FAKTOR-FAKTOR RESIKO YANG
BERHUBUNGAN DENGAN PENYAKIT DIABETES
MELITUS
Data Responden (sosiodemografi) Nama
Jenis Kelamin
o Laki-laki 1 o Perempuan 2 Tanggal Lahir
Umur
Alamat RT. RW. Kelurahan
Kecamatan Kotamadya
Keadaan Fisik
Berat Badan (dalam kg) Tinggi Badan (dalam cm)
Eksplorasi Diabetes Melitus
Apakah anda menderita kencing manis?
o Ya 1 o Tidak 0
Sudah berapa lama menderita kencing manis? Apakah pernah memeriksakan kadar gula darah?
o Ya, sebutkan:
• Kapan terakhir periksa: ……… • Berapa kadar gula darah
o Tidak
Faktor Risiko
Kebiasaan Minum Kopi Apakah anda minum kopi?
o Ya 1 o Tidak
(Bila tidak, lanjut ke *) 0
Gaya Hidup (life style)
*Apakah anda berolahraga?
o Ya 1 o Tidak
(bila tidak, lanjut ke **) 0
Apa jenis olahraga yang anda lakukan?
o Jalan pagi 1 o Aerobik 2 o Tenis 3 o Renang 4 o Bersepeda 5 o Lainnya 6
Riwayat Darah Tinggi
***Apakah anda pernah menderita tekanan darah tinggi?
o Ya, berapa tekanan darah terakhir: 1 o Tidak 0
Riwayat DM Gestasional
Apakah anda pernah menderita kencing manis ketika hamil atau melahirkan bayi dengan berat >4 kg?
Riwayat gangguan toleransi gula darah?
Apakah anda pernah menderita gangguan gula darah?
o Ya 1 o Tidak 0 Riwayat dislipemia
Apakah anda pernah menderita peningkatan kadar kolesterol atau lemak darah lainnya?
o Ya 1 o Tidak 0
Riwayat Penyakit kardiovaskuler
Apakah anda pernah menderita penyakit jantung (PJK, MCI)?
o Ya, sebutkan 1 o Tidak 0
Kuesioner :
1. Apakah yang disebut dengan diabetes mellitus?
a. Suatu sindrom klinik yang khas ditandai oleh adanya hiperglikemia yang
disebabkan oleh defisiensi atau penurunan efektifitas insulin (2)
b. Keadaan dimana seseorang mengalami penurunan berat badan yang drastis
dengan diagnosa kadar gula darah sewaktu >>200 mg/dl atau >>126 mg/dl (1)
c. Penyakit karena kadar gula darah melebihi nilai normal dengan diagnosa,
kadar gula darah pada waktu puasa = 126 mg/dL dan kadar gula darah sewaktu = 200 mg/dL yang terjadi oleh karena kelainan sekresi
insulin, kerja
insulin atau keduanya (3)
b. Kadar gula darah tergantung masing-masing individu (1) c. < 126 mg/dl saat puasa dan < 200 mg/dl sewaktu dan akan meningkat sesuai
umur (2)
3. Berapakah tipe diabetes mellitus yang Anda ketahui? a. Ada 3 macam (2)
b. Ada 2 macam (3) c. Ada 1 macam (1)
4. Penyakit diabetes mellitus merupakan penyakit yang bersifat? a. Menular dan sangat berbahaya (1)
b. Tidak menular dan bisa disebabkan karena pola hidup yang tidak sehat (3)
c. Penyakit keturunan saja (2)
5. Apakah gejala-gejala umum yang terjadi akibat diabetes mellitus? a. Banyak makan, banyak minum, banyak kencing (3)
b. Sering buang air kecil, banyak buang air kecil, dan banyak minum (2)
c. Luka susah disembuhkan, banyak makan, sering kesemutan (1)
6. Apakah gejala-gejala yang bisa saja terjadi selain gejala umum akibat diabetes
mellitus?
a. Sering buang air kecil, luka susah disembuhkan, dan Sering kesemutan (2)
b. Mudah terkena infeksi kulit, cepat lelah, dan berat badan turun drastis (3)
c. Banyak kencing, banyak minum, dan berat badan turun drastis (1)
7. Apakah yang dapat menyebabkan diabetes mellitus?
8. Apa yang dimaksud dengan pola makan bagi penderita diabetes mellitus?
a. Cara makan yang seimbang antara zat gizi karbohidrat, protein, lemak,
vitamin dan mineral (1)
b. Suatu cara atau usaha dalam pengaturan jumlah dan jenis makanan dengan
maksud mempertahankan kesehatan, status nutrisi, mencegah atau membantu
kesembuhan penderita diabetes mellitus (3)
c. Suatu cara atau usaha dalam pengaturan jumlah dan jenis makanan antara zat
gizi karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan mineral (2)
9. Bagaimanakah pengaturan pola makan yang baik untuk penderita diabetes mellitus?
a. Dengan memperhatikan jumlah, jenis dan jadwal makan yang baik untuk
penderita diabetes mellitus (2)
b. Dengan memakan makanan menu diet diabetes mellitus saat kadar gula darah
tidak normal (1)
c. Dengen menerapkan menu diet diabetes mellitus sesuai dengan jumlah, jenis
serta jadwal makan yang baik (3)
10. Apa arti dari istilah 3J dalam pengaturan pola makan pada penderita diabetes
mellitus?
