Moh. Supriatna TS Lokakarya Tata Laksana Sepsis Pediatrik PRAKONIKA XVI Palembang, Agustus 2014

(1)

Gangguan Koagulasi pada Sepsis Berat

Moh. Supriatna TS

Lokakarya Tata Laksana Sepsis Pediatrik PRAKONIKA XVI

Palembang, 22 - 23 Agustus 2014

(2)

Tujuan pembelajaran

v

 

Memahami patomekanisme ganguan

koagulasi pada sepsis berat

v

 

Mampu mendiagnosis dan melakukan tata

laksana gangguan koagulasi pada sepsis

berat

(3)

v  Sepsis berat dan syok sep0k berkaitan erat dengan

mul$ple organ failure/MOF (angka mortalitas di seluruh dunia 40%)

v  Thrombocytopenia-‐associated mul$ple organ failure

(TAMOF) luaran buruk

v  Prevalensi DIC pada sepsis: 7,5 – 49%

v  DIC prediktor luaran sepsis (mortalitas 30 -‐ 60%)

v  Pemahaman patomekanisme dan tata laksana yang baik

dapat menurunkan mortalitas

(4)

Aktivasi koagulasi pada sepsis

Toksin Sitokin Tissue factor Sel Mononuklear Bakteri Aktivasi koagulasi

(5)

v  Pada sepsis terjadi aktivasi koagulasi dan

inhibisi fibrinolisis trombosis

v  Terdapat 3 fenotip TAMOF:

1.  Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)

2.  Secondary thrombotic microangiopathy

non-konsumtif

3.  DIC konsumtif

(6)

Nguyen TC, Carillo JA. Bench-to-bedside review: Thrombocytopenia-associated multiple organ failure – a newly appreciated syndrome in the critically ill. Critical Care 2006(10);6:1-8.

(7)

v

 

Gejala dan tanda:

ü  Demam

ü  Gangguan status mental dan atau kejang

ü  Trombositopenia

ü  Disfungsi ginjal

ü  Hemolisis mikroangiopati: LDH ↑

(8)

(9)

v

 

Gejala dan tanda:

ü  MOF

ü  Trombositopenia

ü  PT/aPTT normal atau sedikit meningkat

ü  Faktor V, VIII, X dan fibrinogen normal

ü  Peningkatan D-dimer

v

 

Tata laksana = TTP

(10)

Streroid

Plasma exchange

Vinkristin

(11)

(12)

v

 

Gejala dan tanda:

ü  MOF ü  Perdarahan ü  Trombositopenia ü  Pemanjangan PT/aPTT ü  Penurunan:

• Faktor V, X, fibrinogen, AT III, dan protein C

ü  Peningkatan D-dimer

(13)

Gambaran Klinis DIC

Aktivasi koagulasi sistemik

Deposisi fibrin intravaskuler

Konsumsi platelet dan faktor koagulasi

(14)

ü Terdapat penyakit yang mendasari!!

ü Klinis sesuai

–  Bukti klinis trombosis dan atau perdarahan

ü Pemeriksaan laboratorium

–  Tidak ada pemeriksaan tunggal yang akurat –  Pemeriksaan serial lebih bermanfaat

à Skoring DIC

(15)

Step 1.

NO STOP

Penyakit dasar? (sepsis)

•  Jumlah trombosit (x 109/L ): > 100 = 0; ≤ 100 = 1; < 50 = 2

•  Pemanjangan PT (de0k): < 3 = 0; 3 -‐ 6 = 1; ≥ 6 = 2 (dibandingkan kontrol)

•  Fibrinogen (g/L): > 1 = 0; ≤ 1 = 1

•  FDP: 0dak meningkat = 0; meningkat sedang = 2; sangat meningkat = 3

NOTE:

