Prediktor Stroke Iskemik pada pasien dengan pusing,
tidakseimbang, dan vertigo
Objek : untuk mengidentifikasi prediktor stroke iskemik akut (AIS) pada pasien di IGD dengan keluhan pusing, gangguan keseimbangan, atau vertigo (DIV) berdasarkan karakteristik demografi dan klinis.
Metode : kami mengidentifikasi pasien yang masuk ke rumah sakit setelah dirawat di IGD dengan gejala DIV yang datanya kami ambil dari State Wide Planning dan Research Cooperative System database of New York mulai tahun 2010 hingga 2014. Karakteristik demografi dan klinis dikumpulkan secara sistematik. Regresi logistik multivariabel digunakan untuk menentukan prediktor dari diagnosis AIS.
Hasil : pada 77,993 pasien dengan DIV, 3857 (4,9%) memiliki discharge diagnosis (diagnosis setelah selesai dirawat dirumah sakit, data yang diidentifikasi adalah data pasien selama dirawat di rumah sakit) dengan AIS. Gejala saat masuk rumah sakit dengan gangguan keseimbangan, ras afrika amerika, riwayat hipertensi, diabetes melitus, hiperkolesterolemia, penggunaan rokok, atrial fibrilasi, dan pernah alami AIS sebelumnya akibat aterosksklerosis arteri ekstrakranial secara positif berkaitan dengan diagnosis AIS secara independen. Faktor yang berhubungan secara negatif dengan diagnosis AIS adalah :
- Gejala saat masuk dengan vertigo - Jenis kelamin perempuan
- Usia >81 - Riwayat anemia - Penyakit arteri koroner
- Asma
- Gangguan depresi - Dan gangguan anxietas
sebabkan rasa pusing, faktor faktor yang telah diketahui ini dapat menjadi metode identifikasi AIS yang paling akurat untuk pasien dengan DIV.
Kata kunci : pusing-vertigo-gangguan keseimbangan-stroke-faktor resiko-IGD-klasifikasi resiko
PENDAHULUAN
Pusing, gangguan keseimbangan, atau vertigo (DIV) adalah keluhan yang paling sering terjadi dan sangat menantang pada pasien di IGD. Sekitar 4-11% pasien dengan pasien DIV di IGD didiagnosis dengan stroke iskemik (AIS), perhatian khusus pada AIS yang tidak terdiagnosis mungkin akan membuat dokter cenderung melakukan pemeriksaan MRI dan monitoring klinik secara akut pada pasien yang dirawat di rumah sakit.
Prediktor AIS yang lebih akurat pada pasien dengan DIV dapat memperbaiki triasi dan klasifikasi resiko, secara potensial menurunkan biaya pelayanan kesehatan yang tidak terlalu penting dan memperbaiki penilaian diangosis. Mudahnya penggunaan alat di selama bedside dapat membantu dokter memprediksi lebih baik AIS pada pasien dengan DIV di IGD yang mungkin bermanfaat. Kami melakukan penelitian untuk menentukan apakah ada faktor prediktif secara demografi dan klinis yang dapat memprediksi diagnosis AIS pada pasien dengan DIV akut yang masuk ke IGD.
METODE Database pasien
Setelah dilakukan kajian Downstate institusional Sunny untuk penelitian terhadap subjek manusia, kami menggunakan data yang tidak teridentifikasi setelah keluar dari rumah sakit (discharge) yang berasal dari SPARCS (Statewide Planning and Research Cooperative System), keseluruhan data melaporkan seluruh sistem rumah sakit di kota new york. Sumberdata ini mengandung banyak elemen data termasuk:
- informasi demografi pasien,
- prosedur apa saja yang sudah dilakukan pada pasien selama di rumah sakit,
- lama menetap di rumah sakit, dan - indikator pasien datang ke IGD.
Kami memilih pasien yang dirawat di rumah sakit melalui IGD dengan gejala pusing (ICD-9, kode 780.4), gangguan keseimbangan (ICD 9 kode 781.2 dan 782.3), vertigo (ICD 9 kode 386.1, 386.2, 386.9) mulai dari tanggal 1 januari, tahun 2010 hingga 31 desember tahun 2014. Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun diekslusikan dari penelitian ini. Kami membagi penelitian kohort menjadi 2 kelompok besar :
- Kelompok yang didiagnosis setelah keluar dari rumah sakit dengan AIS - Kelompok yang tidak.