a. Jumlah makanan, jenis makanan, dan jadwal makan (3) b. Jumlah makanan, jenis makanan, dan jarak makan (2)
11. Jumlah makanan yang dimaksud untuk mengukur karbohidrat dalam pengaturan
pola makan pada penderita diabetes mellitus adalah : a. 3-8 porsi (1 porsi nasi=100 gram) (3)
b. 3-8 porsi (1 porsi nasi=1000 gram) (2) c. 3-7 porsi (1 porsi nasi=150 gram) (1)
12. Jumlah makan sayur yang dianjurkan dalam pengaturan pola makan pada
penderita diabetes mellitus adalah :
a. 2-3 porsi sayur (1 porsi=satu gelas sayur masak yang tidak ditiriskan) (2)
b. 3-4 porsi sayur (1 porsi=satu gelas sayur masak yang sudah ditiriskan) (1)
c. 2-3 porsi sayur (1 porsi=satu gelas sayur masak yang sudah ditiriskan) (3)
13. Jumlah makan buah yang dianjurkan dalam pengaturan pola makan pada
penderita diabetes mellitus adalah :
a. 3-5 porsi buah (1 porsi setara satu pisang ambon sedang/50 gram) (3)
b. 3-5 porsi buah (1 porsi setara satu semangka sedang/50 gram) (2) c. 3-5 porsi buah (1 porsi setara satu durian sedang/50 gram) (1)
14. Jumlah makan protein hewani yang dianjurkan dalam pengaturan pola makan
pada penderita diabetes mellitus adalah :
15. Jumlah makan protein nabati yang dianjurkan dalam pengaturan pola makan pada penderita diabetes mellitus adalah :
a. 2-3 porsi protein nabati (1 porsi setara dua potong sedang tahu/50 gr) (2)
b. 2-3 porsi protein nabati (1 porsi setara dua potong sedang tempe/50 gr) (3)
c. Setengah dari protein hewani (1)
16. Jumlah konsumsi gula yang diperbolehkan dalam pengaturan pola makan pada penderita diabetes mellitus adalah :
a. Gula maksimal 12 sendok teh atau 48 gram per hari (3) b. Tergantung kebutuhan (1)
c. Gula maksimal 12 sendok makan atau 48 gram per hari (2)
17. Cara praktis yang bisa dilakukan dalam penyajian jumlah makanan untuk penderita diabetes mellitus adalah :
a. Pada 1 piring makan biasa, diisi dengan separuhnya sayur, seperempatnya
dengan nasi dan sisanya dengan lauk setiap kali makan (3) b. Pada 1 piring makan biasa, diisi dengan separuhnya buah, seperempatnya
dengan nasi dan sisanya dengan lauk setiap kali makan (2) c. Pada 1 piring makan biasa, diisi dengan separuhnya sayur, seperempatnya
dengan buah dan sisanya dengan lauk setiap kali makan (1)
18. Jenis makanan yang dianjurkan untuk penderita diabetes mellitus dalam
pengaturan pola makan adalah :
a. Makanan yang mengandung sumber zat tenaga, sumber zat pembangun serta
zat pengatur (3)
b. Makanan sumber zat tenaga yag mengandung zat gizi karbohidrat, lemak dan
protein yang bersumber dari nasi (2)
19. Jadwal makan yang dianjurkan bagi penderita diabetes mellitus dalam pengaturan
pola makan adalah:
a. 3 kali makan besar dan 2 kali makan kesil (2) b. 3 kali makan besar dengan porsi kecil (1)
c. 3 kali makan besar dan 3 kali makan kecil (3)
20. Aturan jadwal makan yang dianjurkan bagi penderita diabetes mellitus dalam pengatura pola makan adalah:
a. Makan besar pukul 07.00, pukul 13.00 dan pukul 19.00; makan kecil (snack) :
pukul 10.00, pukul 16.00 dan pukul 22.00 (3) b. Setiap makan diselingi 3 jam (1)
c. Makan besar III (makan malam) : pukul 19.00 dan tanpa makan kecil (snack) dimalam hari (2)
21. Menurut Anda bagaimana menanggulangi penyakit diabetes mellitus?
a. Pengobatan dari dokter dan melakukan pola hidup sehat yang danjurkan
petugas kesehatan (3)
b. Pengobatan dan mengatur diet/pola makan sendiri (2) c. Pengobatan saja (1)
22. Fungsi pengaturan pola makan pada diabetes mellitus? a. Menurunkan/ mengendalikan berat badan (1)
b. Mengendalikan kadar gula darah atau kolesterol (2)
c. Untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan mencegah terjadinya
PREDISPOSING SIKAP Petunjuk :
Pilihlah jawaban Setuju atau Tidak Setuju dengan cara menceklis/contreng (v) pada
kolom yang telah disediakan.
