LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN SENSORIK PERSEPSI: HALUSINASI
1. Kasus ( Masalah Utama )
Halusinasi adalah distorsi perseptual palsu yang terjadi dalam respons maladaptif. Pasien secara aktual mengalami distorsi sensori yang menjadi nyata dan berrespons terhadapnya, tidak ada stimulus eksternal (Stuart & Laraia, 2005).
Halusinasi adalah perubahan dalam jumlah dan pola dari stimulus yang diterima disertai dengan penurunan berlebihan distorsi atau kerusakan respon beberapa stimulus. (Nanda,2006).
Gangguan sensorik persepsi: halusinasi adalah gangguan penerimaan panca indera tanpa adanya sumber rangsang eksternal (Keliat, 2006)
Jenis-Jenis Halusinasi:
NO Jenis halusinasi Data Obyektif Data Subyektif
1. Halusinasi Dengar: Klien mendengar suara dan bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata dan orang lain tidak mendengarnya
Bicara atau tertawa sendiri
Marah-marah tanpa sebab
Menyedengkan telinga ke arah tertentu
Menutup telinga
Mendengar suara-suara atau
kegaduhan.
Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap.
Mendengar suara menyuruh gambaran yang jelas atau samar-samar tanpa stimulus yang nyata dan orang lain tidak melihatnya
Menunjuk-nunjuk ke arah tertentu
Ketakutan dengan pada sesuatu yang tidak jelas.
Klien mencium bau
bauan seperti bau darah, urin, feses, kadang-kadang merasakan makanan yang tidak enak.
Sering meludah
Muntah
Merasakan rasa seperti darah, urin atau feses
Mengatakan ada serangga di permukaan kulit
Merasa seperti tersengat listrik
TAHAP-TAHAP HALUSINASI
1. Tahap I : Menenangkan, ansietas tingkat sedang. Secara umum menyenangkan.
Karakteristik : Merasa bersalah dan takut serta mencoba memusatkan pada penenangan pikiran untuk mengurangi ansietas. Individu mengetahui bahwa pikiran dan sensori yang dialaminya dapat dikendalikan dan bisa diatasi (non psikotik)
Perilaku yang teramati:
a. Menyeringai / tertawa yang tidak sesuai
b. Menggerakan bibirnya tampa menimbulkan suara c. Respon verbal yang lambat.
d. Diam dan dipenuhi oleh sesuatu yang mengasikkan .
Karakteristik : Pengalaman sensori bersifat menyalahkan dan menakutkan, orang yang berhalusinasi mulai merasa kehilangan kendali mungkin berusaha untuk menjauhkan dirinya dari sumber yang dipersepsikan, individu mungkin merasa malu karena pengalaman sensorinya dan menarik diri dari orang lain (non psikotik)
Perilaku klien yang teramati :
a. Peningkatan SSO yang menunjukan ansietas. Misalnya peningkatan nadi, tekanan darah dan pernafasan.
b. Penyempitan kemampuan kosentrasi.
c. Dipenuhi dengan pengalaman sensori mungkin kehilangan kemampuan untuk membedakan antara halusinasi dan realita.
3. Tahap III : Pengendalian, ansietas tingkat berat. Pengalaman sensori menjadi penguasa.
Karakteristik : Orang yang berhalusinasi menyerah untuk melawan pengalaman halusinasi dan membiarkan halusinasi menguasai dirinya. Isi halusinasi dapat berupa permohonan, individu mungkin mengalami kesepian jika pengalaman tersebut berakhir (Psikotik)
Perilaku klien yang teramati:
a. Lebih cendrung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh halusinasinya dari pada menolak.
b. Kesulitan berhubungan dengan orang lain
4. Tahap IV : Menaklukan , ansietas tingkat panik. Secara umum halusinasi menjadi lebih rumit dan saling terkait dengan delusi. Karakteristik : pengalaman sensori mungkin menakutkan jika individu tidak mengikuti perintah, halusinasi bisa berlangsung dalam beberapa jam atau hari apabila tidak diintervensi terapeutik (psikotik)
Perilaku yang teramati :
a. Perilaku menyerang – teror seperti panik .
b. Sangat potensial melakukan bunuh diri atau mebunuh orang lain . c. Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti : amuk,
agitasi, menarik diri.
d. Tidak mampu berespon terhadap petunjuk yang komplek . e. Tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang.
