Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN
Assalammualaikum wr. wb Dengan hormat,
Nama saya Novita Ayu Siregar, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul “Pelaksanaan Program UKS Dengan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan Sehat Murid Kelas VI SD Negeri 060895 Kecamatan Medan Areaˮ. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program D IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Untuk keperluan tersebut, saya memohon kesediaan adik-adik untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Saya juga memohon kesediaan adik-adik memberikan jawaban berdasarkan kuesioner dengan jujur apa adanya. Saya menjamin kerahasiaan jawaban dan identitas adik. Informasi yang adik berikan hanya akan dipergunakan untuk pengembangan ilmu kebidanan dan tidak akan dipergunakan untuk maksud-maksud lain. Partisipasi Adik bersifat sukarela tanpa paksaan. Untuk penelitian ini adik tidak akan dikenakan biaya apapun.
Terima kasih saya ucapkan kepada adik yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan adik dalam penelitian ini akan menyumbang sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Jika adik bersedia menjadi peserta penelitian ini, silahkan menandatangani kolom dibawah ini sebagai bukti kesukarelaan adik.
Terima kasih atas partisipasi adik dalam penelitian ini.
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) (INFORMED CONCENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang penelitian pelaksanaan program UKS dengan perilaku hidup bersih dan sehat . Maka dengan ini saya secara suka rela dan tanpa paksaan mengisi kuesioner yang di berikan peneliti.
Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan, 2014
Lampiran 3
KUESIONER
PELAKSANAAN PROGRAM UKS DENGAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT DI SD NEGERI 060895 KECAMATAN MEDAN BARU TAHUN
2014
A. Responden NO.Responden :
1. Diisi sendiri oleh responden
2. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dan cermat
3. Berikan tanda (√ ) pada jawaban yang dianggap paling tepat sesuai kategori yang tertera pada tabel berikut
Kuesioner tentang Pelaksanaan UKS 1. Pendidikan Kesehatan
No Pertanyaan SR
(Sering)
KK
(Kadang-kadang)
TP (Tidak pernak) 1 Pernahkah guru atau tenaga kesehatan
puskesmas memberikan pelajaran tent ang pendidikan kesehatan disekolah dasar anda.
2 Pernahkan tenaga kesehatan datang kesekolah memberi penyuluhan tentang memelihara kesehatan diri dengan cara mencuci tangan yang baik.
3 Apakah tenaga kesehatan puskesmas memberikan penyuluhan tentang bah aya narkoba.
4 Pernahkan anda menerima pelajaran UKS tentang kebiasaan hidup bersih di sekolah anda.
sehat dari guru atau tenaga kesehatan di sekolah.
6 Pernahkah anda menerima penjelasan tentang pemberantasan sarang nyamuk.
7 Adakah disampaikan pendidikan ke sehatan tentang cara menjaga
kebersihan diri dan penyakit yang dapat dicegah dengan mencuci tangan yang baik.
8 Pernahkah anda mendapat penyuluhan kesehatan tentang manfaat sarapan pagi untuk kesehatan agar terhindar dari penyakit.
2. Pelayanan kesehatan
No Pertanyaan SR 1 Apakah petugas kesehatan melakukan
pendataan murid disekolah untuk menjaring penyakit apa saja yang di derita murid bila sakit
2 Pernahkah tenaga kesehatan datang ke sekolah anda untuk melakukan pemeriksaan kesehatan yang berkaitan dengan kesehatan gigi dan mulut, mata telinga, darah dan feses.
3 Pernahkah dilakukan imunisasi disekolah anda.
4 Apakah petugas kesehatan melakukan pendataan murid disekolah untuk menjaring status kesehatan.
5 Pernahkah guru sekolah anda merujuk (membawa) anak didik ke puskesmas atau klinik bila sakit.
3. Lingkungan sekolah sehat 1 Apakah guru, petugas kesehatan
memberikan pelajaran cara menata pekarangan sekolah, dan cara menanam apotik hidup.
2 Apakah sumber air bersih tersedia disekolah sehingga anda tidak mengalami kesulitan dalam melakukan kebsersihan di lingkungan sekolah anda.
3 Apakah ada di sekolah tersedia tempat pembuangan sampah ditiap ruang kelas. 4 Pernahkah guru mengajarkan cara menjaga
lingkungan yang baik di sekolah dan di rumah.
5 Apakah pernah murid dan guru melakukan kegiatan gotong royong untuk menjaga kebersihan lingkungan sekolah. Dan apakah tiap kelas memiliki jadwal kebersihan kelas. 6 Apakah anda dan teman-teman memiliki
jadwal kebersihan kelas
A. Kuisioner yang berhubungan dengan PHBS. 1. Perilaku Siswa
Berikan tanda (√ ) pada jawaban yang dianggap paling tepat.
NO PERTANYAAN SR 1 Apakah anda mencuci tangan
sebelum dan sesudah makan dengan air bersih.
2 Apakah anda mandi 2X sehari dengan air bersih dan sabun.
3 Apakah anda mempunyai kebiasaan menggosok gigi 2X sehari.
4 Apakah anda selalu mecuci tangan dengan air dan sabun setelah buang air besar.
5 Apakah anda memotong dan menjaga kebersihan kuku .
6 Apakah anda mencuci rambut minimal 2 hari sekali.
sampah pada tempat sampah yang tersedia disekolah.
8 Apakah anda mempergunakan toilet sekolah untuk buang air besar dan buang air kecil.
9 Apakah anda menjaga kebersihan kulit setiap hari.
10 Apakah anda memakai pakaian bersih setelah selesai mandi.
11 Apakah anda mencuci tangan setiap habis bermain diluar rumah dan sekolah dengan menggunakan air bersih dan sabun.
12 Apakah anda menyiram jamban dengan air bersih dan setiap selesai menggunakannya.
2. Lingkungan Sekolah
No Pertanyaan SR 13 Apakah anda memanfaatkan kantin
sekolah untuk jajan makanan yang bersih dan sehat.
14 Pernahkah pihak sekolah
menempelkan pesan-pesan tertulis yang terkait dengan PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat).
15 Apakah anda menjaga lingkungan sekolah dalam keadaan bersih dan nyaman.
16 Apakah anda membaca pesan-pesan tertulis tentang kesehatan yang terkait dengan PHBS.
17 Pernahkah sekolah anda mengikuti lomba lingkungan sehat.
18 Apakah lingkungan kantin sekolah dalam keadaan bersih.
19 Untuk menjaga kenyamanan dan kebersihan kelas pernahkah anda membiasakan untuk membuang sampah pada tempat sampah yang ada di ruang kelas.
20 Pernahkah sekolah membuat perlombaan kebersihan antar ruang kelas masing-masing..
RIWAYAT HIDUP
Nama : Novita Ayu Siregar
Tempat/Tanggal Lahir : Padangsidimpuan, 02 Juni 1992
Agama : Islam
Alamat : Jl. Dr. Mansyur Gg. Sipirok No 2EE Medan.
Riwayat Pendidikan :
Sekolah Dasar : SD Negeri 16 Padangsidimpuan Tahun 1998-2004 SMP : Madrasah Tsanawiyah Negeri Model
Padangsidimpuan Tahun 2004-2007
SMA : Madrasah Aliyah Negeri 2 Model Padangsidimpuan Tahun 2007-2010
D III : Akademi Kebidanan Darmais Padangsidimpuan Tahun 2011-2013