VARIABEL INDEPENDEN
Informasi demografi pasien (usia, jenis kelamin, dan ras), riwayat medis, lama menetap di rumah sakit, dan perlakukan CT scan kepala, MRI otak, trombolisis IV dikumpulkan. Diagnosis sekunder digunakan untuk mengidentifikasi riwayat medis pasien. Kami mengeklusikan kode untuk deskripsi gejala maupun tanda (ICD 9 kode 342.xx, 344.xx, 438.x 780-799.xx) dan kode ICD 9 tambahan (E000-E999, V01-V91). Kondisi medis non kronik, transient seperti hiperkalemia (ICD-9 kode 276.7) juga turut diekslusikan. Kondisi yang jarang terjadi dengan prevalensi kurang dari 2% baik pada kelompok AIS dan non AIS dieklusikan. Kode diagnosis yang ada memiliki korelasi klinis yang kecil bahkan tidak ada pada AIS maupun DIV, seperti osteoarhritis, pada lengan bawah, terlokalisir, maupun yang sekunder (ICD 9 kode 715.23) juga turut diekslusikan.
Kode diagnosis dengan gejala klinis yang sama muncul dalam variabel tunggal. Misalkan "Iron Deficiency Anemia/anemia defisiensi besi" (kode ICD-9-CM 280x), "Anemia Penyakit Kronis" (ICD-9-CM285.2), dan "Anemia yang tidak spesifik" (kode ICD-9 CM 285.9) dianalisis bersama sebagai "Anemia.
Untuk analisis univariabel dari berbagai variabel, uji T test kami gunakan ketika data terdistribusi normal dan variasi yang sama dapat diasumsikan, serta uji wilcoxon digunakan dalam kondisi yang datanya tidak terdistribusi normal. Untuk analisis univariabel dari variabel kategorikal, uji chi-square dilakukan ketika tidak ada sel yang memiliki nilai expected count kurang dari 5, dan uji fisher exact yang digunakan adalah kurang dari 1 sel dengan nilai expected counnya yang kurang dari 5. Variabel independen menunjukkan adanya distribusi data yang berbeda antara 2 kelompok (AIS vs non AIS) yang masuk kedalam regresi logistik multivariat dengan seleksi variabel dengan metode pemilihan variabel mundur untuk mendapatkan rasio odds yang disesuaikan dan interval kepercayaan 95%. Variabel dengan perbedaan persentase yang terlalu kecil (<2%) dalam 2 kelompok dikeluarkan dari memasuki regresi multivariabel. Analitik statistik dilakukan dengan SPSS (version23, IBM).
HASIL
Karakteristik klinis
Mulai dari tanggal 1 januari 2010 hingga 31 desember 2014, sebanyak 77.993 pasien di IGD kota newyork masuk dengan DIV pada assesment TRIASE. Dari semua itu, sebanyak
- 1713 pasien (2,2%) dengan gejala vertigo,
- 13,425 (17,2%) dengan gangguan keseimbangan, dan - 62.855 pasien (80,6%) dengan pusing yang tidak spesifik.
Usia rata rata dari semua pasien DIV adalah 68.7 (15.9) tahun. Range usianya mulai dari 18-113 tahun (nilai median 71, range interkuartil 58-71 tahun). Diagnosis setelah keluar dari rumah sakit dengan AIS ditegakkan pada 3857 pasien (4,9%); TIA pada 2095 (2,7%), ICH pada 277 (4%) pasien, dan SAH pada 37 (0,05%). Dari semuanya, sebanyak 3857 pasien yang keluar dari rumah sakit didiagnosis dengan AIS, 1404 (36,4%) pasien menjalani MRI atau CT scan selama dirawat dirumah sakit.
pengobatan, meskipun urutan yang tetao dari kejdian ini tidak tersedia pada sumber data base kami.
ANALISIS UNIVARIABEL
Tabel 1 menunjukkan karakteristik demografi dan klinis pasien. Kami menemukan sebanyak 21 variabel (di list ditabel 1) dengan perbedaan yang signifikan pada freukensi antara kelompok AIS dan non AIS. Dari semuanya, 15 variabel secara signifikan memiliki persentasi perbedaan ≥ 2% antara kelompok AIS dan non AIS yang kemudian dimasukkan ke dalam regresi multivariat. Frekuensi dari riwayat penyakit menier (ICD 9 kode 386.0x), penyakit labirin (ICD 9 kode 386,3x, 386,4x, 386,5x, 386,8,386.9), BPPV ((Kode ICD-9-CM 386.11), neuronitis vestibular (kode ICD-9 CM 386,12), vertigo asal pusat (kode ICD-9-CM 386,2), AIS sebelumnya karena emboli (Kode ICD-9-CM 434,11), dan AIS sebelumnya karena penyakit pembuluh darah kecil (kode ICD-9-CM 434,01) tidak berbeda secara signifikan antara kelompok AIS dan non-AIS.