No. Pernyataan Setuju
1. Kadar gula darah pada waktu puasa < 126 mg/dL dan kadar gula darah sewaktu < 200 mg/dL disebut dengan diabetes mellitus
2. Kadar gula darah meningkat sesuai dengan usia adalah hal yang wajar
0 1
3. Diabetes mellitus yang tidak ditanggulangi akan sembuh dengan sendirinya
0 1
4. Penyakit diabetes mellitus merupakan penyakit yang berbahaya dengan sangat jarang menimbulkan
komplikasi
5. Mengkonsumsi obat diabetes mellitus adalah metode yang paling tepat untuk menurunkan kadar gula darah bila dibandingkan dengan menjalankan perilaku hidup sehat seperti pengaturan pola makan
6.Sebagai penderita diabetes mellitus dengan melakukan perilaku hidup sehat seperti mengatur pola makan
dengan baik akan memperkecil kemungkinan terkena komplikasi diabetes mellitus
7.
Penderita diabetes mellitus melakukan perencanaan makan untuk menjaga agar kadar gula darah tidak meningkat
8.
Saat gula darah saya sudah atau mendekati normal, saya diperbolehkan dengan leluasa memilih makanan yang saya mau
9.
pengelolaan diabetes mellitus 1 0
10.
Pengaturan makan mencakup jumlah makanan, jenis makanan, dan jadwal makan harus dilakukan dibawah pengawasan petugas kesehatan
11.
Tidak ada cara lain atau cara praktis yang bisa dilakukan dalam mengatur jumlah makanan selain menimbang tiap 0 1
Tidak Setuju 0 1 0 1 0 1 1 0 1 0 0 1 0 1
Universitas Sumatera Utara
jenis makanan dan memperkirakan karbohidrat 60-70%, protein 10-15%, dan lemak 20-25% untuk kebutuhan tubuh.
12.
Jenis makanan yang dianjurkan untuk penderita diabetes mellitus adalah makanan yang kaya serat seperti sayurmayur dan
buah-buahan segar.
13.
Jadwal makan dapat kita atur sendiri asalkan mencapai 6 kali makan dengan ketentuan 3 kali makan besar dan 3 kali makan kecil.
14.
terbebani dalam melakukan pengaturan pola makan
Pilihlah jawaban YA atau TIDAK dengan cara menceklis/contreng (v ) pada kolom
yang telah disediakan.
No Enabling (Akses Pelayanan Kesehatan) Ya Tidak 1.
Apakah Anda merasa waktu tampuh dari rumah Anda ke Rumah Sakit Umum Daerah Rantauprapat memerlukan waktu yang lama?
2.
Apakah Anda merasa Rumah Sakit Umum Daerah Rantauprapat terlalu jauh dari rumah Anda?
1 0 3.
Apakah tersedia angkutan umum dari rumah Anda menuju Rumah Sakit Umum Daerah Rantauprapat? 1 0
4.
Apakah jalan menuju Rumah Sakit Umum Daerah Rantauprapat dapat dilalui oleh kendaraan umum? 1 0
5.
Apakah dengan seringnya Anda berkunjung ke Rumah Sakit Umum Daerah Rantauprapat bertambah pula
pengetahuan Anda tentang pengaturan pola makan diabetes mellitus?
C. REINFORCING
Petunjuk :
Pilihlah jawaban YA atau TIDAK dengan cara menceklis/contreng (v) pad a kolom
No 1 0 1 0
Reinforcing (Petugas Kesehatan) Ya Tidak 1.Apakah petugas kesehatan pernah
menjelaskan/memberikan informasi mengenai pengaturan pola makan diabetes mellitus?
2. Apakah petugas kesehatan memberikan anjuran kepada 1 0 1 0
Universitas Sumatera Utara
Anda agar mengatur pola makan Anda dengan baik? 3.
Apakah petugas kesehatan memberikan konseling setelah Anda memeriksakan kondisi kesehatan Anda? 4. Apakah petugas kesehatan memberikan peran yang sangat penting bagi Anda untuk mengatur pola makan Anda dengan baik?
