Nama : Linna Asni Zalukhu

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN’ JAKARTA

TUGAS

JURNAL READING, PRESENTASI KASUS, DAN UJIAN.

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Diajukan Kepada :

Pembimbing : dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc

Disusun Oleh :

Linna Asni Zalukhu 1610221027

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN’ JAKARTA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

TUGAS

JURNAL READING, PRESENTASI KASUS, DAN UJIAN.

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Disusun Oleh :

Linna Asni Zalukhu 1610221027

Telah disetujui oleh Pembimbing :

Nama : Linna Asni Zalukhu NRP : 1610221027

Penguji : dr. Nurtakdir Setiawan, Sp.S

Tugas : Status Ujian dan Tes Konfrontasi Tanggal Ujian : 23 Januari 2018

STATUS UJIAN SARAF

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. MT

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 50 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Status : Menikah

Alamat : Jimbaran 3/8 Gondoriyo Bergas Kab. Semarang No. Rekam Medik : 141336-2018

Tanggal Masuk RS : 22 Januari 2018

II.ANAMNESIS

Anamnesis diperoleh secara autoanamnesis pada:  Tanggal : 23 Januari 2018

 Tempat : Bangsal Anyelir  DPJP : dr.Setiawan, Sp.S A. Keluhan Utama

Pusing berputar yang bertambah parah sejak 2 hari SMRS

B. Riwayat Penyakit Sekarang

adalah ruangan sekitar pasien. Keluhan dirasakan lebih parah dengan perubahan posisi terutama saat bangun dari tidur, tidur menyamping, dan saat membungkuk pada waktu shalat. Berkurang saat memejamkan mata dan istirahat. Keluhan juga disertai nyeri pada tengkuk seperti “ditinju” yang muncul secara tiba tiba, dan menetap +- 1 menit dengan diiringi kepala yang terasa berputar. Pasien tidak mengalami nyeri kepala ataupun pingsan.

Menurut pasien, keluhan yang dirasakan tidak mengganggu aktivitas. Akan tetapi, keluhan tersebut dirasakan bertambah parah sejak 2 hari yang lalu, dimana pasien merasakan mual namun tidak muntah. Pasien mengatakan badan terasa lemas, dan tidak dapat beraktifitas saat terjadi serangan. Keluhan telingaberdengung disangkal, demam disangkal, Pasien tidak dapat mengingat dengan pasti kapan keluhan ini muncul, tetapi menurutnya sudah sangat lama sekitar 1 tahun yang lalu. Selain itu, pasien juga tidak memiliki gangguan penglihatan seperti penglihatan ganda atau gangguan penglihatan lainnya. Nafsu makan pasien menurun, tidak batuk ataupun pilek. Pasien tidak jatuh dan kepala pasien tidak terbentur sebelum keluhan muncul.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

 Riwayat keluhan serupa sebelumnya : diakui

 Riwayat Hipertensi : disangkal

 Riwayat Diabetes Melitus : disangkal

 Riwayat cedera kepala/leher : disangkal  Riwayat kelemahan anggota gerak: disangkal

 Riwayat sakit telinga : disangkal

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Riwayat keluhan serupa : disangkal  Riwayat kencing manis : disangkal  Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

Pasien berobat ke klinik terdekat saat dua hari sebelum masuk rumah sakit, di klinik pasien mendapatkan obat tablet namun pasien lupa obat apa yang diberikan saat itu, pasien mengaku keluhan tidak berkurang setelah mendapatkan terapi di klinik,

F. RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL EKONOMI :

Pasien merupakan seorang karyawati pada sebuah pabrik, sehari hari pasien mengaku sering beraktifitas berat dan mengaku sering mengangkat beban beban yang berat. Pasien sudah bekerja sejak 5 tahun yang lalu.

G. ANAMNESIS SISTEM :

 Sistem Serebrospinal : pusing berputar (+)  Sistem Kardiovaskuler : Tidak ada keluhan

 Sistem Respirasi : Tidak ada keluhan

 Sistem Gastrointestinal : mual (+), Muntah (-), nyeri ulu hati(+)  Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan

 Sistem Integumen : keringat dingin (+)  Sistem Urogenitalia : Tidak ada keluhan.