ü  Nilai normal PT: 11 -‐ 13,5 de0k. Pemanjangan PT harus dibandingkan kontrol

ü  FDP/D-‐Dimer (ug/ml): ≤ 4 = 0; > 4 -‐ 8,2 = 2; > 8,2 = 3 *

YES

Step 2. Pemeriksaan koagulasi

* Lehman et al. Analytic Validation and Clinical Evaluation of the LIA Test Immunoturbidimetric D-Dimer Assay for the Diagnosis of Disseminated Intravascular Coagulation. American Journal of Clinical Pathology. 2004:122

(16)

Step 3. Menghitung skor

Step 4. Jika ≥ 5 Step 4. Jika < 5

Overt DIC Non overt DIC

Hitung skor tiap hari Hitung ulang skor 1 -‐ 2 hari

(17)

Tata laksana

1. Mengatasi penyakit dasar

2. Terapi suportif dan replacement

(18)

Rekomendasi

Pedi

atric

Con

side

(19)

(20)

Gangguan Koagulasi pada Sepsis Berat

Moh. Supriatna TS

Lokakarya Tata Laksana Sepsis Pediatrik PRAKONIKA XVI

Palembang, 22 - 23 Agustus 2014

(21)

Low level anLcoagulant -‐ anLthrombin III -‐ Protein-‐C -‐ TFPI Thrombin formaLon

mediated by TF anLcoagulant pathway Impairment of

Fibrinolysis suppression by PAI-‐1

Excess of ﬁbrin formaLon Inadequate ﬁbrin removal Thrombosis Cytokines PAI-‐1 Plasminogen acLvators Plasmin Fibrin FDPs Plasminogen Tissue Factor ( + factor VIIa)

Factor IIa (thrombin)

Fibrinogen Fibrin F IX a + F VIII F X a + F V

Bleeding Coagulopathy consumLve, secondary hyperﬁbrinolysis NEJM, 1999;341:586-91 TFPI AT III + Heparin Protein C

(22)

Transfusi PRC

v

 

Dosis:

ü  Volume (ml) = 4,8 x ΔHb (g/dL) x BB (kg) atau ü  Volume (ml) = 1,6 x ΔHt (%) x BB (kg)

v

 

Kecepatan:

ü  2 - 4 jam

v

 

Target:

(23)

Transfusi FFP

v

 

Dosis:

ü  BB < 30 kg = 10 ml/kgBB ü  BB ≥ 30 kg = 1 flabot standar (300 ml)

v

 

Kecepatan:

ü  2 – 4 jam

v

 

Target:

(24)

Transfusi cryoprecipitate

v

 

Diberikan bila:

ü  Fibrinogen < 1 g/L atau rendah

ü  Keadaan urgency (tidak dapat menunggu

pemeriksaan fibrinogen)

v

 

Dosis:

ü  1 unit setiap 5 – 10 kgBB

v

 

Kecepatan:

ü  10-30 menit/dosis.

v

 

Target:

ü  Meningkatkan fibrinogen 0,5 – 1 g/L

(25)

Transfusi trombosit

v  2 jenis sediaan trombosit:

ü  Paket standar (donor single pediatrik) 40- 60 ml

ü  Trombosit apheresis

v  Dosis:

ü  5 – 20 ml/kgBB

v  Kecepatan:

ü  3 ml/kgBB/jam

ü  Dapat lebih cepat (30 menit), waspada reaksi transfusi

v  Target:

(26)

Heparinisasi

v  Pada DIC tanpa perdarahan dan gejala

dominan adalah trombosis

v  Langkah-langkah:

ü  Periksa aPTT awal sebagai data dasar

ü  Berikan bolus heparin 75 unit/kgBB

ü  Lanjutkan infus kontinyu, dosis sesuai umur:

•  < 1 tahun : 28 unit/kg/jam

•  > 1 tahun dengan BB <30 kg: 20 unit/kg/jam

•  ≥ 30 kg : 18 unit/kg/jam

ü  Monitor aPTT tiap 4 jam (target 50-80 detik),

bila stabil maka pemeriksaan tiap 12 jam

(27)

