SOR (Source – Oriented Record)

MODEL

DOKUMENTASI

Dokumentasi keperawatan ada beberapa model yang sering dibahas dalam literatur

antara lain :



SOR (Source

–

Oriented Record)



POR (Problem- Oriented Record)



PROGRESS NOTES



CBE (Charting By Exception)



PIE (Problems Intervention and

Evaluation)

Source Oriented Record (Sor)



Suatu model pendokumentasian yang

berorientasi pada sumber informasi.



Model ini menempatkan catatan atas dasar

disiplin orang atau sumber yang mengelola

pencatatan.



Model ini umumnya diterapkan pada rawat

Source Oriented Record (Sor)



Didalam model ini terdapat : catatan pasien ditulis

oleh dokter



Catatan tsb terdiri lembar untuk mencatat instruksi,

lembar riwayat penyakit, dan perkembangan

penyakit



Riwayat keperawatan ditulis oleh perawat.



Format catatan perawat meliputi Riwayat penyakit

klien, perkembangan klien, pemeriksaan

laboratorium dan diagnostik.

Source Oriented Record (Sor)



Model dokumentasi SOR terdiri dari lima

komponen antara lain.

a. Lembaran penerimaan berisi biodata.

b. Lembar intruksi dokter.

c.

Lembar riwayat medis atau penyakit.

d. Catatan perawat.

FORMAT SOR

Sumber : Tanda Tangan dan Tanggal P : Perawat

D: Dokter F : Fisioterapi G : Ahli gizi

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tanggal/B

P • Meliputi pengkajian, identifikasi masalah, perlunya rencana intervensi, rencana segera, intervensi, penyelesaian masalah, evaluasi, efektifitas intervensi

• Tanda tangan perawat

D • Meliputi obs keadaan klien, evaluasi kemajuan, identifikasi masalah baru dan penyelesaian lainnya, rencana intervensi dan pengobatan terbaru

• Tanda tangan dokter

F • Meliputi hal-hal yang perlu dilakukan fisioterapi, masalah klien, rencana, intervensi dan evalusi

Keuntungan Model SOR



Menyajikan data yang secara berurutan dan

mudah diidentifikasi



Memudahkan perawat untuk secara bebas

menentukan bagaimana data akan dicatat.



Format Dapat menyederhanakan proses

pencatatan masalah, kejadian, perubahan

intervensi dan respon klien atau hasil.

Kerugian SOR



Potensial terjadinya pengumpulan data yang

terfragmentasi (terpotong2), karena tidak berdasarkan

urutan waktu.



Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari

data sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal.



Superfisial pencatatan tanpa data yang jelas.



Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber

untuk menentukan masalah dan tindakan kepada

klien.



Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang

banyak.

PROBLEM ORIENTED RECORD

(POR)



Model ini memusatkan data tentang klien dan

didokumentasikan serta disusun menurut masalah

klien.



Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan

KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI

POR

a. Data dasar.

b. Daftar masalah.

a. Data dasar.



Data yg berisi semua informasi yg dikaji dari

klien pertama MRS



Data dasar mencakup :

1. Pengkajian keperawatan

2. Riwayat penyakit/ kesehatan

3. Pemeriksaan fisik

4. Pengkajian ahli gizi

5. Data penunjang ( hasil laboratorium)



Data dasar yg terkumpul digunakan untuk

b. Daftar masalah.



Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah

teridentifikasi dari data dasar. Daftar mslah ini

dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis,

sosio-kultural,

spiritual,

tumbuh

kembang,

ekonomi dan lingkungan.



Data subjektif dan objektif



Setiap

masalah

di

beri

tanggal,

nomor,

c. Daftar rencana awal Asuhan

Keperawatan.



Rencana askep ditulis oleh perawat yg menyusun

daftar masalah. Dokter menulis instruksi medis,

sdgkan prwat menulis instruksi keperwatan atau

rencana askep.

Perencanaan awal terdiri dari 3 bagian :

1. Diagnostik

2. Usulan terapi

d. Catatan perkembangan.



Berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap

masalah yang telah dilakukan intervensi



Beberapa acuan catatan perkembangan yang

dapat digunakan :

SOAP (subjective, objective, Assesment, plan)

SOAPIER (soap + intervention, evaluation,

rivise)

Contoh format model POR

Data Dasar Daftar Masalah Rencana Intervensi Catatan

Keuntungan POR

 _{Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada}

masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.

 Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan.

 _{Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan}

dengan jelas.

 _{Daftar masalah merupakan} “checklist“ _{untuk diagnosa}

keperawatan dan untuk masalah klien.

 _{Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah}

pencarian data dalam proses asuhan.

 Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi

Kerugian POR

 Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah blm

dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru.

 Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus

masuk dalam daftar masalah.

 SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak

perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat

.

 P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan

Flow sheet/ Checklist



Salah satu bentuk catatan perkembangan yang

berisi hasil observasi dan tindakan.



Flow sheet memungkinkan petugas untuk

mencatat hasil observasi atau pengukuran yang

dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis

secara narative, termasuk data klinik klien.



Cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat

informasi, selain itu tenaga kesehatan akan

Desain dan Syarat Standar dari Teknik

Cheklist/Flow Sheet



Kolom untuk nama petugas yang melakukan

pemeriksaan atau tindakan.



Hasil pengkajian, KIE, observasi, tindakan, dan

lain-lain.



Hasil observasi atau intervensi khusus.



Nama pasien, waktu (tanggal, bulan dan tahun),

nama perawat dan tanda tangan.



Hanya menuliskan judul tindakan, sedangkan

Contoh Pendokumentasian Flowsheet

CHECK LIST PERAWATAN LUKA

Tanggal/bulan/tahun :

Waktu/Jam :

Kriteria Luka Ada Tidak Ada Ket

1. Ukuran Luka

2. Jaringan Nikrotik

3. Jaringan Nikrotik yang melekat

4. Berbau, pus

5. Kotor

6. Kelembutan batas/tepi luka

a) Cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat

informasi

b) Dapat lebih mudah untuk mengetahui perkembangan

pasien,

c) Memperkuat aspek

d) Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan e) Membatasi narasi yang terlalu luas

f) Mudah dibaca

Kerugian Flowsheet

a) Memungkinkan duplikasi data, rancangan dan format b) Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang kejadian

yang tidak biasa terjadi dan bertahan untuk menggunakan lembar alur

c) Memperluas catatan medik dan menciptakan

Catatan Perkembangan

(Progress Notes)



Progress Notes berisikan

perkembangan / kemajuan dari

tiap-tiap masalah yang telah dilakukan

tindakan, dan disusun oleh semua

anggota yang terlibat dengan

menambahkan catatan

Beberapa acuan progress note dapat

digunakan antara lain :



SOAP

(Subyektif data, Obyektif data, Analisis /

assesment dan Plan)



SOAPIER

(SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi, Revisi )



PIE

Keuntungan

 Fokus catatan asuhan masalah keperawatan lebih

menekankan pada masalah klien dan proses

penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi

 Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan

keperawatan

 Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas

dicatat. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik

 Daftar masalah merupakan checlist untuk diagnosa

keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar

masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatian

 Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam

Kerugian

 Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah

belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru

 Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal

harus dalam daftar masalah

 SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak

perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat

 Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam

pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia

 P ( dalam SOAP ) mungkin terjadi duplikasi dengan

Pedoman PENULISAN Catatan SOAPIER

 Rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan

data SOAP

 Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor

seara berurutan

 Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk

setiap masalah

 Masukan data yang relevan saja terhadap

masalah yang spesifik

 Masalah yang belum pasti harus didaftar

dicatatan sementara

 Jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian

keperawatan, pergunakan diagnosa keperawatan atau parafrese sebagai kesimpulan keadaan

klien

 Catatan SOAP menyediakan informasi tentang

keadaan fisik, status pendidikan klien dan status penyakit klien

 Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi

peraturan mengharuskan memasukan dalam pencatatan, tuliskan catatan perkembangan tentang masalah klien waktu masuk

 Istilah ”P” dapat dinyatakan sebagai standar

Jika hanya menggunakan SOAP :



Evaluasi respon klien terhadap intervensi

dicatat untuk mendukung data



Pergunakan A ( assessment) tidak hanya

C. PROGRESS- ORIENTED RECORD

(Catatan Berorientasi Pada Perkembangan/

Kemajuan

)

 Tiga jenis catatan perkembangan adalah

catatan perawat, Flowsheet dan catatan pemulangan atau ringkasan rujukan.

 Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem

dokumentasi yang berorientasi pada sumber maupun berorientasi pada masalah. Sebagian penjelasan tentang sistem dokumentasi ini

Catatan Perawat

Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :

 Pengkajian berbagai tenaga keperawatan tentang klien

misalnya : warna kulit pucat atau merah , urin berwarna gelap atau keruh.

 Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri seperti

perawatan kulit, pendidikan kesehatan, melakukan kegiatan atas inisiatif perawat sendiri.

 Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian misalnya

memberi obat atau tindakan penanganan lain yang diinstruksikan oleh dokter.

 Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan.

 Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi

tindakan keperawatan.

 Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan, misalnya

Lembar Alur ( Flowsheet)

 Flowsheet memungkinkan perawat untuk

mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif

 Termasuk data klinik klien tentang tanda–

tanda vital ( tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan



Flowsheet

merupakan cara tercepat dan

paling efisien untuk mencatat informasi.

Selain itu tenaga kesehatan akan

dengan mudah mengetahui keadaan

klien hanya dengan melihat grafik yang

terdapat pada flowsheet. Oleh karena

itu flowsheet lebih sering digunakan di

unit Gawat darurat, terutama data

Catatan Pemulangan dan

ringkasan rujukan

 Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika

klien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lainnya guna perawatan

lanjutan.

 Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi

masalah kesehatan yang masih aktif,

pengobatan terakhir, penangan yang masih harus diteruskan, kebiasaan makan dan

istirahat, kemampuan untuk asuhan mandiri,

jaringan dukungan, pola/gaya hidup dan agama.

 Pencatatan pemulangan klien ditujukan untuk

tenaga kesehatan yang akan meneruskan

Informasi untuk tenaga kesehatan

mencakup :

 Menguraikan tindakan keperawatan ( contoh:

mengganti balutan, urutan perawatan luka )

 Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien

 Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan

ketrampilan tertentu

 Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam

asuhan

Informasi untuk klien hendaknya :

 Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah

dipahami oleh klien

 Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu misanya

cara menggunakan obat dirumah perlu diberi petunjuk tertulis

 Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti

ketika melakukan asuhan mandiri

 Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu

dilaporkan kepada dokter

 Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga

CHARTING BY EXCEPTION (CBE)



Charting by exception

adalah sistem

dokumentasi yang hanya mencatat secara

naratif

dari hasil atau penemuan yang

menyimpan dari keadaan normal atau

standar.



Keuntungan CBE yaitu mengurangi

penggunaan waktu untuk mencatat

CBE mengintegrasikan dua komponen

kunci yaitu:

 Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan

yang penting dan menjabarkan indikator

pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan klien.

 Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar

praktik keperawatan, sehingga mengurangi

pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang

sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat

Contoh :



Standar terkait dengan keberhasilan

misalnya pola keberhasilan meliputi

perawat harus memastikan bahwa sprai

klien telah diganti tiga sekali atau jika

diperlukan



Kemudian diberi tanda (V) pada kotak

Keuntungan

 Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian

dan intervensi

 Data yang tidak normal nampak jelas

 Data yang tidak normal secara mudah ditandai

dan dipahami

 Data normal atau respon yang diharapkan tidak

mengganggu informasi lain

 Menghemat waktu karena catatan rutin dan

 Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi  Data klien dapat dicatat pada format klien

secepatnya

 Informasi terbaru dapat dicatat pada format

klien secepatnya

 Informasi terbaru dapat diletakkan pada

tempat tidur klien

 Jumlah halaman lebih sedikit digunakan

dalam dokumentsi

 Rencana tindakan keperawatan disimpan

Kerugian

 Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat

tergantung pada “checklist”

 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong

atau tidak ada

 Pencatatan rutin sering diabaikan

 Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya

didokumentasikan

 Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin

ilmu lain

 Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu

Pedoman Penulisan CBE

 Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan

sebagai catatan yang permanen

 Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis

pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan

 Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa

keperawatan pada sat klien pulang

 SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien

tehadap intervensi

 Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat

E. PROBLEM INTERVENTION DAN EVALUATION

(PIE)



Suatu pendekatan orientasi-proses pada

dokumentasi dengan penekanan pada

proses keperawatan dan diagnosa

Penggunaan

 Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian

asuhan keperawatan Primer.

 Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat

melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari.

 Setelah itu perawat Associate (PA) akan melaksanakan

tindakan sesuai yang telah direncanakan.

 Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan akan

membantu menfasilitasi perbedaan antar pembelajaran dikelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik

Karakteristik PIE

 Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu

klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam)

 Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan

keperawatan klien jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis

 _{Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat}

dalam “ Flowsheet “

 Catatan perkembangan digunakan untuk

pencatatan nomor intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah yang

Keuntungan

 Memungkinkan penggunaan proses keperawatan

 Rencana tindakan dan catatan perkembangan

dapat dihubungkan

 Memungkinkan pemberian ashuan keperawatan

yang kontinue karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan

 Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai

Kerugian



Tidak dapat dipergunakan untuk

pencatatan untuk semua disiplin ilmu



Pembatasan rencana tindakan yang

tidak aplikatif untuk beberapa situasi

keperawatan

F. FOCUS

(Process Oriented System )

 Pencatatan FOCUS adalah suatu proses–

orientasi dan klien–fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir

dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan , format DAR (Data – Action – Response ) dengan 3 kolom

2) Action : Merup tindakan keperawatan

yang segera atau yang akan dilakukan

berdasarkan pengkajian / evaluasi

keadaan klien

Penggunaan



Focus dapat dipergunakan untuk

Keuntungan

 Istilah FOCUS lebih luas dan positif

dibandingkan penggunaan istilah problem

 Pernyataan FOCUS pada tingkat yang tinggi

adalah diagnosa keperawatan

 Focus dengan DAR adalah fleksibel dan

 Catatan rencana keperawatan merupakan

pencatatan berdasarkan tanda focus yang memudahkan informasi untuk dikenali

 Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan

pada beberapa bagian pada format

 Sistem ini mudah dipergunakan dan

dimengerti oleh tenaga kesehatan lainya

Kerugian



Penggunaaan pencatatan Action dapat

membingungkan, khususnya tindakan

yang akan atau telah dilaksanakan



Penggunaan FOCUS pada kolom tidak

Tgl Jam D : Data A : Action R : Response

DS :

Perih daerah rectal

1. Mengkaji pola BAB klien 2. Memonitor daerah rectal

dari iritasi

3. Memotivasi hygiene perseorangan

4. Mengobservasi

perkembangan KU klien

BP :

Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang proses infeksi bakteri sbg

penyebab diare

LW :

Diagnosa medis sesuai dengan protap limpah wenang.

R :

KESIMPULAN

 Asuhan Keperawatan paripurna memerlukan

data yang lengkap, obyektif dan dapat

dipercaya. Pemberian askep menyangkut

pemberi jasa dan pengguna jasa sehingga perlu direkam dengan lengkap dan jelas demi

kepentingan bersama. Untuk memudahkan kerja perawat dalam memberikan asuhan keperawatan dan sebagai jaminan mutu sehingga kegiatan pendokumantasian



Model pendokumentasian bervariasi,

tergantung ketentuan institusi yang

telah disepakati. Pada dasarnya hal itu

mempunyai maksud dan tujuan yang

sama yaitu mengacu pada orgensi

PENULISAN SOAP (IE)

Tanggal Waktu Catatan Perkembangan

29/10/2006 08.00 12.00 14.00

S : ”Saya tidak suka Ensure coklat. Saya mau puding roti buatan istri saya”

O : BB 60 kg. TB 175 cm Menghabiskan setengah porsi sarapan. Hanya meminum 45 ml Ensure.

A : Masalah belum teratasi.

P : Rencana Konsultasi dengan ahli diet dan berbicara dengan istri pasien pada jam kunjungan.

I : Jadwal konsultasi dengan ahli diet berhasil ditentukan. Ia akan berkunjung siang ini.

PENULISAN PIE

Tanggal Waktu Catatan Perkembangan

29/10/2006 08.00 12.00

A : TD pasien turun 20-30 mmHg pada saat berdiri. Mengeluh pusing pada saat berubah posisi.

P : Risiko cedera berhubungan dengan faktor internal / eksternal (Lihat NANDA)

I : Menginstruksikan pasien untuk meminta bantuan bila akan turun dari tempat tidur. Bel panggil diletakkan dalam jangkauan pasien.

SEKIAN