RESUME ANAMNESIS

II. PEMERIKSAAN FISIK (Dilakukan tanggal 13 Januari 2018) Status generalis : Sakit sedang, gizi lebih

Keadaan umum : Compos mentis, GCS E4V5M6

Tanda vital :

Tekanan darah = 130/70 mmHg Pernapasan = 20 kali/menit Nadi = 90 kali/menit Suhu = 36,50 _celcius

Kulit : Turgor kulit normal.

Kepala : Normocephal, rambut hitam distribusi merata. Wajah : Simetris, ekspresi wajar.

Mata : Edema palpebra -/- conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), reflek kornea (+/+).

Telinga : Bentuk normal, simetris, lubang lapang dan serumen (-/-). Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi.

Mulut : Bibir lembab, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang.

Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada deviasi, trakea,tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.

Thorak : Retraksi suprasternal (-)

Pulmo : I = thorax simetris dengan ekspansi baik P = fremitus takstil kanan=kiri

P = sonor di seluruh lapang paru

A= vesikuler (+/+) , ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Cor : I = Tidak tampak iktus cordis

P = iktus cordis tidak teraba

P = Batas atas ICS III linea parasternal sinistra, batas kiri ICS VI linea midclavicula sinistra, batas kanan ICS IV linea sternalis dextra.

A = BJ I dan II regular, Gallop (-/-), murmur (-/-) Abdomen : I = datar

P= dinding perut supel, turgor kulit lebih baik., hepar dan lien tidak teraba, nyeri ulu hati (+)

P= timpani

Ekstremitas : Edema tungkai (-/-), sianosis (-), capilarry refill time < 2 detik, akral hangat

Status Neurologis

Sikap tubuh : normal Gerakan abnormal : tidak ada

Status Psikiatri

Tingkah Laku : Normoaktif Perasaan Hati : Normotimik

Orientasi : Dalam batas normal Kecerdasan : Dalam batas normal Daya Ingat : Dalam batas normal

Pemeriksaan Saraf kranialis

Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri

N. I. Olfaktorius Daya penghidu N N

N. II. Optikus

Daya penglihatan N N

Pengenalan warna N N

Lapang pandang N N

N. III. Okulomotor

Ptosis -

-Gerakan mata ke medial N N

Gerakan mata ke atas N N

Gerakan mata ke bawah N N

Ukuran pupil 2,5 mm 2,5 mm

Bentuk pupil Bulat Bulat

Refleks cahaya langsung + +

N. IV. Troklearis

Strabismus divergen -

-Gerakan mata ke lat-bwh N N

Strabismus konvergen N N

N. V. Trigeminus Menggigit N N

Membuka mulut N N

Refleks kornea + +

Trismus -

-N. VI. Abdusen Gerakan mata ke lateral N N

Strabismus konvergen N N

N. VII. Fasialis

Kedipan mata N N

Lipatan nasolabial N N

Sudut mulut N N

Mengerutkan dahi N N

Menutup mata N N

Meringis N N

Menggembungkan pipi N N

Daya kecap lidah 2/3 ant N N

N. VIII. Vestibulokokleari

s

Mendengar suara bisik N N

Mendengar suara arloji + +

N.IX (GLOSSOFARINGEUS) Keterangan

Arkus Faring Dalam batas normal

Daya Kecap 1/3 Belakang Dalam batas normal

Reflek Muntah Dalam batas normal

Sengau Tidak

Tersedak Tidak

N. X (VAGUS) keterangan

Denyut nadi Dalam batas normal

Arkus Faring Dalam batas normal

Bersuara Dalam batas normal

Menelan Dalam batas normal

N. XI (AKSESORIUS) Keterangan

Memalingkan Kepala Dalam batas normal

Sikap Bahu Dalam batas normal

Mengangkat Bahu Dalam batas normal

Trofi Otot Bahu Tidak

N. XII (HIPOGLOSUS) Keterangan

Artikulasi Dalam batas normal

Menjulurkan lidah Dalam batas normal

Kekuatan lidah Dalam batas normal

Trofi otot lidah Dalam batas normal

Fasikulasi lidah Dalam batas normal

Fungsi motorik

Superior (dex/sin) Inferior (dex/sin)

