SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dedy Iskandar, S.Farm, Apt.
Alamat : Desa Kalitengah RT 01 RW 03, Kec. Gombong, Kab. Kebumen Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Mengajukan Permohonan kepada :
Nama Perusahaan : ………... Alamat : ………...
Jenis Psikotropika sebagai berikut :
1. ……….. 2. ……….. 3. ……….. 4. ……….. 5. ………..
Untuk keperluan :
Nama Apotek : Apotek Syifa Medika
Alamat : Jl. Raya Kemit No. 99 Desa Grenggeng Kec. Karanganyar, Kab. Kebumen
Karanganyar, ……..……… Apoteker Pengelola Apotek
Dedy Iskandar, S.Farm, Apt.
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dedy Iskandar, S.Farm, Apt.
Alamat : Desa Kalitengah RT 01 RW 03, Kec. Gombong, Kab. Kebumen Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Mengajukan Permohonan kepada :
Nama Perusahaan : ………... Alamat : ………...
Jenis Psikotropika sebagai berikut :
1. ……….. 2. ……….. 3. ……….. 4. ……….. 5. ………..
Untuk keperluan :
Nama Apotek : Apotek Syifa Medika
Alamat : Jl. Raya Kemit No. 99 Desa Grenggeng Kec. Karanganyar, Kab. Kebumen
Karanganyar, ……..……… Apoteker Pengelola Apotek