ü  Lakukan penyesuaian dosis sebagai berikut:

aPTT (deLk) Bolus (unit/_kg) Stop infus _(menit) Perubahan _{rate (%)} Ulang aPTT

< 40 50 0 + 10% 4 jam 40 – 49 0 0 + 10% 4 jam 50 – 80 0 0 0 12 jam 81 – 90 0 0 -‐ 10% 4 jam 91 – 115 0 30 -‐ 10% 4 jam >115 0 60 -‐ 15% 4 jam

Heparinisasi

(28)

KASUS

•  Anak laki-laki 6 th, 20 Kg, perawatan hari ke-2 di

PICU dengan bronkopneumonia dan gagal napas.

•  KU: somnolen (on sedasi), pucat, NGT cairan

coklat kehitaman •  Tanda vital: – HR : 120 x/mnts – RR : sesuai VM (A/C) – Suhu : 38.5°C – TD : 100/70 mmHg – SaO₂ : 97%

(29)

•  PF:

– Dada: retraksi (-), hantaran (+), RBH (+)

– Abdomen: datar, supel, hepatomegali

– Ekstremitas: hangat, CRT <2”, hematom (+) di

bekas tusukan jarum •  Hasil laboratorium:

– Hb : 6,8 g/dL

– Ht : 20 %

– Lekosit : 3.100/mm3

(30)

Apa diagnosis kerja Anda?

• Gagal napas

• Bronkopneumonia

• Sepsis

• Suspek DIC

• Trombositopenia

• Anemia

(31)

Kenapa curiga DIC?

• Penyakit dasar

• Bukti klinis

(32)

Apa rencana Anda?

•  Terapi –  Tranfusi TC –  Transfusi PRC –  Transfusi FFP •  Pemeriksaan laboratorium: –  Studi koagulasi •  PT, aPTT, TF, FDP (D-dimer) –  Skrining MOF •  LFT •  RFT •  LDH

(33)

• _{Hasil laboratorium}

–  PT : 27" (13") –  aPTT : 68" (35")

–  Fibrinogen : 80 mg/dL atau 0,8 g/L

–  D-Dimer : 6500 mg/L atau 6,5 ug/ml –  Ureum : 80 mg/dL

–  Kreatinin : 1 mg/dL –  SGOT : 250 IU/L –  SGPT : 380 IU/L

(34)

Skoring DIC

Skor

•  Trombosit : 18.000/mm3 ...

•  PT : 27" (13") ...

•  Fibrinogen : 80 mg/dL atau 0,8 g/L ...

•  D-Dimer : 6500 mg/L atau 6,5 ug/ml..

Skor total ... OVERT DIC 2 2 1 2 7

(35)

Apa diagnosis Anda?

• Gagal napas

• Bronkopneumonia

• Sepsis Berat

(36)

Terapi

• Transfusi TC:

–  Dosis?

–  Cara?

(37)

Transfusi trombosit

v  Dosis:

ü  5 – 20 ml/kgBB ... 200 cc (3 - 4 unit)

v  Kecepatan:

ü  3 ml/kgBB/jam ... 60 cc/jam

ü  Dapat lebih cepat (30 menit), waspada reaksi transfusi

v  Target:

(38)

Terapi

• Transfusi PRC:

–  Dosis?

–  Cara?

(39)

Transfusi PRC

v

 

Dosis:

ü  Volume (ml) = 4,8 x ΔHb (g/dL) x BB (kg) 4,8 x 3,2 x 20 = 307,2 cc

v

 

Kecepatan:

ü  2 - 4 jam

v

 

Target:

(40)

Terapi

• Transfusi FFP:

–  Dosis?

–  Cara?

(41)

Transfusi FFP

v

 

Dosis:

ü  BB < 30 kg = 10 ml/kgBB ü  BB ≥ 30 kg = 1 flabot standar (300 ml) 10 ml x 20 = 200 ml