2. PROSES TERJADINYA MASALAH
a. Faktor predisposisi :
Teori biologi : faktor genetik yang mungkin terlihat dalam perkkembangan suatu kelainan psikologis, kecacatan sejak lahir, teori biokimia (peningkatan dopamin neurotransmiter yang menghasilkan gejala–gejala peningkatan aktivitas yang berlebihan
Teori psikososial : teori sistem keluarga (disfungsi perkembangan keluarga/konflik keluarga), teori interpersonal (hubungan orang tua–anak yang pernah ansietas), teori psikodinamik (mekanisme pertahan ego pada waktu ansietas maladaptif).
b. Faktor presipitasi
c. Mekanisme Koping
Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi diri sendiri dari pengalaman yang menakutkan berhubungan dengan respon neurobiologik termaksud :
a. Regresi berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk menanggulangi ansietas, hanya mempunyai sedikit energi yang tertinggal untuk aktivitas hidup sehari-hari.
b. Projeksi sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi. c.Menarik Diri
d. Rentang Respons
RENTANG RESPONS NEUROBIOLOGIS
Rentang respons neurobiologis menurut Stuart & Laraia, 2005 adalah sebagai berikut:
a. Respons adaptif
1) Pikiran logis adalah pikiran yang mengarah pada kenyataan 2) Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan 3) Emosi konsisten dengan pengalaman adalah perasaan yang
timbul dari hati sesuai dengan pengalaman
Respons Adaptif Respons Maladaptif
Gangguan proses pikir Halusinasi
Pertukaran proses emosi
Perilaku tidak terorganisir Isolasi sosial Kadang pikiran
terganggu Ilusi
Emosi berlebihan atau kurang
Perilaku yang tidak biasa Menarik diri Pikiran logis
Persepsi akurat Emosi konsisten
dengan pengalaman Perilaku sesuai Hubungan yang
4) Perilaku sesuai adalah perilaku yang dilakukan oleh individu sesuai dengan stimulus atau harapan respons
5) Hubungan sosial harmonis adalah segala sesuatu yang berhubungan baik mengenai masyarakat
b. Respons psikososial
1) Kadang pikiran terganggu
2) Ilusi adalah interpretasi atau penilaian yang salah tentang penerapan yang sungguh terjadi, karena rangsangan panca indera.
3) Emosi berlebihan atau kurang: masalah emosi termasuk afek datar yaitu rentang dan intensitas ekspresi emosi terbatas
4) Perilaku yang tidak biasa yaitu katatonia, gangguan pergerakan, gangguan perilaku sosial
5) Menarik diri adalah percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain atau hubungan dengan orang lain
c. Respons maladaptif
1) Waham adalah merupakan salah satu gagasan yang menetap, keyakinan yang salah, yang tidak sesuai dengan latar belakang budaya klien
2) Halusinasi adalah ketidakmampuan individu mengidentifikasi dan menginterpretasikan stimulus sesuai dengan informasi yang diterima melalui pancaindera
3) Pertukaran proses emosi: Ketidakmampuan memunculkan emosi yang tepat terhadap stimulus atau ketidakmampuan berlebihan terhadap pengendalian kontrol diri (locus of control) 4) Perilaku yang tidak terorganisir merupakan suatu perilaku yang
tidak teratur
A. Prinsip Tindakan Keperawatan pada klien Halusinasi a. Tetapkan hubungan saling percaya
b. Kaji gejala halusinasi.
c. Fokus pada gejala dan minta klien menjelaskan apa yang terjadi.
