SURAT PERDAMAIAN BERSAMA
Kami masing-masing yang bertanda tangan di bawah:
Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat :
Disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat :
Disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Pada hari ini kedua belah pihak telah bermusyawarah dan mufakat secara kekeluargaan untuk menyelesaikan masalah sehubungan dengan kejadian Kecelakaan Lalu Lintas antara satu unit Sepeda Motor dengan Nomor Polisi ... yang dikemudikan oleh Saudara ...dengan satu unit Sepeda Motor dengan Nomor Polisi ... yang dikendarai oleh saudara ... berboncengan dengan ... (disini diwakili pihak kedua) kejadian pada hari ... tanggal ... pukul ... di jalan ... akibat dari kecelakaan penumpang Sepeda Motor dengan Nomor Polisi ... meninggal dunia dan kedua sepeda motor yang terlibat mengalami kerusakan. Atas kejadian tersebut kami kedua belah pihak telah sepakat untuk berdamai secara kekeluargaan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA membantu uang duka dengan ikhlas kepada PIHAK KEDUA ... (yang meninggal dunia) sebesar Rp... (...)
2. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA memperbaiki kerusakan Sepeda Motor masing-masing.
3. Setelah membuat surat perdamaian ini berarti masalah telah selesai dan tuntas sampai disini saja serta tidak ada lagi tuntut menuntut di kemudian hari baik secara adat maupun secara hukum.
Demikian Surat Perdamaian inin kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan seperlunya dan untuk menguatkan, kami kedua belah pihak membubuhi tanda tangan di bawah ini.
..., ...
Pihak Kedua Pihak Pertama