NoReinforcing (Keluarga) Ya Tidak
Anda mengatur pola makan Anda dengan baik?
2. Apakah keluarga Anda pernah menjelaskan/memberikan informasi mengenai pengaturan pola makan diabetes
mellitus?
3. Apakah keluarga Anda sering mendampingi Anda dalam melakukan pencarian informasi mengenai pengaturan pola makan diabetes mellitus?
4. Apakah keluarga memberikan peran yang sangat penting bagi Anda untuk mengatur pola makan Anda dengan baik?
No Reinforcing (Teman) Ya Tidak
1.Setelah Anda didiagnosa mengidap penyakit diabetes mellitus apakah teman Anda memberikan saran agar Anda mengatur pola makan Anda dengan baik?
2. Apakah teman Anda pernah menjelaskan/memberikan informasi mengenai pengaturan pola makan diabetes mellitus?
3. Apakah teman Anda sering mendampingi Anda dalam melakukan pencarian informasi mengenai pengaturan pola makan diabetes mellitus?
4. Apakah teman memberikan peran yang sangat penting bagi Anda untuk mengatur pola makan Anda dengan baik?
Pilihlah salah satu jawaban dengan memberi tanda (X) dari setiap pertanyaan
dibawah ini yang dianggap paling sesuai.
1. Ketika ada gejala diabetes mellitus seperti banyak kencing, banyak makan, banyak minum dan lain-lain, apakah yang paling utama yang Anda lukukan?
a. Pengobatan alternatif (2)
b. Memeriksakan diri ke dokter/ petugas kesehatan (3) c. Menunggu perkembangan penyakit (1)
2. Apa yang Anda lakukan setelah menjalani pengobatan diabetes mellitus dari dokter/ petugas kesehatan lainnya dan diyatakan bahwa kadar gula darah Anda sudah normal?
a. Tetap melakukan anjuran dokter, mulai dari pengaturan pola makan dan aktivtas sehat (3)
b. Akan menggunakan pengobatan tradisional untuk pengobatan lanjutan (2)
c. Kembali seperti biasa seperti saat belum terkena diabetes mellitus (1)
3. Sebagai penderita diabetes mellitus apakah Anda selalu menerapkan pola makan
yang baik?
a. Ya (3) b. Tidak (2) c. Kadang-kadang (1)
4. Pola makan yang bagaimanakah yang Anda terapkan sehingga dikatakan pola
makan yang baik?
a. Memakan makanan menu diet diabetes mellitus (3) b. Mengurangi konsumsi gula (2)
c. Tidak mengkonsumsi nasi yang banyak mengandung karbohidrat (1)
a. Saat kadar gula darah tidak normal (2)
b. Saat kadar gula darah normal maupun tidak normal (3) c. Tergantung kondisi tubuh (1)
6. Sebagai penderita diabetes mellitus berapakah rata-rata jumlah lemak yang Anda konsumsi?
a. 20-25% lemak (3) b. 15% lemak (2)
c. Menerka sendiri ukurannya (1)
7. Sebagai penderita diabetes mellitus berapakah jumlah gula yang Anda konsumsi?
a. < 12 sendok teh per hari (3) b. > 12 sendok teh perhari (1)
c. Seperlunya, sebutkan ……… (2)
8. Berapa porsi dalam sepiring Anda mengkonsumsi nasi untuk tiap kali makan besar?
a. Setengah porsi piring untuk tiap kali makan besar (2) b. Seperempat porsi piring untuk tiap kali makan besar (3) c. 1 porsi piring penuh nasi (1)
9. Berapa porsi dalam sepiring Anda mengkonsumsi sayur untuk tiap kali makan besar?
a. Setengah porsi piring untuk tiap kali makan besar (3) b. Seperempat porsi piring untuk tiap kali makan besar (2) c. 1 porsi piring penuh sayur (1)
10. Selain nasi, makanan apa yang Anda konsumsi untuk memenuhi kebutuhan zat
gizi tubuh Anda?
a. Roti, mie, kentang, dan lain-lain (3) b. Cukup ubi saja (2)
c. Memakan sayuran tanpa nasi (1)
11. Makanan berlemak tinggi yang harus Anda hindari dalam pengaturan pola makan
a. Daging berlemak, jeroan, kuning telur (2)
b. Es krim, sosis, cake, coklat, dendeng, makanan gorengan (3) c. Roti, mie, kentang, dan lain-lain (1)
12. Berapa selang waktu yang Anda berikan dari makan besar ke makan kecil?
a. 2 jam (2) b. 3 jam (3) c. 4 jam (1)
13. Upaya yang Anda lakukan untuk mencegah timbulnya komplikasi diabetes
mellitus adalah :
a. Tidak mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung karbohidrat (2)
b. Menstabilkan berat badan yang kegemukan (1)