REGRESI LOGISTIK MULTIVARIAT
Setelah penyesuaian, terdapat 3 karakteristik demografi dan 12 karakteristik klinis yang masih tersisa di model regresi. Hasil ini ditunjukkan pada gambar 2. Gejala saat masuk rumah sakit dengan keluhan gangguan keseimbangan, hipertensi esensial, DM, hiperkolesterolemia, fibrilasi atrium, penggunaan rokok, ras afrika amerika secara positif berkaitan dengan odd yang ada pada penegakkan diagnosis AIS. Gejala dengan keluhan vertigo, riwayat anemia, penyakit arteri koroner, asma, gangguan depresi, gangguan panik dan anxietas, jenis kelamin perempuan, usia >81 tahun, ras yang lain secara negatif berkaitan dengan perolehan odd untuk didiagnosis dengan AIS.
DISKUSI
Usia tidak dapat memprediksi resiko AIS pada pasien DIV, disamping ada fakta yang mengatakan bahwa bila usia ≥ 60 secara umum berkaitan erat dengan faktor resiko vaskular. Pada penelitian ini, usia >81 tahun dapat memprediksi kejadian non-AIS pada pasien DIV. Kami berasumsi hal ini dapat terjadi akibat peningkatan resiko kejadian non-AIS ini seiring dengan pertambahan usia dan resiko yang seimbang dari kejadian AIS dan non AIS sebagai penyebab DIV, sehingga membuat usia >81 tahun dapat secara signifikan berkaitan dengan kejadian AIS.
Kami juga menemukan bahwa pasien DIV mengeluhkan lebih dari satu gejala seperti vertigo dan gangguan keseimbangan, dari pada hanya gejala pusing-pusing yang tidak spesifik, informasi ini juga dapat membantu kita memprediksi kejadian AIS (gangguan keseimbangan) dan kejadian non-AIS (adanya vertigo). Mampu menyingkirkan mereka yang alami AIS pada pasien DIV dengan data yang tersedia pada IGD sangatlah bermanfaat. Tiga alat bedsite yang baru baru ini tersedia untuk evaluasi awal pasien dengan pusing, skoring ABCD2, skoring TriAGe+, dan pemeriksaan HINTS.
Skoring ABCD2 adalah skoring untuk memprediksi resiko AIS khususnya pada pasien TIA yang :
- Berusia ≥ 60 tahun - Tekanan darah ≥ 140/90 - Gejala klinis
- Durasi klinis - Diabetes.
Navi dan rekan melaporkan pada sebuah penelitian retrospektif terhadap 907 pasien dengan DIV yang ada di IGD bahwa skoring ABCD2 dapat memprediksi gangguan serebrovaskular dengan sensitifitas sebesar 61,1% dan spesifisitas 62,3%, dengan nilai cutoff nya adalah 4. Populasi target dari penelitian Navi dan rekannya ini sangat mirip dengan penelitian kami.
gangguan bicara dapat memprediksi AIS. Adanya pemicu pusing dan episode pusing sebelumnya maupun vertigo sebelumnya dapat memprediksi AIS dengan kecendrungan yang lebih rendah.
Pemeriksaan HINTS mengandung pemeriksaan impuls kepala, adanya nistagmus dan pemeriksaan Gaze/menatap, dan pemeriksaan buka tutup mata. Pasien dengan pola nistagmus sentral (perubahan langsung tatapan-yang memicu nistagmus tipe horizontal, vertikal, atau nistagmus torsional), positif skew (asimetris positif), atau nistagmus horizontal yang terfiksasi langsung dengan pemeriksaan impus kepala normal cenderung akan mendapatkan test yang positif, dan oleh karena itu akan memiliki kecendrungan lebih besar untuk mendaaptkan penyebab sentral akibat pusingnya tersebut. Pemeriksaan HINTS memiliki sensitifitas sebesar 97-100% da spesifisitas sebesar 84-96% khusunya dalam mengidentifikasi lesi sentral (AIS, perdarahan, lesi sklerosis multipel yang aktif) pada sindrom vestibular akut dengan nistagmus (AVS). AVS sendiri didefinisikan sebagai adanya onset akut dari vertigo yang terjadi terus menerus ataupun pusing. Namun ketika komponen HINTS dianalisis secara terpisah, nistagmus pola sentral ternyata dapat memprediksi penyebab sentral dari keluhan ini.
Penelitian kami memiliki beberapa kegunaan dalam memprediksi AIS, seperti kejadian AIS sebelumnya yang diakibatkan oleh aterosklerosis arteri ekstrakranial dan adanya gejala gangguan keseimbangan. Yang lebih penting dalam penelitian kami, adalah kami juga menambahkan prediktor AIS “negatif”, seperti usia >81 tahun, anemia, gangguan pskiatrik.
Tabel 3 mengandung daftar prediktor AIS yang negatif dan positif pada pasien DIV.
