
□
Tidak pernah (1 poin)
3. Saya menyertakan sayuran dalam setiap makan.
□
Biasanya (5 poin)
□
Sesekali (3 poin)
□
Tidak pernah (1 poin)
4. Saya makan buah-buahan (1 buah) setiap hari. (Termasuk jus buah yang diblender)
□
Biasanya (5 poin)
□
Sesekali (3 poin)
□
Tidak pernah (1 poin)
5. Seberapa sering Anda menumis makanan?
□
Lebih dari 4 kali seminggu (1 poin)
□
2–3 kali seminggu (3 poin)
□
Kurang dari 1 kali seminggu (5 poin)
6. Seberapa sering Anda menikmati makanan yang mengandung kolesterol, seperti bacon, kuning telur, cumi-cumi, dll?
□
Lebih dari 4 kali seminggu (1 poin)
□
2–3 kali seminggu (3 poin)
□
Kurang dari 1 kali seminggu (5 poin)
7. Saya memakan salah satu dari yang berikut ini—es krim, cake, makanan atau minuman ringan (kopi, cola, minuman manis)
setiap hari.
□
Biasanya (1 poin)
□
Sesekali (3 points)
□
Tidak pernah (5 poin)
8. Saya memakan ikan asin, sayuran kering berbumbu kecap asin, dan makanan asin lainnya.
□
Biasanya (1 poin)
□
Sesekali (3 points)
□
Tidak pernah (5 poin)
9. Saya selalu makan tepat waktu.
□
Biasanya (5 poin)
□
Sesekali (3 points)
□
Tidak pernah (1 poin)
10. Apakah Anda memakan setidaknya satu dari masing-masing kelompok makanan berikut seperti produk susu, daging atau
ikan, buah-buahan, dan padi-padian setiap hari?
□
5 jenis (5 poin)
□
4 jenis (3 poin)
□
kurang dari 3 jenis (1 poin)
11. Seberapa sering Anda makan di luar?
□
Lebih dari 5 kali seminggu (1 poin)
□
2–4 kali seminggu (3 poin)
□
Kurang dari sekali seminggu (5 poin)
Total
Nama yang
diperiksa
Subjek evaluasi kebiasaan kontrol berat badan □ Tidak berlaku □
◆
Tinggi: cm
◆
Berat: kg
◆
Pinggang: cm
◆
Indeks massa tubuh: kg/m
21. Apakah Anda lebih berat (10 kg) sekarang dibandingkan saat Anda remaja atau menginjak awal usia 20-an?
□
Ya
□
Tidak
2. Sudah berapa kali Anda mencoba menurunkan berat badan?
□
Tidak pernah
□
1~3
□
Lebih dari 4
□
Selalu
3. Apakah Anda berminat menurunkan berat badan?
□
Tidak
□
Sedikit berminat
□
Sangat berminat
Evaluasi Kebiasaan Kontrol Berat Badan
Program Pemeriksaan Kanker Nasional
Nama
Belakang
Nomor
Identitas
Telepon
Rumah
Nama Depan
Ponsel
□
Asuransi kesehatan
□
Penerima
Medicaid
Cara penerimaan surat hasil
pemeriksaan kesehatan
□
Pos
□
Alamat
sekarang
Kode pos
-
※
Berikut ini adalah pertanyaan-pertanyaan tentang kanker.
※
Harap jawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini tentang
kondisi Anda saat ini
dengan mencentang kotak yang tepat.
1. Adakah area yang
tidak nyaman
dalam tubuh Anda? Di mana?
①
Ya (gejala: )
②
Tidak
2. Dalam
6 bulan terakhir,
apakah Anda mengalami kenaikan berat badan lebih dari 5 kg tanpa alasan khusus?
①
Tidak
②
Ya; total penurunan berat badan (
kg)
3. Adakah anggota keluarga Anda, termasuk Anda, yang menderita kanker?
Jenis Kanker
Tidak Tidak Tahu
Ya (Anda dapat memilih lebih dari satu penyakit.)
Anda
OrangtuaOr
ang tua
laki-laki
Saudara
perempuan
Saudara
Anak
Kanker Lambung
Kanker Payudara
Kanker Usus Besar dan Anus
Hepatoma
Kanker Serviks
Kanker Paru-Laru
Lainnya (
)
4. Apakah Anda pernah menjalani
pemeriksaan berikut ini
sebelumnya?
Pemeriksaan
Periode
Lebih dari 10
tahun lalu atau
tidak pernah
Dalam
setahun ini
Antara 1 dan
2 tahun
Antara 2 dan
10 tahun
Kanker Lambung
Fotografi
Endoskopi
Kanker Payudara
Mammogram
Kanker Usus Besar
dan Anus
Darah Samar Dalam Tinja (Uji Feses)
Barium Enema
Endoskopi
Kanker Serviks
Pemeriksaan Kulit Serviks
Kanker Paru-Laru
CT Dada
Hepatoma
Ultrabunyi Hati
Tidak ada
Dalam 6
bulan ini
Antara 6 dan
12 bulan
Lebih dari 1
tahun
※
Pertanyaan-pertanyaan berikut ini hanya tentang kanker lambung, hepatoma, dan kanker usus besar dan rektum.
※
Harap tandai dengan ‘O’ yang
sesuai dengan kondisi Anda saat ini.
5. Apakah Anda pernah didiagnosis menderita
penyakit perut
?
Penyakit
lambung
Tukak
lambung
Radang
duodenum
Tukak
Polip
(tuliskan)
Lainnya
Tidak ada
Ya
6. Apakah Anda pernah didiagnosis menderita
penyakit usus besar
?
Penyakit
Polip kolon
ulseratif
Kolitis
Penyakit
Crohn
Wasir
Lainnya
(tuliskan
)
Tidak ada
Ya
7. Apakah Anda pernah didiagnosis menderita
penyakit hati
?
Penyakit
Hepatitis B
Pembawa
Hepatitis B
Hepatitis C
Sirosis
Lainny
a
(tulisk
an)
Tidak
ada
Ya
8. Pernahkah Anda didiagnosis menderita
penyakit paru-paru
apa pun?
Penyakit Penyakit paru obstruktif kronis (COPD) (bronkitis kronis, emfisema, dll.) Tuberkulosis paru (TB) Nodul paru Penyakit paru interstisial (ILD) Pneumo-koniosis Lainnya
(tuliskan) Tidak ada
Ya