Gerakan Bebas / Bebas Bebas / Bebas

Kekuatan 5 / 5 5 / 5

Tonus Normal Normal

Leher : nyeri tengkuk (+) Ekstremitas : dalam batas normal

Gerak : bebas pada seluruh ekstremitas

Kekuatan : motorik baik ( nilai 5 pada seluruh ekstremitas)

Pemeriksaan Sensibilitas = Dalam Batas Normal Pemeriksaan Vegetatif =

-Miksi : Dalam Batas Normal -Defekasi : Dalam Batas Normal Koordinasi dan Keseimbangan

Cara berjalan : Tidak dinilai

Tes Romberg : Positif

Tes Fukuda : Positif

Tes Telunjuk hidung : Negatif Tes Telunjuk telunjuk : Negatif Disdiadokinesis : Negatif

Dismetria : Negatif

Rebound Phenomenon : Negatif

Pemeriksaan Rangsang Meningeal:

Kaku kuduk : negatif

Kernig Sign : negatif

Brudzinsky I : negatif

Brudzinsky III : negatif

Brudzinsky IV : negatif

Diagnosis Sementara

Diagnosis klinik : Pusing berputar onset akut, mual, nyeri ulu hati Diagnosis topik : Organ vestibularis, organ non-vestibularis

Diagnosis etiologi :Vertigo perifer (BPPV) dd vertigo sentral (susp. servikogenik)

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium : Tunggu Hasil

Rontgen/USG/CT SCAN :Belum dilakukan ( Saran: rontgen cervical AP/Laterall/Oblique)

Konsultasi : Belum dilakukan ( Saran: konsul fisioterapi)

Diagnosis Akhir

Diagnosis klinik : Pusing berputar onset akut, mual, nyeri ulu hati Diagnosis topik : Organ vestibularis, organ non-vestibularis

Diagnosis etiologi :Vertigo perifer (BPPV) dd vertigo sentral ( susp. servikogenik)

Penatalaksanaan 1. Non Medikamentosa

 Tirah baring

 Edukasi keluarga mengenai penyakitnya:  Diagnosis pasien

 Tatalaksana yang akan dilakukan

 Prognosis dari penyakit yang diderita pasien 2. Medikamentosa

 IVFD Ringer laktat 20 tpm

 Inj. Mecobalamin 1 x 1 ampul (500 µg)

 Inj. Ondansentron 3 x 1 ampul

 Po Betahistin 3 x 1 tablet

3. Rencana

 Rontgen Cervical AP/Lateral/Oblique  Konsul Terapi

Prognosis

Death : dubia ad bonam Disease : dubia ad bonam Disability : dubia ad bonam Discomfort : dubia ad bonam

Tugas : Tes Konfrontasi

dapat melihat benda tersebut. Bila lapang pandang pasien menciut maka ia akan melihat benda atau jari tersebut bila benda telah berada lebih ketengah dalam lapang pandang pemeriksa. Dengan cara ini dapat dibandingkan lapang pandang pemeriksa dengan lapang pandang pasien pada semua arah.

Pemeriksaan Lapang Pandang dengan Tes Konfrontasi Skrining.