d. Identifikasi apakah klien sebelumnya telah minum obat dan atau alkohol.
e. Jika klien bertanya, nyatakan sederhana bahwa anda tidak mengalami stimulus yang sama.
f. Bantu klien mengobservasi dan menjelaskan pikiran, perasaan dan tindakan yang berhubungan dengan halusinasi (saat ini maupun yang lalu).
g. Bantu klien identifikasi hubungan antara halusinasi dan kebutuhan yang direfleksikannya.
h. Sarankan dan kuatkan penggunaan hubungan interpersonal dalam memenuhi kebutuhan.
i. Identifikasi cara gejala-gejala psikosis lainnya.
3. Pohon Masalah
Risiko Perilaku Kekerasan
Gangguan Persepsi Sensorik: Halusinasi Core Problem
Isolasi Sosial
a. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji
DS : Ungkapan tentang isi, frekuensi, waktu, yang dilakukan, dan perasaan saat terjadi halusinasi
DO :
Perilaku halusinasi: melihat sesuatu yang sebenarnya hanya ada
dihalusinasinya, berbicara sendiri, pandangan tajam ke suatu tempat tanpa ada objeknya
Tingkat konsentrasi rendah, tidak mampu fokus pada lingkungan
Perilaku melamun, sampai dengan teror, melukai karena kendali
halusinasi
4. Diagnosa Keperawatan
Gangguan persepsi sensorik: halusinasi penglihatan
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Pertemuan Ke : 2 Hari/Tanggal : Nama Klien :
SP Ke :
Ruangan :
A. Proses Keperawatan 1. Kondisi Klien
DS :
- ungkapan tentang isi, frekuensi, waktu, yang dilakukan, dan perasaan saat terjadi halusinasi
DO:
- Perilaku halusinasi: melihat sesuatu yang sebenarnya hanya ada dihalusinasinya, berbicara sendiri, pandangan tajam ke suatu tempat tanpa ada objeknya
- Tingkat konsentrasi rendah, tidak mampu fokus pada lingkungan
- Perilaku melamun, sampai dengan teror, melukai karena kendali halusinasi
2. Diagnosa Keperawatan:
Gangguan Persepsi Sensorik: Halusinasi 3. Tujuan Khusus
a. Klien dapat mengontrol halusinasinya 4. Tindakan Keperawatan:
a. Evaluasi jadwal kegiatan harian klien
B. Strategi Pelaksanaan 1. Orientasi
a. Salam Terapeutik
“Assalammu’alaikum R” b. Evaluasi/Validasi
”Bagaimana perasaan R hari ini? Apakah suara-suaranya masih muncul ? Apakah sudah dipakai cara yang telah kita latih? Berkurangkan pengelihatan-pengelihatan nya? Bagus!”
c. Kontrak
Topik : ”Sesuai janji kita tadi saya akan latih cara kedua untuk mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain.
Waktu : ”Kita akan latihan selama 20 menit” Tempat : ”Mau di mana? Di sini saja?”
Tujuan : ”Supaya R dapat mengendalikan pengelihatan yang R lihat
2. Kerja
3. Terminasi a. Evaluasi
Subyektif : “Bagaimana perasaan R setelah latihan ini?
Obyektif : ”Jadi sudah ada berapa cara yang R pelajari untuk mencegah pengelihatan-pengelihatan itu? Bagus. b. Rencana Tindak Lanjut
”Cobalah kedua cara ini kalau R mengalami halusinasi lagi. Bagaimana kalau kita masukkan dalam jadwal kegiatan harian R. Mau jam berapa latihan bercakap-cakap? Nah nanti lakukan secara teratur serta sewaktu-waktu pengelihatan itu muncul!”
c. Kontrak
Topik : ”Besok pagi saya akan ke mari lagi. Bagaimana kalau kita latih cara yang ketiga yaitu melakukan aktivitas terjadwal?
Waktu : ”Mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 10.00?” Tempat : ”Mau di mana/ Di sini lagi? Sampai besok ya.