Skrining dimulai dari lapang pandang temporal karena kebanyakan defek melibatkan daerah ini. Bayangkan, lapang pandang pasien diproyeksikan pada mangkuk kaca yang melingkupi bagian depan kepala pasien. Minta kepada pasien untuk melihat mata Anda dengan kedua matanya. Ketika Anda bertatapan dengan pasien, tempatkan kedua tangan Anda secara terpisah dengan jarak 2 feet (sekitar 0,6 meter) di sebelah lateral tiap-tiap telinga pasien. Minta pasien untuk menunjuk jari tangan anda begitu dia melihatnya. Kemudian, gerakkan secara perlahan jari-jari yang digoyang-goyangkan dari kedua tangan Anda disepanjang mangkuk imajiner dan kearah garis pandangan sampai pasien melihatnya. Ulangi pola gerakan ini pada kuadran temporal atas dan bawah. Normalnya, seseorang akan melihat jari-jari tangan dari kedua tangan Anda disaat yang bersamaan. Jika demikian, biasanya lapang pandangnya mormal.

Pengujian lebih lanjut.

Jika anda menemukan suatu defek, coba untuk menentukan batas-batasnya. Uji setiap mata satu per satu. Sebagai contoh, jika anda mencurigai defek temporal pada lapang pandang yang kiri, minta pasien untuk menutup mata kanannya dengan menggunakan mata kiri, minta pasien untuk menatap langsung mata Anda pada sisi yang berlawanan. Kemudian, secara perlahan gerakkan jari-jari tangan Anda yang digoyang-goyangkan dari daerah defek kearah daerah yang penglihatannya lebih baik. Perhatikan, di daerah mana pasien pertama-tama bereaksi. Ulangi pengujian ini pada beberapa level untuk menentukan batas defek. Jika mata kiri pasien secara berulang-ulang tidak melihat jari-jari tangan anda sampai jari-jari tangan tersebut melintasi garis pandangan pasien, keadaan ini disebut hemianopsia temporal kiri. Keadaan ini digambarkan dalam bentuk diagram menurut titik pandang pasien.

Defek lapang pandang yang kecil dan bintik buta yang melebar memerlukan stimulus yang lebih halus. Dengan menggunakan objek berwarna merah yang kecil seperti batang korek api yang kepalanya berwarna merah atau penghapus berwarna merah pada ujung pensil, lakukan pengujian mata satu per satu. Ketika pasien memandang langsung mata Anda pada sisi yang berlawanan, gerakkan objek tersebut disekitar lapang pandang. Bintik buta yang normal dapat ditemukan pada 15 derajat sebelah temporal garis pandangan.

Dari penjelasan diatas, dapat disimpulkan sebagai berikut. Pemeriksaan Lapang Pandang

a. Metode konfrontasi

 Pemeriksa dan penderita saling berhadapan.

 Satu mata penderita yang akan diperiksa memandang lurus kedepan (kearah mata pemeriksa).

 Mata yang lain ditutup.

 Bila yang akan diperiksa mata kanan, maka mata kanan pemeriksa juga dipejamkan.

Gambar 1: Tes lapang pandang menggunakan uji konfrontasi Test Konfrontasi I

Mintalah penderita untuk menutup satu mata tanpa menekannya. Berdirilah agak membungkuk sehingga kepala Saudara setinggi kepala penderita tepat di depan penderita. Tutuplah mata anda (dengan asumsi lapang pandangan pemeriksa adalah normal) yang tepat berada di depan mata penderita yang ditutup (bila penderita menutup mata kanannya, anda menutup mata kiri anda). Dengan perlahan gerakkanlah jari anda (boleh pensil atau obyek kecil lainnya) dari perifer ke tengah dari ke delapan arah dan mintalah penderita memberi tanda tepat ketika dia mulai melihat obyek. Selama pemeriksaan ini, jagalah agar jari anda selalu berjarak sama dari mata anda dan mata penderita, agar anda dapat membandingkan lapang pandang anda dengan lapang pasien anda.

Test Konfrontasi II

i. Satu mata penderita ditutup dengan telapak tangan

ii. Penderita memfiksasi penglihatan pada hidung pemeriksa

iii. Pemeriksa mengawasi mata pasien untuk tetap fiksasi pada hidung pemeriksa

iv. Dengan tetap fiksasi pada hidung pemeriksa, penderita menghitung jari tangan untuk membandingkan telapak tangan pemeriksa pada 4 kuadran.